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Le circuit du médicament à l’hôpital

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Circuit du Médicament à l’Hôpital et

Iatrogénie médicamenteuse

Philippe FAGNONIPharmacien Assistant Spécialiste

Département Pharmaceutique CHU de Besançon

Institut de Formation en Soins Infirmiers de Besançon

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Qualité « Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent

l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. » (NF EN ISO 8402)

Qualité des soins « Délivrer à chaque patient, l’assortiment des actes diagnostiques

et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat et terme de santé,

Conformément à l’état actuel de la science Au meilleur coût pour un même résultat Au moindre risque iatrogène (…) » (OMS)

Trois niveaux d’évaluation de la qualité des soins proposées par DONABEDIAN :

Les structures : STRUCTURE Les procédures : PROCESS Le résultat des soins : OUTCOME

A- Qualité des soins (1)

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Niveau national AMM délivrée par la Commission d’AMM de l’AFSSAPS (ou ATU) Agrément aux collectivités par la Commission de Transparence

Délivre aussi le SMR = qualifie le médicament par rapport à l’impact de la pathologie dans lequel il est indiqué en terme de santé publique (Majeur, Modéré, Mineur),

Délivre aussi l’ASMR = ensemble des avantages que procure un traitement en terme d’efficacité/utilité/d’intérêt thérapeutique par rapport aux traitements existants (Majeur, Important, Modéré, Mineur, Absence).

Niveau local Inscription au Livret Thérapeutique de l’établissement par le la

Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux stériles (COMEDIMS)

Prix hôpital libre (Sf T2A) mais achats soumis au Code des Marchés Publics

B- Conditions minimales pour qu’un médicament soit disponible à l’hôpital (1)

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COMEDIMS Mise en place par le Décret PUI du 26/12/2000 Au niveau de chaque hôpital (public/privé) Chargé d’établir la politique commune du médicament et des

DMS dans l’établissement avec : Livret thérapeutique Recommandations de prescription, de bon usage des

médicaments/DMS et de lutte contre l’iatrogénie Enquêtes de suivi des consommations

B- Conditions minimales pour qu’un médicament soit disponible à l’hôpital (2)

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D’après l’arrêté du 31 Mars 1999 Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation

et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, dans les établissements de santé.

Le circuit du médicament idéal comporte cinq étapes : la prescription médicale, l’analyse pharmaceutique de la prescription, la préparation des doses à administrer, la délivrance des médicaments prescrits, l’administration par l’infirmière au malade.

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (1)

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C- Le circuit du médicament à l’hôpital (2)

Analysepharmaceutique de la prescription

Préparationdes doses àadministrer

Délivrance des médicaments

prescrits

Administrationinfirmière au malade

Ordonnance médicale

individuelle

Dotation pour besoins urgents

Supports de distribution

des médicaments

Contrôles préalables

Compte-renduinfirmier

Prescriptionmédicale

Informations nécessaires au bon usage des médicaments

© E. Schmitt & F. Locher

Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999

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Principes de Prescription médicale / Rôle du prescripteur Capacité à Prescrire

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (3)

Catégories de prescripteurs Habilitation à prescrire les stupéfiants les substances

vénéneuses

Prescripteurs sans limitation de prescriptionPraticiens hospitaliers,Chefs de cliniqueAssistants spécialistes ou généralistes,Attachés

de plein droit de plein droit

Prescripteurs déléguésPraticiens adjoints contractuels,Assistants associés,Attachés associés,Internes et résidents,Faisant-fonction d’internes

par délégation du chef de service*

par délégation du chef de service*

Prescripteurs non autorisés Étudiants en médecine 6ème année non validée

même par délégation

même par délégation

* la liste des prescripteurs habilités, par délégation, est transmise par l’administration à la Pharmacie.

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Liberté de prescription (Code de déontologie) Expression de la prescription, après examen du patient,

indiquant lisiblement : nom, prénom, sexe et âge du malade, dénomination du médicament, posologie, mode d’emploi, et durée de traitement, nom, fonction du prescripteur et signature.

Fait transmettre le double de la prescription à la pharmacie

Veille à la conservation de l’original de la prescription sur support papier

(CDS) détermine, avec le pharmacien au moins une fois par an, après consultation du cadre infirmier, la liste qualitative et quantitative des médicaments en dotation d’urgence

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (4)

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(CDS) donne son accord au pharmacien sur l’organisation du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents

(CDS) donne son accord au pharmacien sur les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents

(CDS) signe l’état récapitulatif permettant le renouvellement de la dotation d’urgence

(CDS) signe les relevés d’administration des stupéfiants

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (5)

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Rôle du Pharmacien Au CHUB, la majorité des médicaments sont délivrés en

« distribution globale » prépare, ou fait préparer, les doses individuelles à administrer

(préparations magistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires

délivre, ou fait délivrer, les médicaments et toute information nécessaire au bon usage de celui-ci

donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirmier propre à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs des dispositifs de rangement

contrôle de façon périodique les conditions de conservation des médicaments dans les services de soins

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (6)

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C- Le circuit du médicament à l’hôpital (7)

Analysepharmaceutique de la prescription

Préparationdes doses àadministrer

Délivrance des médicaments

prescrits

Administrationinfirmière au malade

Ordonnance médicale

individuelle

Dotation pour besoins urgents

Supports de distribution

des médicaments

Contrôles préalables

Compte-renduinfirmier

Prescriptionmédicale

Informations nécessaires au bon usage des médicaments

© E. Schmitt & F. Locher

Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999

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C- Le circuit du médicament à l’hôpital (8)

Prescriptionmédicale

Documentsinternes

Armoire à pharmacieArmoire à pharmaciede servicede service

Préparationdes doses àadministrer

Administrationinfirmière au malade

Commandede pharmacie

Délivrance des médicaments

commandéscommandés

Livraison

© E. Schmitt & F. Locher

Circuit du Médicament actuel au CHUB = Distribution Globale

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Et en plus, pour certains médicaments (antibiotiques, stupéfiants,…), le pharmacien :

procède à l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance et demande, si nécessaire, tous renseignements utiles (dont vérification de l’habilitation du prescripteur)

exige pour le renouvellement de la dotation d’urgence les doubles des documents de prescription et le document relatif signé par le médecin, de plus, concernant les stupéfiants, demande le retour des conditionnements correspondant aux quantités consommées

Seule l’informatisation totale du circuit du médicament permet de respecter intégralement l’arrêté du 31 Mars 1999

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (9)

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Droit de substitution à l’hôpital ? « Le pharmacien ne peut délivrer un médicament autre que

celui qui a été prescrit qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient. Toutefois, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité générique ».

Ce droit est une nécessité à l’hôpital : le COMEDIMS définit la liste des molécules à détenir à l’hôpital, et le pharmacien, conformément au code des marchés publics, met en concurrence différentes spécialités contenant ces molécules pour ne retenir que la plus efficiente.

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (10)

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Rôle de l’infirmière s’assure de l’adéquation du stock de médicaments

dans le service par rapport à la dotation accordée et procède aux commandes nécessaires,

vérifie avant toute administration l’identité du malade et des médicaments au regard de la prescription médicale ainsi que les dates de péremption et le respect du mode d’emploi des médicaments,

reconstitue et administre les médicaments au malade,

enregistre la dose administrée et l’heure d’administration, de même concernant les stupéfiants, remet les conditionnements correspondant aux quantités consommées,

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (11)

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fixe en accord avec le pharmacien les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents,

fixe en accord avec le pharmacien les modalités de conservation et de stockage des médicaments dans le services.

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (12)

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Enjeux de la maîtrise du circuit du médicament ?

C- Le circuit du médicament à l’hôpital (13)

Donner le bon médicament, Donner le bon médicament, de façon adéquate, de façon adéquate,

au bon patient, au bon patient, au bon moment.au bon moment.

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Enjeux En 2000

Accidents de la route 8079 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves

Iatrogénie médicamenteuse hospitalière 24 000 décès !!!!!! enquête nationale sur un jour 1992

43 services / 32 hôpitaux, 109/1733 (6,28%) patients victimes d'accidents

iatrogènes, dont 3 décès, part de la iatrogénie médicamenteuse : 82%, [Queneau et al. Bull Acad Natle Med. 1992;176:511-29]

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (1)

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Définitions Effet indésirable (adverse drug reaction)

Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme (…) ou résultant d’un mésusage du médicament [Décret n°278 du 13 Mars 1995]

Iatrogénie (=iatropathologie) Grec iatros = médecin + genos = origine

Iatrogénie médicamenteuse Pathologie provoquée par un ou plusieurs médicaments

prescrits par le médecin

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (2)

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Quatre types d’erreurs Erreurs scientifiques (Médecin)

Essentiellement au niveau de la prescription Choix / Non prescription / Interactions / Adaptations

Erreurs techniques (Pharmacien /Infirmière)

Au niveau de l’exécution de la prescription Préparation / Distribution / Dispensation

Erreurs d’administration des médicaments (Infirmière)

Par omission / Administration non autorisée / Erreur de posologie / Erreur de voie / Erreur de fréquence / Erreur de forme galénique / Erreur d’horaire / Erreur de préparation / Erreur de technique d’administration

Erreurs pratiques d’utilisation des médicaments Mésusage par le patient (observance) / ou l’infirmière

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (3)

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Traitement ordonnance

Erreur lecture

Erreur retranscripti

on

Omission

Pharmacie fermée, rupture

de stock

DispensationDisponibil

ité du produit Exécutio

n ordonnan

ceErreur de

patient, lecture, interprétation,

substitutionMédicamentDosage, forme

galénique, quantité,

péremption Information

Insuffisante, erronée

Prescription

Ttt inadaptéIndication, CI,

IM,allergie, monitorage, redondance

Médicament

inadaptéDose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilitéQualité ordonnance

Incomplète, illisible, verbale

PatientMauvais patient

InformationInsuffisante,

erronée

Préparation-Administration

ConfusionPatient,

médicament

PréparationSolvant,

soluté, dose, calcul

AdministrationTechnique,

vitesse, horaire, calcul

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (4)

Modes de défaillance du circuit du médicament

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Trop de causes Ordonnance orale / abréviations / incomplète Retranscriptions multiples de l’ordonnance Compétence Pluralité de prescripteurs Nécessité de préparation de doses individuelles avec

des conditionnements non adaptés à l’hôpital Circuit du médicament en « Distribution Globale »

dans plus de 80% des hôpitaux français Conséquences

Cliniques, économiques, sociologiques…

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (5)

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Quelques études Une erreur de médication par jour et par patient

[Barker et al. Am J Hosp Pharm. 1982;39:987-91]

Erreurs de prescriptions 1ère cause d’erreur de médication [Bates et al. JAMA. 1995;274:29-37]

Prescription56%

Administration34%

Transcription6%

Dispensation4%

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (6)

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Conformité réglementaire [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53]

taux global non conformité : 94,1% non identification prescripteur : 8% non conformité posologie : 23% non conformité horaire admin : 72% non conformité fréquence : 48,5%

Conformité «qualité» [Tissot et al. Presse Med. 1999]

taux global non conformité : 54,2% dose non précisée : 6,2% nbre de prise / j : 7,9% horaires d’administration : 32,3%

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (7)

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Erreurs de préparation / administration Technique de référence : observation directe (Barker) [Allan et al.

Am J Hosp Pharm. 1990;47:555-71]

Étude Besançon [Tissot et al. Intensive Care Med. 1999;25:353-9]

Réanimation Médicale Adulte Distribution globale 30 jours d’observation 2009 gestes infirmiers - 568 doses Taux global d’erreur : 23,2%

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (8)

Dose31%

Préparation18%

Incompatibilité14%

Technique administration

8%

Moment administration

7%

Vitesse d'administration

22%

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Perspectives d’amélioration ? Processus :

Du longitudinal segmenté au transversal multidisciplinaire continu (du global au nominatif = conformément à l’arrêté du 31 Mars 1999)

Avec optimisation du rôle des différents acteurs, De l’absence de surveillance à la mise sous Assurance-Qualité

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (9)

Prescriptionmédicale

Documentsinternes

Armoire à pharmacieArmoire à pharmaciede servicede service

Préparationdes doses àadministrer

Administrationinfirmière au malade

Commandede pharmacie

Délivrance des médicaments

commandéscommandés

Livraison

© E. Schmitt & F. Locher

Analysepharmaceutique de la prescription

Préparationdes doses àadministrer

Délivrance des médicaments

prescrits

Administrationinfirmière au malade

Ordonnance médicale

individuelle

Dotation pour besoins urgents

Supports de distribution

des médicaments

Contrôles préalables

Compte-renduinfirmier

Prescriptionmédicale

Informations nécessaires au bon usage des médicaments

Page 28: Le circuit du médicament à l’hôpital

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Structure matérielle : Du papier aux nouvelles technologies (informatisation totale du

circuit du médicament), avantages *: Prévention des erreurs de prescription, Amélioration de la qualité rédactionnelle, Document unique :

prévention des erreurs de retranscription, transmission à la pharmacie, transmission d’un plan de traitement pour équipes soignantes, épidémiologie clinique (base de données).

Structure organisationnelle : Dispensation nominative de doses prêtes à l’emploi

Reconstitution centralisée, Système de code à barre : Prévention des erreurs de préparations, Traçabilité de

l’administration Avec mise sous assurance qualité

* [M. Kondo et al. Med Hyg 2000;58:826-9 et Gordon et al. JAMA. 1998;279:1024-9]

D- Circuit du Médicament et iatrogénie (10)

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Vers la maîtrise du circuit du médicament à l’hôpital ?

Prise de conscience collective

Volonté politique et professionnelle d’amélioration

Mise à disposition de moyens

Implication de tous les acteurs…

Médecins + Infirmiers(ères) + Pharmaciens

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