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L L ES URGENCES ES URGENCES HYPERTENSIVES HYPERTENSIVES Dr Dr R. R. BELGUEDJ BELGUEDJ Service cardiologie Service cardiologie

Les urgences hypertensives

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Page 1: Les urgences hypertensives

LLES URGENCES ES URGENCES HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES

Dr Dr R.R. BELGUEDJ BELGUEDJ

Service cardiologie Service cardiologie

Page 2: Les urgences hypertensives

ESC/ESH 2007

Page 3: Les urgences hypertensives

Stratification du RCV Stratification du RCV ESC/ESH 2007ESC/ESH 2007

Pression artérielle ( mm Hg )NormalePAS 120-129 ou PAD 80-85

Normale HautePAS 130-139 ou PAD 85-89

HTA Grade IPAS 140-159 ou PAD 90-99

HTA Grade IIPAS 160-179 ou PAD 100-109

HTA grade IIIPAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110

Autres FR, AOC ou maladies

Pas d’autres FDR

1 à 2 FDR

≥ 3 FDR, AOC, SM ou Diabète

Maladie CV établie

Risque standard

Risque standard

Risque peu majoré

Risque modérément majoré

Risque fortement majoré

Risque peu majoré

Risque peu majoré

Risque modérément majoré

Risque modérément majoré

Risque très fortement majoré

Risque modérément majoré

Risque fortement majoré

Risque fortement majoré

Risque fortement majoré

Risque très fortement majoré

Risque très fortement majoré

Risque très fortement majoré

Risque très fortement majoré

Risque très fortement majoré

Risque très fortement majoré

Page 4: Les urgences hypertensives

DDÉFINITIONÉFINITION

HTA HTA sévèresévère avec atteinte avec atteinte aigüeaigüe des des organes cibles organes cibles (recommandations ESH (recommandations ESH 2007)2007)

Elévation brutale et significative de Elévation brutale et significative de la PA la PA (PAS++) (PAS++) directement directement responsable du retentissement responsable du retentissement immédiat sur les organes ciblesimmédiat sur les organes cibles

Page 5: Les urgences hypertensives

GRAVITÉ ++GRAVITÉ ++

pronostic vital engagé: pronostic vital engagé:

complications complications immédiatesimmédiates

cérébrales cardio-Vasc rénalescérébrales cardio-Vasc rénales

Traitement immédiat Traitement immédiat ETET parentéral parentéral

Page 6: Les urgences hypertensives

Quelles sont les Urgences Quelles sont les Urgences Hypertensives?Hypertensives?

(ESH/ESC 2007) Encéphalopathie hypertensiveEncéphalopathie hypertensive IVG hypertensiveIVG hypertensive HTA avec IDM ou angor instableHTA avec IDM ou angor instable HTA avec dissection de l’aorteHTA avec dissection de l’aorte HTA sévère lors d’hémorragie méningée HTA sévère lors d’hémorragie méningée

ou AVCou AVC Crise de phéochromocytomeCrise de phéochromocytome Amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasyAmphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy HTA péri opératoireHTA péri opératoire Prééclampsie sévère ou éclampsiePrééclampsie sévère ou éclampsie

Page 7: Les urgences hypertensives

URGENCES HYPERTENSIVESURGENCES HYPERTENSIVES

AutresAutres

..IDM IDM ..Hémorragie Hémorragie ..Éclampsie Éclampsie ..PériopératoirePériopératoire

..Angor instable méningée Angor instable méningée ..Prééclampsie Prééclampsie ..Phéochromo-Phéochromo-

..Dissection Ao Dissection Ao ..AVC -cytomeAVC -cytome

..IVG IVG ..Encéphalopathie Encéphalopathie ..LSDLSD

..AmphétaAmphétaminesmines

..CocaïneCocaïne

..EcstasyEcstasy

Page 8: Les urgences hypertensives

CLINIQUECLINIQUE

Confirmer Confirmer : :

- rassurer le patient (effet blouse blanche ++)- rassurer le patient (effet blouse blanche ++)

- 3 mesures PA position couchée: - 3 mesures PA position couchée:

PA >180PA >180//110 (110 (sauf grossessesauf grossesse)) Interrogatoire Interrogatoire : :

HTA connue? Traitement? Compliance?...HTA connue? Traitement? Compliance?... Examen clinique soigneux Examen clinique soigneux : neuro, cardio-vasc: neuro, cardio-vasc

rechercher signes d’alerte rechercher signes d’alerte ECG - échocardiographieECG - échocardiographie ±± TDM cérébrale … TDM cérébrale … Echantillons sang + urines: Echantillons sang + urines: rein, troponine, BNPrein, troponine, BNP**

* Brain Natriurétique Peptide

Page 9: Les urgences hypertensives

QUELLES SONT LES QUELLES SONT LES PRIORITÉS?PRIORITÉS?

diagnostiquer la souffrance viscérale diagnostiquer la souffrance viscérale aigue conséquence de la montée aigue conséquence de la montée brutale de PASbrutale de PAS

TRT rapide – correction PA TRT rapide – correction PA progressiveprogressive amélioration du pronostic amélioration du pronostic

Page 10: Les urgences hypertensives

ComplicationsComplications neurologiquesneurologiques

Encéphalopathie: Encéphalopathie: s’installe sur quelques h / jrss’installe sur quelques h / jrs

- Dgc - Dgc cliniqueclinique: céphalées + nausées + vomissements + : céphalées + nausées + vomissements + troubles visuels + confusion + épilepsietroubles visuels + confusion + épilepsie

- IRM ++ (leucoencéphalopathie post)- IRM ++ (leucoencéphalopathie post)

- Retard de TRT - Retard de TRT –» –» hémorragie (anévr, anticoag) hémorragie (anévr, anticoag) coma coma DÉCÈS DÉCÈS

AVC, hémorragie méningée: AVC, hémorragie méningée: déficit neurologique aigu déficit neurologique aigu –» –» TDM / IRM ++TDM / IRM ++

NB:NB: Risque d’aggravation si baisse rapide de la PA Risque d’aggravation si baisse rapide de la PA

Page 11: Les urgences hypertensives

ComplicationsComplicationscardiovasculairescardiovasculaires

Dissection Aortique: Dissection Aortique:

-- Clinique: douleur intense ++, migratriceClinique: douleur intense ++, migratrice

anisosphygmie, anisotensionanisosphygmie, anisotension

souffle : IAO ++souffle : IAO ++

-- Dgc = échocardio (ETO ++), TDMDgc = échocardio (ETO ++), TDM

-- Risque = Risque = RUPTURERUPTURE : : rapiderapide PASPAS 100-120 100-120 mm mm HgHg

Page 12: Les urgences hypertensives

ComplicationsComplicationscardiovasculairescardiovasculaires

SCA:SCA: clinique évocatrice ++clinique évocatrice ++

-- mécanismes:mécanismes: .dissection étendue aux coronairesdissection étendue aux coronaires

. Pr systolo-diastolique Pr systolo-diastolique perfusion perfusion

.rupture plaque athérome coronairerupture plaque athérome coronaire

.coronaropathie latentecoronaropathie latente

- - ECG + échocardio: ECG + échocardio: .souffrance myocardiquesouffrance myocardique

.troubles cinétique VGtroubles cinétique VG

Page 13: Les urgences hypertensives

ComplicationsComplicationscardiovasculairescardiovasculaires

IVG hypertensive: IVG hypertensive:

-- OAP flash, IC OAP flash, IC diastoliquediastolique aigue: sujet âgé / FA + aigue: sujet âgé / FA +++

(( rapide de la post charge rapide de la post charge –» –» brutale Pr de brutale Pr de remplissage remplissage –» OAP)–» OAP)

..échocardio = FE conservéeéchocardio = FE conservée

NB: NB: Sténose artères rénales? Sténose artères rénales? (HTA + rétention (HTA + rétention H2O)H2O)

-- Ice cardiaque systolique sur cardiopathie Ice cardiaque systolique sur cardiopathie hypertensive négligée: écho = FE altéréehypertensive négligée: écho = FE altérée

Page 14: Les urgences hypertensives

ComplicationsComplicationsrénalesrénales

Insuffisance rénale Insuffisance rénale aigueaigue:: -- sur lésions préexistantes: sur lésions préexistantes:

sténose artères rénales, glomérulopathie, sténose artères rénales, glomérulopathie, cyclosporinecyclosporine

-- perte autorégulation de la perfusion rénale sur perte autorégulation de la perfusion rénale sur poussée HTApoussée HTA

Page 15: Les urgences hypertensives

HTAHTAPostopératoiresPostopératoires

type de chirurgie (neuro, cardio thoracique type de chirurgie (neuro, cardio thoracique vasculaire ++): vasculaire ++): systèmesystème

Délai de survenue: Délai de survenue: 2 premières heures 2 premières heures post-op ++post-op ++

Hémorragie du site opératoire ++Hémorragie du site opératoire ++

De courte durée mais TRT pendant au moins 6hDe courte durée mais TRT pendant au moins 6h

Penser au phéochromocytomePenser au phéochromocytome

Page 16: Les urgences hypertensives

PRÉÉCLAMSIE-PRÉÉCLAMSIE-ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE

HTAHTA ProtéinurieProtéinurie >300 mg/j >300 mg/j

ouou

>2+ au-delà >2+ au-delà 2020èmeèmesemaine semaine

OMI OMI rapide rapide Ac Ur >350, Ac Ur >350, TGP TGP Plaq < 150000Plaq < 150000 Retard croissance Retard croissance

fœtalefœtale

PAS>160 PAS>160 PAD>110 PAD>110 Protéinurie > 3,5 g/jProtéinurie > 3,5 g/j Créatinine > 100µmol/LCréatinine > 100µmol/L Douleurs épigastriquesDouleurs épigastriques Céphalées, Céphalées,

hyperréflexiehyperréflexie Oligurie < 20ml/hOligurie < 20ml/h HELLP HELLP dd

ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE

Page 17: Les urgences hypertensives

PAS 180 et/ou PAD110

HospitalisationClinique, Biologie

HospitalisationClinique, Biologie

Repos de quelques heuresSurveillance tensionnelle

Repos de quelques heuresSurveillance tensionnelle

Signes cadio-vascSignes cadio-vasc

Signes neurologiques

TRT anti HTA

action rapide

injectable

TRT anti HTA

action rapide

injectable

Attendre FO -TDM/IRM pour

traiter

Attendre FO -TDM/IRM pour

traiter

TRT anti HTA ORAL et progressif

TRT anti HTA ORAL et progressif

-Prise en charge de la poussée hypertensive sévère-

Page 18: Les urgences hypertensives

TRAITEMENTTRAITEMENTRègles généralesRègles générales

RRééduction immduction imméédiate de la pression artdiate de la pression artéérielle et rielle et NON NNON NÉÉCESSAIREMENT NORMALISATIONCESSAIREMENT NORMALISATION

Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut: Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut: importance de la tolérance clinique pour le Dgc importance de la tolérance clinique pour le Dgc (sujet âgé++)(sujet âgé++)

25% PA en 2 h 25% PA en 2 h PA cible 160 / 100 mmHg en 6 PA cible 160 / 100 mmHg en 6 hh

Sauf si dissection Ao!Sauf si dissection Ao!

Page 19: Les urgences hypertensives

TRAITEMENTTRAITEMENTSituations cliniquesSituations cliniques

IC congestive, OAP, SCA IC congestive, OAP, SCA USIC: USIC:

dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ±dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ± anti anti HTA HTA

Dissection Ao:Dissection Ao:

béta bloquants IV + analgésie ± chirurgiebéta bloquants IV + analgésie ± chirurgie

Grossesse:Grossesse:

sulfate de Mg++, extraction de l’enfantsulfate de Mg++, extraction de l’enfant

AVC: souvent AVC: souvent abstentionabstention sauf si IC associée… sauf si IC associée…

Page 20: Les urgences hypertensives

TRAITEMENTTRAITEMENTMoyens pharmacologiquesMoyens pharmacologiques

Nicardipine Nicardipine (Loxen*)(Loxen*): : 5 à 10mg IV en 10mn 5 à 10mg IV en 10mn 2 à 6 mg/h 2 à 6 mg/h

NitroprussiateNitroprussiate (Nipride*)(Nipride*): 0,25 à 0,50 : 0,25 à 0,50 gg//kgkg//mn IV 24hmn IV 24h

Furosémide Furosémide (Lasilix*)(Lasilix*): 20 à 40 mg IV : 20 à 40 mg IV / / 4 à 6h4 à 6h

Trinitrine Trinitrine (Lénitral* Risordan*)(Lénitral* Risordan*): : 2 à 4 mg 2 à 4 mg // h h

Labétalol Labétalol (Trandate*)(Trandate*): 1mg: 1mg//kg IVD kg IVD 0,1 à 0,3 mg 0,1 à 0,3 mg//kgkg//h h

MgSO4: 4g IVMgSO4: 4g IV 1g / h1g / h

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Tomodensitométrie axiale du Tomodensitométrie axiale du cerveau après injection intra cerveau après injection intra

veineuse de contraste.veineuse de contraste.

1- Pôle frontal (droit) 2- Système ventriculaire (droit) 3- Scissure inter-hémisphérique. hypodensité du parenchyme cérébral correspondant à une zone ischémiée (hémisphère gauche)