Gangrena de FournierH.Z.G.A. Dr. A. Oñativia

Residencia de Cirugía General 2015Thomas, María Sofía

Caso Clínico

• 35 años• DBT II (metformina)• Epilepsia (fenitoina)• Alergia a la penicilina?

Clínica• Eritema• Indurado• Tumefacción • Crepitación• Olor fétido• Dolor• Secreción hemopurulenta

Periné, genitales y raíz de miembro inferior izquierdo

(perianal)

(3 días de evolución)

Estudios • Laboratorio: -Hto 51.3 -GB 21.300 -Tp 76 - Kptt 23 -Glucemia 306 -Ur 54 -Cr 1,5 -Na 135 -K 3.5

• EAB: - ph 7.34 - pCo2 38 - pO2 35 - Hco3 20.5 - EB -5.3 - Sat 63%

• Eco: Región inguinal aumento de ecogenicidad y signos de edema de TCS. No se observa colección.

• PHP• Antibióticos: -Ciprofloxacina -Metronidazol -Vancomicina• Curación de Herida: gasas furacinadas• Control de Glucemia

Conducta• 16/11/15: Toilette Inguinoperineoescrotal y de raíz de muslo izquierdo + orquiectomia por Gangrena de Fournier

• 18/11/15 Toilette inguinoperineoescrotal y de raíz de muslo izquierdo por Gangrena de Fournier

Evolución

Gangrena de Fournier

• Es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital ,perineo y pared anterior del abdomen y en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Es poco frecuente, pero potencialmente letal

Anatomía

Etiología • Infecciones urogenitales

• Infecciones Anorrectales

• Infecciones retroperitoneales

Factores Predisponentes

Patogenia

Fisiopatologia• Infección polimicrobiana anaeróbica → trombosis vascular →

necrosis tisular.• Inmunodeficiencia.• Hipoxia → ↑ RLO + Ez y Toxinas → gas• Endotoxinas → activación de fenómenos proinflamatorios →

Shock Séptico

Clínica • Pródromo (variable de horas a varios días )• Síntomas específicos genitourinarios: disuria, exudado uretral y obstrucción de

la micción• Compromiso del estado general • Glucemias elevadas• Fiebre • Edema, celulitis• Dolor en la zona genital o rectal• Necrosis y crepitación (que progresan rápidamente)• Olor fétido• Toxicidad sistémica marcada. Sepsis

Diagnóstico Básicamente por la clínica: síntomas , signos , exploración

física y la presencia de factores predisponentes Bx por congelación de la base de una úlcera

(Stamenkovich Y Leu 1984) Diagnosticó por imágenes ( sólo en casos dudosos o en las

fases precoces ) 1. Rx. simple abdomen : presencia de gas (crepitantes)2. Eco: presencia de gas 3. RNM o TAC : cuantificar y planificar los límites quirúrgicos en las

lesiones extensas

Métodos complementarios• Laboratorio

• HIV, VDRL

• EAB

• Hemocultivo

Tratamiento1. Estabilización hemodinámica y metabólico2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro ev (2/3 ATB)3. Debridamiento quirúrgico radical de la lesión ( piel y celular

subcutánea)4. Derivación urinaria y/o fecal 5. Soporte nutricional6. Cuidados de la herida7. Oxígeno hiperbárico8. Tratamiento reconstructivo

Tratamiento antibiotico• Triple esquema: 1- Gram positivos: penicilina 2- Gram negativos: cefalosporina de 3era generación y aminonucleósidos 3- Anaerobios: metronidazol o clindamicina

• Monoterapia: Imipenen

Cirugía• Acceso a través de línea media perineal y escrotal.• Debridamiento radical. - TV en caso de compromiso u origen uretral - Colostomía: si el esfínter está involucrado, o si el origen es una perforación rectal o colónica• Control estricto → 2º Look• Orquiectomia → 10-20%

• Indicaciones para realizar colostomía:Evidencia de compromiso extenso del esfínter anal o perforación rectal o de colon diagnosticada por rectosigmoidoscopia.

• Indicaciones para realizar cistostomía:Extravasación de orina secundaria trauma, estenosis o a manipulación endoscópica; un flemón periuretral y una imposibilidad para el paso de la sonda uretral.

Manejo Postoperatorio• 2º Look• Evitar complicaciones pulmonares: atelectasias, neumonias• Manejo estricto de glucemia• O2 hiperbárico• Herida: H2O2, Povidona, Hipoclorito• Azúcar: ↑ osmolaridad local, ↓ pH → desinfectante, mejora el aporte

de O2 local

Cuidados de la herida

• Curaciones enérgicas para completar el debridamieto inicial con agua oxigenada, solución yodada o de Dakin

• La zona denudada se cubre con gasa preservadas en glicerina o sustancias debridantes lo que facilita la oxigenación y granulación de los tejidos

• Miel no procesada (ph 3,6 +enzimas que digieren tejidos necróticos). Estimula lar reepitlización y oxigenación

Tratamiento reconstructivo del lecho quirúrgico

56a DBT-IRC

Lesión en piel

57a ITU + estrechez de

uretra

68a / DBT / Absceso perineal

Muchas Gracias!