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IRENE PÉREZ ÍÑIGUEZ Travail nº1. Recherche sur une pathologie PATHOLOGIE : LOMBALGIE Une lombalgie est un état douloureux du rachis lombaire. Il s'agit du mal de reins ou, quand l'affection résulte plus exactement d'un mouvement excessif, du tour de reins. La lombalgie peut être aiguë (il est alors question de lumbago) ou devenir chronique, invalidante. La lombalgie chronique est une pathologie courante. Avec incidence comprise entre 60% et 90% et une prévalence estimée à 26,9%, elle constitue le trouble musculosquelettique le plus fréquent devant les scapulalgies et les cervicalgies. LES FACTEURS DE RISQUES : Personnels (Âge élevé, Antécédent de lombalgie, Sexe féminin ) Propres à la maladie Professionnels : inadaptation physique et surtout insatisfaction professionnelle Socio-économiques : bas niveau d’ éducation et de ressources

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IRENE PÉREZ ÍÑIGUEZ

Travail nº1. Recherche sur une pathologie

PATHOLOGIE : LOMBALGIE

Une lombalgie est un état douloureux du rachis lombaire. Il s'agit du mal de

reins ou, quand l'affection résulte plus exactement d'un mouvement excessif,

du tour de reins. La lombalgie peut être aiguë (il est alors question de lumbago) ou

devenir chronique, invalidante.

La lombalgie chronique est une pathologie courante. Avec incidence comprise

entre 60% et 90% et une prévalence estimée à 26,9%, elle constitue le trouble

musculosquelettique le plus fréquent devant les scapulalgies et les cervicalgies.

LES FACTEURS DE RISQUES :

Personnels (Âge élevé, Antécédent de lombalgie, Sexe féminin )

Propres à la maladie

Professionnels : inadaptation physique et surtout insatisfaction

professionnelle

Socio-économiques : bas niveau d’ éducation et de ressources

Médico-légaux : prise en charge au titre accident du travail ou tout autre

litige médicolégal

Phycologiques : terrain dépressif, sensation d’être «toujours malade»

SYMPTÔMES

Douleur de la région lombaire, souvent en barre ;

survenue brutalement lors d'un effort ;

irradiation possible vers les fesses, les cuisses, les genoux ;

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majoration des douleurs lors des mouvements et des efforts.

diminution des douleurs lors du ménagement ou du repos ;

accompagnée de radiculalgies ou sciatique ;

La durée des symptômes est variable, souvent quelques jours (lombalgie

aiguë), parfois plusieurs années (lombalgie chronique).

SIGNES CLINIQUES:

Sensation de craquement

Redressement impossible

Douleur lombo/ fessière

Exacerbée par toux, éternuements, défécation

Colonne enraidie + attitude antalgique

A la palpation, on note des points paraC4-C5 et C5-C6 à droite.

Tendomyose des trapèzes bilatéralement. ????

Au niveau lombaire : L’indice de Schöber est de 10 à 14 cm avec une distance

doigst-sol atteignant les chevilles. La rétropulsion ainsi que les latéroflexions son

doloureuses et réduites principalement à gauche.

Le Lasège est légèrement positif à gauche. Présence de points de Valleix à gauche.

Les reflexes ostéo-tendineux sont présents et symetriques.

EXAMEN NEUROLOGIQUE

- Déficit moteur exemple ?

- ROT

- Recherche d’un signe de LASSEGUE

LES DIFFÉRENTS TYPES DE LOMBALGIES

Ces lombalgies évoluent généralement vers une guérison rapide et ne nécessitent

pas d’explorations poussées. On parle de lombalgies chroniques lorsque l’évolution

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se fait sur plus de trois mois. Si le lumbago est la plus fréquente des lombalgies

communes aiguës, on compte bien d’autres formes de lombalgies :

1.La lombalgie commune

La douleur est déclenchée par un long trajet en voiture, un effort ou un faux

mouvement. Elle s’installe d’une manière brutale ou progressive, elle peut être

exacerbée par la toux, l’éternuement ou la défécation. Elle ne réveille pas la

nuit sauf lors des changements de position et l’état général n’est pas altéré. 

Il peut s’agir d’une protusion discale : un mouvement a trop sollicité le disque

intervertébral dont le noyau a migré vers l’arrière. Les muscles se contractent

pour l’empêcher d’aller plus loin mais souvent, c’est la douleur et le blocage. 

Dans de nombreux cas on sait mal identifier l’élément anatomique en cause.

C’est pour cette raison que l’on parle de lombalgie commune. 

Dans la discarthrose le disque est réduit à une lame de tissu fibreux fendillé

avec parfois un vide discal. Des ostéophytes apparaissent sur le pourtour du

disque. La disparition des douleurs coïncide avec la quasi-disparition du

disque et la stabilisation des ostéophytes. 

Les arthroses discales provoquent une inflammation de voisinage expliquant

la raideur lombaire. L’inflammation et la douleur disparaissent en deux ou

trois semaines.

2.La lombalgie par arthrose interapophysaire postérieure

Cette lombalgie touche surtout les femmes obèses présentant une

hyperlordose (reins trop cambrés) vers la soixantaine. La douleur est

accentuée par la position penchée en avant.

3.Le canal lombaire rétréci

La partie basse de la colonne vertébrale et les passages de nerfs sont trop

étroits. Des phénomènes de tassement, de comblement et un écrasement des

racines nerveuses apparaissent avec l’âge.

4.La sciatique ou la cruralgie  

L’arthrose lombaire peut se compliquer par la compression de la moelle ou

des nerfs sciatiques ou cruraux. Le noyau du disque pousse et fait hernie ou

bien il y a hypertrophie osseuse. La douleur de la sciatique commence au bas

du dos, descend vers la fesse chemine à l’arrière de la cuisse pour atteindre la

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jambe puis le pied. La cruralgie suit le trajet du nerf crural : la douleur débute

au bas du dos et chemine vers l’avant de la cuisse.

ETIOLOGIE

- Hernie discale

- Inflammation radiculaire pure

- Compression musculaire (syndrome du pyramidal)

- Inflammation discale

- Inflammation articulaire postérieure

- DIM L4-L5, L5-S1, sacro-iliaque

LE TRAITEMENT

Le traitement de la lombalgie commune fait appel à des antalgiques (paracétamol,

paracétamol codéiné), des anti-inflammatoires, des myorelaxants et parfois des

infiltrations de dérivés cortisoniques. Un arrêt de travail peut être prescrit en

fonction de l’intensité des douleurs mais doit rester très limité dans le temps car la

mise au repos de façon trop prolongée compromet les chances de retour à la « vie

normale ».

La rééducation par kinésithérapie est surtout utile à distance de l’épisode aigu

pour renforcer la musculature abdominale et dorsale pour prévenir les récidives.

Enfin, dans de très rares cas, le traitement de la lombalgie mécanique nécessite un

geste chirurgical comme par exemple lors d’une lombosciatique paralysante avec

perte de la force musculaire ou en cas de hernie discale entrainant une

compression d’une racine nerveuse et des douleurs résistantes au traitement

médical bien conduit.

-AINS / corticoïdes / Antalgiques/ TENS / Fango

-Repos

-Mésothérapie

-Infiltration +/- guidée

-Proprioception

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- AVJ

-Ou chirurgie

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires d’imagerie sont le plus souvent inutiles.

Des radiographies standards peuvent être prescrites si on suspecte un autre

diagnostic qu’une pathologie mécanique.

Un scanner ou une IRM ne seront en général prescrits qu’en cas de paralysie, qui

est une urgence thérapeutique, en cas de suspicion de tumeur ou d’infection ou si

les douleurs évoluent depuis plus de 7 semaines.

Anamnèse du patient

Consultation du dossier médical:

Nom : C

Prénom: FM

Âge: 50 ans.

Taille: 1,50

Poids: 67

BMI : 29.7 kilos/m2

Profession: Maîtresse

Médicale:

Diagnostic:

Douleurs lombo-sciatalgie gauche

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Histoire:

Cette patiente, âgée de 50, institutrice martenelle en incapacité depuis deux mois,

consulte pour deux problèmes :

D’ une part, elle se plaint de scapulalgies droites s’accompagnant d’une

réduction des amplitudes ainsi que de cervicalgies.

Elle avait présenté une tendinite à l’épaule droite en Juin 2012 qui avait très bien

répondu à un traitement infiltratif mais de façon très temporaire.

Est apparue progressivement une ankylose de l’épaule droite avec des

répercussions dans les gestes de la vie de tous les jours. Elle ne sait pas, par

exemple, se laver les cheveux avec le membre supérieur droit.

Le bilan radiologique réalisé en 2013 montrait une tendinopathie du sous-

scapulaire et surtout du supra-épineux (amas calcaire de plus de 24mm de grand

axe). À noter également une légère dégénérescence graisseuse du muscle supra-

épineux.

D’autre part, elle se plaint d’une lombo-sciatalgie gauche pour laquelle elle

avait bénéficié d’une infiltration péridurale L5-S1 le 27 Janvier 2014.

Le Ct-scan de la colonne lombaire réalisé le 26 novembre 2013 montre en L5-S1

une sténose foraminale dégénérative multifactorielle pour la racine L5 gauche

(grosse arthrose postérieure gauche et étalement circonférentiel du disque

prédominant à gauche entraînant une mise à l’étroit de la racine S1 gauche dans

son trajet foraminal).

Médicaments :

Dolzam Retard 75mg 2x1 comprimé par jour

Familiale :

Situation : Elle est mariée

Antécédents

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Elle présente en effet, une hypothyroïdie disgnostiquée il y a cinq ans, traitée par

Elthyroxine 50 gamma.

Elle signale des ongles cassants, une tendance à la perte des cheveux et une prise

de poids de 9kg en un an, sans modification des ses habitudes alimentaires.

Elle est suivie par la diététicienne, Madame Minet (el )elle a perdu 1.5 kg en huit

semaines.

Elle se dit plus nerveuse, plus fatiguée et elle décrit une sensation de boule dans la

gorge.

DANS SES ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES, on note un problème thyroïdien chez la

mère, un diabète de type II chez une tante et un excès pondéral chez la mère et les

deux grands-mères.

DANS SES ANTÉCÉDENTS PERSONNELS, on note une gastrite, une tendance à

l’hypotension.

Socio-professionnelle

BIBLIOGRAFIA

http://www.medico-sport.com/fileadmin/user_upload/ Contenuscientifique/Lombalgies___Lombosciatalgies.pdf

http://fr.wikipedia.org/wiki/Lombalgie

http://www.chu-toulouse.fr/-la-lombalgie-ou-mal-au-bas-du-dos-

Travail 2 : Bilans de prise en charge et objectifs de traitement.

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L'EVALUATION DE LA POSTURE

Fond de panier :

Penchée sur le côté droit

Épaule droite vers le bas, pas de niveau

Commune apparemment droite vertébrale, avec une inclinaison vers la

droite.

Double ligne poplitée droite

Chevilles alignées

Je peux observer les genoux varus

Côté latéral   : (masculino)

Lordose cervicale

Éminent col de l'utérus 7

Abdomen proéminent

Lordose lombaire

Genoux au point mort

BILAN DOULOUREUX (masculino)(échelle du 0-10)

Jour Nuit Seánce MarcheFesse 4 10 10 8Coccyx 4 10 10 10Inferiur Gauche

3 4 4 6

BILAN MUSCULAIRE

HANCHE GAUCHE DROITEFlexion L4 L4Extensión L3 L3Abduction L3 L4Adduction L4 L4Rot. Interne L3 L4Rot. externe L3 L4

GENOUX GAUCHE DROIT(masculino)Flexion L5 L5

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Extension L5 L5

BILAN ARTICULAIRE

MOBILISATION DE LA COMLUMNA LOMBAIRE

DEGRÉS

Latéralisation du tronc D Gamme normal de mouvementLatéralisation du tronc G 15Flexion lomboire du tronc Gamme normal de mouvementExtension lomboire du tronc 5

HANCHE GAUCHE DROITEFlexion A: 110 P:135 A:120 P:145Extension A:10 P:15 A:10 P:15Abducion A:40 A:45Adduccion A:30 A:30

GENOUX GAUCHE DROIT(masculino)Fexion Gamme normal Gamma normalExtension Gamma normal Gamma normal

BILAN PALPATOIRE ET VISUAL

Contracture au bas du dos 

Contracture gluteusmedius   ?????? gauche

Contracture MI gauche

Sacrés horizontales

Varices jambe droite

Shortening : Quadriceps, ilio-psoas, pyramidales, plus contractée dans le

gauche.

Contracture du muscle droit fémoral (psoas): genou en position couchée

conduit à la poitrine, et laisse tomber l'autre jambe étendue. Il y a une plus

grande tension côté gauche.

Mise en tension ligamentaire sacro-iliaqueessai ??????

L4 ligaments ilio-lombaire droite et gauche

Ligaments sacro-iliaque postérieur gauche

Ligament sacrotubéral gauche

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Test de diagnostic

1. Lassegue :Test de Lassègue révèle l'existence d'une radiculopathie

lombaire cause mécanique. (-)

2. Manœuvre Vasalva :Cette manœuvre mécanique cel détecte l'atteinte du

nerf sciatique. (-)

3. Test stress sacro-iliaque: Ce test montre non spécifique pathologie d ela

région sacro-iliaque. Résultat positif: la présence d'une douleur irradiant

vers les fesses et le dos de la jambe. (+)

4. Test de Gaeslen: évalue la dysfonction sacro-iliaque. (+)

5. Test de Yeoman: ligaments sacro-iliaques étude fonctionnalités. (+)

6. Test de Gillet: Pour détecter une éventuelle limitation de la mobilité sacro-

iliaque. (+)

7. Test de Ober: Pour évaluer la contracture de la bandelette de Maissiat. Les

résultats sont relativement plus élevés dans la gauche.

La tension est de 10/6, le pouls était régulier à 80 /min.

L’auscultation cardiopulmonaire était banale.

Les pouls périphériques étaient palpés.

Il n’avait pas d’œdème des membres inférieurs.

L’abdomen était sensible de façon diffuse.

La thyroïde était palpée, légèrement indurée, sensible à la palpation.

Elle ne semblait pas augmentée de volume.

On remarquait une petite adénopathie latéro-cervicale droite.

BILAN PSICHOLOGIQUE

La patiente dit de ne pas développer une dépression par la maladie. Je pense

qu'elle est dans une dépression, parce que parfois les cris et les plaintes visées par

la terrible douleur qui se produit pendant les nuits. La patiente se plaint d'être

fatiguée. En outre, la patiente ne doit pas exécuter ses activités normales de la vie

quotidienne et non plus se présenter au travail.

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Note: Je conseille à la patiente de recourir à la néphrologue pour exclure toute

pathologie des reins, car la patiente signale des infections urinaires fréquentes.

DIAGNOSTIC KINÉ

Compte tenu de tous les éléments (que) nous pouvons conclure que nous avons

une lésionnelle   ???chaîne latérale plus prononcée gauche, qui (est la) déclenche le

problème au niveau lombaire:

Comme le principal problème, il y a   ??? une participation conjointe Sacro-

iliaque droite, ce qui pourrait être la cause de  l'irradiation à l'élément

inférieur, ainsi que responsable de l'apparition de points déclencheurs dans

fessier, psoas et carré des lombes.

Il est   ??? l'implication de la colonne lombaire, celle-ci étant plus marquée

charnière lombo- sacrée niveau. Où nous trouver une hypertonie conjointe

de la masse musculaire lombo-sacrée, et muscles fessiers sont fiables.

Apparaît une restriction de la mobilité niveau de la hanche gauche, avec

considérables adducteurs niveau de stress, psoas-iliaque et droit antérieur.

Il y a un niveau de tension importante abdominale.

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

1. Objectifs à court terme   :

- Réduire la douleur des structures anatomiques touchées: le bas du dos, la

zone pelvia et la jambe gauche.

- Diminution de spasmes musculaires.

- Réduire la composante inflammatoire.

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- Inhiber les points de douleur maximale: les points de déclenchement carré

des lombes, psoas-iliaque, ischio-jambiers.

- Réduire le niveau de préoccupation du patient à la douleur perçue.

- Améliorer les habitudes de posture.

- Améliorer la mobilisation des sacro-iliaques.

- Améliorer la circulation sanguine.

- Améliorer la stabilité dorso-lombaire et lombo-sacrée.

2. Objectifs à long terme   :

- Ce qui précède, et ce que décrit ci-dessous :

- Stabilisation multifidus, transversus de l’abdomen, interne oblique et fessier

medius.

- Tonus: le grand fessier, psoas et carré des lombes.

- Augmenter la force musculaire: ischio-jambiers, droit de l'abdomen,

obliques externes adducteurs de la hanche, et pyramidales.

- Augmenter la résistance. L'inactivité entraîne une perte musculaire continue

de fitness.

- Renforcer les capacités physique et fonctionnelle pour le travail comme

infirmière.

- Modification des conditions de travail et l'environnement social.Améliorer

l’hygiène posturale au ping-pong.

- Traiter les aspects psychologiques du problème.

- Rééducation pour eviterle position lordotique.

Travail 3 : Élaboration de la prise en charge du patient.

TRAITEMENT KINÉ (effectué)   :

Les deux premières semaines

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1. Diminué seuil de la douleur. Il met les TENS patient dans les deux lombaires

et le sacrum-coccygien, en cherchant à réduire l'hyperalgésie région

lombaire.

2. Thermothérapie en lombaires et sacrées.

3. Massothérapie: le bas du dos, les fesses et jambe gauche.

4. Approche, point de déclenchement (point trigger) : carré lombaire,

pyramidale et ischio-jambiers.

Je décide de réaliser ce traitement pendant les premiers jours car la patiente a une

grande irritabilité et douleur.

Semaine 3-4   :

1. Tout cela ????

2. Massage descontracturant : pyramidal, ischio-jambiers, fesses.

3. Déverrouillage de l'articulation sacro-iliaque

- L'étirement des pelvitrocantéreos région

- La manipulation de l'articulation sacro-iliaque en décubitus

controlatéral,cherche à ouvrir l'articulation et de donner de la mobilité.

- Diminuer la tension des ligaments sacro-iliaques postérieurs,(masculino)

sacrotubéral et ilio-lombaire, par la technique de friction transversale.

4. Amélioration de la mobilité de la hanche. Longitudinale détendre en massant

les bandes tendues: rectusfemoris, adducteurs et du psoas.   ??????

5. Streching : psoas, fesses, pyramidal, ischio-jambiers.

- Des exercices d'étirement:

A) Psoas-iliaque  : Patient en décubitus dorsal avec la hanche et du genou   ??

fléchi. Physiothérapeute dans le côté   ???? ipsilatéral, à la hauteur de

l’hanche. Main proximale sensibilisée du thérapeute est   ???z one

lombaire à côté de l'insertion du psoas. Main distale du thérapeute est

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placée(femenino) sur la cheville (cheville)(realizanco) ??? en réalisant

rotation externe conjointe et de la hanche précédemment. Ensuite, nous

demandons à la patiente d'étendre la jambe lentement. Par la suite, la

patiente va fléchir pour atteindre la position de départ. Elle-même, mais

avec une rotation interne.

B) Pyramidal  :

6. Renforcement   :

A) Droit Abdominale. La abdominale doit toujours être réalisé   ??? en évitant

la compression du sacrum. Donc, pour éviter couchée extension   ???? des

membres inférieurs.

B) Ischio-jambiers,obliques externes et pyramidales (couché).

C) Adducteurs de la hanche : quatre pattes.

7. L'activation  

A) Transversu abdominale   ???. Abdominalehypopresivo.   ????????

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B) L'exercice devrait être effectué (dans des positions couche) en position

couchée. Cette position permet que les mouvements compensatoires

volonté évités bassin   ??? . Il prend en charge le poids du corps. La

patiente peut faire l’exercice (, car elle ne présente pas de difficultés à

respirer.) Avec le dos un peu arrondi inspirer , nous bloquons la

respiration et faire une forte contraction de l'abdomen et tenir quelques

secondes   ??????? .Expirer doucement et revenir à la position de départ

pour effectuer le plus souvent réalisé   ?????. Si nous faisons debout l´

exercice on peut incliner le tronc et courber le dos, tout en appuyant les

mains sur les cuisses, les genoux pliés et les pieds soutenir légèrement

vers l'avant.

C) Multifidus.

-Variante bilatérale: l'espace pouces vertébrale   ????? entre transversale et

épineux, douce pression médiatique. Slogan verbal: «(poussé) poussez mon

doigt vers le haut" vos muscles renflement.

- Variante unilatérale: les deux pouces appuyant sur un épineux vers la table.

Slogan: "ne laissez pas les déplacer"

D) L'activation des muscles extenseurs de la hanche.

Permanent et par des manuels de référence, nous allons essayer de faire

la patiente consciente de la nécessité d'activer les muscles, pour puis

transfert   ??? à utiliser le haut.

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8.Une fois que nous avons atteint la position neutre, nous allons commencer à

travailler chaîne cinétique fermée, de sorte que la patiente continue à assurer le

contrôle du rachis lombaire-sacré (masculino) :

A) Lunge B) Squat C) Squat : surfaces

instable

8. Exercices de stabilisation lombo-pelvienne en chaîne cinétique

ouverte : Contractions isotoniques: concentrique et excentrique. Avec ces

exercices nous poursuivons les objectifs suivants.

- Diminution des compensations région lombo-pelvienne au cours de la

hanche

- Réduire l'hypertonie dans la mobilisation.

- Augmenter la force musculaire et l'endurance du tronc.

- Note:Les stabilisants primaires luttent (plural) contre la lordose. L'exercice

devrait être fait en ouvrant les jambes jusqu'à ce qu'elles perdent la neutralité

du bassin.

Quatre pattes :

A) Flexion du membre supérieur et (d')extension des membres inférieurs.

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B) Enlèvement de jambe à quatre pattes   : Pas ouvrir plus de 45º. Evitez

rotation du bassin. ?????????

Note : Vous devez prendre deux fois plus de temps à descendre que vers le haut.

Plus de temps excentrique que concentrique.

Debout

C) Flexion de hanche. D) Séparation de hanche.

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9. Cryothérapie dans zone sacrée pendant dix minutes.

10. Correction de la posture par des exercices pédagogiques pour effectuer à la

maison.

DISCUSSION

Pendant les deux premières semaines de traitement proposé par le médecin, la

patiente n'a pas eu d'amélioration, en termes de douleurs du sacrum. Le bas du dos

si elle est déposée, il y a moins de contractures.

J'ai décidé de réaliser les tests décrits ci-dessus parce que j'ai senti une sacro-iliite

possible. En effet, les tests sont positifs pour les sacro-iliite. Alors que les tests de

maux de dos musculaire ou nerveuse lumbago négative   ????? . En outre, la patiente

hernie si la douleur peut résulter de cette condition   ?????? . Moi-même j'ai conseillé

à la patiente de consulter un néphrologue pour exclure d'autres pathologies. Elle

est allée vers un néphrologue privé le 29 Mars. En effet, la patiente reçoit des

nouvelles qu´elle a un kyste de deux   ??????? dans le rein gauche, excroissance

rénale gauche.

Ainsi, cette nouvelle constatation qui justifie LBP n'est pas la priorité de la maladie

de la patiente et que par conséquent, toute thérapie physique qui a été faite était

insuffisante.

Lorsque nous avons une lombalgie d'origine viscérale, le traitement de première

ligne doit viser à l'action sur les viscères et le viscéral commun, il est avec les

autres viscères, mesos, l'épiploon, etc… ainsi, la manipulation viscérale sera

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technique de choix. Je suggère (à )la visite de la patiente chez le spécialiste

ostéopathe viscéral, avec des rapports médicaux correspondants.

Ces exercices proposés doivent être effectués à quatre pattes ou debout pour éviter

la compression du sacrum pendant les exercices. Évitez les exercices en position

assise ou couchée. Les exercices doivent être changés à:

- - Encourager la patiente

- - Parce qu'il y a un logement au même stimulus et une réponse unique

Références :

1. Lumbalgia y lumbociatalgia /Barcelona [etc.] : Masson, 2001-2002

2. El paciente con lumbalgia / por Joan G. LaFreniere. LaFreniere, Joan G. Barcelona : Toray-Masson, 1981.

3. Dolorlumbar [Recursoelectrónico] / Enrique Chicharro Serra. Chicharro Serra, Enrique. México D.F. : Editorial Alfil, 2006

4. Contribution to the study of the strain-inducedlumbalgic syndrome]. [Italian] Rassegna di MedicinaIndustriale e di IgienedelLavoro. 29:99-106, 1960 Mar-Apr.Rass Med IndIg Lav. 29:99-106, 1960 Mar-Apr

5. Lumbalgicdisability and its compensation in workpathology]. [French] L'invalidite lombalgique et sa reparation en pathologie due travail. Revue du Rhumatisme et des Maladies Osteo-Articulaires. 45(3):supp 22-7, 1978 Mar.