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Les sequelles des traumatismes thoraciques

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  • LES SEQUELLES DES TRAUMATISMES THORACIQUESFrquence gravitPronosric vital immdiatPronostic fonctionnelSquelles

    Squelles paritales et fonctionnelles respiratoires

    Squelles cardio-vasculaires

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  • Traumatisme thoraciqueTraumatismes ouverts = pntrants (armes blanches...)Trauma ferms = AVP, dfenestration, sport 2 mcanismes: Choc direct: lsions paritalesDclration : lsions viscralesQuel que soit le mcanisme vulnrant, il faut toujours se souvenir que le traumatisme peut entraner des blessures de plusieurs organes ou structures la fois. Le principe de base est quil faut toujours traiter les diffrentes lsions par ordre dimportance, cest--dire par le risque dentraner la mort ou des squelles graves long terme.

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  • Traumatisme thoraciqueLe traumatisme thoracique le plus frquent est la simple fracture de cte (chute, contusion...)volet thoracique = segment de paroi thoracique qui devient instable parce que plusieurs ctes sont fracturespneumothorax +/- hmothorax Emphysme sous cutanFracture du sternum, clavicule

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  • Traumatisme thoraciquetraumatismes ferms = possibles lsions des organes internes:

    - soit par crasement, - soit par dchirure lorsquune partie de lorgane est relativement mobile alors quune autre partie est retenue par des attaches fixes (lsions de dclration)

    plaies pntrantes du thorax: lsions possibles du cur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon, sophage, trache, etc.

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  • Traumatisme thoraciqueFracture clavicule

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  • Traumatisme thoracique

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  • Traumatisme thoracique

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  • Traumatisme thoraciqueRupture diaphragmatique gauche

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  • Les squellesParitales:Volet impactSynostoses costalesDouleurs paritalesDiaphragmatiquesParsie ou paralysieHernie post traumatique rvlation tardive

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  • Les squellesPleuralesEmpymeHmothoraxPleursie enkysteTracho-bronchiquesStnose br post traumatiqueComplication de la trachotomie

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  • Les squellesParenchymateusesFoyer cicatricielFoyer de suppuration chroniqueCur et gros vaisseauxSurtout faux anvrysme de listhmeInsuffisance valvulairePricarde

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  • SEQUELLES PARIETALES ET FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESFacteurs mcaniques :Paroi DiaphragmePlvre Amputation parenchymateuseSquelles bronchiques et parenchymateuses

    Retentissement sur la fonction respiratoireInsuffisance respiratoire plusieurs degrs(syndrome restrictif +++)

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  • IMPUTABILITE DES SEQUELLES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESFonction : nature des lsions traumatiques

    Initiales et squellairestat broncho-pulmonaire antrieurvolution : plusieurs mois de rducation stabilisation des lsions squellaires incapacit dfinitive

    distances des pisodes de surinfection

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  • ELEMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES DAPPRECIATIONInterrogatoire :DYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrs de dyspneStade 1: effort physique importantStade 2: D la marche en monte allure NStade 3: obligation de sarrter allure normale platStade 4: arrt marche sur le plat / son propre rythmeStade 5: efforts minimes vie couranteEpisodes dinfection bronchiqueDouleurs squellaires

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  • EXAMEN CLINIQUERecherche : Des dformations paritales

    Cals enfoncements douleur la palpationUne altration de la mcanique ventilatoireAmpliation thoraciqueExpansion asymtrique Anomalie auscultatoireMatitUne augmentation de la frquence respiratoire

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  • EXPLORATION RADIOGRAPHIQUEBilan anatomique des squelles :ParitalesPleuralesParenchymateuses Apprcie la dynamique respiratoire

    Clichs en inspiration et en expiration ou scopieTOMODENSITOMETRIE

    Bilan plus prcis des squelles pleurales et parenchymateuses

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  • Les EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESObjectivent et valuent le dficit ventilatoireIntrt pour suivre lvolution du dficit stabilisation SPIROMETRIE DE REPOSCV VEMS TIFFENEAUCourbes dbitvolume (obstruction bronchique) CPTTables de rfrences (ge poids taille)Dviation > 20% (en fonction de ltat antrieur du sujet)GAZOMETRIE SANGUINEHypoxie hypercapnieTests de transfert du COEPREUVE dEFFORT - Test de marche de 6mnDsaturation leffortdiscordance dyspne/ preuves de repos

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  • AUTRES EXAMENSECGECHOCARDIOGRAPHIESCINTIGRAPHIE PULMONAIRECATHETERISME

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  • EVALUATION DE LINCAPACITEANALYSE DES FACTEURS ET DE LEUR INCIDENCE FONCTIONNELLEDouleurs paritalesMobilit costale et diaphragmatiqueAmputation lobaire ou segmentaireFibrose pulmonaireSquelles de stnose bronchique ou trachaleAPPRECIATION DE LA DYSPNEE

    pisodes daggravationpisodes de surinfection

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  • Squelles post-traumatiquesChirurgicalesSquelles douloureuses isoles: 0 10%Plaies, contusions, paralysies diaphragm, rupture tracho-bronch, squelles pleuralesEvalues selon le deficit respiratoireHernie diaphragm trouble vent modr: 10 15%Thoracotomie/ douleurs rsiduelles: 0 5%Exrses: Segment. : 5 15%Lobect : 20 40%Pneumon : 40 60%

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  • LES SEQUELLES CARDIO-VASCULAIRESCARDIAQUES : pricarde-myocarde-coronaires-valves cardiaquesAORTIQUESVASCULAIRES PERIPHERIQUES

    Artres veinesTraumatiques - thromboses

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  • Squelles cardiaques Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3 manires diffrentes :

    1. Cration de l'affection. 2. Rle aggravant dun tat antrieur (affection cliniquement extriorise). 3. Dcompensation d'une affection jusque l latente (insuffisance cardiaque, coronarienne)

    Il peut s'agir : Douleurs thoraciques lgres et intermittentes. Cardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisance cardiaque. Insuffisance coronarienne (douleur l'effort). Squelles d'un infarctus du myocarde. Pricardite constrictive volue.

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  • IMPUTABILITE AU TRAUMATISMEFacile : sujet jeune sans antcdent CVDifficile : sujet g, facteurs de risques

    tat pathologique antrieurCumul causal ?

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  • LES SEQUELLES CARDIAQUESEVALUATION : PERIODE DE STABILISATIONExamens rptsELEMENTS DAPPRECIATION:INTERROGATOIRE : SIGNES FONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURSDOULEUR : ANGORDYSPNEEASTHENIE SYNCOPESCHARGE THERAPEUTIQUE

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  • 4 STADES CLINIQUESN. Y. H. A.

    Stade I : activit physique habituelle sans dyspne ni angorStade II : limitation de lactivit physique leffortStade III : limitation importante de lactivit avec gne pour des efforts minimesStade IV : symptmes permanents, mme au repos

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  • EXAMENS PARACLINIQUESAPPRECIENT LINCAPACITEECG : peu spcifique troubles de la repolarisation ou de la conductionEPREUVE DEFFORTECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER

    tude valvulaire Contractilit myocardique Fraction djectionSCINTIGRAPHIE

    Lsions coronaires et myocardiques

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  • EVALUATION DE LINCAPACITE1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE

    2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE

    3- ATTEINTE DU PERICARDE

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  • ATTEINTE MYOCARDIQUE

    CONTUSION MYOCARDIQUEHypokinsie localiseGnralement rgressive en 3 6 mois

    INFARCTUS DU MYOCARDE Contusion tendue Atteinte coronaire : vaisseau sain ou athromateux volution dune ncrose

    Insuffisance coronaire post traumatique Douleurs rsiduellespreuve deffortScintigraphie myocardiqueCoronarographie Taux dincapacit fonction du stade

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  • ATTEINTE MYOCARDIQUEInsuffisance cardiaque rsiduelle Majoration dune cardiopathie ischmique Zone dhypokinsie post traumatique Atteinte valvulaireDYSPNEE :lment essentiel dvaluationIntrt : Epreuve deffort

    Mesure de la consommation doxygne Gamma angiocardiographie Taux dincapacit fonction du stade

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  • LES VALVULOPATHIES POST-TRAUMATIQUESInsuffisance valvulaireAortiques : 2/3 casMitrales : 1/3 casTricuspidiennes : exceptionnelleInsuffisance aortiqueSouffle diastolique au dcours du traumatismeDfaillance cardiaque brutaleRemplacement valvulaire simposeProblmes et complications de la prothseInsuffisance mitrale Rupture et dysfonctionnement dun pilierOAP dvolution galopante mortel en quelques joursRVM rapide

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  • LES VALVULOPATHIES POST-TRAUMATIQUESInsuffisance tricuspidienne Rare : mieux tolreManifestations tardives (plusieurs annes)

    APPRECIATION DE LINCAPACITE PERMANENTE

    Contraintes thrapeutiques Surveillance cardiologique En labsence dinsuffisance cardiaque rsiduelle ( chiffrer en plus) lincapacit permanente est de lordre de 10% Le remplacement valvulaire ncessite 3 mois dITT, un dlai de consolidation de 6 mois en post-opratoire Rserves : risque de dsinsertion prothtique dendocardite sur prothse de thrombose valvulaire ou daccidents sous anticoagulants

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  • ATTEINTE PERICARDIQUERarement isoleRisque de luxation du cur avec dfaillance cardiaque aigueSecondairement : risque de pricardite constrictive

    (volution dun hmopricarde pass inaperu ou non trait)Le plus souvent : tableau dpanchement pricardique dvolution subaigue

    Diagnostic chocardiographique Possibilit de rcidiveConsolidation au bout de 12 18 mois

    Sans squelle propre Douleurs ou dyspne rsiduelles atteinte myocardique ou coronaire ?

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  • ATTEINTES AORTIQUESRupture de listhme aortiqueMcanisme : traumatisme par dclrationRupture gnralement incomplte (sous-adventicielle)

    largissement du mdiastin Scanner IRM angio Possibilit de diagnostic tardif Faux anvrysme post-traumatiqueRparation chirurgicale sous CECSquelles distance quasi-nullesEvaluation : clinique doppler scanner (IRM?)En labsence de squelles ischmiques taux dincapacit permanente de 10%

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  • LES SEQUELLES ARTERIELLESSecondaires : plaies artrielles ou contusion

    Hmorragie et ischmieRparation

    Suture simple Pontage Rsultats fonction de la prsence ou non dischmie rsiduelle Complications tardives : infection, anvrysme, stnoses, thromboses : rserves pronostiquesSurveillance rgulire : cl

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