Occlusion de l’auricule G, par voie trans cutanée: une alternative au

traitement anticoagulant oral?

Réunion du Bruxelles Heart Center

Le 29/11/2014

F BRIGADEAU pôle de cardiologie CHRU de Lille

L i l l e 2 Université du Droit

et de la Santé

CONFLITS D’INTERET

• BOSTON SCIENTIFIC

• Saint JUDE MEDICAL

FA et AVCAtteinte cérébrale antérieure

Atteinte cérébrale moyenne

Transformation hémorragique

Effet de masse sur le ventricule homolatéral et la ligne médiane

FA et AVCMortalité post-AVC

Années post-AVC

Tau

x de

mor

talit

é an

nuel

, %

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8

Marini C et al Stroke 2005 ; 36 : 1115-1199

FA et AVC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

% annuel d'AVCsans AVK

Ø ACO

LES AVK dans la FA

• Réduction du risque relatif d'AVC

– AVK vs placebo ou contrôle = 64 % (IC 95% : 49 - 74 %)

– Aspirine vs placebo ou contrôle = 19 % (IC 95% =1 - 35%)

– AVK vs Aspirine = 38 % (IC 95% : 18 - 52%)

– AVK vs Association de 2 antiagrégants plaq = 40% (IC

95% : 18 - 56 %)

– Association de 2 antiagrégants plaq vs Aspirine = 28 %

LES AVK DANS LA FA

02468

101214

1618

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sgt sévère%patients

Pisters R et al CHEST 2010; 138:1093-100

Au-delà de 3, le patient doit être considéré à risque important de

saignement

Les AVK dans la vraie vieT

emps

pas

sé d

ans

la f

enêt

re t

héra

peut

ique

(%

)

INR

Kalra L et al BMJ 2000 ; 320 : 1236-1239

Les AVK dans la vraie vie

1 Gallagher AM, et al.J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6.2 Khoo et al J Thromb Haemost 2008; 6: 1622

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 = 0CHADS2 = 1CHADS2 = 2CHADS2 = 3CHADS2 = 4CHADS2 = 5CHADS2 = 6

Time (years after starting treatment)

Patie

nts

(%)

50% de perte d’observance à 3 ans 1

Pour démence, incapacité d’ajustement des INR 2.

L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI COUPABLE

Parekh, et al., Circulation 2006;114:e513-e514

L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI COUPABLE

FA NON RHUMATISMALE

JL Blackshear, Ann Thor Surg 1996; 61:755-59

ETUDES PRINCEPS CHIRURGICALES

Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

ETUDES PRINCEPS CHIRURGICALES

Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

RATIONNEL DE L’OCCLUSION A PROUVER

• Implication de l’auricule conditionnée à d’autres facteurs:– Causes intriquées d’AVC (25% de plaques

aortiques dans SPAF III (FA non valvulaire)– 1/3 des AVC ischémiques ont plusieurs causes– Résultats chirurgicaux mitigés– La proportion de thrombi localisés en dehors de

l’auricule augmente si (10 à 20%):• FA valvulaire ++++++• Patients avec dysfonction systolique• Antcd d’AVC• INR bas

Mahajan et al Heart 2012;98:1120-6Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

LES SYSTEMES PERCUTANES

WATCHMAN AMPLATZER

TECHNIQUE D’IMPLANTATION

TECHNIQUE D’IMPLANTATION

TECHNIQUE D’IMPLANTATION

TECHNIQUE D’IMPLANTATION

QUEL EST LE NIVEAU DE PREUVE ACTUEL ?

• Essentiellement obtenue par le système Watchman (Boston®)

• Trois études centrales:– Protect AF/CAP registry– Prevail– ASAP

STUDY PATIENTS SITES COMMENTS

Pilot 668

(4 US, 4 EU)

• 318 patient years of follow-up• 30 patients with 5+ years of follow-up• Enrollment complete, continue to follow patients

on annual basis

PROTECT AF 80059

(55 US, 4 EU)

• 1,500 patient years of follow-up• 27 months average follow-up per patient• Enrollment complete, continue to follow patients

for 5 years

Continued Access Registry (CAP)

56626

(24 US, 2 EU)

• Significantly improved safety results• Enrollment complete, continue to follow patients

for 5 years

ASAP 1504

(4 EU)

• Treat patients contra-indicated for warfarin• Currently enrolling up to 150 patients• Patients will be followed for 2 years

EVOLVE 693

(3 EU)

• Evaluate next generation WATCHMAN• Enrollment is complete, will follow patients for 1

year

PREVAIL 269 ≤50

• Same endpoints as PROTECT AF• Revised inclusion/exclusion criteria• Initial enrollment November 2010• Enrollment up to 400 randomized, anticipated

enrollment completion March, 2012

Total 1920

PROTECT-AF

• Critère principal composite:– AVC isch– AVC hémorragique– Mortalité CV ou inexpliquée– Accident TE

• Critère principal de sécurité:– Saignement (IC ou autre)– Complication liée à la

procédure (péricarde, AVC …)

4998

707

463 patients dans le groupe

dispositif en ITT

244 patients dans le groupe

AVK en ITT

Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

Patient discontinues Clopidogrel

Day 0 Ongoing

Randomize

Day 0 Day 45

Day 2-14

Ongoing

WATCH

MAN

Control

Pre-implant intervalPatient gets WATCHMAN

Patient takes WarfarinPatient discontinues Warfarin / takes Clopidogrel

Control patient takes Warfarin

Post-Implant Day 180

PROTECT-AF

Suivi total de 1065 pts.années avec suivi médian de 18 mois

Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

PROTECT-AF

Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

PROTECT-AF CRITERE PRINCIPAL

Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

PROTECT AF CRITERE DE SECURITE

Taux d’implantation du dispositif de 91%, arrêt des AVK dans 92% à M6.Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

CAP registry

Reddy V et al Circulation 2011, 123: 417-24

PROTECT AF SUIVI AU LONG COURS

• A 5 ans confirmation du critère de non < sur le critère principal (8.4% vs 13.9%)

• A 5 ans 65% des patients dans le groupe warfarine poursuivent le ttt avec un très bon TTR 70%

• A 5 ans 93,2% des patients implantés ont arrêté les AVK

Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

SUIVI AU LONG COURS

Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

SUIVI AU LONG COURS

Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

PREVAIL

• Etude « Protect AF like »

• Patients substantiellement plus graves (CHADS2 med = 2.6)

• 407 pts randomisés en 2:1

PREVAIL

Holmes et al J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12

QUELLES CONCLUSIONS• Validat° du concept de l’occlusion de l’auricule G

• ↓ sensible des complicat°par la courbe d’apprentissage et l’expérience du centre.

• Dans PROTECT, l’absence de > est liée aux AVC per procédure qui sont ↓ de façon significative ds CAP, avec NI et supériorité obtenue au lg cours

• Le gpe à très haut risque TE tire aussi bénéfice de la procédure dans un sous gpe où l’eff des AVK plafonne à 60%.

ETUDE ASAP• Occlusion de l’auricule G comme solution à

une CI aux AVK.• Etude multicentrique non randomisée sur

150 patients implantés dans des centres expérimentés

• CI aux AVK :– Tendance aux saignements graves (93%)– Dyscrasie sanguine (7,3%)– Sénilité ou haut risque de chute (4%)

Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6

POPULATION DE ASAP

Age median de 72.5 ans et CHADS2 médian de 2.8 +/- 1,2 et CHADS2 VASC 4,4 +/- 1,7

Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6

ETUDE ASAP

Reddy V et al JACC 2013;61:2551–6

Taux d’évènement attendu de 7,4%

RRR de 64% sur les AVCI après

correction de « l’effet anti agrégant »

CONCLUSIONS• Preuve du concept obtenue par la NI du dispositif sur

les AVK• Effet courbe d’apprentissage et volume du centre ++

+• Solution alternative très crédible aux AVK, et en cas

de CI aux AVK très certainement Transformons l’essai ASAP ++++

• Beaucoup de travaux en perspective pour la généralisation à tous les patients indiqués aux ACO!!!!!

• Etudes en comparaison aux ACOD indispensable.