DU Hépatites Virales Cytokines et Antiviraux 2014

Prise en charges des hépatites chez les usagers de drogues

Dr J. Moussalli et Y. Edel

Les pratiques d’injection :RdR VHC/VIH et risques de

l’auto-injection

Dr Yves Edel – Psychiatre Unité d’addictologie hospitalière ELSA

Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrièreyves.edel@psl.aphp.fr

Vendredi 17 janvier 2014

« Si on ne comprend pas l’injection et sa place singulière dans l’usage, toutes nos approches thérapeutiques, qui sont plus ou moins orientées vers la suppression affirmée ou rampante de la pratique d’injection, plantent grave! ».

Dr Béatrice Stambul, 2008Présidente de l’AFR

« Que vous procure l’injection? :

Rapidité de l’effet, la seringue c’est ma béquille »

Notre expertise :ECIMUD GHPS : 2006 -2008

1668 fiches OFDT RACAP Répartition

10% SAU urgences 63% services cliniques 5% psychiatrie

68% non suivis addicto actuellement 42% n’ont jamais eu de prise en charge 26% ATCD de prise en charge antérieure

Consommateurs d’opiacés

761 consommateurs d’opiacés dernier mois Dont 345 : héroïne, MSO détournés, sulfate de

morphine détourné, codéines 125 BHD détournée de son usage thérapeutique

36% IV, 16% sniff, 8% fumé, 40% sub-lingual (hors protocole de soins)

109 sulfate de morphine + codeinés 71 héroïne

225 patients sous protocole de soins BHD 191 patients sous protocole de soins

méthadone 23 patients sous protocole de soins sulfate de

morphine

L’injection

Pratiques de l’auto-injection : 554 personnes 141 dernier mois 413 vie entière hors dernier mois

1/3 de la file active pratique l’auto-injection +/- régulièrement

Le Professionnel de Santé face aux Pratiques d’Injection :Mieux Savoir pour Mieux Faire

N. BONNET*, Y. EDEL**, P. GRUNBERG***, G. DIENER****, A. DIAKHATE*****pharmacien, **psychiatre coordinateur, ***médecin généraliste, ****infirmière

Équipe de Coordination et d’Intervention auprès des Malades Usagers de DroguesService de Santé Publique

Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.Début épidémie injection actuelle : 70’s Intégration politique de SP fin années 1980 avec épidémie de VIH / Sida (réservoir de virus) et politique de RdR

1987 : décret Barzach : mise en vente libre des seringues 1995 : méthadone HCL1996 : BHD (Subutex*)

120 000 à 130 000 UDIV30 à 40 000 UDIV «un jour donné» : 50 à 60 000 injections100 000 patients sous TTT de substitution (85 000 BHD / 15 000 méthadone)

L’injection : rythme la vie de l’UDIV :… argent, produit, matériel, shoot, « se poser », …

Disponibilité de matériel < > pratiques sainesDemande de traitement / prise en charge < > sortir de la dépendance et de l’injectionObstacles : Plaisir lié à l’injection, Clinique somatique < > clinique psychiatrique, Thérapeutiques : «bouclier» qui incite le professionnel de santé à ne pas entendre les pratiques d’injection et l’UDIV à les cacher

«Produit-mode d’administration» vs pratiques Professionnel : crainte de l’échec thérapeutique

< > UDIV : préfère un TTT détourné que pas de TTTProblème : Persistance des pratiques à risque / méconnaissance des risquesD’où conséquences sanitaires : Abcès, Veinites, cellulites, candidoses, VHC : 10 000 à 15 000 nouvelles contaminations / an chez UDIV

«Connaître les pathologies en lien avec l’injection pour en parler et les identifier au plus vite»

Risques aux différentes étapes de l’injection : Produit, Matériel, UsagerPrévention des risques : Désinfecter le site d’injection & avoir les mains propresUtilisation de matériel stérile à usage unique & ne jamais réutiliser, partager ou emprunter :un shoot = une seringue, une cupule, un coton, une fiole d’eau voir un un shoot = une seringue, une cupule, un coton, une fiole d’eau voir un

citroncitron

Risques liés aux produitsProduit actif : possibilité de contamination, Produits de coupeopérations de transformation modifient le produit ,Pb des fines particules non solubles (+++ avec cp)

Diluants acides : citron, vinaigreEau : Eau non stérile peut contenir micro-organismes, Conservation ampoules d’eau stérileRisques liés au matérielLe récipient (cuillère, Stericup*) : Peut contenir des virus si déjà utilisé; Si partage : contamination possible à partir des seringues si elles-mêmes non propres (vases-communicants)Les filtres (coton, cigarette, filtre Stericup*) : Si déjà utilisés, contiennent nombreux micro-organismes (champignons, bact, virus) + impuretés, Contamination par manipulation, Conservation, partage, réutilisationLa seringue : Usage unique et individuel, Traces de sang invisibles = virus et bactériesLes tampons alcoolisés pré-injection: Ne jamais réutiliser ou emprunterRisques liés à l’usagerPeau des mains = source +++ de contaminations, Manipulations, Injection à un tiers ou par un tiersSite d’injection = source de contaminations, Si non désinfecté (salive non désinfectante…), Si lésé

INTRODUCTION

LES PRATIQUES D’INJECTION :EN PARLER

LES RISQUES

« L’abandon de l’injection est toujours PROGRESSIF… »Quelles ont été vos pratiques d’injection? … …Voici les pratiques que vous devez adopter maintenant en attendant de quitter l’injection.Redonner une place à la RdR dans la relation UD / Professionnel de Santé« Savoir Plus » applicable à d’autres pratiques : « sniff » (incidence ++) : kit « sniff » (Straw Bag), Fumette de crack : kit « kiff »

Diversification SPA disponibles & polyconso …Savoir empirique :RdR : santé communautaire / auto-support / terrain, Peu formalisé

D’où : nécessité de travail en réseau +++ / Accès aux soins +++

Responsabiliser le patient et lui donner les éléments de son auto-expertise

DISCUSSION/CONCLUSION

Abcès, Veinites, cellulites, oedèmes de «Popeye»VHCCandidoses disséminéesCandida AlbicansLocalisations : cuir chevelu , chondro-sternale, ophtalmique, cardiaquemal diagnostiqué <> urgence médicaleImportance réseau (CSST-Bas-seuil-hôpitaux-ECIMUD) + Accès aux soinsTTT : anti-fongique IV puis relais p.o., IM avec méthadone, nécessité d’observance <> précaritéAnalyse des pratiques d’injection : étude Canditox (en cours d’analyse – 50 cas 2000 – 2004)

LES CONSEQUENCES OBSERVABLES

L’injection de Subutex* : 30 à 40% des patients sous BHD injectent +/- régulièrement (occasionnel, compulsif) (OFDT 2003)

Agoniste – antagoniste : pas d’effets «positifs» type opiacés. D’où : recherche de plaisir… Alcool, injection, …Csq : syndrôme de « Popeye»Conduite à tenir :Ré-évaluer le ttt / encadrement psycho-social, Méthadone, Gestion plus facile si travail en réseau (ttt à ré-évaluer?)RdR : Conseils de prévention : 2 à 3 filtration +++, liquide transparent obligatoire après filtration

PRATIQUES D’INJECTION & BHD

Constat 1

Politique de RdR : Accès aux matériels (Steribox, PES, …) TSO pour l’accès aux soins VIH

1990’s : pbmatique infectieuse VIH et VHC 2000’s : pbmatique « produit »2013 : Succès de la RdR VIH/VHC par

risque échange de matériel (« injection à moindre risque ») mais persistance des pratiques d’auto-injection. -> recentrage la RdR à l’ensemble des problématiques infectieuses (risque manuporté ou salivoporté).

L’injection de buprénorphine haut dosage et ses conséquences

Le cadre réglementaire entourant la prescription et la délivrance de la BHD rend ce produit très accessible.

Depuis 1996, date de sa mise sur le marché, des mésusages se sont développés, dont celui de l’usage par voie intra-veineuse.

La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à 65% en fonction des études et concerne au cours du dernier mois écoulé 47% des usagers fréquentant les structures de première ligne en 2003.

L’injection de buprénorphine haut dosage et ses conséquences

La fréquence de l’injection de BHD varie de 8 à 65% en fonction des études et concerne au cours du dernier mois écoulé 47% des usagers fréquentant les structures de première ligne en 2003.

2/3 déclarent souffrir de pathologies liées à ce mode d’administration

L’injection de BHD est statistiquement associée à une survenue plus fréquente de complications loco-régionales.

(Les traitements de substitution en France : résultats récents 2004; Tendances n°37, juin 2004, OFDT).

Injecteurs de BHD Injecteursd’autres produits

Gonflement des mains ou avants bras 44% 26%

Abcès 31% 19%

Difficultés à l’injection 68% 55%

Veine bouchée, thrombose, phlébite 42% 30%

Les traitements de substitution en France : résultats 2004Tendances n°37, juin 2004, OFDT

Constat 2

Banalisation de l’auto-injection de cp Épidémie d’injecteurs de comprimés

données TREND OfdtECIMUD Pitié

Fausse sécurité (médicament : stérile, contrôle), facilité d’accès, coût réduit)

Pratique compulsive calquée sur l’injection d’héroïne (4 injections / jour – 2 mg BHD/injection) ‚ rituel « héroïnomane »�

Constat 3 Anciens injecteurs qui re-injectent

occasionnellement (cocaine++ / cp bzd+) Perte de savoir-faire Réseau veineux détruit + Popeye mains-pieds +

cicatrices + cratères multiples Scènes fermées

Auto-injection ++++ Injection en couple ++ Injection par un tiers +

Candidoses disséminées

Étude Canditox 2001-2005

Risk factorsfor systemic candidiasisamong intravenous drug users

Results (7) – Overall - univariate

CasesN=49 (%)

ControlsN=101 (%)

P*

Needle licked

Dirty hit after injection

Cigarette filter removed with teeth

Dissolving in sterile cupule

Filter re-used

21 (41.2)

30 (61.2)

28 (68.3)

25 (54.3)

20 (45.5)

23 (23.5)

36 (36.0)

29 (36.3)

64 (66.7)

31 (33.0)

0.02

0.0004

0.001

0.2

0.15* ×2 test

Noms courants de cette molécule:

M-cat,

MMCAT,

meph,

drone,

meow,

miaou miaou,

subcoca-1,

bubbles

Actualité 2014 : Actualité 2014 : Méphédrone et injectionsMéphédrone et injections

Qui consomme?

Usagers « cachés »

Jeunes: 16 – 35 ans

Milieu festif traditionnellement consommateurs MDMA +/- amphétamine

Phénomène du « Slam » = pratique de dopage par injection de méphédrone et dérivés en contexte sexuel (milieu gay, club échangiste…) ; -> Risque VHC++ et VIH augmenté par échange de matériel et liquides d’injection,+ les risques d’auto-injection

Actualité 2013 : Actualité 2013 : Méphédrone et injections Méphédrone et injections

(suite)(suite)

Expansion des boutiques en ligne (+600)

Vente de substances psychoactives/ «euphorisants légaux»

Diversification de la gamme de produits

Adaptation rapide aux mesures de contrôle

La méphédrone et InternetLa méphédrone et Internet

Sous forme de poudre, à un prix situé entre 9 € et 17 € le gramme selon les sites internet et surtout la quantité achetée

Souvent comme sel de bain ou engrais (« plant food ») avec la mention « non destiné à la consommation

humaine »

Une dose de méphédrone varie généralement entre 100 et 250 mg

La méphédrone et Internet La méphédrone et Internet (suite)(suite)

Homme de 46 ans, injecteur (BHD 4mg/jour et cocaïne 1fois par semaine)

Situation de précarité, délivrance gratuite en CSAPA de 8mg BHD depuis avril 2012

1er produit injecté 1993 (Cocaïne, héroïne)

VHC+ et VIH-

RdR (canditox): Réutilisation du matériel d’injection (filtres, cupule), risque manuporté++ (hygiène des mains et de la peau), stop IV avec le pouce

Facteurs de risques IV et urgence addictologique

Facteurs de risques IV et urgence addictologique (suite)

Complication de l’injection : hématome sous axillaire G compressif après une IV intra-artérielle humérale -> oedème main gauche par trombophlébite -> + compression du plexus brachial + nécrose tissulaire du site d’injection + surinfection de l’hématome (germe klebsiela, candida, strepto. staphilo.)

SAU ->chirurgie vasculaire (ligature artérielle, parage de plaies)

Addicto : arrêt BHD, relai méthadone sirop en urgence + actiskénan en antalgique interdose

Pronostic vasculaire réservé et atteinte neurologique post-compression irreversible en raison du retard à la PEC

Perspectives Quid injection / Plan Hépatites? Quid outils / questionnaire, petits

matériels : Validation et diffusion Canditox? Livre Injection à moindre risque

Quid formation des intervenants? Proposer systématiquement des

possibilités de changement de mode de consommation « Break the cycle »