Enseignement Post Universitaire.Pôle Santé La Flèche/Sablé.

Septembre 2009.Christian Pellé CHU Angers

Service de Cardiologie

Facteurs de Risque vasculaire.Approche conventionnelle et

moins conventionnelle.

Les maladies vasculaires sont provoquées dans 90% par des FDR modifiables.

• Mortalité cardiaque reste 1 cause de mortalité dans les pays industrialisés, AVC 3 cause et 1 morbidité, Diabète 4 cause. Elles partagent les mêmes FDR.

• Athérome se développe sur des dizaines d’années de façon silencieuse (FDR tueurs silencieux) quand il parle, c’est parfois de façon inaugurale par AMI, Mort cardiaque, AVC.

• Si la constitution génétique joue un rôle important on ne dispose pas à l’heure actuelle de dépistage à grande échelle?

• La mortalité par maladie coronaire à âge égal a diminué de 50% les 25 dernières années et apparaît presque entièrement consécutive à une meilleure prise en charge des FDR.

• Pourtant depuis 3 ans stagnation mortalité qui parait consécutive à l’augmentation obésité tranche jeune population (17% ados).

L’Athérome est une maladie généralisée des parois artérielles.

• Le paradigme traditionnel et intuitif est que l’AMI ou la mort cardiaque est directement corrélé au degré de sténose coronaire et que le traitement de la sténose par ATC ou Pontage élimine ce risque.

• Dans l’insuffisance coronaire chronique la revascularisation hormis TC ou l’atteinte tri tronculaire avec altération de la fonction VG ne modifie pas le pronostic à court et moyen terme comparé à un traitement médical optimal mais réduit seulement les douleurs angineuses.

• AMI est l’occlusion thrombotique d’une artère épicardique par fissuration/rupture plus ou moins profonde d’une plaque instable. Dans moins de 15% la lésion coupable juste avant l’événement aigu dépasse 70%. La seule revascularisation en urgence de cette lésion n’améliore le pronostic que de façon modeste, sachant que tout le système circulatoire coronaire est en état d’instabilité.

• Dans cette nouvelle approche le traitement médical incluant MSV doit neutraliser l’ambiance athérogène/thrombogène associant l’inflammation des parois artérielles, la tendance thrombotique, la dysfonction endothéliale et seule permettra de réduira significativement et de façon durable le risque d’AMI, de mort cardiaque, besoin de revascularisation, AVC.

Facteurs de risque(FDR).• L’identification de conditions qui prédisent la

probabilité de survenue d’une maladie coronaire, AVC, AOMI, AAA.

• Ces conditions sont présentes 90% cas d’atteinte vasculaire. De plus Ils sont modifiables.

• Ceci a stimulé les espoirs que la prise en charge de ces FDR par modifications de style de vie et médicaments réduirait la fréquence de survenue d’une maladie coronaire ou vasculaire cérébrale ou bien sa récidive. Celle-ci a diminué de 50% en 25 ans .

Principaux Facteurs de Risque.(FDR).

• Les principaux FDR vasculaires sont modifiables et sont bien connus, leur traitement bien codifié en théorie. Ce sont la Dyslipidémie, l’HTA, Diabète.

• A coté émergent des éléments classés dans le style de vie qui sont le tabac, l’insuffisance d’ activité physique, mauvaise alimentation, surcharge pondérale, souffrance psychique qui ont deux impacts améliorant les FDR classiques mais aussi action propre par réduction stress oxydatif, inflammation paroi artérielle, dysfonction endothéliale, coagulation, stress psychique et l’action favorable est obtenue par des interventions modestes et donc réalisables de ces paramètres.

• Le traitement du risque ne sera donc pas uniquement une approche médicamenteuse, coût pour la société, toujours prise en charge moins efficace (D et HTA) mais se préoccupera du style de vie, impliquant un changement de mentalité, travail dans le long terme, avec un impact écologique positif 5000l eau par KG protéines animales contre 1500l KG de protéines végétales.

Lien établi entre maladie coronaire et alimentation.

• Reconnaître un lien entre un certain comportement alimentaire et le risque de survenue de maladie vasculaire.

• On a ainsi opposé régime méditerranéen ou occidental prudent à un régime nord américain (Fast-food/sodas).

• Ceci a conduit les sociétés savantes à proposer des guides de bonne conduite : réduction des AG d’origine animale au profit AG d’origine végétale (AG poly et mono insaturés), consommation régulière d’au moins 5 fruits et légumes/j, céréales entières en remplacement produits raffinées, fibres, noix, prise modéré d’alcool, élimination AG hydrogénés et boissons sucrées.

Dernières études randomisées.• Études randomisées ont établi façon formelle

– Impact négatif consommation excessive AG hydrogénés et des sucres raffinés (soda-bonbons-farine blanche). RR=1.30.

– Impact positif d’une diète méditerranéenne dans son intégralité ou diète prudente. RR=0.66.

• Dans l’ensemble impact beaucoup plus faible concernant aliments isolés côté positif : fruits et légumes, AG polyinsaturés(oméga 3), noix, fibres, céréales entières côté négatif : apport produits laitiers entiers, viande rouge, AG saturés(si réduit +HC et +TG et –HDLc), œufs, sodas.

• Alimentation très subtile, loin de tout connaitre, comportement alimentaire sain beaucoup de bon sens plutôt que des interdits ou des réductions isolés de telle ou telle classe sans preuve formelle du bien fondé de nos conseils.

Éléments du régime méditerranéen.

• La consommation régulière de 5 unités fruit et légume/jour soit 400g/j paraît être une bonne mesure.

– Fruits frais pommes, poires, oranges, pamplemousses, fraises, framboises, pruneaux, figues, abricots, pêche, ananas, kiwi, mangue, kaki, banane, apportent en + des fibres, noix, noisettes, amandes.

– Légumes verts (haricots verts, épinards, courgettes, poireaux, brocolis, choux, navets,radis, salades, mâche, poivron, melon,asperge, céleris, fenouil, tomates, carotte, betterave) avec seulement 5% hydrates de carbone

• Légumineuses apportent aussi des fibres mais plus HC(20%), ce sont lentilles, haricots en grains, petits pois, cassés, fève, pois chiches et des protéines végétales.

• Céréales entières toutes les graines : riz complet, flocons avoine, blé complet, millet, avoine, boulgour, sorgo, soja pour les protéines, pain complet ou de son.

• Consommation préférentielle mais non exclusive d’huile d’olive, mais aussi colza, noix, noisette pas trop de tournesol ou mais. Pas d’huile de palme ni de coprah.

• Poissons gras ou crustacés 2 fois/semaine cuits four, papillotes, vapeur mais non fris.

• Privilégier les viandes blanches(poulet, dinde, gibier, lapin, veau, pigeon, pintade).Pour les viandes rouges( bœuf, porc, agneau, mouton ) limiter portions à 120g, 2 fois semaine. Limiter œufs(3/semaine), produits laitiers complets>40% MG, charcuterie 1 fois/semaine, viandes cuisinées (saucisses-hambuerger)1 fois/semaine.

• Apport lacté 3 repas fromage allégé, yaourt, lait écrémé ou demi écrémé.

• Consommation très modérée d’alcool 2 H, 1F, plutôt vin consommé pendant les repas de 60 à 150 ml apportant de 5 à 15 g d’alcool.

• Éviter tous les sucres raffinés(farine blanche) et les boissons sucrées(soda, sirop, coca, pepsi).

Score régime méditerranéen.Utilisez vous l’huile d’olive comme apport préférentiel de matières grasses (assaisonnement, friture).

OUI ? NON?

En complément de l’huile d’olive votre apport en graisse liquide privilégie-t’il l’huile de colza ou de noix(vs tournesol ou mais) et pour les matières grasses solides le fruit d’or ou sthubert oméga 3(vs beurre)

>=1.

Quelle quantité d’huile olive utilisez-vous chaque jour (assaisonnement ou friture).

>2 cuillères soupe.

Combien de légumes consommez vous chaque jour (400g/j). >=3.

Combien de fruits ou de jus de fruits naturels consommez vous chaque jour. >=3.

Combien de fois par jour consommez vous de la viande rouge ou grasse, des viandes cuisinées, de la charcuterie une part est de 120g.

<1.

Combien consommez vous par jour de beurre (part 10g) frais ou frit, de fromage non allégés, crème lait entier.

<2.

Combien de boissons sucrées buvez vous chaque jour(une cannette coca, soda, sirop) ou plus de 5 équivalents/bonbon.

<1.

Combien de verres de vin( de 60 à 150 ml = apport de 5-15g) buvez vous chaque jour.

>=2F-3H

Combien de parts de poisson(100-150g) dont au moins un gras ou crustacés(200-400g) consommez vous par semaine.

>=2

Combien de gâteaux, cake, viennoiseries, tartes, la part de 5 biscuits, barres chocolatées consommez vous par semaine.

<3

Quelle quantité de noix, noisettes, amandes (part=30g) ou une poignée consommez vous par semaine.

>=3

Consommation préférentielle viandes blanches (poulet, lapin, dinde) vs viandes grasses (porc, agneau, mouton, bœuf.)

Oui? NON

Combien de fois par semaine consommez vous des céréales entières ou riz ou pâtes avec un assaisonnement de tomates, oignons, ail, herbes de Provence, olive.

>=3

Score sur 14 Score =

Adhérence régime méditerranéen et statut de santé

BMJ : Septembre 2008.

• Méta analyse,1 514 299 sujets, suivi jusqu’à 18 ans, questionnaire sur un score de régime méditerranéen, bonne adhérence à partir de 8, prévention I, analyse de 40 000 événements fatals et non fatals pour une augmentation de 2 points de score.

• Résultats : – Réduction de mortalité totale de 10%.– Réduction de mortalité cardiaque de 10%.– Réduction de toutes pathologies tumorales de 6%.– Réduction parkinson et Alzheimer de 15%.

Pyramide Alimentaire.

Activité Physique.

• On parle d’activité physique et pas d’activité sportive plutôt délétère.

• Privilégie tous les efforts en endurance ou aérobie.

• Modérée, bon sens, régulière : activité physique les jours ou l’on mange ? Nous sommes issus de chasseur/cueilleur.

• Ce qui est demandé est réalisable pour la plupart d’entre nous.

Prévention PrimaireCirculation Ridker 6/11/2007.

• Activité physique régulière réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 30%.

• Plus activité importante plus risque se réduit(27% 200-600 kcal/sem vs 41% pour > 1500 kcal/sem.

• Agit sur les facteurs de risque pour 60%(même si réduction est modeste) : 5% baisse des lipides, 3-5mm/Hg PAS, 1% HA1c peu important au regard réduction 30% événements.

• Intervention par une amélioration des paramètres de l’inflammation(CRP) et coagulation qui est la plus notable.

• Tout survenant pour une activité physique modeste de 2h/semaine marche rapide.

• Réduction de 20-30% de certains cancers.

Bénéfices Activité physiquePrévention secondaire.

• Accidents survenant après IDM sont diminués dans les populations pratiquant un réentraînement physique – 20% réduction mortalité totale– 26% mort CV– 21% réduction nouvel IDM non fatal de NS– Revascularisation de 15%– Confirmée par études récentes de 2004

Bienfaits activité physique.

• HDL augmente de 6 à 15% .• TG baissent de 15%.• LDLc baisse de 2%.• PA baisse de 5mm/Hg.• Baisse glycémie à jeun et post prandiale, amélioration insulino

résistance.• Maintien perte de poids.• Aide à l’arrêt du tabac.• Antidépresseur, anti-stress.• Antiinflammatoire baisse de la CRP.• Antithrombotique.• Vaso dilatateur sur l’endothélium.• Conséquence : réduction 30% événements cardiovasculaires.

Huit points essentiels.• Pour se maintenir en meilleure santé tous les adultes devraient pratiquer une activité

physique régulière dès l’enfance (enfants 40% moins 30 ans)• Cette activité, d’intensité modérée(6-7 Borg), d’endurance pour un minimum de

30mm/5j/7j mieux 45 mm à 1 heure soit de marche rapide, vélo, rameur, natation à 70% FMT ou activité aérobie intensive 3 fois/20mm/semaine à 85% FMT jogging, vélo, aviron (Borg 7-8) accélérant notablement la fréquence cardiaque et respiratoire.

• Il est conseillé de varier ces activités ou les alterner mais pour la marche pas moins de 10 mm sans arrêt.

• Doivent s’accompagner accélération FC(précisée) et FR occasionnant une petite gêne mais gardant la possibilité de parler mais mieux en ne parlant pas et s’accompagner de transpiration. Bon sens ?

• Ces activités doivent être associées aux démarches courantes style de vie actif : jardinage, amélioration maison, promenade, shopping, courses, garer sa voiture, travaux ménagers, escaliers, marche de moins de 10mm.

• Association au moins 2 fois/semaine activité en résistance 8/10 mouvements principales masses musculaires à répéter 10 fois et entraîner une fatigue sur le muscle(déf RMD : résistance maximale dynamique=charge pouvant être soutenue sans altération du geste sur un aller et retour le cardiaque travaille à 60-70% RMD .

• Plus temps activité long, meilleurs sont les effets en particulier pour perte de poids(minimum 1h/j). Minimum : 2h30mm/semaine (télé=3h.24mn/j) Temps optimal pas déterminé.

• Pas plus de 48h sans activité physique.

Bon équilibre Psychologique.• Cultiver avec sa famille et ses amis des conversations, repas

calmes, loisirs, éviter compagnie gens ennuyeux.• En dehors du travail se préserver activités telles: sport, danse,

musique, lecture, associatives, pêche, jardin, chasse, bricolage en évitant le plus souvent l’isolement social. Au travail reconnaissance .

• Soyez informés mais non pas bouleversés, accablés par tous les événements rapportés par les actualités. Les catastrophes naturelles, les meurtres, viols, vandalisme, pollution seule réserve ne sont pas plus fréquents qu’autrefois. Ecoute la radio en 5 mm, et lecture de la presse qui offre plus de crtique et d’analyse sur l’événement.

• Évitez d’être irrités par des choses qui n’en valent pas la peine débouché comportement irascible, inquiet, pessimiste, anxieux, agressif, à la recherche sans cesse de performance. Un sujet déprimé doit être reconnu et pris en charge.

• Tant en prévention I que II un déprimé, un stressé, un irritable, un pessimiste, un isolé social a un risque double d’événement cardiaque.

Récapitulatif Hygiène de vie.• Pas de tabac. De loin le plus important, un

arrêt de consommation diminue de 1/3 la mortalité vasculaire souvent de façon rapide 1 an.

• Alimentation saine sans interdits.• Activité physique régulière et modérée de

30mm/j.• IMC <25 tour de taille <102 cm H 88 cm

F(rester stable si 94-102 H 80-88 F).• Privilégier l’optimisme, contact social,

tolérance

Healthy is the Best Revenge.ARCA AUG 10/24 2009.

• 23 153 de 35-65 ans, suivis 7.8 ans.• Moins de 4% ont tous les éléments négatifs.• 9% ont les 4 facteurs positifs.• La plupart ont entre 1 et 3 facteurs.• Les sujets ayant les 4 positifs/0 positif ont

– Réduction 78% de développer un diabète.– Réduction de 81% AMI.– Réduction 50% AVC.– Réduction de 36% tumeur maligne.

Dyslipidémie.• Toutes les études attirent attention sur la relation entre

l’élévation du cholestérol et les maladies vasculaires.• Dans un environnement favorable génétique et/ou de

FDR la particule de cholestérol, transportée par le LDL pénètre dans la paroi de l’artère, se fixe aux protéoglycans , provoque une réaction inflammatoire(monocytes) pour aboutir à la capture par des macrophages formant les foam-cell.

• Développement de plaques faisant protrusion dans la lumière artérielle causent limitation flux sanguin, mais aussi soumis à érosions ou ruptures aboutissant à des thromboses complètes ou incomplètes. Réaction inflammatoire plaque fragilise son revêtement et expose à sa fissuration(statine stabilise plaques)

Risque entre CHD et LDLc est continu relation est curviligne et linéaire en log

Plaque AT=LDLc d’autant plus dangereux qu’il est abondant et individu a une ambiance à risque.

• La concentration de LDLc dans la paroi artérielle est égale à celle du plasma alors qu’elle n’est que 1/10 dans les autres tissus.

• D’où existence d’un transport dit reverse HDLc pour retirer LDLc et l’éliminer vers foie et intestin.

• Bilan lipidique bien évaluer les rapports CT/HDLc ou LDLc/HDLc surtout ApoA1/ApoB.

• De plus si TG ou HDLc bas signifie particules de LDLc plus petites, plus oxydables se liant plus aux glycans et altération transport reverse du LDLc.

• LDLc à la naissance 0.40-0.50 g/l suffisant pour assurer la synthèse des membranes cellulaires. Le LDLc est 1.30-1.50g/l dans nos pays.

• On ne sait pas chez être humain le minimum de LDLc. Études sont allées 0.70g/l mais pas d’accidents en particulier cérébraux chez sujets dont le LDLc est bien en dessous.

• LDLc isolé n’est pas bon prédicateur d’événements vasculaires(nonHDLc ou apoB et surtout HDLc) mais sa baisse puissante et prolongée réduit même % événements CV soit 30%.

Régime Hypocholestérolémiant.• Réduction apports graisses animales : viandes

rouges ou grasses, produits laitiers entiers, supprimer AG hydrogénés. Apport AG saturés < 7% calories totales, cholestérol réduit < 200mg/j.

• Addition plantes Stanols/Stérols et fibres plus de 20g/j. Si le LDLc baisse de 10-15% pas de preuve scientifique qu’il y a réduction d’événements vasculaires

• Activité physique régulière et perte de poids éventuelle.

• Encourager consommation au moins 2/semaine de poissons gras, Oméga 3 noix-lin, colza.

• On peut en tout espérer réduction 20% LDLc.

Méta-Analysis : Lancet Octobre 8 2005.

• 90 056 patients MA de 14 études randomisées Statine vs Placébo 47% prévention II, 21% D, 55% HTA

• Recherche pour une baisse de 39mg/dl de LDLc ou 1 mmol/L le premier événement

• Point I – Toute cause de mortalité– Mortalité coronaire– Mortalité non coronaire

• Point II– IDM non fatal et mort coronaire– AVC– Evénements CV majeurs : événements coronariens

majeurs+AVC fatal et non fatal+revascularisation

Résultats sous Statines.

• Mortalité totale = 8.5% statine vs 9.7% placebo soit réduction de 12%.

• Réduction de mort coronaire et AMI non fatal de 29% (3.4 vs 4.4%) pour 40mg baisse LDLc(30% I).

• Réduction de revascularisation coronaire de 33%.• Réduction AVC fatal et non fatal de 23%.• Réduction NS de mortalité vasculaire non coronaire et

NS réduction de mortalité non vasculaire .• Pas d’augmentation de cancers.• Devient significative au-delà II année de traitement

dans tous les sous groupes et quel que soit LDLc basal.

Statines et Prévention Primaire.

• BMJ : July 2009.• Mortalité totale : réduction de RR=12%

( soit RA 1.2%).• Événements coronariens majeurs RR de

23% ( soit RA 5.4% à 4.7%).• AVC RR 19% (soit RA 2.3% 1.9%).• Sans augmentation des cancers.• Baisse de LDLc d’au moins 25% sur durée

de 4.5 ans.

Deux Eléments Indispensables.

• Cette réduction d’événements CV implique 2 choses– Réduction robuste d’au moins 30% de LDLc ou 40mg

(ALLHAT si 18% entre placébo et statine pas d’effet significatif)

• Cette réduction est en général obtenue avec une statine modérément dosée (Pra 40mg, Sim 20-40mg, Ator 10mg)

• Doublement de la dose de statine – 6% LDLc

– Prescription temps étude ( 4-5 ans) Réduction 11% I an, 24% II an, 33% III à IV an, 60 % X an Ceci implique un traitement prolongé voire définitif

Baisse marquée du LDLc < 70mgPopulation à très haut risque.

• Option thérapeutique et non une évidence mais forte recommandation objectif LDLc 70mg/dl chez le coronarien avec

• Certains groupes– FDR multiples non contrôlés ex poursuite

tabagisme actif.– Éléments MS : hausse CRP ?– Diabète : car diabète + statine > non

diabétiques sous placébo à atteinte égale moyen pour optimiser le rapport CT/HDLc

– SCA.

Pression Artérielle.

• PA optimale < 120/80 mm/Hg, à travers une réduction de surcharge pondérale, augmentation activité physique, consommation modérée d’alcool et de sel, augmentation consommation de fruits et légumes, réduction apport en acides gras saturés.

• Un traitement pharmacologique est indiquée dès PA dépasse 140/90 mm/Hg et 130/80 mm/Hg chez le coronarien ou le diabétique.

Thérapeutique anti-hypertensive.

• BMJ : May 2009 147 études randomisées.

• A baisse tension elle égale les 5 classes AHT ont efficacité comparable sur la prévention d’événements coronariens et AVC(hormis un petit avantage pour les CaB à longue durée d’action sur les AVC).

• Pour une baisse de PAS de 10 et de PAD de 5 mm/Hg réduction d’événements coronariens est de 22% et d’AVC de 42% explicable par la seule baisse de PA excluant effet pléiotrope.

• Réduction comparable en prévention I ou II à partir valeur seuil de 110/70 mm/Hg.

• BBloquant offrent protection accrue de récidive d’événements coronariens chez les sujets relevant AMI surtout I année(30 vs 15%).

• Traitement efficace, bien toléré, le moins coûteux possible.

Réduction de mortalité après AMI 1995-2006.

• 2 753 672 de plus 65 ans non décédés après 1 jour d’hospitalisation.

• Critère : mortalité a l’hôpital et à 30 jours.• Hôpital : 14.6% 1995 contre 10% 2006.• A 30 jours :18.5% 1995 contre 15.8% 2006, mortalité

autres causes restent stables 8%.• Population beaucoup plus âgée, plus de FDR,

insuffisance rénale de 5 à 15%, démence de 7 à 14%, diabète de 30 à 40%, HTA 46 à 59%, âge de 75 à 79 ans.

• Limité étude ne précise pas les causes de cette réduction de mortalité.

Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002.

EHJ july 2009.

• Entre 1986 et 2002 la mortalité par maladie coronaire a diminué de 53%.

• Cette réduction est attribuée– 55% cas a un meilleur contrôle FDR par réduction cholestérol

par l’alimentation plus saine, réduction du tabagisme, baisse de PA 2.6mm/Hg, diminution inactivité physique. Par contre diabète augmente de 2.7 à 3.8%, IMC passe de 24 à 26.

– Traitement médical et chirurgical explique 36% réduction• Par ordre médicaments 8.9%(aspirine,statines,Bbl)• Traitement insuffisance cardiaque 7%• Traitement initial AMI en tout 7% défibrillation, aspirine, fibrinolyse,

pontage-angioplastie moins de 1% cas(5% US).– 9% non expliquée.

Euroaspire.

• I(1995-96) II(1999-20) III(2006-07).• Évaluation prise en charge des FDR 6

mois après AMI.– Tabac : 20 21 18%.– Surpoids obésité : 76 79 82%.– Obésité : 25 32 38%.– HTA : 58% 58 60%.– Dyslipidémie : 94 76 46%– Diabète : 17 20 28%.

Adhérence médicamenteuse à long terme après SCA.

(AJM août 2009)

• Ordonnance dite BASIC 4 produits.• En sortie d’hospitalisation 93% éligibles ont le produit sur

l’ordonnance de sortie.• A 3 ans

– 43% continuent la statine.– 48% B-Bloquant.– 43% IEC ou le Sartan.– Adhérence aspirine meilleure 80%.– Moins de 20% adhèrent à l’ordonnance complète.

• Pas oublier que le pronostic après AMI est largement conditionné par les modifications du style de vie et

l’adhérence aux médicaments.

Facteurs Psychiques.• Dépression, isolation sociale, pessimisme,

hostilité, perte d’espoir, agressivité, troubles du sommeil.

• A l’inverse toute réduction de stress, humeur optimiste, moins d’agressivité rapports famille-travail-entourage, exercice, engagement activités de groupe.

• Toute situation de stress augmente l’activité sympathique, taux de cortisol ce qui augmente la PA, glycémie, lipides, obésité centrale, progression inflammation, dysfonction endothéliale.