LES GOUTTIERES OCCLUSALES : INTERETS EN PPA

UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE

DE MONASTIR

Année 2013 Thèse N°.....

THESE

POUR LE DIPLOME NATIONAL

DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 21/02/2013

PAR

Wassim BENGAGI Né le 05/01/1988 à Jandouba

LES GOUTTIERES OCCLUSALES :

INTERETS EN PPA

Examinateurs de la Thèse

JURY:

Président : Pr. Lamia MANSOUR Directeur

Assesseurs: Pr. Ag. Najla TAKTAK Pr. Ag. Hiba TRIKI

Pr. Ag. Jamila JAOUADI

Dr Sinda AMMAR

Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université de Monastir FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR

Année Universitaire 2012/2013

Doyen: Professeur Ali Ben Rahma

Vice-Doyen - Directeur des Etudes: Professeur Lotfi Bhouri

Directrice des Stages: Professeur Leïla Guezguez

Secrétaire Général: Monsieur Houcine Assali

Enseignants:

Département d'Odontologie Chirurgicale Directeur du Département: Pr. Mohamed Ben Khélifa

Médecine et Chirurgie Buccales

Mohamed Habib Hamdi Jamil Selmi Souha Boudegga Mohamed Bassem Khattèche Mohamed Ben Khélifa Lamia Oualha Ikdam Blouza Hajer Hentati Aïcha Zaghbani Samah Sioud Kawthar Souid Wafa Hasni

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Parodontologie Ridha M'barek Leïla Guezguez Sofiène Turki

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Département d'Odontologie Restauratrice et d'Orthodontie Directeur du Département: Pr. Saïda Sahtout

Odontologie Conservatrice

Mohamed Sémir Belkhir Lotfi Bhouri Hédia Ben Ghénaïa Saïda Sahtout Nabiha Douki Sonia Zouiten Zied Baccouche Neïla Zokkar Najet Aguir Chems Belkhir Sana Bagga Afef Oueslati

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Odontologie Pédiatrique et Prévention

Abdellatif Abid Féthi Maâtouk Badiâa Jemmali-Jmour Hichem Ghédira Ahlem Baâziz Imen Gharbi Fatma Masmoudi Mohamed Ali Chemli Imène Jamazi

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Orthopédie Dento-Faciale

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Département des Prothèses Directeur du Département: Pr. Hayet Hajjami

Prothèse Conjointe

Mongi Beïzig Mounir Chérif Belhassen Harzallah Hayet Hajjami Jilani Saâfi Hassine Ellafi Imène Naouel Gasmi Zohra Nouira Moncef Omezzine Gnewa Dalenda Hadyaoui Adel Amor Sihem Hajjaji Imen Balaï Nouha Mghirbi Ameni Adli

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Prothèse Partielle Amovible*

Khaled Bouraoui Lamia Mansour Imen Ben Afia Rym Bibi Narjess Hassen Najla Taktak Hiba Triki Insaf Farhat Bassam Mogaâdi Sinda Ammar

Pr. Emérite P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U

Prothèse Totale

Mongi Majdoub Ali Ben Rahma Mohamed Ali Bouzidi Houda Chraïef Sonia Marouane Jamila Jaouadi Karim Masmoudi

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Prothèse Maxillo-Faciale Karim Chebbi A.H.U

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Biologie Cellulaire et Moléculaire Leïla Chékir Hédi Hrizi

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Biophysique Abdellatif Chokri A.H.U

Chimie Abdelwaheb Fékih Abderraouf Khabou

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Education Physique & Sport Mohamed Trabelsi Sallouha Sallam-Bouzid

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Histologie Buccale Sonia Ghoul Rym Zakhama Tarek Zmantar

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Informatique Sellami Ben Hamroun P.E.S

Microbiologie - Immunologie Latifa Berrezouga Ridha Jbir

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Physiologie

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P.H.U M.C. A.H.U A.U.

Radiologie - Imagerie Touhami Ben Alaya P.H.U

En gras: Chef de Service

Remerciements

A notre Maître et Président de jury

Madame le Professeur Lamia MANSOUR

A notre Maître et juge Madame le professeur agrégé Najla TAKTAK

A notre Maître et juge

Madame le professeur agrégé Jamila JAOUADI

A notre Maître et juge Madame le Docteur Sinda AMMAR

Vous nous faites un très grand honneur en siégeant à notre jury de thèse et

juger notre modeste travail, nous vous en sommes sincèrement

reconnaissants.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère gratitude, de nos vifs

remerciements et de notre profond respect.

A notre Maître et directeur de thèse Madame le professeur agrégé Hiba TRIKI

Nous ne saurons assez vous remercier pour le très grand honneur que vous

nous avez fait en nous confiant le sujet de cette thèse. Nous vous sommes très reconnaissants pour l’aide précieuse et généreuse

ainsi que pour les précieux conseils que vous n’avez cessé de nous prodiguer

tout au long de l’élaboration de ce travail.

Qu’il nous soit permis, à travers ce travail que vous avez si aimablement

accepté de diriger, de vous exprimer notre profond respect, et de vous

témoigner notre estime et notre vive reconnaissance.

Sommaire

Sommaire

Page 1

Sommaire

Introduction ............................................................................................................ 4

Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

1. Les fonctions occlusales ..................................................................................... 6

1.1. Fonction de centrage ..................................................................................... 6

1.2. Fonction de calage ........................................................................................ 6

1.3. Fonction de guidage ...................................................................................... 7

3. Conséquences de la perte des dents sur l’occlusion ............................................ 8

3.1 Au niveau dentaire ......................................................................................... 8

3.1.1 Les anomalies de centrage .................................................................... 10

3.1.1.1. Troubles de la DVO ..................................................................... 10

3.1.1.2. Décalage OIM-ORC ................................................................... 11

a. Décalage dans le sens sagittal ........................................................... 12

b. Décalage dans le sens transversal ..................................................... 12

3.1.2. Anomalies de calage ............................................................................ 14

3.1.2.1. Insuffisance de calage .................................................................. 14

a. Edentement intercalaire et absence de calage proximal ................... 14

b. Absence de contact correct en OIM .................................................. 14

3.1.2.2. Perte du calage postérieur ............................................................ 15

3.1.2.3. Edentement antérieure et anomalie de guidage antérieur ............. 17

3.1.3. Les anomalies de guidage ................................................................... 17

3.1.3.1. Interférences ................................................................................ 17

a. Interférences postérieures ................................................................. 18

b. Interférences antérieures ................................................................... 19

3.1.3.2. Prématurités ................................................................................. 19

3.2. Au niveau l’ATM ....................................................................................... 20

Sommaire

Page 2

Classification des dysfonctionnements articulaires

1. Introduction ........................................................................................................ 24

2. DAM secondaire ................................................................................................ 24

3. DAM primaire .................................................................................................... 24

3.1. Dysfonctionnements musculaires ............................................................... 25

3.1.1. Reflexe d’éclissage .............................................................................. 25

3.1.2. Courbatures .......................................................................................... 25

3.1.3. Spasme ................................................................................................. 26

3.1.4. Douleur myofaciale (points gâchettes) ................................................ 26

3.1.5. Myosite ................................................................................................ 27

3.1.6. Contracture........................................................................................... 28

3.2. Dysfonctionnement articulaire.................................................................... 28

3.2.1. Dysfonctionnement du complexe condylodiscal ................................. 29

3.2.1.1. Désunions condylodiscales partielles ........................................... 30

3.2.1.2. Luxation condylodiscale (totale) avec réduction ........................ 31

3.2.1.3. Luxation condylodiscale irréductibles .......................................... 31

3.2.2. Incompatibilité des surfaces articulaires ............................................. 33

3.2.2.1. Anomalies de formes des surfaces articulaires ............................. 33

3.2.2.2. Adhérences et adhésions ............................................................... 33

3.2.2.3. Subluxation ................................................................................... 34

3.2.3. Inflammation ........................................................................................ 34

3.2.3.1. Capsulite/synovite ........................................................................ 35

3.2.3.2. Rétrodiscite ................................................................................... 35

3.2.3.3. Arthrite .......................................................................................... 35

3.2.3.4. Maladie dégénérative de l’ATM (arthrose) .................................. 35

Sommaire

Page 3

Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

1. Intérêts des gouttières en PPA ........................................................................... 37

1.1. Gouttière en phase de diagnostic ................................................................ 37

1.2. Intérêts thérapeutiques ................................................................................ 38

1.2.1. L’harmonisation des contacts occlusaux ............................................. 39

1.2.2. Modification de la dimension verticale d’occlusion ........................... 39

1.2.3. Le réalignement maxillo-mandibulaire ............................................... 41

1.2.4. La modification de la relation des composantes articulaires ............... 42

1.2.5. La modification cognitivo-comportementale ...................................... 43

1.2.6. L’effet placebo ..................................................................................... 43

2. Les différents types de gouttières et leurs modes d’action ............................... 44

2.1. Les gouttières de relaxation musculaire ..................................................... 45

2.1.1. Jig de Lucia ou butée antérieure .......................................................... 46

2.1.2. Plan de morsure rétro-incisif ............................................................... 47

2.1.3. Les gouttières de reconditionnement neuro-musculaire ...................... 48

2.1.3.1. La gouttière de Ramfjord et ASH ................................................. 48

2.1.3.2. La gouttière de stabilisation .......................................................... 49

2.1.3.3. La gouttière de protection nocturne .............................................. 50

2.1.3.4. La gouttière évolutive de Rozencweig ......................................... 50

2.1.4. Confection de la gouttière de reconditionnement neuromusculaire .... 50

2.2. Dispositifs de thérapeutique articulaire ...................................................... 52

2.2.1. Gouttière de réduction ......................................................................... 53

2.2.2. Gouttière de décompression ................................................................ 54

2.2.3. Gouttière de stabilisation ..................................................................... 56

2.2.4. Gouttière d’antéposition ...................................................................... 57

2.2.5. Gouttière placebo ................................................................................. 58

Conclusion ............................................................................................................ 62

Références ............................................................................................................. 64

Introduction

Page 4

Introduction

Toute prothèse fixée ou amovible, quelque soit le type ou l’étendue, impose

systématiquement le choix de critères de construction et de simulation de

l’occlusion.

Ce choix repose sur une démarche intellectuelle se voulant pertinente et reposant

sur une occlusion fonctionnelle que la conception prothétique cherchera à

atteindre.

Pour clarifier les stratégies thérapeutiques, la notion de réhabilitation prothétique

peut constituer un terme global regroupant des entités thérapeutiques suivant le

terrain environnant :

- odontologie restauratrice : restauration unitaire coronaire

- restauration prothétique : intégration d’éléments artificielle dans le

contexte occlusal existant

- reconstitution prothétique : modification du contexte occlusale dans un

cadre musculo-squelettique harmonieux.

Le problème se pose si le praticien passe à coté d’une myo-arthropathie de

l’appareil manducateur dont l’origine peut être un trouble occlusal.

Dans ce cas l’échec prothétique est instauré, défaut d’une erreur de dépistage

suivit des erreurs de décision et de conception prothétique en particulier sur le

plan occlusal plutôt que d’exécution qui maintien et aggrave un DTM.

L’impact de cet échec vis-à-vis du patient et praticien nous a guidé vers le choix

de ce sujet c’est pourquoi on se propose de présenter dans une première partie la

relation entre les troubles de l’occlusion (due aux édentements) et les désordres

Introduction

Page 5

temporomandibulaires à savoir les anomalies de centrage, de calage et de

guidage.

Dans la deuxième partie, nous allons décrire les dysfonctionnements de l’ATM

et nous allons les classer selon qu’ils touchent les muscles ou les autres

composants d’articulation (disque, surface articulaire).

Dans la dernière partie, nous exposons les différents types de gouttières qu’on

utilise en PPA et nous présenterons une classification selon leurs niveaux

d’action musculaire ou articulaire. On parlera aussi de leurs différents modes

d’action ainsi que de leurs intérêts dans phase préprothétique.


Page 6

Le facteur occlusal, entre autre l’édentation partielle est discutée comme facteur

d’apparition, d’entretien, ou d’aggravation des désordres temporomandibulaires.

Pour clarifier l’analyse de l’occlusion et l’identification des facteurs occlusaux

susceptibles de troubler le bon fonctionnement de l’appareil manducateur. Il est

nécessaire de distinguer les fonctions occlusales de centrage, de calage et de

guidage. [1]

1. Les fonctions occlusales [46, 41]

1.1. Fonction de centrage

L’OIM impose la position de la mandibule dans laquelle sont généralement

impliquées les contraintes les plus importantes. Pour diminuer les contraintes

musculo-articulaires, cette position spatiale doit être « centrée », c'est-à-dire

répondre aux critères suivants :

- Dans le sens transversal, une situation mandibulaire symétrique avec une

coaptation condylo-disco-temporale correspond à un centrage strict dans le

plan frontal.

- Dans le sens sagittal, il existe une antéposition physiologique de l’OIM

par rapport à l’ORC ; ce très faible décalage strictement sagittal est

inferieur à 1mm par rapport à l’ORC.

- Dans le sens vertical, la position mandibulaire en OIM définie la hauteur

de l’étage inferieur de la face, elle est en harmonie avec les éléments

ostéo-musculaires (centrage vertical ou DVO).

1.2. Fonction de calage

Pour certaines fonctions manducatrices, il existe un impératif de stabilisation

mandibulaire en OIM. Le respect de cet impératif est obtenu par la précision et la

répartition des appuis sur toute l’arcade. Ceci concerne la déglutition mais aussi


Page 7

l’équilibre postural ou la gestion des émotions. La stabilité des arcades doit être

maintenue dans le temps.

En OIM, la stabilisation de la mandibule présente un double aspect articulaire et

musculaire :

- Musculaire : par la dimension verticale d’occlusion au prix d’un

recrutement musculaire symétrique ;

- Articulaire : par centrage condylien.

1.3. Fonction de guidage

L’information spatiale que procurent les contacts antérieurs semble participer à

une meilleurs régulation neuro-musculaire mais aucun type particulier de

guidage ne parait plus naturellement idéal qu’un autre. L’enveloppe

fonctionnelle délimitée par le guide antérieur réalise un modelage adaptatif de

l’éminence temporale et de la tête condylienne matérialisant une concordance

fonctionnelle entre pente condylienne, cadre squelettique et pente incisive.

Le guidage antérieur oriente par anticipation, les mouvements fonctionnels pour

aboutir avec précision à la position unique de fermeture (OIM).

Le guidage antérieur protège ainsi les structures anatomiques en évitant toute

contrainte dentaire (faible fréquence de contacte dento-dentaires), articulaire

(compression, distension) et en facilitant une symétrisation des fonctions

(recrutement musculaire alterné).

Conclusion

A travers ces fonctions occlusales de centrage, guidage et calage, nous pouvons

assurer une organisation occlusale qui doit permettre au système dentaire de

résister, le plus possible, à de nombreuses et fréquentes agressions


Page 8

parafonctionnelles. On peut citer les plus fréquentes : bruxisme, crispation,

machonnement, onychophagie, pression linguale etc..

3. Conséquences de la perte des dents

[46, 37, 50]

3.1 Au niveau dentaire

Les édentements quelque soit leurs topographies et leurs étendus engendrent le

plus souvent, des troubles d’occlusion secondaires surtout lorsqu’ils ne sont pas

compensés immédiatement.

La perte d’une ou de plusieurs dents conduit généralement à une perturbation de

l’équilibre fonctionnel des dents restantes.

Les changements structuraux et fonctionnels qui suivent la perte des dents

peuvent être considérés, d’une part comme une adaptation à la nouvelle situation

et d’autre part, comme une condition pathologique. Il est souvent difficile de

définir clairement la limite entre l’adaptation et la pathologie.

Il y a de grandes variations individuelles, suite à la perte des dents, on peut

observer une ou plusieurs des conséquences suivantes :

- La migration, sous forme de version, rotation, ou égression et la perte des

contacts proximaux.

- La perte de la DVO. (fig.1)

- Des interférences occlusales.

- Une perturbation de la fonction masticatrice entraînant une mastication

unilatérale ou antérieure.

- Des activités parafonctionnelles telles que le bruxisme, provoquant des

abrasions occlusales.

- Des séquelles sur l’esthétique et la physionomie.


Page 9

- Des séquelles sur des fonctions psycho-sociales et bien d’autres séquelles.

- Décentrage mandibulaire. (fig.2)

- Antéposition mandibulaire excessive. (fig.3)

Mais il faux croire que parmi ces conséquences, il y a ceux qui auront sans doute

des répercussions au niveau musculaire et articulaire.

Figure 1: Abrasion généralisée du secteur antérieur avec perte de dimension verticale. [53]

Figure 2 : Coté droit : édentement non compensé au maxillaire, peut entrainer un décentrage mandibulaire transversal. [53]

Figure 3: Coté gauche: édentement postérieur non compensé avec une antéposition excessive. [53]


Page 10

3.1.1 Les anomalies de centrage

3.1.1.1. Troubles de la DVO [2, 3, 9, 24, 37, 35, 36, 46, 44, 49, 59]

Costen, en 1934, envisagea le rôle de la perte de dimension verticale d’occlusion

dans l’apparition des signes dysfonctionnels et douloureux de la sphère oro-

faciale, lesquels furent désignés par les termes de « syndrome de Costen ».

Face à une perte de DVO, le système musculo-articulaire se plie à des nouvelles

conditions anatomiques et quand cette nouvelle situation dépasse les limites

d’adaptation, une position reculée des condyles mandibulaires s’installe et peut

provoquer une compression des structures postérieures de l’ATM avec des

céphalées, des troubles articulaires, des troubles auditifs type acouphène, une

limitation des mouvements mandibulaires. (fig.4)

En effet, une DVO modifiée peut causer des lésions au niveau de l’ATM par

pressions excessives. Cela se vérifie dans les cas de modification sensible de

la DVO, des troubles articulaires et musculaires de même des autres signes de

DTM peuvent se manifester, mais ce n’est pas obligatoire. Les signes articulaires

sont souvent présents dans 56 % des cas d’après Naltchayan, on constate des

ressauts, craquements, subluxations et arthralgies.

Agerberg G, Montheith B, Zissis AJ ont établi une relation entre les dysfonctions

articulaires et la perte de la dimension verticale. Ceci pourrait s’expliquer par les

positions excentrées adoptées suite à la perte du calage postérieur, créant le plus

souvent des interférences antérieures à l’origine des surcharges articulaires.


Page 11

Figure 4 : Radiographies des ATM, bouche fermée, d’un patient présentant une perte de DVO du coté gauche. Il existe une diminution de l’interligne articulaire mettant en évidence la compression du disque à

gauche. [35]

La stricte variation de la DVO provoque une rotation mandibulaire autour de

l’axe charnière. Ce mouvement de rotation condylienne est physiologique et ne

génère qu’un très petit déplacement des structures articulaires : 1mm

d’augmentation de DVO au niveau incisif provoque une rotation condylienne

d’environ 1 degré, soit un déplacement de 0,1 mm de l’interface condylo-discal.

Donc, pour des ATM sains, l’augmentation ou la diminution de la DVO

n’entrainera pas de contraintes articulaires. C’est moins sur en cas d’atteinte

arthrosique marquée (net aplatissement condylien) ou une variation importante

de la DVO (supérieur à 2 mm au niveau incisif) pourrait provoquer une situation

de contrainte au niveau de l’ATM.

3.1.1.2. Décalage OIM-ORC [46, 21, 47, 53]

Le décalage OIM-ORC peut mener les condyles à se déplacer dans les trois plans

de l’espace. Mais les déplacements verticaux et frontaux sont très certainement

générateurs de surpressions et distensions articulaires. Ces surpressions

provoquent des modifications de la composition du liquide synovial en

particulier par pertes des molécules les plus légères (pression osmotique), le

liquide synovial devient alors collant, prémices de futures adhérences

méniscocondyliennes.


Page 12

a. Décalage dans le sens sagittal

Un décalage ORC-OIM peut avoir un lien avec les symptômes de DAM, s’il

affecte la stabilité orthopédique de l’appareil manducateur et ce glissement doit

être important, de l’ordre de 3-4 mm et plus. (fig.5 et 6)

Il est le plus souvent associé à des modifications osseuses ou ligamentaires

internes aux compartiments articulaires de l’ATM.

Figure 5 : Position d’intercuspidation maximale OIM. [10]

Figure 6 : Position de contact la plus reculée : un décalage excessif entre OIM et RC. [10]

b. Décalage dans le sens transversal

Lors de l’élévation mandibulaire, l’OIM impose une position mandibulaire, et,

par conséquent, une relation articulaire qui est le plus souvent légèrement

différente de la RC. On peut donc quantifier ce différentiel (différence de

position entre OIM et ORC) au niveau dentaire ou au niveau condylien.


Page 13

Ce différentiel est essentiellement sagittal, physiologique, de l’ordre de 0,5 mm.

(fig.7 a, b)

L’appareil manducateur peut tolérer assez facilement des différentiels sagittaux

nettement plus importants. Un différentiel transversal est physiologiquement

quasi nul. S’il existe un différentiel transversal, on parlera alors d’un décentrage

mandibulaire transversal en OIM susceptible de générer compression et

distension articulaire pouvant constituer un facteur de risque pathogène. (fig.7 c,

d)

Ceci peut s’observer dans les cas des édentements de classe 2.

A B

C D

Figure 7 : Différentiel transversal ORC-OIM. (a, b) ORC. Il y a stabilité orthopédique de l’ATM (centrage

condylien) mais instabilité occlusale. (c, d) OIM. Il y a instabilité orthopédique de l’ATM (décentrage condylien) mais stabilité occlusale. [39]


Page 14

3.1.2. Anomalies de calage

3.1.2.1. Insuffisance de calage [41, 39]

a. Edentement intercalaire et absence de calage proximal

La stabilisation mandibulaire n’a de sens que s’il existe une parfaite stabilité des

arcades dans le temps, elle-même liée à la stabilité de chaque organe dentaire. La

perte de points de contact proximaux comme celle de points de contact

occlusaux rompt l’effet « voute » de l’arc dentaire et induit automatiquement des

migrations dentaires (version, égression) qui désorganisent les arcades dentaires,

perturbent le plan d’occlusion et génèrent des interférences occlusales. (fig.8)

.

Figure 8 : anomalie de calage. Désorganisation globale de l’arcade dentaire par édentement, version et

égression. [39]

b. Absence de contact correct en OIM

Les fonctions manducatrices essentielles nécessitent une stabilisation

mandibulaire. Le calage inter-arcade établit cette stabilisation mandibulaire en

OIM, ce qui diminue la nécessité de recrutement musculaire. La stabilité globale

et la précision de cette position induisent une facilitation mandibulaire.

L’absence de stabilité inter-arcade peut être à l’origine de troubles musculaires

ainsi que articulaires.


Page 15

3.1.2.2. Perte du calage postérieur [10, 17, 23, 47, 49, 52, 56]

Le concept proposé par COSTEN et développé par plusieurs autres auteurs

prouve que les contacts occlusaux déflecteurs et la perte du calage molaire

étaient directement responsables de la position excentrée des condyles dans les

fosses mandibulaires, et que ces positions provoquaient douleur et dysfonction.

(fig.9)

Cette théorie était basée sur l’hypothèse selon laquelle les condyles devaient être

en position centrée pour assurer une bonne fonction. Il faut un édentement de

cinq dents postérieures ou plus pour qu’une association soit établie avec les sous

classes diagnostiques « déplacement discal avec réduction », arthrose avec

antécédents de « déplacement discal » et « arthrose primitive ».

Une étude publiée en 2002, cherche à tirer au clair l’association éventuelle entre

la perte des dents postérieures et la présence des désordres intracapsulaires.

A partir d’un échantillon de 82 personnes sans symptômes et de 263 sujets

atteints d’un DAM, une association positive est trouvée entre la perte du calage

et les déplacements discaux => la conclusion est prudente « la littérature ne

suggère pas que le remplacement des dents postérieures manquantes prévient

l’apparition de désordres temporo-mandibulaires. Cependant, l’absence des dents

postérieures pourrait accélérer le développement de maladies dégénératives de

l’articulation ». Et cette même étude suggère, qu’il existe une augmentation de la

prévalence de déplacement discal chez les sujets ayant des pertes du calage

postérieur.

Cette relation pourrait s’expliquer par les positions excentrées adoptées suite à la

perte du calage postérieur, créant le plus souvent des interférences antérieures,

qui sont à l’origine des surcharges articulaires et justifiée selon certains auteurs

au niveau des arcades « de prémolaires » par des inconforts, dus à une

mastication avec les dents antérieures, entraînant une fatigue musculaire et des

désordres temporo-mandibulaires.


Page 16

Figure 9 : Arcade dentaire raccourcie avec complication : perte de calage mandibulaire, perte de la DVO, et dislocation du condyle. [23]

Tableau 1 : Aperçu de certaines études sur la relation entre la perte du calage postérieur et ostéo-arthrite de l’articulation temporo-mandibulaire. [10]

Auteur Année Méthode Résultat

Steinhard 1950 Histologique +

Copland 1960 Radiographique -

Boering 1966 Radiographique -

Oberg et coll 1971 Histologique +

Mongini 1972 Histologique +

Toller 1973 Clinique -

Kopp 1977 Clinique +

Hansson et coll 1983 Radiographique +

Solberg et coll 1985 Histologique +

Holmlund et coll 1994 Arthroscopique -

+ = corrélation positive. - = aucune corrélation.

D’après ce tableau, nous avons pu établir qu’il existe toujours des modifications

histologiques au niveau de l’ATM associées à une absence de calage postérieur.


Page 17

Par contre, les modifications radiologiques et cliniques ne sont pas toujours

présentes. Ce qui souligne la possibilité d’avoir une corrélation entre troubles de

l’occlusion et désordres temporomandibulaires.

3.1.2.3. Edentement antérieure et anomalie de guidage

antérieur [41, 39]

L’absence de dents antérieures est reconnue comme corrélé aux

dysfonctionnements de l’appareil manducateur même s’il n’a pas été établi

comme cause ou comme conséquence. (fig.10)

En fait, l’absence de contact occlusal antérieur entraîne une instabilité

mandibulaire généralement compensée par une adaptation des schémas de

fonctionnement de la langue.

Figure10 : absence de guidage antérieur par absence des dents antéro-supérieurs. [64]

3.1.3. Les anomalies de guidage [46, 53]

3.1.3.1. Interférences [10, 15, 47, 60]

Une interférence occlusale sera définie comme un obstacle dentaire à toute

cinématique mandibulaire, favorisant une distension articulaire et un

comportement d’évitement.

Ces obstacles limitant ou déviant la translation mandibulaire (propulsion ou

diduction) sont considérés comme nocifs pour :


Page 18

- Les contraintes mécaniques qu’ils impliquent sont dangereuses pour le

parodonte.

- Les mouvements mandibulaires d’évitement qu’ils peuvent induire

entraînent des tensions musculaires et ligamentaires.

- Les réactions d’hyperactivité de certains faisceaux musculaires qu’ils

peuvent induire.

On pense que les interférences sont la cause directe des parafonctions,

provoquant douleur musculaire, surcharge articulaire et dysfonction.

La question des rapports entre les interférences occlusales et les symptômes

articulaires est fondamentale pour l’odontologie. Les types d’interférences que

traditionnellement l’on considérait comme capables d’engendrer des symptômes

de désordres temporo-mandibulaires sont les interférences médiotrusives (non

travaillantes), latérotrusives postérieures (travaillantes) et les interférences

postérieures de propulsion.

Le débat sur le rôle des interférences occlusales non iatrogènes dans les

DAM est toujours ouvert et même s’il n’existe pas de preuve épidémiologique

que les interférences occlusales (incluant celle du coté non travaillant ou dans la

position de contact rétruse) sont d’une importance majeure dans l’étiologie et

dans le traitement des dysfonctionnements articulaires, l’élimination de telles

interférences peut être associée au succès du traitement de ces dysfonctions de

L’ATM.

a. Interférences postérieures [15, 40, 60]

Lors d'un mouvement de translation (propulsion ou diduction), une interférence

occlusale postérieure, est caractérisée par la présence d’un contact occlusal sur

une dent pluricuspidée sans contact occlusal antérieur simultané autrement dit :

«une dent postérieure désengrène les dents antérieures ». (fig.11)


Page 19

Ce contact peut affecter de façon significative l’intensité et/ou les directions des

forces agissantes sur les dents en contact et sur l'articulation

temporomandibulaire.

Figure 11 : interférence occlusale postérieure non travaillante en diduction gauche (flèche bleue) : la 47 et la 16 (flèche rouge) sont en contact alors que la canine gauche est en désocclusion (cercle noire). [39]

b. Interférences antérieures [15, 40, 60]

Elle perturbe ou bride la cinématique mandibulaire ; la structure anatomique des

articulations temporo-mandibulaires montre à l'évidence que cette articulation est

conçue pour fonctionner vers l'avant.

Les rétrofonctions imposées par un verrouillage antérieur ne peuvent que

favoriser, sur un terrain fragile, distension ligamentaire et désunion

condylodiscale.

Cette pente de guidage excessive est alors appelée interférence antérieure.

La fonction masticatoire ou phonatoire exige des déplacements antéropostérieurs

de la mandibule. Une pente incisive trop abrupte conduit la fonction

mandibulaire à s’exercer postérieurement ce qui met en danger le système

d’attache ligamentaire de l’ATM.

3.1.3.2. Prématurités [45, 46, 39]

Les contacts occlusaux en relation centrée (RC) constituent des prématurités

occlusales. (fig.12)


Page 20

Ces prématurités en RC sont évitées par une déviation réflexe du chemin de

fermeture produisant une augmentation de l’activité des muscles de la

propulsion.

A B

Figure 12 : prématurité occlusale. (a) Sujet en OIM : la 47 est mésio-versée, la 18 est égressée. (b) ORC : contact unique entre la 47 et la 18. [39]

3.2. Au niveau [56, 20, 62, 63]

Puisque les dents sont le point d'arrêt de fermeture de la bouche, cette position

est celle de maximum de force de l’ATM, avec le condyle reposant au centre de

la fosse mandibulaire. (fig.13) En effet, la perte d’une seule dent installe toute

une séquence de déplacements au niveau des dents restantes : égression de la

dent antagoniste, distalisation et mésialisation des dents adjacentes à celle perdue

(fig.14, 15, 16, 17) , ainsi le film se poursuit par contiguïté dans les deux arcades

et là un déséquilibre occlusal serait le résultat inévitable, et parallèlement à cette

perte dentaire, on assiste aussi à une perte osseuse au pourtour des dents

surchargées, ces dernières deviennent graduellement, plus mobiles et

douloureuses. Faute de traitement en temps opportun, elles devront être extraites.

Au fur et à mesure que ces dents bordant l’édentement s'inclinent, on note :

- Une perte de hauteur de dimension verticale.

- Les incisives supérieures couvrent de plus en plus les incisives

inférieures.


Page 21

- Une déviation de la mandibule dans le sens transversal.

La mandibule se déplace vers le haut et l’ATM commence à en sentir les

répercussions. Le condyle ne peut plus se placer en relation étroite avec le

ménisque et il commence à glisser derrière celui-ci. Dans certain cas le

phénomène peut évoluer et on peut entendre un clic à l'ouverture et à la

fermeture de la bouche à chaque fois que le condyle monte ou descend du

ménisque, ceci n’est pas systématique chez tous les sujets qui perdent leurs dents

à cause des variations individuelles et des capacités d’adaptation. La capacité

d’adaptation du système stomatognathique, en cas de perte du calage postérieur,

semble être très importante.

Figure 13 : Occlusion d’intercuspidation maximale pour une arcade complète. Le plan est équilibré et la dimension verticale d’occlusion est correcte. [50]

Figure 14 : Absence de 46. Début de la migration des dents bordant l’édentation et des dents antagonistes. Apparition d’interférences dans les mouvements da latéralité. [50]


Page 22

Figure 15 : Les migrations sont responsables de nouvelles avulsions. Le plan d’occlusion devient anarchique, développant des interférences. [50]

Figure 16 : Extrusion des dents sans antagonistes, diminution de la dimension verticale d’occlusion par réduction du nombre de points de contact, vestibulation des incisives. Si l’adaptabilité articulaire est

insuffisante, apparition d’un DAM. [50]

Figure 17 : Les parodontolyses s’accentuent ainsi que la version incisive. Dans ce cas les répercussions articulaires sont fréquentes. [50]


Page 23

Pour éviter cet enchainement des effets, l’odontologiste se doit d’effectuer un

dépistage systématique des troubles de l’occlusion pouvant constituer

d’éventuels facteurs prédisposant et/ou facteurs d’entretien des DAM. Il faut

croire que la perte des dents entraine des anomalies de calage, de guidage et de

centrage qui semblent être reconnues comme des facteurs de dysfonctionnement

occlusal…

Tableau 2 : Tableau récapitulatif de quelques troubles d’occlusion chez l’édenté partiel engendrant des répercussions au niveau des ATM. [45]

Type du trouble d’occlusion Répercussions au niveau de l’ATM

- Perte de DVO - Une compression des structures

- postérieures de l’ATM.

- Une limitation des mouvements

mandibulaires.

- Arthrose.

- Craquements, subluxations,

ressauts.

- Perte du calage postérieur. - Déplacement discal avec réduction.

- Arthrose avec antécédents de

déplacement discal.

- Arthrose primitive.

- Une dislocation antérieure du

ménisque, provoquant des

claquements

- Interférences et prématurités. - Des tensions musculaires et

ligamentaires.

- Désunion-condylo-discale.

- Perte du guidage antérieur. - Distension ligamentaire.

- Décalage OIM-ORC. - Compression et distension

ligamentaire.

- Modifications ligamentaires et

osseuses voire des adhérences

méniscocondyliennes.

- Arthrose.

Lors de l’examen clinique, le praticien se doit de détecter toutes ces anomalies

de l’occlusion pour éviter leurs répercussions au niveau de l’ATM et faciliter

ainsi les étapes du traitement prothétiques.


Page 24

1. Introduction [4, 24, 42, 58]

Souvent le diagnostic du DAM est un diagnostic d’élimination où on écarte les

algies non-DAM, puis les troubles musculo-articulaire secondaires à un

processus général environnant (DAM secondaire), pour aboutir aux troubles

musculo-articulaires d’origine dysfonctionnelle (DAM primaires) qui sont

caractérisés par des bruits articulaires, des algies et des dyskinésies.

Un examen clinique poussé et un interrogatoire rigoureux nous amène à

différencier le DAM primaire du DAM secondaire.

2. DAM secondaire [12, 22, 35, 48]

C’est la recherche des signes de dysfonctionnement musculo-articulaires, qui

peuvent être la conséquence de :

- pathologies générales (goutte, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite

ankylosante, myopathie systémique…)

- pathologies locales comme la pericoronarite d’une dent de sagesse

provoquant douleur et trismus.

3. DAM primaire

Une grande partie des désordres de l’ATM ne sont que la manifestation

articulaire des troubles occlusaux et des edentements.

La multiplicité des éléments de diagnostic à prendre en considération rend

nécessaire l’utilisation d’une classification précise des dysfonctionnements de

l’appareil manducateur, associant à chaque type un ensemble de symptomes et

de signes.

L’évolution vers une nosologie plus claire des dysfonctionnements participe

ainsi à l’ébauche d’une standardisation diagnostic et thérapeutique.


Page 25

La classification diagnostique des DAM primaires se subdivise en DAM

musculaire et DAM articulaire.

3.1. Dysfonctionnements musculaires [14, 15, 24, 28, 11, 61]

Il s’agit d’une réponse réflexe de protection induite par le système nerveux

central (SNC), entrainant contraction musculaire et douleur, dans le but de

protège une région atteinte d’un nouveau trauma.

3.1.1.

Le reflexe d’éclissage fait suite à un des facteurs étiologiques suivants :

- Information sensitive ou proprioceptive altérée : prothèse en surocclusion,

ouverture buccale prolongée (longues séances dentaires), bruxisme,

anesthésie locale traumatique ;

- Douleur profonde continue : du muscle lui-même ou des structures

associées comme les tendons, les ligaments, les articulations ou les dents ;

- Stress.

Le reflexe d’éclissage se manifestent cliniquement par un :

- Dysfonctionnement musculaire : c’est la douleur qui entraine la restriction

des mouvements mandibulaires ;

- Absence de douleur au repos ;

- Douleur accentuée par la fonction ;

- Sensation de faiblesse musculaire.

3.1.2. Courbatures

Il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui représente

généralement la première réponse du tissu musculaire à un reflexe d’éclissage

prolongé. Il s’agit donc d’une modification de l’environnement local musculaire.


Page 26

Les manifestations cliniques :

- Dysfonction musculaire : légère diminution de l’amplitude des

mouvements actifs ;

- Légère douleur au repos ;

- Douleur accentuée par la fonction ;

- Faiblesse musculaire ;

- Palpation douloureuse des muscles incriminés.

3.1.3. Spasme

Le spasme musculaire est une violente contraction musculaire aigue, soudaine et

involontaire, induite par le SNC ; un muscle spasmé est donc raccourci et

douloureux. La contraction est continue (fasciculation), qui montre une activité

musculaire importante au repos (contrairement au autres troubles musculaires).

Un spasme musculaire peut durer de quelques minutes (crampes très

douloureuse) à plusieurs jours.

3.1.4. Douleur myofaciale (points gâchettes)

Caractérisée par une douleur musculaire régionale sourde et par la présence de

points musculaire gâchettes (trigger points) (fig.18) qui, à la palpation,

produisent des douleurs référées dans des zones très caractéristiques (zones de

références), ces points gâchettes peuvent être localisés au niveau d’un faisceau

musculaire, d’un tendon ou du fascia associé.

Elle est du à :

- Des courbatures prolongées non traitées ;

- Une douleur profonde continue : peut entrainer des effets secondaires

centraux ;

- Stress ;

- Troubles de sommeil ;


Page 27

- Facteurs locaux : habitudes nocives (bruxisme, mauvaise posture, troubles

occlusaux…)

- Douleur myofaciale idiopathique.

Elle se manifeste cliniquement par un :

- Dysfonctionnement musculaire, amplitude de mouvement légèrement

limitée ;

- Douleur légère au repos ;

- Douleur accentuée par la fonction

Figure 18 : points gâchettes selon Travell et Simons : a. sterno-cleïdomastoïdiens ; b temporal moyen ; c. temporal antérieur ;

d. masséter superficiel insertion basse ; e. masséter superficiel insertion haute; f. masséter profond. [26]

3.1.5. Myosite

La myosite, par définition, représente un phénomène inflammatoire au sein du

tissu musculaire. Les symptômes représentés sont similaires a ceux d’une

inflammation, d’ou la dénomination myosite. Elles répondent aux traitements

anti-inflammatoires.


Page 28

Elles sont causées par les courbatures prolongées, douleur myofaciale non traité

(cause la plus commune), par une infection virale ou bactérienne produisant une

myosite infectieuse (rare) ou par un trauma.

Dans ces deux derniers cas, rencontrés rarement, la myosite est un phénomène

aigu.

Le diagnostic positif se fait par décèlement d’une limitation de l’amplitude des

mouvements, une douleur au repos accentuée à la fonction intense à la palpation.

3.1.6. Contracture

La contracture est le raccourcissement non douloureux d’un muscle, que l’on ne

peut étirer à sa longueur normale ; elle fait généralement suite à un trouble

musculaire prolongé, qui a entrainé la diminution de l’amplitude de mouvement

afin d’éviter la douleur.

On distingue la contracture myostatique réversible de la contracture fibreuse

irréversible avec formation d’adhésion au sein du muscle ou de son aponévrose.

Leur diagnostic différentiel est difficile ; seule la réponse au traitement permet

de les différencier.

3.2. Dysfonctionnement articulaire [14, 15, 18, 24, 35]

Le fonctionnement normal de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) exige

une situation de coaptation condylo-disco-temporale, dans un contexte

musculaire harmonieux, avec un disque interposé lors de l’OIM, et se déplaçant

en parfait synchronisme lors des mouvements mandibulaires. (fig.19)


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A B Figure 19 : Imagerie par résonance magnétique normal. (a) Profil, bouche fermée, (b) bouche ouverte. [4]

3.2.1. Dysfonctionnement du complexe condylodiscal

Les dysfonctionnements du complexe condylodiscal correspondent à des

anomalies de position relative de ces éléments constituants de l’ATM :

Le complexe condylodiscal peut être plus ou moins désuni pour des

raisons fonctionnelles, anatomiques ou traumatiques.

Cette désunion peut être :

- Partielle ou totale (luxation) en OIM ;

- Avec réduction ou permanente lors des différents mouvements

mandibulaires.

Parmi les désunions avec réduction, nous distinguons donc :

- Les désunions condylodiscales partielles avec réduction ;

- Les désunions condylodiscales totales (luxation condylodiscal avec

réduction)

Parmi les désunions condylodiscales permanentes on distingue :

- Les luxations condylodiscales permanentes aigues ;

- Les luxations condylodiscales permanentes chroniques (Tableau4)


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Tableau 3 : dysfonctionnement de l’appareil condylo-discal. [14]

Signe clinique majeur

Claquement(DDR) - Désunion condylodiscale avec

réduction

- Luxation condylodiscale avec

réduction

-Partielle

-Totale

Absence de

claquement(DDP)

Luxation condylodiscale

permanente

-Aigue

-Chronique

3.2.1.1. Désunions condylodiscales partielles

Anatomiquement, le condyle ne se situe plus sur la zone intermédiaire du disque

mais sur son bourrelet postérieur.

Le déplacement discal est le plus souvent antérolatéral. (Fig.20, 21)

Figure 20 : anatomie normale du complexe condylo-discal. [27]

Figure 21 : situation de compression postérieure de l’articulation temporomandibulaire. [27]

Les signes cliniques sont :

- Claquement unique à l’ouverture, faiblement perceptible, très proche de

l’OIM ;

- Douleur possible (compression de la zone bilaminaire) ;

- Très légère déviation mandibulaire sans restriction de l’ouverture buccale.


Page 31

3.2.1.2. Luxation condylodiscale (totale) avec réduction

En OIM, le condyle se situe derrière le bourrelet postérieur du disque, basculé en

avant et médialement. Lors des mouvements d’ouverture, le condyle franchit le

bourrelet postérieur pour recoapter le disque avec un claquement typique, puis

continue sa course jusqu’à la translation maximale.

Lors du mouvement de fermeture, un claquement, au voisinage de l’OIM,

correspond à la dislocation condylo-discale. (fig.22)

Figure 22 : Luxation discale réductible. [19]

Généralement, les douleurs diminuent en raison de l’adaptation des tissus, mais

les claquements deviennent plus perceptibles et plus brutaux.

3.2.1.3. Luxation condylodiscale irréductibles

Elle peut être l’évolution d’une luxation réductible. En OIM, le condyle est en

arrière du bourrelet postérieur et ne parvient pas à recoapter le disque lors de

translation condylienne des mouvements d’ouverture et de diduction. Il n’y a

plus de claquement de réduction. (fig.23)


Page 32

Figure 23 : luxation discale non réductible. [19]

La luxation irréductible peut être :

Aigue : évolution d’une luxation condylodiscale réductible ou d’apparition

brutale. Elle se manifeste par :

- Douleurs modérées à intense ;

- Importance limitation de l’ouverture buccale avec déviation du coté

atteint, et de la diduction controlatérale (blocage bouche fermé) ;

- Absence de claquement.

Chronique : fait suite à une luxation condylodiscale aigue qui peut toute fois

passer inaperçue. Elle se manifeste par :

- Douleurs légères estompées en raison de l’adaptation des tissus rétro-

discaux ;

- Normalisation de la cinématique mandibulaire par l’hyper-rotation

compensatrice dans l’étage inferieur de l’ATM.

Il y a donc une forte réduction de la symptomatologie.

- Si la luxation est très récente (aigu), la manœuvre de Farrar permet de

replacer le disque sur la tête de condyle, le traitement devenant alors celui

d’une LDR.

- Si le déplacement discal est ancien (chronique), l’objectif thérapeutique

est de limiter la pression articulaire par une gouttière de décompression.


Page 33

3.2.2. Incompatibilité des surfaces articulaires

Elles peuvent être classées en quatre catégories :

- Anomalies de formes des surfaces articulaires ;

- Adhérences et adhésions ;

- Subluxation temporo-mandibulaire (hypertranslation).

3.2.2.1. Anomalies de formes des surfaces articulaires

Elles représentent des troubles occasionnés par des altérations morphologiques

au niveau des surfaces articulaires de l’ATM ou du disque.

On note une atteinte des surfaces articulaires qui peut faire suite à des

microtraumatismes (parafonctions, édentement non compensé, surcharge

articulaire) ou à un microtraumatisme.

Signes cliniques :

- Claquement à la même position à l’ouverture et la fermeture, douleur ou

non, avec altération ou non des mouvements mandibulaires lors des

mouvements intrusifs et extrusifs.

Elles se manifestent par un craquement parfois perceptible lié à la présence

d’obstacles à la translation condylienne et par des mouvements condyliens

aberrants ou inconstants.

3.2.2.2. Adhérences et adhésions

Les surfaces articulaires sont temporairement adhérentes par leur synoviale, suit

à la surpression articulaire par microtraumatisme (troubles occlusaux, serrement,

bruxisme).

Cliniquement, il y’a une difficulté d’ouverture buccale matinale, suivie

généralement d’un seul bruit (décollement de la synoviale), puis mouvements

mandibulaires normaux. Par contre, les adhésions correspondent à la formation

d’adhérences intra-articulaires fibreuses irréversibles ; elles peuvent être


Page 34

condylodiscales ou temporo-discales. Il y’a une limitation de l’amplitude d’un ou

de plusieurs mouvement mandibulaires, selon leur sièges associées à des bruits

articulaires.

3.2.2.3. Subluxation

Dans les cas d’hyperlaxité ligamentaire acquise ou systémique, les structures

ligamentaires étirées ne limitent plus la translation du condyle mandibulaire.

Il peut franchir le condyle du temporal, provoquant une luxation temporo-

mandibulaire, assortie d’un bruit sourd caractéristique en fin d’ouverture buccale

(fig.24). Le disque est généralement en bonne position sur la tête du condyle, ce

qui qualifie la subluxation. L’amplitude d’ouverture buccale est exagérée avec

ressaut en fin de mouvement, le trajet de fermeture est asymétrique. Elle peut

être uni ou bilatéral.

Figure 24 : Claquement de subluxation et ouverture exagérée. [26]

3.2.3. Inflammation

Les troubles occlusaux (édentement, parafonctions…) peuvent engendrer au

niveau de l’ATM et à long terme des phénomènes inflammatoires.

Un processus inflammatoire siégeant au sein de l’ATM peut se manifester au

sein de la capsule de l’articulation (capsulite), de la membrane synoviale


Page 35

(synovite), de la zone bilaminaire responsable de la vascularisation et de

l’innervation de l’ATM (retrodiscite) ou des tissus osseux (arthrite).

3.2.3.1. Capsulite/synovite

C’est l’inflammation de la capsule ou de la synoviale (impossible à différencier

cliniquement), liée à un macro ou microtraumatisme et à la surpression

articulaire associée. Les signes cliniques associés sont :

- Douleur dans les mouvements mandibulaires extrêmes (ouverture et

diduction controlatérale maximale) ;

- Absence de douleur en OIM ou à la mastication ;

- Douleur à la palpation latérale.

3.2.3.2. Rétrodiscite

C’est une inflammation des tissus rétrodiscaux liée à la surpression articulaire et

à la rétroposition condylienne fonctionnelle ou traumatique.

Elle s’accompagne de :

- Douleur en OIM ou à la mastication ;

- Douleur exacerbée lors de la diduction homolatérale ou de la pression

mentonnière ;

- Douleur à la palpation retrocondylienne.

3.2.3.3. Arthrite

C’est une composante inflammatoire de la maladie dégénérative des l’ATM.

Elle se manifeste par des douleurs lors des mouvements mandibulaires.

3.2.3.4. Maladie dégénérative de l’ATM (arthrose)

Elle représente un processus de destruction par lequel les surfaces articulaires du

condyle ou le tubercule articulaire du temporal s’altèrent ; c’est la réponse à une

surcharge au niveau d’une ou des deux ATM (macro ou microtraumatismes).


Page 36

Cliniquement, elle se manifeste par :

- Douleur en phase inflammatoire, accentuée par les mouvements

mandibulaires ;

- Crépitation. (fig.25)

L’exploration radiologique montre des changements considérés comme

typiques :

- Pincement de l’interligne articulaire ;

- Aplatissement des composants articulaires (surtout le condyle, mais aussi

parfois le tubercule articulaire du temporal) ;

- Erosion sub-articulaire ;

- Sclérose sous chondrale (lacunes, encoches, géodes) ;

- Ostéophytes (bec de perroquet).

Figure 25 : Crépitation et amplitude réduite dans l’arthrose. [26]


Page 37

1. Intérêts des gouttières en PPA [55]

Les gouttières sont des moyens orthopédiques amovibles, des « dispositifs

interocclusaux », sectorielles ou à recouvrement total de l’arcade maxillaire ou

mandibulaire, interposées entre les arcades dentaires.

La gouttière occlusale est une option fréquente, non systématique, de la prise en

charge des dysfonctions temporo-mandibulaires, pour modifier les rapports des

arcades dentaires l’une par rapport à l’autre, lorsque l’examen clinique a permis

de diagnostiquer la nature des troubles et d’identifier l’étiopathogénie occlusale.

Elle peut être utilisée en PPA, à titre diagnostique comme moyen réversible pour

tester les réponses musculaires ou articulaires avant un changement important

motivé par des raisons prothétiques. Mais elle peut également être utilisée

comme moyen thérapeutique, permettant de rétablir l’équilibre physiologique

des composants de l’appareil manducateur et l’optimisation des fonctions.

1.1. Gouttière en phase de diagnostic [13]

La gouttière occlusale peut être bénéfique en phase de diagnostique, dans la

mesure où elle complète les autres examens (l’observation clinique de la

cinématique mandibulaire, la manipulation, l’auscultation, la palpation, la

radiographie, l’axiographie, le montage des modèles en articulateur). L’usage de

ces gouttières fait partie de la thérapeutique occlusale de diagnostique qui trouve

son indication, chaque fois qu’un désordre intra-articulaire se surajoute au

déséquilibre occluso-musculaire ; ce qui réduit l’espérance du succès

thérapeutique.

La gouttière de relaxation musculaire offre un avantage pour l’établissement du

diagnostic, surtout, lorsque les spasmes musculaires sont très intenses et il est

difficile de déterminer précisément l’effet de l’incoordination musculaire sur les

perturbations de l’ensemble condylo-méniscal.


Page 38

Le plan de morsure antérieure est le meilleur dispositif de déprogrammation et le

plus facile à réaliser. Sa valeur essentielle réside dans son efficacité à établir la

différence entre le problème occluso-musculaire et le désordre intra articulaire.

Le plan de morsure peut être envisagé pour :

- Déprogrammer les muscles.

- Vérifier que la coaptation condylo-discale est bonne.

- Déterminer si la situation est compatible avec la coordination musculaire.

Un niveau de confort tolérable peut être atteint par le patient alors que les

évidences radiologiques de modifications structurelles sont patentes. Une

gouttière occlusale est alors fabriquée, qui tient compte de cette position

condylienne acceptable pour juger de l’éventuelle amélioration des composants

articulaires dans un environnement de paix neuromusculaire.

1.2. Intérêts thérapeutiques [13, 55, 1, 8, 5, 31, 57]

Dylina, en 2001 propose de distinguer deux types majeurs de gouttières

occlusales selon leur mode d’action : les permissives et les non permissives.

- Les premières étant lisses laisseraient la mandibule libre de toutes

contraintes de position.

- Les secondes, contraindraient la mandibule dans une position

thérapeutique.

Selon l’auteur dans tous les cas, elles agissent par :

- harmonisation des contacts occlusaux ;

- modification de la dimension verticale d’occlusion ;

- réalignement maxillo-mandibulaire ;

- modification de la relation des composantes articulaires ;

- modification cognitivo-comportementale ;

- effet placebo.


Page 39

1.2.1. des contacts occlusaux

D’après certains auteurs, une perturbation occlusale même minime peut être à

l’origine d’une hyperactivité des muscles masticateurs. Pour Dawson, la simple

ingression d’une seule dent, dans son alvéole, peut être à l’origine d’une

suractivité musculaire anarchique.

La suppression des perturbations occlusales, et donc le rétablissement d’un

schéma occlusal idéal sans interférences grâce à un dispositif interocclusal,

éliminerait l’activité musculaire anormale.

Cette harmonisation des contacts occlusaux permettrait de modifier la

stimulation des récepteurs desmodontaux induisant une normalisation des

tensions musculaires.

Il est essentiel de toujours privilégier l’arcade la plus largement édentée à fin

d’augmenter la proprioception du patient par la création de points de contacts

supplémentaires. (fig.26)

Figure 26 : gouttière située sur l’arcade la plus édentée. Notez les édentements aux emplacements de la 45 et la 36. [39]

1.2.2. Modification de la dimension vertical

La perte de la D.V.O serait à l’origine de compressions et perturbation au niveau

de l’oreille interne.


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Selon Block et Christensen, la perte de la D.V.O causerait une hyperactivité

désordonnée, et il suffirait de choisir un dispositif interocclusal permettant de

rétablir la dimension verticale originelle pour traiter le problème musculaire.

Deux théories viennent porter crédit à cette influence :

- L’augmentation de la D.V permettrait d’étirer les muscles élévateurs de la

mandibule au-delà de leur position de repos physiologique.

- La rotation du condyle induite par cette augmentation de D.V stimulerait

les récepteurs articulaires permettant ainsi d’espérer un changement dans

le comportement neuromusculaire.

Quoique Dawson, dit que c’est du « sophisme » de croire que les répercussions

positives des gouttières sont dues à l’augmentation de la D.V qu’elles

provoquent. Il n’y a aucun rapport entre les deux.

Les gouttières recouvrant les surfaces occlusales provoquent toujours une

augmentation de la DV, la position de l’axe charnière ne varie pas si l’ouverture

buccale ne dépasse pas 15mm. (fig27) Et le soulagement qu’elle procure ne suffit

pas pour prouver que la gouttière occlusale est bien conçue, ce soulagement

apparent peut être à l’origine d’instabilité à long terme. Il signale que l’utilisation

de la gouttière va de paire avec la connaissance de chaque constituant articulaire.

Figure 27 : L’axe de rotation bicondylien reste fixe si l’ouverture buccale n’excède pas 15mm. [13]


Page 41

La gouttière peut être contre indiquée dans le cas d'excès de D.V.O ; L'excès de

D.V.O. peut provoquer des :

- troubles musculaires

- troubles phonétiques

- troubles articulaires

Rugh J.D. et Drago C.J. estiment que la relaxation musculaire obtenue par la

gouttière est provoquée par l'augmentation de la longueur des muscles.

Et en ce qui concerne cette augmentation plusieurs auteurs s’accordent que la

hauteur de la gouttière ne doit pas dépasser l’espace libre d’inocclusion

physiologique.

L’enregistrement clinique de l’espace libre reste le moyen le plus pratique.

1.2.3. Le réalignement maxillo-mandibulaire

Cette théorie se base sur l’hypothèse d’une malposition mandibulaire dictée par

les contacts occlusaux.

Ce n’est qu’en modifiant les rapports dento-dentaires que les symptômes

pourraient être réduits ou disparaître.

Trois approches sont proposées :

- Le recours à une position de référence appelée relation centrée, obtenue

par une manipulation de la mandibule.

Cette relation permettrait d’obtenir un mouvement d’ouverture buccale en

rotation pure et réalignerait les pièces articulaires.

- Lieb, proposa des repères dentaires ainsi que des axes de symétrie pour

déterminer la position inter-maxillaire idéale (c’est sur modèles en plâtre

que les repères sont tracés).


Page 42

Il est évident et cliniquement bien vérifié, qu’une telle approche reste

irréalisable vue qu’il est impossible d’adapter en bouche les dispositifs

interocclusaux réalisés sur les modèles.

- Selon Jeanmonod cette position a été dénommée, la relation myo-

déterminée et ne coïncide pas avec la R.C.

Et selon l’auteur cette position ne peut pas être obtenue grâce à une

gouttière occlusale, mais uniquement avec un plan de morsure rétro-incisif

car selon lui les impératifs positionnels imposés par les dents, souvent en

mal position, de l’arcade antagoniste engendrent des courbures, et non des

plans d’occlusions créant de ce fait une mobilisation anarchique de la

musculature. De plus, le fait que certaines cuspides des dents de l’arcade

antagoniste en contact avec la gouttière dirigent des forces résultantes hors

du grand axe de la dent et engendrent également un jeu neuromusculaire

parafonctionnel.

1.2.4. La modification de la relation des composantes

articulaires

En cas de dysfonction intra-articulaire, le disque articulaire est déplacé et/ou

altéré. La gouttière occlusale cherche, en modifiant la position mandibulaire et

donc condylienne, à repositionner le disque, à stabiliser dans une nouvelle

position ou à décomprimer l’articulation.

La décompression de l’articulation pourrait également résulter de la modification

de la prise en charge des mouvements d’élévation de la mandibule.

En favorisant l’action du muscle masséter par rapport au temporal, le premier

ayant une composante propulsive alors que le second est rétropulseur il en

découle une décompression de l’articulation tempo-mandibulaire.


Page 43

1.2.5. La modification cognitivo-comportementale

Les gouttières occlusales induisent une prise de conscience par le patient de son

occlusion, uniquement par le fait de leur existence et de leur encombrement. De

plus l’encombrement engendré par la voûte palatine lorsque la gouttière est

réalisée au maxillaire modifie la posture linguale ce qui pourrait avoir une

implication dans les résultats cliniques obtenus par gouttières.

1.2.6.

Les mécanismes d’actions du placebo ne sont pas clairement identifiés mais

selon Brody, cité par Major et Nebbe l’action psychogène induite par un placebo

se traduit par une sécrétion de substances dont :

- Des endorphines inhibant la douleur.

- L’interféron aidant à lutter contre les infections.

- Des stéroïdes réduisant les inflammations.

Cet effet a été démontré par GREENE et LASKIN en utilisant successivement,

chez les mêmes patients, différents types de plaques palatines : sans aucune

action sur l’occlusion : 40% de sujets améliorés (effet placebo) ; avec plan

antérieur de libération occlusale : 50% de sujets améliorés ; avec recouvrement

complet : 80% de sujets améliorés.

Ils soulignent l‘importance des sensations neurophysiologiques et du psychisme

dans le développement des dysfonctions de l’appareil manducateur et l’intérêt

thérapeutique fondamental de la prise en charge de ces patients.


Page 44

2. Les différents types de gouttières et leurs modes

[13, 14, 25, 29, 30, 32, 33, 34, 54, 55]

La prescription d’une gouttière occlusale doit prendre en compte les deux

facteurs qui vont déterminer le plan de traitement : le diagnostic initial et

l’objectif thérapeutique. Les dispositifs de décontraction musculaire, dont la

surface est lisse pour « éviter que le contrôle des rapports intermaxillaires soient

gérés par l’intercuspidation existante » selon Dawson, couvrent l’arcade en

totalité, qu’elle soit maxillaire ou mandibulaire, ou partiellement, ne présentant

qu’un plan rétro-incisif.

Ils annulent les effets des interférences susceptibles de provoquer un

déplacement latéral ou sagittal de la mandibule lors de la contraction des muscles

masticateurs. Ce sont en fait des dispositifs de désengrènement qui «en libérant»

l’occlusion des habitudes nocives, créent une déprogrammation musculaire.

A contrario, les dispositifs interocclusaux de repositionnement placent la

mandibule dans une situation spatiale déterminée cliniquement pour replacer les

pièces articulaires dans une situation asymptomatique. Leur surface est indentée

de façon à guider la mandibule dans une nouvelle intercuspidation prenant en

compte la position articulaire thérapeutique.

Quel que soit le type de dispositif interocclusal choisi, sa mise en place dans la

cavité buccale requiert quelques exigences de la part du praticien comme de la

part du patient.

La pose d’une gouttière occlusale est un acte médical thérapeutique est, à ce titre,

réfléchi. Même s’il est rassurant de considérer cette thérapeutique comme

réversible, il n’est pas certain que le port d’une gouttière ne modifie pas

durablement le comportement du patient, au point de lui induire une dépendance

néfaste. Le praticien doit être extrêmement vigilant à la non-irritabilité, à la

stabilité, à la rétention du dispositif et il doit veiller au respect des fonctions

orales.


Page 45

Selon la nature des désordres temporomandibulaires, on distingue deux types

majeurs de dispositifs interocclusaux, à savoir :

- Les dispositifs de relaxation neuromusculaire ;

- Les dispositifs de thérapeutique articulaire.

2.1. Les gouttières de relaxation musculaire

Ce sont des dispositifs de reconditionnement neuromusculaire à surface lisse,

couvrant l’arcade en totalité (maxillaire ou mandibulaire) ou ne présentant

qu’une partie incisive réalisée en urgence ou au laboratoire. (Fig.28)

Figure 28 : Gouttière occlusale de reconditionnement musculaire. [14]

Ces dispositifs ne bloquent pas l’occlusion. Elles sont parfois appelés «plaques

de libération occlusale» ou « inhibiteurs de l’occlusion» ou «déprogrammateurs

musculaires» ou «dispositifs de désengrènement» ou de «décontraction

musculaire».

Elles suppriment l’interférence des versants cuspidiens qui dévient la mandibule

lors de la contraction des muscles masticateurs. En fait, en «libérant »

l’occlusion, elles s’adressent surtout à des pathologies d’expression musculaires.


Page 46

L’activité neuromusculaire de ces dispositifs peut être ainsi schématisée :

- Elles empêchent l’établissement de l’intercuspidation existante et font

donc disparaître les malocclusions.

- Elles augmentent la dimension verticale.

- Elles modifient et redistribuent l’influx sensoriel et tactile des dents ce qui

entraîne la perte de la mémoire occlusale.

- Elles suppriment les contractions musculaires.

2.1.1. Jig de Lucia ou butée antérieure

Ils sont indiqués dans les situations d’urgence pour obtenir rapidement la

décontraction des muscles masticateurs et la sédation de la douleur qui peut y

être rapportée. Cette relaxation musculaire est obtenue rapidement (15min à1H),

et en cas de DAM, elle provoque une augmentation de l’ouverture buccale

autorisant la prise d’empreinte qui va permettre la réalisation de la gouttière

occlusale.

Le jig est réalisé extemporanément en résine auto polymérisable ou avec des

billes de plastique fondant dans de l’eau à 70° sur un modèle en plâtre ou

directement en bouche.

Les contre-indications sont:

- Le port de la butée doit être réduit dans le temps ou être intermittent dans

la mesure où une cale antérieure pourrait provoquer une situation de

compression au niveau des ATM.

- D’autre part, la faible dimension que présente cette butée peut être soit

déglutie ou inhalée, interdisant son port pendant le sommeil.

Ce dispositif (Fig.29) devra être rapidement remplacé par un dispositif de

meilleure qualité et mieux adapté.


Page 47

Figure 29 : Jig de Lucia. [6]

2.1.2. Plan de morsure rétro-incisif

C’est un appareil orthopédique comportant une plaque palatine maintenue par

des crochets et munie d’un épaississement rétro-incisif induisant une inocclusion

postérieure quand il est en contact avec le groupe incisivo-canin mandibulaire.

(Fig.30)

L’avantage du plan de morsure est lié à sa rapidité d’action. En fait, il est indiqué

particulièrement pour :

- soulager des douleurs d’origine musculaire.

- obtenir une relation myo-déterminée de référence et reproductible.

- permettre de poser un diagnostic différentiel parfois délicat, qui est en

rapport avec des pathologies non liées à l’occlusion.

Cependant, cet appareillage présente un inconvénient. Il provoque une bascule

antéropostérieure des condyles dans leurs cavités glénoïdes respectives.

Par ailleurs, les contres indications du plan de morsure rétro-incisif sont :

- les traitements des troubles des articulations temporomandibulaires car il

provoque une compression articulaire exacerbant les signes cliniques.


Page 48

- Dans le cas d’un port prolongé car son utilisation doit être de courte durée.

En effet, l’inocclusion postérieure induite favorise l’extrusion des groupes

prémolo-molaires, provoquant ainsi une béance antérieure secondaire.

Figure 30 : Plan de morsure rétro-incisif. [6]

2.1.3. Les gouttières de reconditionnement neuro-musculaire

Ce sont des appareils en résine acrylique dure, lisse, transparente de préférence,

couvrant la surface occlusale de toute une arcade. Ces gouttières peuvent être

soit maxillaires, soit mandibulaires.

Ces gouttières sont indiquées pour:

- Obtenir un reconditionnement neuromusculaire qui va permettre de

définir une relation intermaxillaire asymptomatique de référence. Ainsi, le

recours à ce dispositif à titre de diagnostic est parfaitement envisageable

dans la phase pré-prothétique ou à l’étape pré-orthodontique.

- Protéger les dents d’une usure excessive liée à des parafonctions.

Quatre types de gouttières de reconditionnement neuro-musculaire ont été

décrites.

2.1.3.1. La gouttière de Ramfjord et ASH

Elle peut être maxillaire ou mandibulaire, lisse et porte parfois le nom de «

gouttière de Michigan ». Cette gouttière est l’archétype des dispositifs de


Page 49

reconditionnement neuromusculaire et c’est à elle que l’on a recours dès que

l’origine musculaire des algies et des dysfonctions est avérée.

La gouttière est portée essentiellement la nuit, mais doit être rectifiée chaque semaine

pour suivre les évolutions de la position mandibulaire à mesure que les crispations

musculaires disparaissent. Cette gouttière amène le patient dans une position

mandibulaire myodéterminée, mais présente une action sur la dimension verticale qui

est difficile à évaluer, c’est pourquoi le port n’est pas permanent. (Fig.31)

Figure 31 : Gouttière de Ramfjord maxillaire. [6]

2.1.3.2. La gouttière de stabilisation

N’est pas parfaitement lisse, mais présente à la suite de l’équilibration des

indentations non directives qui confirment la position stabilisée de la mandibule.

(fig.32)

Figure 32 : La gouttière de stabilisation. [7]


Page 50

2.1.3.3. La gouttière de protection nocturne

Elle vise à limiter l’abrasion des dents ou de protéger les grandes restaurations

prothétiques des parafonctions nocturnes. (fig.33)

Figure 33 : Gouttière de protection nocturne. [7]

2.1.3.4. La gouttière évolutive de Rozencweig

Elle permet de bénéficier à la fois des avantages du plan de morsure rétro-incisif

et de la gouttière de reconditionnement neuromusculaire.

La gouttière évolutive est réalisée comme une gouttière de Ramfjord et Ash,

libérant la mandibule dans le plan horizontal et assurant la désocclusion

postérieure par un plan incliné au niveau incisivo-canin. Tout contact postérieur

à la canine est éliminé, dès la séance de pose, afin de favoriser le recul

mandibulaire qui accompagne la décrispation. Lorsque la décontraction

musculaire est obtenue, en général, en une semaine de traitement, les contacts

antérieurs sont alors supprimés et la gouttière est transformée en dispositif de

stabilisation.

2.1.4. Confection de la gouttière de reconditionnement

neuromusculaire

La confection nécessite le montage sur articulateur en relation centrée des

modèles maxillaire et mandibulaire. L’enregistrement de la position de relation

centrée reste approximatif et ce à cause de la présence des contractures


Page 51

musculaires. Cette position est également appelée « relation centrée du jour ».

Elle est la seule disponible dans de pareilles circonstances.

Le modèle maxillaire est monté sur la branche supérieure de l’articulateur grâce

à l’arc facial qui permet le transfert spatial de l’arcade maxillaire sur

l’articulateur par rapport au plan axio-orbitaire qui leur est commun.

Pour faciliter les étapes cliniques, l’axe charnière n’est pas localisé et seul l’axe

charnière arbitraire est utilisé.

Les indentations de la cire de relation centrée permettent le positionnement et le

montage du modèle mandibulaire, sur la branche inférieure de l’articulateur.

A ce stade, il n’est pas nécessaire de programmer les déterminants postérieurs

condyliens de l’articulateur, même s’il ya absence de prise en charge des dents

antérieures. La gouttière étant plate sans relief occlusal, l’abaissement

mandibulaire, encore appelé phénomène de Christensen, est suffisante pour

éviter les interférences postérieures.

Les gouttières de reconditionnement peuvent être faites selon plusieurs

techniques (résine auto ou photopolymerisables). Nous allons présenter la

technique de plaque thermoformée.

En effet, la gouttière occlusale est confectionnée par thermoformage.

Les plaques de résine dure à thermoformer de deux millimètres d’épaisseur

permettent de réaliser une gouttière fine, solide et esthétique dont l’aspect est

stable dans le temps. (fig.34, 35)

Figure 34 : Modèle positionné dans le thermoformeur. [15]

Figure 35 : chauffée la feuille de résine et thermoformage. [15]


Page 52

Ainsi préparée, la gouttière est positionnée sur le modèle en plâtre monté sur

articulateur.

La tige incisive est relevée afin de ménager la place pour la résine

photopolymérisable additionnée sur la face occlusale de la gouttière. Cet ajout

compense l’irrégularité des courbes occlusales, permettant de répartir et

d’assurer la simultanéité des contacts dentaires sur la gouttière et la rend solide.

Après photopolymérisation, la gouttière est dégrossie. (fig.36)

Figure 36 : Polymérisation de la résine photopolymérisable. [15]

Alors, on passe à l’ajustage de la gouttière afin d’obtenir des contacts répartis et

punctiformes sur toute sa surface. Ensuite, le polissage permet d’adapter la

gouttière sur l’arcade mandibulaire du patient. Elle est plate, ajustée en clinique

jusqu’à obtenir un maximum de points de contact, simultanées et punctiformes,

en relation centrée.

2.2. Dispositifs de thérapeutique articulaire [6, 7, 38, 43]

Les dysfonctions de l’appareil manducateur sont très souvent liées à un

dérangement interne de l’articulation temporomandibulaire, et les douleurs

musculaires associées ne sont que l’expression d’une hyperactivité musculaire

destinée à maintenir les pièces articulaires en place. Ces pathologies peuvent être

traitées par un dispositif interocclusal qui place la mandibule dans une position


Page 53

thérapeutique, déterminée par le praticien, pour réduire les surcharges sur les

structures articulaires et lever les contractures d’immobilisation.

Weinberg détermine radiographiquement une position condylienne idéale

assurant une fonction articulaire physiologique (Fig.37).

Figure 37 : Centrage radiologique de la tête condylaire dans la fosse mandibulaire selon Weinberg. [6]

Le défaut de centrage d’un ou des condyles serait à l’origine du

dysfonctionnement, par la mise en place d’une attelle musculaire de protection

destinée à ménager les structures articulaires atteintes. Le maintien, par une

gouttière occlusale, de la position physiologique de référence repositionne le

disque articulaire et le stabilise dans une nouvelle position, en équilibre avec les

composants du système stomatognathique.

2.2.1. Gouttière de réduction

La gouttière de réduction (indiquée dans les Déplacements Discaux Réductibles

ou DDR) a pour objectif de caler la mandibule dans une position ou l’ouverture

et la fermeture se réalisent sans claquement.

Lors du mouvement de fermeture, le DDR se traduit par un claquement à

l’ouverture et un claquement à la fermeture proche de l’OIM.

La gouttière de réduction doit empêcher l’habituel déplacement du disque en

avant de la tête condylienne se produisant au moment de ce claquement de

retour.


Page 54

La position de réduction la plus proche du claquement de fermeture est

déterminée avec précision par l’axiographie pour construire une gouttière de

réduction la plus fine possible. Cette position thérapeutique est programmée sur

l’articulateur. Elle peut également être enregistré en bouche avec un mordu en

cire juste avant le claquement de fermeture. (fig.38)

Figure 38 : Enregistrement de la position thérapeutique après de la cire Moyco selon Farrar. [6]

Cette gouttière est réalisée au laboratoire en relation centrée thérapeutique et

doit avoir une surface occlusale indentée.

La gouttière doit être portée continuellement 24h sur 24. La stabilisation de

l’ATM nécessite un port prolongé de 4 à 6 mois. En cas de succès, la gouttière

est réduite par meulage toutes les trois semaines, dans le but d’obtenir

progressivement :

- Une situation plus centré des condyles dans les fosses glénoïdes ;

- Une augmentation minimale de la DVO après réduction discal.

2.2.2. Gouttière de décompression

Par essence, le fait de placer une gouttière occlusale constitue une

décompression des structures articulaires, par l’augmentation de la dimension

verticale. La perte de dimension verticale apparaissait déjà selon Costen, en

1934, comme la cause essentielle de l’apparition de dysfonctions et de douleurs


Page 55

orofaciales, en provoquant une compression des structures osseuses et fibreuses

voisines de l’oreille interne et de la trompe d’Eustache. Christensen, cité par

Unger, proposait de rétablir la dimension verticale originelle par une orthèse

occlusale pour diminuer cette hyperactivité musculaire et obtenir un déplacement

des composants méniscocondyliens dans leurs cavités glénoïdes, favorisant la

disparition des symptômes.

Les principes de cette gouttière de décompression sont :

- Création d’une surface occlusale légèrement indentée ;

- Réalisation en occlusion de relation centrée des contactes occlusaux

ponctuels avec l’arcade antagoniste ;

- Stabilisation posturale de la mandibule avec surélévation postérieur et

décompression et décompression articulaire ;

- Modelage d’un guide antérieur pour organiser les mouvements

mandibulaires ;

La gouttière de décompression peut être réalisée par une simple base

thermoformée sur un modèle mandibulaire, sans montage sur articulateur.

L’épaisseur constante de la base thermoformée induit un abaissement condylien

et une légère avancée mandibulaire après les quelques minutes nécessaires au

patient pour répartir les contacts sur l’arcade. L’épaisseur de la gouttière peut

être majorée unilatéralement pour soulager une douleur inflammatoire de type

capsulite et limiter la compression due à l’œdème dans la zone bilaminaire

(fig.39, 40).


Page 56

Figure 39 : Gouttière de décompression de l’articulation temporomandibulaire. [6]

Figure40 : Butée postérieure de décompression. [6]

Le port est permanent, limité dans le temps (trois semaines) et à la sédation des

douleurs, le traitement étiologique peut être mis en œuvre. Si le patient ressent

toujours la douleur articulaire après quelques jours de port, la gouttière doit être

modifiée par adjonction de résine sur la surface occlusale.

La gouttière réalisée dans cette nouvelle situation provoque la décompression de

l’ATM. Si le patient après une semaine ressent toujours des douleurs dans

l’articulation, la gouttière est modifiée par ajout d’une épaisseur de 0,2 à 0,3 mm.

En cas de prothèses amovibles 0,6 mm sont d’emblé utiliser.

2.2.3. Gouttière de stabilisation

L’obtention de la position de référence doit s’accompagner de la validation à

terme de cette nouvelle référence. À la suite d’une thérapeutique de

reconditionnement musculaire, la gouttière de stabilisation régularise l’activité

musculaire et favorise, selon Hue, l’acquisition de boucles de rétroaction

positive. La gouttière, modifiée par les corrections successives, est donc

légèrement indentée. Elle assure le calage des pointes d’appui cuspidiennes dans

l’occlusion thérapeutique et guide le désengrènement postérieur lors des

mouvements excentrés. Pour Rozencweig, la gouttière de stabilisation peut être

réalisée au terme d’un ajustement occlusal pour maintenir les résultats acquis.

(fig.41)


Page 57

Figure 41 : La gouttière de stabilisation recrée les conditions de la cinématique mandibulaire. [6]

Elle est indiquée après :

- réduction discale manuelle (luxation discal non réductible récente) ;

- chirurgie de repositionnement discal ;

- succès d’une gouttière de repositionnement ;

- une dépose généralisée de nombreuses restaurations prothétiques ou de

restaurations à l’amalgame ;

- une édentation non compensée ;

- un meulage sélectif mal contrôlé ;

2.2.4.

La gouttière doit présenter une surface occlusale légèrement indentée, et un

guide antirétrusion prémolaire afin d’empêcher le recul mandibulaire, et des

contacts antérieurs sur les dents naturelles afin de conserver le contrôle

proprioceptif. Elle reconstitue une nouvelle occlusion en avant de

l’intercuspidation habituelle du patient.

La gouttière d’antéposition est également indiquée dans les cas de

dysfonctionnements de l’appareil manducateur persistants ou directement dans

les situations de luxation discale manifeste avec algies temporomandibulaires

importantes ou dans certaines situations de classe II présentant une insuffisance


Page 58

du calage occlusal postérieur et un verrouillage antérieur par la forte

supraclusion.

La gouttière d’antéposition est formellement contre-indiquée quand il est

impossible, malgré l’antéposition, d’obtenir des contacts antérieurs avec un

recouvrement d’au moins 2 mm (Fig.42, 43) (en l’occurrence les patients

présentant une absence de recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb

trop important), chez les patients ne présentant pas une parfaite coopération ou

les porteurs de prothèse adjointe.

Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale doit être portée

continuellement (24 heures sur 24, même pendant les repas) pendant environ 3

mois, ce qui implique que son encombrement soit compatible avec la vie sociale

(esthétique, phonation...). Le sevrage est envisagé de façon progressive : par

exemple, pendant quelques semaines, le patient ne porte sa gouttière occlusale

que la nuit, puis une nuit sur deux, jusqu’à l’arrêt total. La remise en fonction

masticatoire sans la gouttière occlusale est douce et progressive, une fois les

crispations diurnes contrôlées.

Figure 42 : Gouttière d’antéposition avec

indentations profondes recréant le calage et le guidage mandibulaire. [7]

Figure 43 : L’antéposition recrée les conditions du guidage antérieur. [39]

2.2.5. Gouttière placebo

Greene et Laskin ont démontré l’effet placebo d’une orthèse occlusale en

utilisant successivement, sur le même patient, différents types de plaques


Page 59

palatines, ayant ou non une action sur l’occlusion. Les résultats font apparaître

qu’il n’y a pas de différences significatives entre la gouttière placebo et la

gouttière dite active. Cela souligne l’intérêt thérapeutique de la simple prise en

charge de ces patients, qui souvent connaissent les bienfaits de la gouttière

occlusale qui a été prescrite dans leur entourage. Le patient a des représentations

plus ou moins conscientes de son trouble, des circonstances de son apparition, de

la façon de le prendre en charge et, si le praticien n’arrive pas à un accord sur ces

représentations de la maladie, la thérapeutique ne fonctionne pas.

La gouttière placebo est l’outil thérapeutique qui rassure le patient, car il montre

que le praticien connaît son problème, et la gouttière matérialise le traitement

cognitif qui a été induit par les explications données par le praticien. La gouttière

est la plus neutre possible (Fig.44), le plus souvent souple, pour ne pas créer une

situation mandibulaire non contrôlée et simplement rappeler au patient qu’il doit

modifier son comportement et ne doit pas serrer ses dents.

Figure 44 : gouttière placebo. [6]

D’une manière générale et quel que soit l’objectif recherché, le dispositif

interocclusal à vocation, au terme des réglages successifs, à devenir une gouttière

de stabilisation de la position de référence obtenue. La gouttière rétablit un

nouveau schéma occlusal fonctionnel, avec ses structures de calage, de centrage

et de guidage, qui peut être testé pendant plusieurs mois et qui conduit à un


Page 60

traitement stabilisateur définitif, par équilibration soustractive ou additive,

prothèse ou orthodontie.

Tableau 4 : critères et indication des différents types de gouttières occlusales. [38]

Type de gouttière Critères Indications

Urgence - cale occlusale partielle.

- confectionnée directement en

bouche.

- myalgie aigue

- stabilisation après

manœuvre de

réduction discale.

Reconditionnement

musculaire

- réalisée sur articulateur ;

- surface occlusale lisse ;

- contacts occlusaux

ponctuels ;

- En relation centrée ;

- stabilisation posturale de la

mandibule ;

- guide antérieur modéré

d’emblé ou différé ;

- Port discontinu.

- en attente d’un

diagnostic plus précis ;

- en cas de problème

musculaire.

Repositionnement

mandibulaire


Page 61

Réduction - Réalisée sur articulateur ;

- surface occlusale indentée ;

- en position de réduction ;

- stabilisation posturale sans

claquement ;

- guide prémolaire en

rétrusion ;

- guide antérieur ;

- port continu.

- déplacement discal

réductible < 2mm ;

Décompression - Réalisée sur articulateur ;

- surface occlusale légèrement

indentée ;

- stabilisation posturale en

ORC avec décompression

articulaire ;


- port continu.


non réductible ;


réductible lâche.

Stabilisation - réalisée sur articulateur ;

- surface occlusale légèrement

indentée ;

- stabilisation mandibulaire en

ORC ;


- port continu.

- stabilisation d’un

repositionnement

mandibulaire réalisé

par manipulation, par

gouttière de réduction

ou de décompression.

Conclusion

Page 62

Conclusion

Du point de vue occluso-fonctionnelle une réhabilitation prothétique doit :

- Favoriser l’ensemble des fonctions manducatrices.

- Minimiser les contraintes au niveau des dents

- Préserver les tissus de soutien parodontaux

- Protéger les ATM des contraintes

- Faciliter le jeu musculaire

Pour assurer une optimisation des fonctions et une diminution des contraintes

sans retouches excessives, il faut une simulation de l’occlusion.

Cet acte pratiqué quotidiennement doit être rationalisé pour permettre au

praticien de faire face à toutes les situations cliniques sans se retrouver face à un

échec prothétique.

Cette rationalisation passe par une démarche décisionnelle élémentaire qui nous

permet de détecter parfois un DTM.

La mise en œuvre des moyens thérapeutiques adaptés aux désordres rencontrés

nous permet de choisir la gouttière qui convient pour instaurer un équilibre

fonctionnel.

Dans ce cadre la gouttière occlusale permet d’obtenir des affrontements

occlusaux non conflictuels entre dents antagonistes résiduelles assurant un

équilibre neuromusculaire de l’appareil manducateur, tout en restaurant les

fonctions physiologiques.

Conclusion

Page 63

Optimiser les fonctions occlusales à travers des restaurations prothétiques c’est

améliorer le résultat clinque en terme de temps de travail et de pérennité des

résultats.

Références

Page 64

Références

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The immediate effect of hard and soft splints on the EMG activity of the

masseter and temporalis muscles.

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N°

Wassim BENGAGI

LA GOUTTIERE OCCLUSALE : INTERETS EN PPA

OCCLUSAL SPLINT : INTERESTS IN RPP

70 Pages - 44 Figures - 04 Tableaux

Résumé: Les troubles occlusaux et surtout les édentements non compensés sont l’une des causes fréquentes

des désordres temporo-mandibulaires. Les répercussions de ces troubles se voient à deux niveaux :

musculaire et articulaire.

La connaissance de ces troubles permet au praticien de les détecter pour mieux choisir les moyens

d’interception.

Dans ce cadre, les gouttières occlusales tiennent une place importance dans la thérapeutique de ces

désordres ainsi que dans la phase de préparation du site tissulaire à recevoir la prothèse définitive.

Dans ce travail, on se propose de décrire les gouttières occlusales ainsi que leur rôle dans

l’assainissement de la cavité buccale avant toute conception prothétique définitive.

Abstract: Occlusal disorders and especially uncompensated edentulism are one of the common causes of TMJ

disorders. The impacts of these disorders can be recognized at two levels: muscles and joints.

The knowledge of these disorders allows the practitioner to detect them to better choose the best

interception means.

In this context, occlusal splints are important in the treatment of these disorders as well as in the

preparation phase of the tissue site to receive the final prosthesis.

In this work, we have described occlusal splints and their role in the remedy of the oral cavity before

final prosthetic design.

Rubrique de classement: Prothèse partielle amovible et occlusodontie

Column of classification: Removable Partial Prosthesis and Occlusodontia.

Mots Clés : ATM - PPA - édentement - gouttière occlusale.

Keywords: TMJ - RPP - edentulism - occlusal splint

Directeurs de la Thèse : Pr. Ag. Hiba TRIKI

Adresse de l'auteur : Tabarka

Health & Medicine

LES GOUTTIERES OCCLUSALES : INTERETS EN PPA