État actuel du diagnostic de la maladie de Lyme au Canada

Todd F. Hatchette M.D., FRCPC

Divulgation du corps professoral/du présentateur

• Corps professoral : Todd F. Hatchette

• Liens avec des intérêts commerciaux : – Subventions/aide à la recherche : Ententes sur la recherche

collaborative pour les chercheurs – laboratoire d’ancrage pour le Réseau de surveillance des cas sévères qui étudie l’efficacité du vaccin contre la grippe et le pneumocoque de pneumonie acquise dans la collectivité (GSK/Pfizer)

– Bureau des conférenciers/honoraires : Honoraires pour une discussion sur les infections tuberculeuses latentes et la réactivation chez les patients qui reçoivent un traitement biologique (Abbvie)

– Honoraires d’expert-conseil : Aucun – Autre : Aucun

Atténuation du risque de partialité

• Le financement du programme de recherche/des honoraires n’a rien à voir avec la maladie de Lyme

Définitions

• Stade localisé précoce de la maladie de Lyme • Stade disséminé précoce de la maladie de Lyme • Stade avancé de la maladie de Lyme • Syndrome post-maladie de Lyme • Maladie de Lyme chronique

Discutées de façon plus approfondie par Bill Bowie

Symptômes de la maladie de Lyme à un stade précoce et à un stade avancé

Quelques jours à quelques semaines

Quelques semaines à quelques mois

Quelques mois à quelques années

Évolution clinique de la maladie de Lyme Maladie cutanée

aiguë

Stade disséminé précoce de la maladie

Stade disséminé tardif de la maladie

http://ocw.jhsph.edu/courses/EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec15_Griffin.pdf

Facteurs qui ont une incidence sur l’exactitude des diagnostics

• Type d’échantillons • Moment de la collecte relativement au stade

de la maladie • Cinétique de l’expansion des anticorps • Méthodologie (p. ex. molécules, culture,

sérologie, etc.) • Souches bactériennes

– Antécédents de voyage

• Prévalence

Diagnostic en laboratoire de la maladie de Lyme

• Sérologie (algorithme en deux étapes) – Essai immunoenzymatique (EIA)

• EIA à cellules entières • VlsE/peptide C6 • VIsE1/peptide C10

– Transfert Western

• Test de polymérase en chaîne – Pour le liquide synovial ou le liquide

céphalorachidien

• Culture – Jusqu’à 50 % dans les érythèmes migrants

• Tests avec rendement incertain – Détection de l’antigène – Marqueurs immunologiques

• CD57 – cellules NK • Elispot

Tests en deux étapes • Les tests par transfert Western ne peuvent pas

être utilisés sans les EIA. – Les EIA sont quantitatifs; les transferts sont

subjectifs – Les tests par transfert Western (anticorps IgM)

présentent une mauvaise spécificité. Diagnostic, si utilisé, seulement dans les six premières semaines de l’infection

– Les espèces européennes peuvent être des faux négatifs dans les analyses par transfert Western

Aguero-Rosenfeld et Wormser, 2015. Exprt Rev Mol Diagn 15:1-4 DeBiasi. 2014. Curr Infect Dis Rep 16:450-455

• Les protéines individuelles diffèrent largement en matière de sensibilité et de spécificité pour ce qui est de prédire le résultat final des tests par transfert Western (anticorps IgG)

• Les antigènes P39 et VlsE sont les plus uniformes, mais la courbe caractéristique de la performance d’un test (ROC) est inférieure à 90 %

• Aucune protéine n’est prédictive à plus de 90 % (ROC > 90 %) du résultat des tests par transfert Western (anticorps IgG)

• La réduction du niveau de réponse nécessaire pour qu’une bande soit considérée comme étant positive augmente légèrement la sensibilité, mais diminue la spécificité

Les protéines individuelles diffèrent largement en matière de sensibilité et de spécificité pour ce qui est de prédire le résultat

final des tests par transfert Western (anticorps IgG) (Source : R. Lindsay, LNM)

Le rendement des tests sérologiques dépend du stade de la maladie

• 1999-2001 East Lyme Connecticut • La culture de 76 patients a confirmé l’existence

d’érythèmes migrants • 147 patients étaient au stade tardif de la maladie de

Lyme ou d’autres maladies – Constatations cliniques objectives et sérologie positive

• Syndrome post-maladie de Lyme (après la maladie de Lyme ou maladie de Lyme chronique) – Douleur, déficience neurocognitive ou fatigue moins de 6 mois

après les antibiotiques appropriés

• Témoins CID 2008 47:188-195

Le rendement des tests sérologiques dépend du stade de la maladie

Stade de la maladie EIA C6 EIA + transfert Western (anticorps IgM)

EIA + transfert Western (anticorps IgG)

EIA et anticorps IgM ou tansfert Western (anticorps IgG)

Aigu (stade 1) 19 à 38 % 11 à 38 % 6 à 15 % 17 à 43 %

Phase de convalescence après antibiotiques

47 à 63 % 39 à 70 % 17 à 20 % 53 à 75 %

Infection disséminée (douleurs neurologiques ou arthrite aiguës) (stade 2)

100 % 85 % 85 % 100 %

Infection persistante (stade 3)

100 % 23 % 100 % 100 %

CID 2008 47:188-195

Stade de la maladie EIA C6 EIA + transfert Western (anticorps IgM)

EIA + transfert Western (anticorps IgG)

EIA et anticorps IgM ou tansfert Western (anticorps IgG)

Syndrome post-maladie de Lyme (n = 14)

43 % 50 % 36 % 71 %

Pas la maladie de Lyme (n = 75) (Encéphalo-myélite myalgique, fibromyalgie, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde)

1 % 0 % 0 % 0 %

En santé (région endémique) (n = 86)

5 % 1 % 1 % 2 %

En santé (région non endémique) (n = 50)

2 % 0 % 0 % 0 %

Spécificité élevée d’un algorithme en deux temps

CID 2008 47:188-195

Le rendement des tests sérologiques dépend du stade de la maladie

*Sérums obtenus après traitement par antibiotiques

Molins et al 2014 JCM 52:10

Nouvelles cibles antigéniques • Antigènes exprimés au début dans le cas d’infection chez les

mammifères – C6, peptide contenant 26 acides aminés dans la principale séquence

protéinique variable (VlsE1) – VlsE1 recombinante même – pepC10, portion conservée de peptide contenant 10 acides aminés

dans l’OspC • Les réponses immunitaires à VlsE1 sont des IgG à médiation,

même dans les premiers stades de la maladie, tandis que pepC10 génère une réponse précoce et parfois durable des anticorps IgM (2, 5, 28).

• B. burgdorferi Lipoprotéine BBK07 – antigène immunodominant – est un antigène de surface provoqué in vivo qui est exprimé de façon sélective durant l’infection chez les mammifères

Porwancher et al., Clin. Vaccine Immunol. 2011 18:851-859 Coleman et al., Clin vaccine Immunol. 2011 18:406–413.

Évolution des EIA : sensibilité améliorée Essais biologiques Sensibilité (%) Spécificité

Stade précoce

Stade disséminé précoce

Stade tardif

En santé Patients non atteints de la maladie de

Lyme

Essai d’immuno-absorption enzymatique (test ELISA) – sonicat de cellules entières

74 97,7 98,4 96,4 89,3

Test ELISA – sonicat de cellules entières + transfert Western

35,2 77,3 95,9 99,5 99,2

Test ELISA – C6 66,5 88,6 98,4 98,8 99,5

Test ELISA – C6 + transfert Western

34,5 75 95,1 99,5 99,5

VlsE CIA 69,8 100 100 99,5 93,7

PepC10 kELISA (IgM) 47,3 46,1 10,3 100 98,0

VlsE/PepC10 kELISA 67,2 88,5 94,1 99,2 96,7

Adapté de Theel S JCM 2016

Autres algorithmes

EIA à cellules entières + C6 par rapport à l’essai actuel en deux temps

• Meilleure sensibilité au stade précoce de l’infection

Branda et al. Clinical Infectious Diseases 2011;53(6):541–547

• Spécificité au moyen de témoins en santé de niveau égal

Autres algorithmes VlsE1-IgG et pepC10-IgM

• Deuxième temps : immuno-essai au moyen d’un système de microsphères multiples qui mesure VlsE1-IgG et pepC10-IgM

• Meilleure sensibilité au stade précoce de l’infection

Porwancher et al., Clin. Vaccine Immunol. 2011 18:851-859

Résumé des tests de dépistage de la maladie de Lyme dans les provinces

Prov. 1er temps 2e temps

C.-B. Zeus VlsE + pepC10 EIA Transferts Western MarDx (IgM et IgG), transférer les tests par transfert Western propres à l’Europe au LNM

Alb. Immunetics C6 IgG/IgM ELISA transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

Sask. Diasorin Liason cLIA (IgG/IgM + VlsE), transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

Man. Immunetics C6 IgG/IgM ELISA transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

Ont. Immunetics C6 IgG/IgM ELISA Transferts Western MarDx (IgM et IgG), transférer les tests par transfert Western propres à l’Europe au LNM

Qc Divers* Test ELISA pour le dépistage transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

N.-B. Immunetics C6 IgG/IgM ELISA transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

N.-É. ZEUS WC IgG/IgM ELISA ensuite Immunetics C6 IgG/IgM ELISA,

transférer tous les tests par transfert Western vers le LNM

Î.-P.-É. transfert en N.-É. aux fins de dépistage

T.-N.-L. Transfert au LNM pour tous les tests

LNM Immunetics C6 IgG/IgM ELISA Euroimmun Us (IgM et IgG) Euroimmun Transferts Western propres à l’Europe (IgG)

*Immunetics C6 IgG/IgM ELISA, VIDAS Lyme IgG II EIA, Euroimmun Anti- Borrelia IgM et Anti-Borrelia VlsE IgG ELISA

D’autres méthodes peuvent mener à de faux résultats

• Fallon et al., 2014. Clin Infect Dis 59(12):1705–10 • Critères de laboratoire internes pour un transfert Western (anticorps IgM) au laboratoire spécialisé B ≥2

supérieurs aux bandes suivantes : 23–25, 31, 34, 39, 41, 83/93. Critères pour un transfert Western (anticorps IgM) ≥2 supérieurs aux bandes suivantes : 23–25, 31, 34, 39, 41, 83/93.

• Comparaison de la capacité de la microscopie photonique pour diagnostiquer l’infection à Borrelia dans le sang – 25 témoins en santé sur 41 ont obtenu une microscopie positive

• Le test de polymérase en chaîne n’était pas uniforme dans les quatre laboratoires et il y a eu des préoccupations quant à la contamination entre les contrôles positifs

Maladie infectieuse 2016 48:411-419

Rendement des tests déclarés selon Fallon dans Clinical Infectious Diseases 2014

100 autres tests de

dépistage de la maladie de

Lyme

Pourquoi la spécificité est-elle aussi importante que la sensibilité

Autre approche – Métabolomique Molins et al., Clin Infect Dis 2015;60(12):1767 – 75

• Petits métabolites moléculaires extraits d’un sérum avec du méthanol et analysés au moyen du couplage de chromatographie en phase liquide et spectrométrie de masse (CPL-SM).

Le diagnostic d’une réinfection pose un défi

• Il n’existe pas de test de contrôle • Réinfection signalée dans cinq études prospectives

sur la maladie de Lyme aux États-Unis – Taux de réinfection/année : -1,2 % et 3,1 % – Érythème migrant habituellement à un endroit différent

• Aucun modèle n’a été déterminé pour distinguer une réinfection d’infections antérieures

• Séroconversion ou augmentation multipliée par 4 de titres d’anticorps pourrait indiquer la réinfection – difficiles à faire

Nadelman et Wormser, 2007 CID 45:1032-1038 Krause et al., 2006 AJTMH 75:1090-1094

Biodiversité

Cerar T 2016 EID 2016

• Bactéries B. burgdoferi différentes en Europe et aux États-Unis

• Les présentations cliniques diffèrent

en Europe et aux États-Unis

• Diversité plus importante aux États-Unis selon l’OspC

La diversité des souches existe Haninkova et al. Plos one 2013. 8(9)

Arbre sans racines multilocus de B. burgdorferi selon des séquences concaténées de huit gènes constitutifs soumis au typage génomique multilocus

Diagrammes de Venn illustrant la répartition géographique de la bactérie B. burgdorferi chez les patients atteints de la maladie de Lyme.

La biodiversité influe sur le résultat des tests par transfert Western, mais moins

pour C6 ou EIA à cellules entières

Wormser et al., Clinical Infectious Diseases 2008; 47:910–4

RST OMP C

Problèmes de diagnostic Résumé

• Rendement médiocre de la sérologie au stade précoce de l’infection

• La séroconversion pourrait ne pas se produire avec le traitement précoce

• Aucun test de contrôle – • la sérologie peut persister pendant une décennie • Le diagnostic d’une réinfection pose un défi • Besoin d’étudier davantage l’influence de la biodiversité • Aucun dépistage n’existe actuellement pour le syndrome

post-maladie de Lyme

Besoin urgent d’échantillons bien caractérisés

• Des échantillons pratiques sont utilisés pour déterminer la sensibilité et la spécificité

• Difficulté à comparer les nouveaux tests si la référence est fondée sur des résultats sérologiques à deux niveaux

• Impossible d’étudier facilement les bactéries par des méthodes moléculaires

• Les CDC possèdent un répertoire de sérum et un certain accès à cette information est offert au Canada – Ressources limitées – Préférable de connaître le contexte canadien

Problèmes de diagnostic Résumé

• Nous avons besoin de cohortes mieux définies afin d’avoir des échantillons pour valider les nouvelles méthodes à mesure qu’elles sont élaborées – Stade localisé précoce de la maladie de Lyme (30 jours) – Stade disséminé précoce de la maladie de Lyme (< 3 mois) – Stade tardif de la maladie de Lyme (> 3 mois) – Syndrome post-maladie de Lyme – Maladie de Lyme chronique

• Diagnostic fondé uniquement sur les caractéristiques cliniques • Diagnostiqué au moyen d’autres méthodes de dépistage