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Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 2 Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires Le mardi 8 janvier 2013

Module 2 : Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires

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DESCRIPTION

Ce module porte sur les fondements d’une analyse et d’une gestion des incidents efficaces, crédibles et fiables. Une bonne compréhension des principes, des concepts et des pratiques exemplaires est cruciale, car les établissements doivent motiver et soutenir l’utilisation de ceux-ci de façon continue. Des exemples pratiques et des discussions dirigées aideront les participants à faire le pont entre ces notions théoriques et leur pratique.

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Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 2 Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires Le mardi 8 janvier 2013

Presenter
Presentation Notes
Bon matin/après-midi, Bienvenue au…
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Bienvenue

Paule Bernier Pedro Villagran Marie-Suzanne Lavallée

Presenter
Presentation Notes
Au nom des conférenciers et des partenaires qui ont participé à l’élaboration du cadre, je suis ravie de vous souhaiter la bienvenue au webinaire d’aujourd’hui. Je m’appelle Ioana P., gestionnaire de projet à l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Je vois à gérer la mise à jour du cadre, ainsi que la conception et l’exécution du programme d’apprentissage et d’autres ressources qui visent à vous aider à analyser les incidents plus efficacement et à ainsi offrir des soins plus sécuritaires. Je serai votre modératrice aujourd’hui.
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Objectifs d’apprentissage

Comprendre les : • principes : culture sécuritaire et juste; cohérence et équité;

approche d’équipe; confidentialité • concepts : modèle du fromage suisse; pensée systémique;

facteurs humains; complexité; sphère d’influence; niveaux de système; biais

Être en mesure de :

• faire la distinction entre une culture équitable et une culture « culpabilisante »

• présenter et décrire la ou les différentes qui existent entre la pensée personnelle et la pensée systémique

• décrire l’utilisation des facteurs humains pour améliorer la fiabilité et la sécurité

• décrire, à l’aide d’un exemple personnel, une façon de surmonter les biais.

Presenter
Presentation Notes
Au cours des 90 prochaines minutes, les conférenciers vous permettront de parfaire vos connaissances concernant… Et vos compétences en matière de… S’il y a d’autres sujets dont vous aimeriez discuter, n’hésitez pas à l’inscrire dans la boîte de clavardage. Notre but est que la prochaine heure soit pour vous un bon investissement de votre temps.
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Ordre du jour

1. Étude de cas

2. Théorie

3. Discussion en petits groupes

Presenter
Presentation Notes
Avertissement : les deux premières parties seront enregistrées et mises en ligne, MAIS NON la discussion en petits groupes, le clavardage et la foire aux questions afin d’offrir un endroit sans risques pour partager les expériences, les faits vécus.
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La salle de réunion virtuelle

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Soyez prêt à utiliser :

• l’outil texte pour faire des annotations

• la foire aux questions et le clavardage pour poser des questions

• les binettes pour interagir avec les autres

Presenter
Presentation Notes
Nous aimerions que vous preniez part à la conversation aujourd’hui, alors utilisez les binettes pour nous faire savoir ce que vous pensez des présentations et le clavardage pour obtenir de plus amples explications, formuler des commentaires sur le sujet abordé et poser des questions. Nous utiliserons également l’outil d’annotation :
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D’où êtes-vous?

Cliquez sur « T » cliquez

sur la carte tapez X

International : (tapez ici)

Presenter
Presentation Notes
Nous aimerions vous connaître un peu. D’abord, dites-nous d’où vous venez.
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À propos de vous

0 Degré de familiarité avec le cadre canadien d’analyse des incidents 10

0 Degré de familiarité avec l’analyse et la gestion des incidents 10

Presenter
Presentation Notes
Pour permettre aux conférenciers d’adapter leur présentation et de répondre à vos questions. Cliquez sur « T » cliquez sur la carte tapez X - Votre rôle principal : prestataire de soins – patient/ famille – administrateur/ chercheur/ éducateur/ consultant - Dans quelle mesure l’analyse et la gestion des incidents vous sont-elles familières en général? Dans quelle mesure le cadre canadien d’analyse des incidents vous est-il familier?
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Partie 1 : Étude de cas

Marie-Suzanne Lavallée

Presenter
Presentation Notes
Marie-Suzanne Lavallée est directrice qualité, risques et expérience client au Centre hospitalier universitaire mère-enfant Sainte-Justine. Gestionnaire depuis plus de 25 ans dans le réseau de la santé du Québec, madame Lavallée a été directrice en CLSC, en soins de longue durée et a travaillé dans le domaine de la santé mentale en Ontario, pendant 3 ans. Ses études démontrent qu’elle est détentrice d'une maîtrise en administration publique de l'École Nationale d'Administration Publique, d'un baccalauréat ès sciences en ergothérapie de l'Université de Montréal et elle est agréée Certified Health Executive. Elle a complété une bourse FORCES en étudiant la gouvernance et la gestion en lien avec la qualité. Madame Lavallée est la présidente du chapitre du Québec pour le Collège canadien des leaders en santé depuis 2010. Elle est visiteur et chef d’équipe pour Agrément Canada depuis les dix dernières années. Posez vos questions dans la foire aux questions durant la présentation; on vous répondra après la présentation. Melissa Griffin est une analyste des facteurs humains au sein de HumanEra, une équipe de recherche du Réseau universitaire de santé à Toronto. Elle et ses collègues étudient les conditions complexes dans lesquelles les humains travaillent et cherchent à améliorer ces conditions afin d’accroître la sécurité du personnel et des patients au sein de notre système de santé.   Diplômée en génie mécanique de l’Université Queen’s, Melissa a obtenu une maîtrise en génie clinique de l’Université de Toronto en 2010.
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Denise Melanson

http://www.cbc.ca/news/health/story/2007/05/08/chemotherapy-report.html

Presenter
Presentation Notes
Voici une histoire de cas d’un événement sentinelle qui a été raporté par les media surtout dans l’ouest canadien mais qui pourrait très bien arriver partout au pays. Denise Melanson était une mère de 43 ans de Rainbow Lake, en Alberta. On lui a diagnostiqué un cancer nasopharyngien de stade avancé, duquel elle devait se rétablir après le traitement. Elle a été traitée au Cross Cancer Institute à Edmonton (Alberta). Le 31 juillet, elle s’est présentée au Cross Cancer Institute vers 9 h pour entreprendre un second cycle de chimiothérapie. À son arrivée, elle a reçu une prémédication et une hydratation, puis du cisplatine, un médicament chimiothérapeutique, et une autre hydratation par la suite pendant environ 5 heures, selon le protocole à suivre dans son cas. Dans le cadre de ce protocole, en plus de ces médicaments, Denise devait également recevoir un médicament appelé 5-fluorouracile. Une dose élevée de ce médicament devait être donnée à Denise de façon continue pendant 4 jours. Elle n’avait pas besoin de rester à l’hôpital. Elle recevait ce dernier médicament à l’aide d’une pompe à perfusion portable. Cette pompe est mise dans un sac banane pour que les patients comme Denise puissent marcher et se déplacer comme d’habitude tout en recevant leur médication. L’infirmière de Denise a préparé le médicament et programmé la pompe à perfusion. Pour ce faire, elle a dû calculer le débit de perfusion pour déterminer la quantité en millilitres (ml) par heure à donner. Après avoir programmé la pompe, elle a demandé à une autre infirmière de vérifier son calcul et la programmation de la pompe. Les deux infirmières ont signé les documents pertinents, relié Denise à la pompe et expliqué à celle-ci comment s’en servir puisqu’elle sortait de l’hôpital. L’infirmière a ensuite demandé à Denise de revenir au Cross Cancer Institute dans 4 jours pour qu’on puisse lui enlever la pompe. Vers 14 h 30, Denise a quitté le Cross Cancer Institute et est retournée à la Compassion House, une résidence qui vient en aide aux personnes atteintes de cancer, où elle séjournait durant son traitement. Quatre heures plus tard, la pompe de Denise s’est mise à sonner. En ouvrant le sac banane pour vérifier la pompe, Denise a constaté que le sac de fluorouracile était vide. Un bénévole de la Compassion House a ramené Denise au Cross Cancer Institute. À son arrivée, elle a appris par l’infirmière surveillante qu’elle avait reçu une surdose du médicament. Elle devait recevoir ce médicament en 4 jours, mais elle l’a plutôt reçu en 4 heures, et rien ne pouvait être fait pour renverser les effets d’une surdose; il n’existait aucun antidote. Denise est retournée à la Compassion House après avoir reçu l’ordre de rappeler l’unité le lendemain. Je vous épargnerai les détails sur la détérioration de l’état de santé de Denise parce qu’ils sont très troublants, mais au cours des trois semaines suivant la surdose de fluorouracile, elle a enduré de terribles symptômes, qui ont fini par entraîner la défaillance de plusieurs organes. Denise a été débranchée des appareils qui la maintenaient en vie le 22 août, 23 jours après avoir reçu la surdose de médicament. J’aimerais ici revenir un peu en arrière et examiner les divers éléments dont s’est servi l’infirmière pour donner le médicament à Denise.
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Éléments servant à administrer un médicament

http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

Presenter
Presentation Notes
Alors, les éléments servant à donner un médicament sont l’ordonnance, l’étiquette du médicament, la pompe à perfusion portable et la procédure de double vérification du calcul pour s’assurer qu’il a été bien effectué. Après cet incident, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) a mené une enquête – ANALYSE D’INCIDENT – afin de comprendre les facteurs contributifs ayant pu mener à l’incident. L’enquête a permis de constater l’existence de plusieurs facteurs contributifs, soit : le libellé de l’ordonnance, le libellé de l’étiquette du médicament, la conception de la pompe, la façon dont la procédure de double vérification a été menée.
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Ordonnance

http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

Presenter
Presentation Notes
Regardons d’abord l’ordonnance de plus près. Voici une copie de l’ordonnance remplie par l’oncologue de Denise. Vous pouvez constater que CLIC 5 250 mg de 5-fluorouracile ont été prescrits et qu’ils devaient être perfusés selon une dose de 4000 mg/m2 de surface corporelle. CLIC L’ordonnance indique que le médicament devait être donné en continu pendant 4 jours. Au bas de l’ordonnance, on peut lire certains renseignements sur le schéma posologique, suivis des directives d’administration, d’une note à l’effet que le médicament doit être donné par une pompe à perfusion portable et d’une notre sur la posologie maximale.
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Étiquette du médicament

http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

Presenter
Presentation Notes
Regardons maintenant l’étiquette du médicament qui a été imprimée par la pharmacie. Comme on peut le voir, l’étiquette comprend CLIC le nom du médicament, CLIC le volume total du sac, la concentration finale, CLIC la dose, qui est la même que celle inscrite sur l’ordonnance et une note indiquant que l’ordonnance est pour 4 jours, ainsi que la dose en 24 heures, CLIC Puis la vitesse de perfusion, qui est de 28,8 ml pour 24 heures, CLIC ce qui donne une vitesse à l’heure de 1,2 ml et CLIC une durée de 4 jours avant que le sac ne se vide… Et en faisant un rapide calcul mental, c’est plausible puisque nous savons qu’en donnant environ 30 ml 4 fois par jour, ça donne environ 120 ml, et nous savons que le volume total du sac est de 130 ml. Alors, ça semble plutôt correct. Puis, comme on peut le voir, il y a quelques renseignements plus bas : la date de préparation, la date de péremption et ce genre de chose. Beaucoup de ces renseignements ne sont pas pertinents pour les infirmières, mais ils sont utiles pour les pharmaciens. On peut constater qu’une étiquette comme celle-là doit être utile à plus d’un type d’utilisateur.
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Calcul

5 250 mg/4 jours = 1 312,5 mg/jour 1 312,5 mg/24 heures = 54,69 mg/heure 54,69 mg/heure divisé par 45,57 mg/ml

= 1,2 ml/h

= 28,8 ml/h http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

Presenter
Presentation Notes
Il fallait également effectuer un calcul et, pour ce faire, l’infirmière a utilisé l’ordonnance et l’étiquette du médicament CLIC, CLIC. C’était la première fois que l’infirmière administrait du 5-flurorouracile. Voici le calcul fait : 5 250 mg/4 jour = 1312,5 mg/jour, donc 1 312 mg/jour ou pour 24 heures = 54,69 mg/heure, ensuite, pour obtenir la vitesse de perfusion, il faut diviser 54,69 mg/heure par la concentration finale précisée par la pharmacie sur l’étiquette, ce qui donne 45,57 mg/ml, soit une vitesse de 1,2 ml à l’heure… …mais ce n’est pas le résultat qu’a obtenu l’infirmière – selon son calcul, elle est arrivée à 28,8 ml/h. Y en a-t-il parmi vous qui comprend ce qui s’est produit pour qu’elle arrive à 28,8 ml/h? …elle a sauté la deuxième étape du calcul. Une double vérification a été effectuée par une autre infirmière, qui a vérifié le calcul et les paramètres de programmation. Elle n’avait pas de calculatrice sous la main, alors elle a fait le calcul manuellement sur un bout de papier. La seconde infirmière a confirmé la vitesse de perfusion de 28,8 m/h et constaté que la première infirmière avait bien programmé la pompe à cette vitesse.
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Biais de confirmation

http://www.ismp-canada.org/download/reports/FluorouracilIncidentMay2007.pdf

Presenter
Presentation Notes
À la fois sur l’étiquette et lors de la double vérification
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« Nous utiliserons cette terrible tragédie comme un tremplin vers des soins plus sécuritaires » déclare Dr. Tony Fields, vice-président du Alberta Cancer Board, qui promet que les résultats de l’analyse seront aussi disponibles pour tous les centres d’oncologie du Canada

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Changement de culture

Presenter
Presentation Notes
Photo tirée de http://www.forbes.com/sites/erikaandersen/2012/08/17/3-things-you-can-do-to-change-peoples-behavior/ (la mention de source indique « avec la permission de iQoncept ») Parlez du courage qu’a eu le Dr Fields et de quelle façon cela démontre que la culture en soins de santé est en voie de changer. Cet incident s’est produit au moins à 7 autres reprises au Canada mais, comme ils n’ont pas été signalés, il a été impossible d’en tirer des leçons. Cependant, les choses ont changé à la suite de cet incident. Pompes élastomériques, formulation d’un antidote, changements aux normes d’agrément Environ un an après que le Cross Cancer Institute a rendu cet incident public, une personne du Manitoba a reçu une surdose du même médicament, mais elle y a survécu!
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Presenter
Presentation Notes
Invitez les participants à applaudir virtuellement; commentaires de PPSPC.
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Partie 2 : Théorie - Principes

Pedro Villagran

Presenter
Presentation Notes
Monsieur Pedro Villagran est titulaire d'une formation de clinicien et d'une maîtrise de l'ENAP avec travail dirigé portant sur l'analyse des processus qualité dans le cadre du processus d'accréditation d'Agrément Canada. Depuis plus de 15 ans, il assume des responsabilités en lien avec l’amélioration continue de la qualité et la prestation sécuritaire des soins et des services. Son cheminement de carrière l’a amené à gérer avec distinction divers mandats organisationnels et  universitaires avec des  universités canadiennes et européennes. Ces réalisations lui ont valu plusieurs reconnaissances, telles que sa nomination sur divers comités stratégiques à l’AQESSS, sa désignation comme formateur pour Agrément Canada, son assignation comme enseignant à la maîtrise en qualité de l’Université de Montréal, la publication d’articles et à titre de conférencier  à divers colloques. Aide-mémoire : Les questions posées dans la foire aux questions seront répondues après la présentation.
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Incident lié à la sécurité des patients

Incident préjudiciable Incident sans préjudice Incident évité de justesse

A atteint le patient N’a pas atteint le patient

Presenter
Presentation Notes
Le Cadre canadien d’analyse des incidents peut servir à examiner tous les types d’incidents liés à la sécurité des patients, que l’incident ait atteint le patient ou non et que ce dernier ait subi ou non un préjudice temporaire ou permanent à la suite d’un incident. Nous avons quelque peu modifié la terminologie utilisée dans le Cadre canadien d’analyse des causes souches. Nous parlons dorénavant d’incidents liés à la sécurité des patients plutôt que d’employer les termes « événement indésirable », « événement sentinelle » et « incident critique ». L’Organisation mondiale de la Santé définit assez simplement ce qu’est un incident lié à la sécurité des patients : action ou situation ayant pu causer ou ayant bel et bien causé un préjudice inutile à un patient. De cette façon, un incident lié à la sécurité englobe les incidents évités de justesse (ou ce qu’on appelait auparavant quasi accident ou échappée belle). Un incident lié à la sécurité des patients comprend également les incidents qui auraient pu causer un préjudice au patient, sans l’avoir fait, même s’il a atteint le patient.
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Presenter
Presentation Notes
Avant d’aborder plus à fond les principes et les concepts du cadre, j’aimerais prendre un moment pour expliquer à qui s’adresse ce document et quels étaient son objectif et ses buts ultimes. Nous avons conçu le Cadre canadien d’analyse des incidents pour qu’il sert, dans tout établissement de santé, aux personnes responsables d’analyser et de gérer les incidents liés à la sécurité des patients ou d’en tirer des leçons. Comme le précédent cadre d’analyse des causes souches, les outils et les principes présentés dans ce document se veulent applicables à tout incident lié à la sécurité des patients, qu’il survienne dans un hôpital, dans la collectivité, dans le milieu des services médicaux d’urgence ou dans les établissements de soins de santé primaires ou de santé mentale, entre autres. L’objectif du cadre est d’aider les individus dans les établissements de soins de santé à établir, à la suite d’un incident lié à la sécurité des patients : • ce qui s’est passé; • pourquoi ça s’est produit; • quoi faire pour réduire la probabilité d’une récurrence; • comment rendre les soins plus sécuritaires; • ce qui a été appris et comment partager ces connaissances. Les buts ultimes du cadre sont les suivants : • améliorer la sécurité et la qualité des soins; • promouvoir une culture de sécurité au sein des établissements de santé canadiens; • favoriser les soins centrés sur le patient et la famille; • encourager l’apprentissage et la communication des leçons apprises au sein de l’établissement et au-delà de ses murs; • augmenter l’efficacité de la gestion des incidents; • améliorer le taux de réussite de l’analyse des incidents comme outil de prévention ou d’atténuation des préjudices.
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Culture sécuritaire et juste

« Pour instaurer une culture qui apprend de ses erreurs, les établissements doivent réévaluer la place qu’occupe leur régime disciplinaire dans l’équation.

Imposer des mesures disciplinaires aux employés

qui font des erreurs de bonne foi contribue très peu à l’amélioration de la sécurité du système dans son ensemble. »

David Marx

Presenter
Presentation Notes
L’un des principes fondamentaux sur lequel repose le Cadre canadien d’analyse des incidents est une culture sécuritaire et juste. Pendant longtemps, les soins de santé ont malheureusement été prodigués au sein d’une culture de « blâme » et de « honte », où chaque prestataire de soins était blâmé en cas d’incident lié à la sécurité des patients, peu importe ses efforts, son savoir ou son intention. Cette culture culpabilisante ne faisait rien pour encourager la discussion ouverte des incidents survenus puisque les prestataires de soins étaient souvent tenus personnellement responsables des défaillances de tout le système, notamment en perdant des avantages professionnels, en faisant l’objet de mesures disciplinaires ou en étant congédiés pour avoir signalé un incident lié à la sécurité des patients ou pour avoir participé à la prestation de soins qui a débouché sur l’incident lié à la sécurité des patients. Dans les années 1990, en réaction à cette situation, on a assisté à un retour du balancier : la culture en soins de santé s’est alors orientée vers une culture du « sans faute ». Cette culture exempte de blâme s’est avérée tout aussi insatisfaisante, puisqu’elle ne tenait pas compte de la nécessité de tenir les professionnels responsables des gestes non sécuritaires qu’ils posent délibérément, du comportement dangereux qu’ils adoptent en faisant consciemment fi des risques évidents pour les patients ou encore des cas de faute grave (comme falsifier les dossiers ou donner des soins en sachant qu’ils ne sont pas sécuritaires ou en étant sous l’influence de la drogue ou de l’alcool). La sécurité des patients nécessite que les établissements de soins de santé instaurent et maintiennent une culture sécurité et juste. Une telle culture se caractérise par plusieurs aspects, comme l’incitation et l’obligation de signaler les incidents et les risques pour la sécurité. Une culture sécuritaire et juste offre aux employés des possibilités d’être formés et préparés à la sécurité. Elle favorise la compréhension, l’apprentissage et l’amélioration. Elle exige souplesse et résilience de sorte que les gens, les situations inattendues et les priorités puissent être gérés de manière opportune et efficace. Surtout, elle englobe les principes des soins centrés sur le patient et la famille. Le processus d’analyse des incidents s’avère plus efficace lorsqu’il se déroule au sein d’une culture sécuritaire et juste parce que les prestataires savent qu’ils seront traités de façon juste, mais qu’ils seront tenus responsables de leurs gestes et comportements. Cette culture est la marque d’un établissement « qui a une compréhension globale et sait faire la différence entre un acte commis de bonne foi et un acte répréhensible ». Une distinction est établie entre les gestes intentionnels, les gestes d’insouciance et les gestes posés dans des situations imprévues ou en cas de complications liées aux soins. Une telle culture ne s’instaure pas uniquement à coup de politiques et de procédures; elle doit plutôt être progressivement encouragée et prêchée par l’exemple à tous les échelons de l’organisation. Le leadership est particulièrement important au début de l’établissement de cette culture. Finalement, tous les membres de l’organisation jouent un rôle en aidant à construire, à cultiver et à maintenir une culture sécuritaire et juste.
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Cohérence et équité

Presenter
Presentation Notes
Image tirée de http://www.osha-pros.com/osha-news/osha-sues-new-york-contractor-for-alleged-retaliatory-violations-against-employee/attachment/whistle/ Avant qu’un incident ne survienne, il est impératif que tous les prestataires de soins comprennent bien l’approche que préconisera leur établissement au moment d’examiner un incident lié à la sécurité des patients, y compris les procédures internes qui seront suivies pour analyser ces incidents et y donner suite. Les politiques et procédures doivent être établies de façon à clairement définir l’approche à adopter au moment d’examiner un incident lié à la sécurité des patients, y compris les efforts à consentir pour protéger les employés qui osent les signaler. Tous les travailleurs de la santé de première ligne doivent connaître ces politiques, qui devraient être périodiquement évaluées et mises à jour. Il est tout aussi important que l’établissement suive avec cohérence et équité les procédures établies pour analyser et évaluer les incidents liés à la sécurité des patients et procède comme le précisent ses politiques et procédures. Une seule petite dérogation aux processus systémiques convenus risque de décourager les prestataires de soins à signaler les incidents par crainte de conséquences personnelles négatives s’ils déclarent un incident lié à la sécurité des patients ou prennent part à son analyse avec ouverture et honnêteté.
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Approche d’équipe

Presenter
Presentation Notes
Image tirée de http://www.cihc.ca/wcihc/ourteam.php Les outils d’analyse des incidents utilisés dans ce cadre reposent grandement sur une approche d’équipe. Une équipe efficace est au cœur d’un processus d’analyse des incidents qui vise à rebâtir la confiance chez les prestataires de soins et les cadres supérieurs, ainsi qu’à trouver et à mettre en œuvre des solutions qui améliorera la sécurité des futurs patients. Une équipe d’analyse doit se composer des prestataires de soins de première ligne et d’autres personnes clés qui sont directement concernées par l’incident ou qui y sont liées d’une quelconque façon. Le patient et sa famille ont ainsi la possibilité de participer de manière significative au processus d’analyse. Il arrive parfois que ces personnes ne puissent pas participer pleinement, mais dans la mesure du possible, leur participation est très importante. L’équipe sera codirigée par un facilitateur ayant des compétences en analyse des incidents et un responsable clinique ayant des responsabilités de gestion et une bonne compréhension du processus d’analyse. Ces personnes se partageront la responsabilité primaire du déroulement et de la coordination de l’analyse en fonction des procédures organisationnelles établies. Le cadre explique en détail la gestion de l’équipe, laquelle sera abordée dans la séance __________ (module) qui sera tenue le _________ (date).
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Confidentialité

Presenter
Presentation Notes
Image tirée de : http://www.kensturgeontraining.com/images/confidential%252520stamp.jpg L’analyse des incidents ne peut être efficace que si elle est menée dans un climat de confidentialité où les participants se sentent libres et à l’aise de signaler les incidents, de participer à la revue des événements et d’exprimer leurs opinions sur ce qui a pu contribuer à la survenue de l’incident, et ce, sans crainte de représailles. La plupart des provinces et des territoires se sont dotés de lois pour veiller à ce que les discussions portant sur la qualité des soins offerts aux patients soient protégées en tout temps. Ces lois facilitent également la mise en place d’un milieu favorable à l’échange de points de vue. Que le déroulement de l’analyse soit assujetti aux dispositions législatives en matière de qualité des soins ou non, la confidentialité relative à l’identité du patient et des soins reçus est obligatoire. Certains établissements exigent que les membres de l’équipe d’analyse signent une entente de confidentialité pour les informer des exigences stipulées dans les politiques, procédures et lois en vigueur et leur rappeler que les renseignements et opinions communiqués à l’équipe ne doivent pas être transmis ou divulgués à l’extérieur du processus d’examen.
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Théorie - Concepts

Presenter
Presentation Notes
Le cadre évoque et exploite plusieurs concepts pour veiller à ce que l’analyse et la gestion des incidents reflètent les complexités du système de soins de santé actuel tout en restant pratique. Ces concepts ont été élaborés pour permettre aux utilisateurs du cadre de mieux comprendre comment surviennent les incidents dans le milieu de la santé et pour les aider à élaborer et à cibler des stratégies d’amélioration avec une plus grande précision.
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Modèle du fromage suisse

Dangers

Pertes

Presenter
Presentation Notes
Créé par le psychologue britannique James Reason en 1990, le modèle du fromage suisse fait partie des concepts essentiels qui soutiennent tous les aspects de la gestion des incidents. Selon ce modèle, les défenses contre les défaillances d’un établissement sont conçues comme une série d’obstacles, représentés par des tranches de fromage suisse placées côte à côte. Les trous dans les tranches de fromage, dont la taille et la position varient d’une tranche à l’autre, représentent les faiblesses de chaque élément du système. Le système dans son ensemble donne lieu à des défaillances lorsque les trous de plusieurs tranches distinctes s’alignent momentanément pour créer ce que Reason appelle « une trajectoire de conjoncture favorable à un accident », de sorte qu’un danger franchit tous les trous dans tous les moyens de défense, ce qui conduit à une défaillance du système qui, dans le milieu des soins de santé, entraîne un préjudice pour un patient Le modèle du fromage suisse tient compte des défaillances humaines qui mènent à un accident ou à une erreur, que ces défaillances soient actives ou latentes. Une défaillance active se produit lors de la prestation des soins de première ligne, et ses effets sur le patient se constatent presque sur-le-champ. Une défaillance latente est une condition du système au repos sur laquelle les prestations de soins de première ligne n’ont aucune emprise et qui souvent évolue pendant des jours, des semaines ou des moins avant que l’incident ne survienne. En ce qui concerne les soins de santé, les défaillances latentes sont notamment les répercussions qu’ont la conception, l’entretien, la structure organisationnelle et les décisions de gestion sur la sécurité des patients. La possibilité qu’un incident lié à la sécurité des patients survienne découle de la combinaison de défaillances latentes et actives. Pour donner des soins de santé sécuritaires, le système doit se protéger en mettant en place des obstacles et des moyens de protection contre les défaillances actives (comme une procédure de double vérification du calcul de la dose). De plus, il doit adopter des stratégies pour évaluer la possibilité (ou la probabilité) de défaillances latentes pour qu’il soit en mesure de les cerner et de les corriger afin d’assurer la sécurité des patients. • Les humains sont des êtres faillibles et peuvent faire des erreurs, même dans les meilleurs établissements parce qu’ils sont incapables d’assurer un rendement impeccable en tout temps. • Les questions à poser lorsque survient un incident sont comment et pourquoi les défenses du système ont fait défaut ou, dans le cas d’un incident évité de justesse, comment et pourquoi elles ont porté fruit – en d’autres termes, il faut examiner le système dans son ensemble, et pas seulement les gestes posés par les personnes au moment de données des soins au patient. • Les établissements qui fonctionnent régulièrement dans des conditions dangereuses, comme dans les domaines de l’aviation et de l’énergie nucléaire, ont moins que leur juste part d’incidents préjudiciables parce qu’ils se préoccupent sans cesse de la sécurité en anticipant le pire et en se préparant à y faire face à tous les échelons de l’établissement.
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Pensée systémique et facteurs humains

« Il faut évidemment une certaine structure, mais il est tout aussi évident qu’on ne peut modifier un résultat sans modifier le processus, puisque le résultat révèle le processus. »

VN Slee et al. (1996)

Presenter
Presentation Notes
La pensée systémique et les facteurs humains affectent tous les niveaux de gestion des incidents liés à la sécurité des patients. Un système se définit comme la réunion de parties, d’interdépendances et d’un but. Il se compose de la structure mise en place et de la procédure suivie qui permet d’obtenir un résultat. Lorsque les soins de santé donnent un résultat négatif, et qu’un patient subit un préjudice, ce résultat nous informe de la présence d’un problème du système. Si on ne tire pas des leçons des erreurs commises et qu’on n’apporte aucune amélioration au système, l’incident lié à la sécurité des patients peut se reproduire (et il se reproduira) lorsque les circonstances lui seront favorables. Les systèmes peuvent être regroupés en deux catégories : les systèmes mécaniques et les systèmes adaptatifs. Une voiture ou un avion est un système mécanique. Les systèmes mécaniques sont très prévisibles et faciles à contrôler puisqu’ils réagissent toujours de la même façon à un stimulus donné. De leur côté, les systèmes adaptatifs, comme un organisme ou un établissement, sont peu prévisibles parce que l’ensemble de leurs parties ne réagit pas de la même façon au même stimulus. Plus le système adaptatif est complexe, moins il devient prévisible, puisque les actions d’un élément peuvent modifier le contexte de tous les autres éléments du même système, ce qui peut s’avérer utile ou nuisible. Le côté utile vient du fait que les diverses réactions et modifications du contexte permettent des approches innovatrices et de meilleures solutions. Le côté nuisible s’explique par le fait que l’absence de prévisibilité augmente l’écart, donc le risque de préjudice.
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Pensée systémique et facteurs humains

L’étude des facteurs humains est une discipline qui cherche à déceler et à corriger l’absence d’interaction entre : • les gens • les outils et la technologie • le milieu

Lorsque les gens utilisent des outils et travaillent dans

un milieu qui ne les soutient pas, des erreurs ou des accidents évités de justesse peuvent survenir.

Presenter
Presentation Notes
Une bonne analyse des incidents liés à la sécurité des patients tient toujous compte des facteurs humains. Les facteurs humains relèvent d’une branche de la science qui examine comment les humains interagissent avec le monde autour d’eux. Dans le cadre des soins de santé, les facteurs humains permettent de mieux comprendre comment et pourquoi les choses vont mal, dans l’espoir d’améliorer les systèmes et ainsi réduire les erreurs à l’avenir. La science des facteurs humains s'appuie sur la recherche appliquée dans de nombreux domaines, tels que la biomécanique, la kinésiologie, la physiologie et les sciences cognitives. Ces fondements scientifiques permettent de mieux comprendre et de définir les paramètres et les contraintes qui affectent la performance humaine. Cette connaissance spécialisée est utilisée pour concevoir des processus efficaces, centrés sur l’humain et qui améliorent la fiabilité et la sécurité des patients. Historiquement, quand un incident survenait, on avait tendance à chercher l'explication la plus évidente de ce qui était arrivé et pourquoi. Dans la plupart des cas, l'erreur humaine individuelle était invoquée comme cause, principalement parce que c’était facile à cerner et à réparer. Cette approche ignorait les facteurs contributifs sous-jacents qui ont mené à l'incident et donc produisait une analyse superficielle des circonstances. Le but d’une telle analyse était de mettre en lumière l’évaluation incorrecte, les mauvaises décisions et le piètre jugement d’une personne. Entre autres résultats, ce type d’analyse a pu stimuler la création de nouvelles politiques et procédures, la prestation d’une formation supplémentaire, la prise de mesures disciplinaires ou l'attente d'une vigilance accrue de la part des prestataires de soins de santé. Une analyse des incidents liés à la sécurité des patients qui met presque exclusivement l'accent sur l’amélioration de la performance individuelle est presque vouée à l’échec dans la prévention de la récurrence d’un incident identique ou similaire. Dorénavant, les experts en sécurité des patients préconisent fortement un mode de pensée qui voit l'erreur humaine comme un symptôme de problèmes plus vastes au sein d'un système mal conçu. Selon ce nouveau point de vue, l'objectif n'est pas de trouver le point d’erreur de la personne, mais plutôt d'évaluer ses actions dans le contexte des circonstances qui prévalaient à ce moment. Une enquête plus approfondie sur les circonstances permettra de cerner les facteurs contributifs systémiques et les possibilités d’amélioration. Trouver les facteurs contributifs qui sont intégrés aux systèmes défaillants demande des stratégies ciblées. La connaissance des facteurs humains en cause est à la fois utile et importante lorsqu'on pose des questions pendant le processus d'analyse des incidents et peut aider l’équipe d'analyse à porter son attention sur les questions liées aux systèmes et non sur la performance individuelle. Voilà pourquoi une analyse efficace des incidents doit toujours intégrer les facteurs humains si on veut améliorer le système et éviter tout préjudice à l’avenir.
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Science de la complexité

Presenter
Presentation Notes
L’un des nouveaux concepts qu’aborde la Cadre canadien d’analyse des incidents est la notion de complexité. Nous savons intuitivement que de nombreux incidents liés à la sécurité des patients découlent de systèmes très complexes. Cette illustration nous aide à comprendre comment et pourquoi surviennent ces incidents en réalité. La science de la complexité examine le comportement des systèmes adaptatifs. La zone de complexité se définit comme la zone où il existe un faible degré de certitude et un faible degré d’entente sur le plan social ou professionnel quant aux résultats. Lorsqu’un incident lié à la sécurité des patients se produit dans un système simple, le processus d’analyse sera assez simple. Les systèmes simples comptent peu d’interactions et sont extrêmement prévisibles. La même action produit les mêmes résultats en tout temps, quel que soit le prestataire de soins. Ce système n’est techniquement pas compliqué. Les résultats et les procédures à suivre pour les obtenir font également l’objet d’un degré élevé d’entente. La procédure de prise de sang par ponction de la veine est un exemple de système simple. Les systèmes compliqués se composent de nombreuses parties en mouvement ou tâches en traitement et offrent un milieu propice aux interactions de toute sorte, mais ils fonctionnent de façon structurée. Ils regroupent généralement un certain nombre de personnes, souvent de différentes professions. Un tel système peut être techniquement ou socialement compliqué, ou les deux. Il est possible de prévoir avec exactitude le comportement d’un système compliqué. Le processus d’admission des patients à l’hôpital est un exemple de système compliqué. Les systèmes complexes se caractérisent par des propriétés qui peuvent fonctionner de façon structurée, mais interagissent différemment au gré des situations. Dans un système complexe, les résultats ou les processus suscitent un faible degré d’entente, puisque de nombreux individus provenant d’une foule de disciplines ou de multiples processus y prennent part; on constate un degré élevé d’hétérogénéité entre eux. De plus, les équipes s’organisent d’elles-mêmes en fonction des domaines de compétences, ce qui rend les liens et les interactions qui en découlent encore plus fluides. Un exemple d'un système complexe serait le processus de transfert d’un patient entre établissements (par exemple, le transfert d’un patient traumatisé en avion d'un hôpital communautaire à un centre de soins tertiaires demanderait plusieurs transitions de soins et une collaboration interinstitutions). « Ce qui distingue surtout ce qui est compliqué de ce qui est complexe tient au fait qu’on peut habituellement prévoir les résultats d’un système compliqué lorsqu’on en connaît les conditions de départ. Dans un système complexe, les mêmes conditions de départ peuvent produire divers résultats selon les interactions des éléments qui le composent. » Le degré d’interconnexion et le lien qui existe entre les diverses parties du système permettent également de faire une distinction entre situations compliquées et complexes. En situation compliquée, il est possible de simuler et de clarifier les liens (ce qui accroît la prévisibilité), alors qu’il est impossible de le faire dans une situation ou un système complexe parce que les éléments ne sont pas stables; ils interagissent et s’influencent mutuellement sans relâche (ce qui élimine toute prévisibilité). Entre autres choses, il faut qualifier un incident de compliqué ou de complexe au moment de décider de la façon de l’analyser, et ce jugement doit être fait en consultation avec les personnes responsables de l’analyse. De plus, il convient de noter que les incidents qui semblent simples au début de l’analyse peuvent s’avérer plus compliqués une fois que les faits sont mieux connus et que l’incident est mieux compris. Il faut éviter de présumer, dès le début du processus, du degré de complexité de la situation sans avoir au préalable compris toutes les circonstances ayant mené à l’incident.
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Sphère d’influence

Sphère d’influence

Sphère d’influence du nœud 32

De 10 noeuds

De 13 noeuds

Presenter
Presentation Notes
Parmi les principales réserves soulevées à l’égard de l’outil d’analyse des causes souches, on estimait qu’il représentait les événements et les facteurs contributifs de manière linéaire, alors qu’en réalité la plupart des liens et des interactions dans le domaine des soins de santé sont loin d’être de nature linéaire. Le concept de sphère d’influence renvoie au nombre et à la force des interconnexions entre les parties du système. Un facteur contributif particulier peut être influencé par de nombreux autres facteurs. Par exemple, un incident peut survenir lorsqu’un patient n’est pas transféré de façon sécuritaire de son lit à son fauteuil roulant. Parmi les facteurs contributifs, il se peut que le lève-personne soit nouveau dans l’unité. Il se peut également qu’aucune formation n’ait été donnée avant de mettre le lève-personne en service. Dans ce cas, l’absence de formation à l’utilisation de l’équipement et sa nouveauté s’influencent. En outre, la non-disponibilité d’un formateur nommé par le fournisseur ainsi que le fait que l’appareil ait été transféré dans l’unité pour remplacer un appareil défectueux peuvent être d’autres facteurs contributifs d’influence. Tous ces facteurs (nouvel appareil, manque de formation, aucune formation offerte par le fournisseur et remplacement précipité d’un appareil défectueux), une fois réunis, créent une confluence des facteurs qui interagissent et contribuent à l’incident. Dans le cadre de l’analyse des incidents, le concept de sphère d’influence s’illustre par l’utilisation du diagramme de constellation. Ce diagramme permet aux responsables de l’analyse de visualiser l’incident et les facteurs qui y ont contribué. Le cadre explique en détail comment élaborer un diagramme de constellation et y diriger un groupe. Il est possible de visualiser la sphère d’influence en reliant les facteurs contributifs qui s’influencent mutuellement. Cette étape aidera à comprendre comment un certain groupe de facteurs contributifs, en interagissant entre eux, s’unissent pour produire un incident précis qui peut s’avérer problématique pour d’autres patients dans pareille situation si ces facteurs ne sont pas éliminés. Lors d’un incident complexe, soit un système où les parties sont en constante interaction et s’influencent mutuellement, le diagramme de constellation et les facteurs contributifs cernés n’offrent qu’un « aperçu » de l’incident et du contexte. La tâche de l’équipe d’analyse est de formuler, à partir de cet aperçu, des recommandations quant aux mesures à prendre pour agir sur les facteurs cernés, alors que celle des décideurs et des dirigeants de l’établissement est de cerner les conclusions qui affectent l’ensemble de l’établissement et d’y donner suite. Comme pour toute procédure d’analyse des incidents, les diagrammes de constellation se font de façon de plus en plus facile et naturelle avec la pratique. En tant que membre de l’équipe ayant élaboré le cadre, je peux vous affirmer que plus nous avons consacré du temps aux diagrammes de constellation, plus il était facile d’utiliser cet outil et plus nous faisions confiance aux résultats qu’il permettait d’obtenir.
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Presenter
Presentation Notes
Voici à quoi peut ressembler un diagramme de constellation lorsque tous les facteurs contributifs et les liens faisant partie de la sphère d’influence ont été cernés. Comme on peut le voir, le système est représenté de façon dynamique et non linéaire, montrant les nombreux liens qui existent entre les divers éléments du système.
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Niveaux de système

Presenter
Presentation Notes
Les systèmes sont généralement vus de divers points de vue (niveaux de stratification) parce que les buts, structures et méthodes de travail diffèrent dans les diverses parties de l’établissement. On s’entend généralement pour dire que la plupart des systèmes comptent quatre niveaux, soit micro, méso, macro et méga, mais chaque établissement peut adopter des niveaux légèrement différents, ce qui explique certains écarts de points de vue entre les divers secteurs des soins de santé. Les niveaux micro, méso et macro sont internes à l’établissement, alors que le niveau méga se situe à l’extérieur des limites organisationnelles. Le niveau micro est le point où les prestataires de soins interagissent avec le patient, p. ex., l’équipe clinique ou l’unité qui offre des soins directs au patient). Le niveau méso est le niveau des unités/services et programmes cliniques qui offrent des soins à un groupe de patients semblables et qui s’insèrent habituellement dans un plus grand établissement, comme un programme de soins à domicile ou de soins cardiaques. Le niveau macro est le niveau du système le plus élevé et le plus stratégique qui englobe l’ensemble des unités, services, prestataires et personnel, comme des conseils, le réseau de la santé, un système de santé intégré ou une région qui abrite plusieurs établissements. Le niveau méga est le niveau extérieur à l’établissement qui influence le comportement de plus d’un système. Les divers secteurs des soins de santé, comme les organismes d’agrément, les organismes de réglementation professionnelle, les associations professionnelles, les assureurs, les gouvernements fédéral et provinciaux, les organismes nationaux voués à la promotion de la qualité des soins et de la sécurité des patients et l’industrie des soins de santé et la collectivité font tous partie de cette catégorie. Puisqu’il existe de nombreux liens entre les quatre niveaux et à l’intérieur de chacun d’eux, il est d’autant plus nécessaire de tenir compte de ces niveaux si on veut bien comprendre et gérer les incidents liés à la sécurité des patients. Il est important de comprendre comment fonctionne un système donné pour veiller à ce que les solutions apportées aient l’appui des bonnes personnes et ciblent avec précision le bon échelon de l’établissement. Prenons, par exemple, un problème au niveau d’un microsystème comme le service d’urgence. Idéalement, toute solution envisagée serait élaborée en tenant compte des commentaires des représentants de ce service. Une fois élaborée et mise à l’épreuve dans le service d’urgence d’origine, la transférabilité de la solution est établie; cette solution peut ou non être applicable dans un autre service d’urgence (mésosystème) ou dans tous les services (macrosystème). L’élargissement de la mise en œuvre de la solution peut se faire lorsque les améliorations ainsi apportées sont mesurées et connues dans une partie du système. Ces améliorations peuvent être mises en œuvre dans d’autres parties, mais avec beaucoup de prudence, et faire l’objet d’une évaluation puisque les résultats peuvent grandement varier en fonction du contexte.
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Contexte

CONTEXTE

Presenter
Presentation Notes
Par contexte, on entend les conditions interreliées dans lesquelles existe ou survient un fait, comme en environnement ou une conjoncture. Dans le cadre de la sécurité des patients, le contexte peut comprendre une combinaison de circonstances internes et externes pertinentes et spécifiques à l’incident survenu et au système dans lequel il est survenu. Toutes ces circonstances peuvent influencer le processus d’analyse de l’incident. Ainsi, au moment d’analyser ou de gérer un incident lié à la sécurité des patients, les équipes doivent tenir compte des facteurs internes qui créent le contexte dans lequel il faut analyser l’indicent, comme les pressions internes, les priorités stratégiques et plans d’action à court et long termes et les ressources disponibles. Les données sur l’incident (rapports chronologiques ou recommandations/mesures) tirées du système d’information interne peuvent également influencer le contexte dans lequel il faut analyser l’incident. Il s’avère également utile d’examiner les plaintes des patients, les rapports d’agrément, les réclamations d’assurance, les poursuites civiles, etc. Les priorités stratégiques à court et long termes, ainsi que des plans d’action de l’établissement permettent parfois de soutenir la prise de mesures pour améliorer le système à la suite d’un incident lié à la sécurité des patients. Nous invoquons souvent le besoin urgent de changer pour motiver le personnel à le faire. Bien qu’ils soient malheureux, les incidents liés à la sécurité des patients peuvent souvent servir à faire bouger les choses dans un certain secteur considéré comme ayant besoin d’une réforme. La disponibilité des ressources humaines et financières, y compris le soutien et la coordination de la direction, est un élément tout aussi important à considérer au moment d’analyser un incident lié à la sécurité des patients. Les pressions externes, comme les données probantes tirées de la documentation ou des rapports et des bases de données publics sur la sécurité des patients, la réglementation, les exigences, les pratiques privilégiées, ainsi que les demandes anticipées des patients, du public, des médias et d’autres intervenants intéressés peuvent également être prises en considération dans l’établissement du contexte.
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Pratiques exemplaires-Analyse

Caractéristiques principales: Enclenchée rapidement

Interdisciplinaire Impartiale et objective

Pour approfondir: Détails

Examen systèmes sous-jacents Recommandations

Documentation Suivi

Pour conférer une crédibilité: Participation patient et famille

Personnel lié à l’incident Direction

Recherche de l’information Plan d’évaluation

LEÇONS

Presenter
Presentation Notes
Le but premier de l’analyse et de la gestion des incidents est de tirer des leçons de l’incident afin de réduire le risque de récurrence et de rendre les soins plus sécuritaires. Les principes et concepts que nous venons de voir visent à vous aider à mener une analyse plus efficace. Je veux maintenant vous expliquer ce que sont les principales caractéristiques d’une analyse efficace. Une façon plus facile de discuter de ce sujet est d’examiner le risque que représente une piètre analyse. Je vous demande donc d’imaginer que vous êtes un patient, ou prestataire de soins ou un dirigeant d’établissement qui reçoit un rapport… après des mois d’attente, qui tient compte de l’opinion de 1 ou 2 groupes professionnels (mais pas le point de vue des prestataires concernés ni celui du patient ou de sa famille) et qui exprime manifestement l’opinion d’une seule personne; qui présente une analyse se fondant sur une liste de faits incomplète, qui ne se penche pas sur le comment et le pourquoi, qui ne formule pas de mesures à prendre pertinentes, qui s’accompagne d’une documentation douteuse et dont les recommandations n’ont pas de suite; auquel les personnes liées à l’incident n’ont pas participé, qui n’obtient pas l’engagement de la direction, qui ne tient pas compte des données probantes obtenues auprès des experts ou d’une recherche documentaire et qui ne comprend pas de plan d’évaluation. Que pensez-vous de cette façon d’analyser ou de gérer l’incident? Je n’expliquerai pas de nouveau les divers éléments d’un point de vue positif puisque vous pouvez facilement le faire vous-mêmes. Objective, impartiale --- lien avec les biais
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Pièges cognitifs

Types de biais cognitifs ayant une incidence sur le résultat de l’analyse : • Simplification excessive • Surestimation • Surpondération • Mauvais jugement • Achèvement prématuré • Excès de confiance

Presenter
Presentation Notes
Les biais cognitifs surviennent lorsqu’une personne fait, dans certaines situations, un écart de jugement qui entraîne une distorsion perceptuelle, un jugement incorrect, une interprétation illogique ou une décision irrationnelle. Les biais découlent de divers procédés qui sont parfois difficiles à distinguer, comme des raccourcis dans le traitement de l’information, un bruit mental et une capacité limitée du cerveau à traiter l’information, des motivations émotionnelles ou morales et l’influence sociale. Puisque ces mécanismes implicites peuvent influencer le raisonnement et la prise de décisions, ils peuvent également avoir une incidence sur le processus d’analyse. Un biais peut influencer l’équipe de plusieurs façons. Lors de l’analyse d’un incident lié à la sécurité des patients, les biais peuvent mener à la simplification excessive de ce qui a contribué au résultat; la surestimation de la probabilité du résultat; la surpondération de l'importance de certains facteurs et actions; un mauvais jugement de la prééminence ou de la pertinence des faits et des données; l’achèvement prématuré du processus d'analyse, et un excès de confiance par rapport à l'interprétation de l'information connue.
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Pièges cognitifs

Comme les biais peuvent mener à un incident lié à la sécurité des patients : • Biais de confirmation • Biais d’inattention

Presenter
Presentation Notes
Dans l’exemple que Melissa vous (a présenté? présentera?), les biais ont joué un rôle dans l’incident. Le biais de confirmation est la tendance à chercher ou à interpréter l’information de façon à confirmer ses idées préconçues; les biais de confirmation ont affecté Denise Melanson en ___________. Le biais d’inattention survient lorsqu’une personne n’examine pas tous les résultats possibles au moment de juger une corrélation ou une association. Elle peut se concentrer sur une ou deux possibilités, tout en ignorant les autres. les biais d’inattention ont affecté Denise Melanson en ___________. Les personnes prenant part à l’analyse doivent prendre conscience de ces biais; tous les efforts doivent être mis à reconnaître et à réduire l’influence des biais dans le résultat de l’analyse, ainsi qu’à reconnaître le rôle des biais dans la survenue de l’incident. Une des approches possibles pour y parvenir est d'inclure, dans l'équipe d'analyse, des personnes qui ne sont pas au courant des détails de l'incident sous analyse ou qui ne connaissent pas les processus d’analyse. Une autre approche consiste à encourager tous les participants à écouter activement les contributions de chaque membre de l'équipe et à éviter de « tirer des conclusions hâtives ». D'autres techniques peuvent faire appel à des questions d'orientation et à un diagramme de constellation comme aides à la décision; ces outils aideront l'équipe à explorer de multiples catégories de facteurs contributifs et à comprendre leurs interconnexions. L’emploi d’une combinaison de plusieurs approches est encouragé. Ce n’est que rarement que tous les facteurs contributifs importants sont immédiatement connus; donc souvent les perceptions initiales se révèlent incorrectes une fois qu’une analyse plus approfondie qui tient compte de l'ensemble du système (environnement de travail, établissement, contexte) a été menée. Cerner et traiter les biais potentiels de l'analyse peut contribuer à une culture juste et sécuritaire et à un milieu favorable à l’apprentissage.
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Partie 3 : Apprentissage appliqué

Presenter
Presentation Notes
Pont avec Jen « Ce qui se dit durant les discussions en petit groupe reste dans le groupe » – interruption de l’enregistrement
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La plupart des participants « vont » dans les salles de discussion

Certains participants restent dans la salle principale

À ceux qui reçoivent ce message : cliquez sur OUI dans les deux fenêtres pour vous déplacer

Séance en petit groupe

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Situation actuelle

Culture juste Cohérence, équité Approche d’équipe

Confidentialité

Pensée systémique (niveaux, contexte, influence)

Facteurs humains

Presenter
Presentation Notes
Indiquez d’un « x » (annotation de texte) – où vous situez-vous/votre établissement se situe-t-il aujourd’hui? Invitez les participants qui se situent aux deux extrémités à dire comment est la situation (ce qu’ils voient, entendent, font). Objectifs d’apprentissage : Faire la distinction entre culture juste et culture de blâme Faire la distinction entre pensée individuelle et pensée systémique Décrire comment les facteurs humains améliorent la fiabilité et la sécurité Discutez des obstacles et des solutions vers l’atteinte de la situation idéale --- Utilisez le tableau blanc – annotations de texte, commentaires oraux ou clavardage Objectifs d’apprentissage : Décrire une façon d’éviter les biais à l’aide d’un exemple personnel.
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Discutez des

obstacles solutions

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Fixez-vous un objectif

« Demain, je ferai/nous ferons... »

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Retour en plénière

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Récapitulation

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Principes

Presenter
Presentation Notes
[Jen, si tu souhaites utiliser cette seule diapo, c’est possible si tu la présentes en soulignant les points négatifs – comment se déroulerait une analyse si elle n’était pas menée dans une culture sécuritaire, juste ou confidentielle et ne tenait pas compte du point de vue des personnes concernées. Cette façon de faire permettrait de faire un bon lien avec la diapo sur les pratiques exemplaires.] Les 4 blocs qui forment l’assise d’une analyse et d’une gestion efficaces des incidents sont : une culture sécuritaire et juste, la cohérence et l’équité, l’approche d’équipe et la confidentialité. Ils sont interreliés et se soutiennent mutuellement, ce qui signifie que la fondation doit être construite et maintenue. 1) Une culture de sécurité en soins de santé exige de créer un milieu où l'ouverture, l'honnêteté, l'équité et la responsabilité sont au premier plan de la prestation des soins aux patients. Un retour du balancier est la meilleure façon de décrire l’évolution de la culture dans le domaine des soins de santé. Au départ, il y avait une culture de « blâme et de honte » où chaque prestataire de soins était blâmé en cas d’incident lié à la sécurité des patients, peu importe ses efforts, son savoir ou son intention. Cette culture culpabilisante ne faisait rien pour encourager la discussion ouverte des incidents survenus puisque les prestataires de soins étaient souvent tenus personnellement responsables des défaillances de tout le système, notamment en perdant des avantages professionnels, en faisant l’objet de mesures disciplinaires ou en étant congédiés pour avoir signalé un incident lié à la sécurité des patients ou pour avoir participé à la prestation de soins qui a débouché sur l’incident lié à la sécurité des patients. Puis, on a changé pour une « culture du sans faute », une culture exempte de blâme qui s’est avérée tout aussi insatisfaisante, puisqu’elle ne tenait pas compte de la nécessité de tenir les professionnels responsables des gestes non sécuritaires qu’ils posent délibérément, du comportement dangereux qu’ils adoptent en faisant consciemment fi des risques évidents pour les patients ou encore des cas de faute grave (comme falsifier les dossiers ou donner des soins en sachant qu’ils ne sont pas sécuritaires ou en étant sous l’influence de la drogue ou de l’alcool). Une culture sécurité se caractérise par plusieurs aspects : - elle requiert et encourage que les incidents et les dangers soient signalés; - elle les prend en charge comme des occasions de formation à la sécurité et de se préparer à de telles éventualités; elle favorise la compréhension, l'apprentissage et l'amélioration; elle exige souplesse et résilience de sorte que les gens, les situations inattendues et les priorités peuvent être gérés d'une manière opportune et efficace; elle comprend les principes des soins centrés sur le patient et la famille.et l’obligation de signaler les incidents et les risques pour la sécurité. Le processus d’analyse des incidents s’avère plus efficace lorsqu’il se déroule au sein d’une culture sécuritaire et juste parce que les prestataires savent qu’ils seront traités de façon juste, mais qu’ils seront tenus responsables de leurs gestes et comportements. Cette culture est la marque d’un établissement « qui a une compréhension globale et sait faire la différence entre un acte commis de bonne foi et un acte répréhensible ». Une distinction est établie entre les gestes intentionnels, les gestes d’insouciance et les gestes posés dans des situations imprévues ou en cas de complications liées aux soins. Une telle culture ne s’instaure pas uniquement à coup de politiques et de procédures; elle doit plutôt être progressivement encouragée et prêchée par l’exemple à tous les échelons de l’organisation. Le leadership est particulièrement important au début de l’établissement de cette culture. Finalement, tous les membres de l’organisation jouent un rôle en aidant à construire, à cultiver et à maintenir une culture sécuritaire et juste.
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Concepts

Sphère d’influence

Sphère d’influence du nœud 32

De 10 noeuds

De 13 noeuds

CONTEXTE

Dangers

Pertes

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Prochaines étapes

• Évaluation de fin de séance attestation • Questionnaire de suivi nous apprenons de vous Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents: 3. L’analyse des incidents comme partie intégrante du

continuum de gestion des incidents -29 janvier 2013

4. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013 5. Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013 6. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013 7. Gestion des recommandations – 23 avril 2013 8. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013

Presenter
Presentation Notes
Les participants recevront tout de suite après la séance un lien pour pouvoir faire une évaluation. Veuillez remplir l’évaluation d’ici une semaine pendant que c’est frais à votre mémoire. Vous devez remplir l’évaluation pour recevoir le certificat qui atteste de votre participation à ce module. Nous vous enverrons également un questionnaire de suivi dans 6 mois pour que vous puissiez nous dire comment vous allez et comment les principes et les apprentissages du cadre et du programme vous ont permis d’améliorer votre façon d’analyser et de gérer les incidents. Bien sûr, vous pouvez en tout temps nous envoyer vos commentaires, questions ou suggestions sur la façon d’améliorer le programme d’apprentissage.
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Autres ressources

• Fluorouracil Incident Root Cause Analysis - ISMP Canada

• Analyse et gestion des incidents - Outils – série de documents, modèles, lignes directrices et exemples

• Enregistrements/diapos : modules précédents et appel d'information

• Nous joindre : [email protected][email protected]

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Thank You

Mulţumesc