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mars 2012
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FOIE ET VOYAGES
Pr. Philippe REYHIA Legouest - Metz
30 mars 2012
PREAMBULE PERSAN
« Le meilleur qu’on puisse ramener de voyages, c’est soi-même, sain et sauf »
RISQUES LIES AUX VOYAGES
Mode de transport Destination Durée et saison du séjourBut(s) du voyage Conditions d’hébergement et hygiène alimentaireComportement du voyageur Etat de santé préalable du voyageur
Voyages internationaux et santé, OMS 2010
RISQUES HEPATIQUES LIES AUX VOYAGES
Foie sain ou pathologique ?
Avant le départ
Dépistage Prévention
Diagnostic Traitement
Durant le séjour et au retour
Pathologies communes ou méconnues
Contextes épidémiologiques variés
Monde
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (I)
FOIE ET VOYAGES : UN PROBLEME EN PRATIQUE ?Fréquence ?Gravité ?
Synthèse des BEH « RECOMMANDATIONS SANITAIRES POUR LES VOYAGEURS »
BEH 2005-2011 (I)
• 8 M voyageurs/an France Pays tropicaux• Voyageurs malades 15-64 %• Maladies tropicales au retour < 35 %• Top 4 : diarrhée, affections VAS, dermatoses, fièvr e• Emergence : mal altitude et transports, traumatolog ie• Décès : 1 p. 100 000
CV 50 %Accidentologie et suicide 25 %Infections 3 %Non précisé 22 %
BEH 2005-2011 (II)
• Perception des risques sanitaires par les voyageurs ?
52 % ont sollicité un avis avant départ41 % ont déclaré savoir quoi faire20 % ne savaient pas qu’il fallait demandé des cons eils18 % n’ont pas identifié de risque pour leur santé6 % n’ont pas eu le temps
…
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUE
HEPATITE VIRALE A
VISA, Mars 2012, n°°°°148Source INPES (déclaration obligatoire)
1300 nouveaux cas/an en FranceMajorité après un séjour dans un zone à haut risque +++
Mini épidémies
Robesyn E et al, Cluster of hepatits A cases among travellers returning from Egypt, Belgium, september through november 2008, Eurosurveillance 2009;14:1-2
HEPATITE VIRALE A
Haus-Chevmol R et al, 16 ème colloque sur le contrôle épidémiologique des maladies infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteu r - Paris
1999 : vaccination contre l’hépatite A pour tous les militaires à l’incorporation
124 VHAFDR : séjour hors métropole 21 %6 vaccinés dont 3 « schéma complet »
HEPATITE VIRALE A
- Peyrin-Biroulet L et al, Hepatite A transmise par un enfant adopté asymptomatique, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:609-10- Abdulla RY et al, Hepatitis A in internationally a dopted children: screening for acute and previous infections, Pediatrics 2010;126:e1039- 44. Epub 2010 Oct 11- Sweet K et al, Hepatitis A infection in recent int ernational adoptees and their contacts in Minnesota, 2007-2009, Pediatrics 2011;128:e333-8 . Epub 2011 Jul 4
Des circonstances de contamination parfois inattend ues…
Enfant adopté vecteurConséquences potentiellement graves : fulminance pa rentale
cas secondaires
HEPATITE VIRALE B
Haus-Chevmol R et al, 16 ème colloque sur le contrôle épidémiologique des maladi es infectieuses, 13 mai 2011 - Institut Pasteur - Paris
287 VHB, Ag HBe + 34 % FDR : originaire zone endémie 69 %
séjour outre mer - OPEX 40 %sexe à risque 38 %
33 % vaccinés avant identification
2003-2010 : 1122 cas, pic 30-40 ans
47 % hospitalisés - 40 fulminance (3.6 %)
FDR Sexe 40 %Voyage zone endémie 21 %Exposition familiale 8 %Institution 4 %Drogues 3 %Non identifié 31 %
HEPATITE VIRALE B : INFECTION AIGUE EN FRANCE
Antona D et al, Epidémiologie de l’hépatite B aiguë en France, AFEF 2011 CO-45 actualisé
décès 14
greffes 17
guérisons 9
58 % évitables par vaccination
HEPATITE VIRALE E
HEPATITE VIRALE E
Péron JM, Mansuy JM, Hépatite virale E, EMC Hépatol ogie 7-015-B-55, 2009Moucari R et al, Acute hepatitis E with severe jaun dice: report of three cases, Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1012-5
HEPATITE VIRALE E
Bonnet D et al, L’hépatite virale E : une maladie é mergente, Rev Med Interne 2012, doi:10.1016/j.revme d.2012.01.017
Clinique # VHA
IgM anti VHE +++PCR sang/selles
Vaccin ?
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUEALCOOL
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONS
« Laver, éplucher, cuire et décapsuler ou jeter le(l a) »
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONSMEDICAMENTS :Tradition & Contrefaçons
Santé-Voyages.com
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES (II)
HEPATITES VIRALES ABE
EXPOSITIONS A RISQUEALCOOLALIMENTS ET BOISSONSMEDICAMENTS … SEXE, PIERCING, BAIGNADE EN EAU DOUCE…
PREPARATION AVANT DEPART
CI au départ ?
Fibrose ≥ F3Immunosuppression
Calendrier vaccinal national/Armées
VHAVHB
Fièvre jaune
VACCINS
VACCINOLOGIE PRATIQUE
PREPARATION AVANT DEPART
CI au départ ?
Fibrose sévère ≥ F3Immunosuppression
Calendrier vaccinal national/Armées
VHAVHB
Fièvre jaune
Education sanitaire
AlcoolDrogues illicites
SexeAlimentation
Automédication et médecine traditionnelle
Activité physiqueExposition vectorielle
SITUATIONS CLINIQUES - CYTOLYSE AIGUE
Hépatite aigue
Cytolyse > 10N Hépatites virales
VHA, VHB ? VHC ?
Fièvre jaune ? VHE ++
Cytolyse < 10 N
Leptospirose Typhoïde 1
Hantavirose Fièvres hémorragiques 2
Invasions parasitairesMédicaments et toxiques
Hyperthermie maligne
1Husain EH, Fulminant hepatitis in typhoid fever, J Inf Public Health 2011;4:154-62Gasperino J et al, Fulminant liver failure secondar y to haemorrhagic dengue in an international traveller, Liver Int 2007;27:1148- 51
INVASIONS PARASITAIRES (I)
Hépat(ite)omégalie
immuno-allergique
• modérée• souvent sensible• parfois hétérogène• biologie peu perturbée• Insuffisance hépatique 0
• fièvre• altération de l’état général• manifestations allergiques• algies diffuses
INVASIONS PARASITAIRES (II)
Bilharzioses Distomatoses
Marcos LA et al, Update on hepatobiliary flukes: fascioliasis, opisthorchiasis and clonorchiasis, Cur r Opin Infect Dis 2008;21:523-30
Agbessi CA, La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France métropolitaines, Rev Med Int 2006;26:595-9
INVASIONS PARASITAIRES (III)
HyperséosinophilieEPS négatif
Sérologies +++
Bilharzioses Distomatoses
Traitement
Corticoïdes±±±± praziquantel
Jauréguiberry S et al, Acute schistosomiasis, a diagnostic and therapeutic challenge, Clin Microbiol Infect 2010;16:225-31
PraziquantelTriclabendazole
SITUATIONS CLINIQUES - CHOLESTASE AIGUE
Cholestase aigue
Ascaridiose biliaire Distomatose
Obstacle Pas d’obstacle
Médicaments Toxiques
Leishmaniose (Paludisme*)
* Menezes RG et al, Autopsy discoveries of death from malaria, Legal Medicine 2012;14:111-5
SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (I)
portal
Amibiase hépatique
Djossou F et al, Abcès amibien du foie. Analyse de 20 observations et proposition d'un algorithme thérapeutique, Rev Med Int 2003;24:97-106
SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : ABCES (II)
biliaire
Distomatoses Kyste hydatique
Migration erratique
mécanique
Kyste hydatique fistulisé ou ponctionné
portal
Amibiase hépatique
SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (I)
I CE1
Gharbi HA et al, Ultrasound examination of the hyda tic liver, Radiology 1981;139:459-63
WHO, International classification of ultrasound ima ges in cystic echinococcosis for application in clinica l and field epidemiological settings, Acta Trop 2003;85:2 53-61
III CE2Kyste actif
SITUATIONS CLINIQUES - LESION FOCALE : KYSTE HYDATIQUE (II)
II CE3
Kyste transitionnel
IV CE4
VCE5
Kyste inactif
SITUATIONS CLINIQUES - ANOMALIES CHRONIQUES
Perturbation chronique des tests
hépatiques
Alcool, VHB, VHD et VHC Granulomatoses parasitaires
et…
DistomatosesCapillariose hépatiqueSchistosomoses !
MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE
Antipaludéens AB & turista
Antiparasitaires Paracétamol
Pharmacovigilance : http://biourtox.com/Mediquick7/ index.cfm
HEPATOTOXICITE DES ANTIPALUDEENS
*
* CI si insuffisance hépatocellulaire
MEDICAMENTS DES VOYAGES & HEPATOTOXICITE
AntipaludéensAB & turistaQuinolones ++
Azithromycine +++
AntiparasitairesMétronidazole ++Benzimidazolés +
Ivermectine +/-(Praziquantel)
(Tiliquinol)
Paracétamol +++
MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES (I)
Uslan DZ et al, International travel and exposure r isks in solid-organ transplant recipients, Transplantation 2008;86:407-12The immunocompromised traveller. An Advisory Commit tee Statement (ACS) Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT), Can Commun D is Rep. 2007;33:1-24
CorticoïdesImmunosuppresseurs
Opportunisme infectieuxImmunogénicité altérée
Interactions médicamenteuses
TuberculoseCryptosporidioseMicrosporidioses
Anguillulose maligneLeishmanioseHistoplasmose
Coccidioidomycose…
Ben-Horin S et al. Travel associated health risks f or patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Nov1 (Epub ahead of print)
MEDICAMENTS DES HEPATOPATHIES & VOYAGES
CorticoïdesImmunosuppresseurs
Antiviraux Interférons : chaîne du froidantiprotéases : décalage horaire ?
Hépatotoxicité potentielle*
*
**
TRANSPLANT TOURISM
Polcari AJ, Transplant tourism--a dangerous journey ?, Clin Transplant 2011 Jul-Aug;25(4):633-7. doi: 10.1111/j.1399-0012.2010. 01325.x. Epub 2010 Oct 11
RECOMMANDATIONS MEDICO-ADMINISTRATIVES
Assurance : maladie et rapatriement
Dossier médicalCompte rendu médical (anglais)Ordonnance des traitements réguliersCertificat médical pour le matériel d’injectionCoordonnées de correspondants
POUR EN SAVOIR PLUS
TAKE HOME MESSAGE
Fréquence en baisse
Omettre le contexte épidémiologique = retard diagnos tique
Inviter à consulter au retour si problème
Epidémie toujours possible (VHE)
Evoquer toujours une hépatopathie préalable
Traquer des choses inavouables…
Vacciner +++
Organiser son séjour
Y penser
A liments et sexe : éduquer +++
Gagner la confiance des patients
Expliquer l’hygiène alimentaire et sexuelle
Sécurité = préparation sanitaire et comportements ad aptés