POLYTRAUMATISMEde la main

Généralités

• Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le pronostic vital

• En pratique, en attendant le bilan hospitalier on parle de «traumatisé grave»

Définition

Etiologies• AVP +++

• Défenestrations

• Accidents du travail

• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion / etc..

• Morsures

CAT devant une morsure / une plaie de la main

• Après avoir éliminé une défaillance vitale / axes vitaux

• Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier (médico-légal)

• Examen clinique

• Interrogatoire

• Terrain: statut vaccinal tétanos et rage, profession, main dominante +++, loisirs (et niveaux)

• Anamnèse: animal responsable, date et heure de la plaie, heure du dernier repas (explo chir), tabagisme

• SF: fièvre / douleur / éruption

• Examen physique

• Inspection de la blessure: localisation / profondeur (photographie !!)

• Rechercher complications: cutanée / vasculaire / tendineuse / nerveuse

• → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main +++

• Différents types de plaies nettes:

• Plaies simples, plaies franches de la peau et d’un seul organe profond SANS perte de substance tegumentaire / liées à des instruments tranchants: couteau, verre, etc..

• Plaies complexes qui associent PERTE de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette, pédicule VN et appareil musculo-tendineux

• Plaies contuses:

• Le plus souvent complexes

• Notion d’écrasement et/ou dilacération par courroies, appareil rotatif, rouleau avec arrachement des parties molles et décollement étendu

• Amputations

• Amputation unique ou multiple du pouce / des doigts / de la main

• Scies industrielles +++

• Examen cutané:

• Siège

• Classification de la plaie

• Degré de contamination +++

• Lésions associées: brûlures, lésions unguéales, etc..

• Classification de CAUCHOIX et DUPARC

• Cauchoix 1: ouverture SIMPLE, plaie ponctiforme ou linéaire / sans décollement sous cutané ni contusion / ouverture typique de dedans en dehors / suturable SANS tension après parage / TT et pronostic id à ceux des fractures fermées

• Cauchoix 1I: plaie LARGE associée à une contusion et/ou décollement sous cutané et/ou délimitant des lambeaux de vitalité douteuse / SUTURABLE après parage / risque élevé de NECROSE et d’OUVERTURE cutanée secondaire en regard du foyer de fracture

• Cauchoix III: PERTE de substance limitée ou étendue, cutanée et/ou musculo-aponévrotique / d’origine traumatique ou secondaire au parage / NON SUTURABLE

• Rappels anatomiques:

• Bilan des lésions tendineuses:

• Tendons des extenseurs: les plus fréquents +++

• Diagnostic positif: plaie de la face dorsale / perte de l’effet ténodèse du poignet (poignet en flexion ext des doigts)→

• Dos de la main et MCP des doigts longs

• lésion tendon ext commun des doigts

• chute du doigt par flexion de MCP

• déficit ext active de la MCP sans déficit ext de l’IPD et l’IPP

• IPP des doigts longs

• lésion de la bandelette médiane du tendon de l’ext commun des doigts

• déficit ext active de l’IPP

• apparition progressive en quelques semaines: aspect typique en boutonnière (flex IPP et ext active IPD)

• IPD des doigts longs

• lésion tendon terminal de l’ext commun des doigts

• aspect typique en MALLET-FINGER (déficit ext active avec flexion de l’IPD)

• évolution: aspect en col de cygne (flex IPD avec hyper ext de l’IPP)

• IP du pouce

• Lésion du long extenseur du pouce

• Déficit: rétropulsion active et hyper ext active de l’IP du pouce

• Bilan des lésions tendineuses:

• Tendons des fléchisseurs:

• Diagnostic positif: plaie de la face palmaire

• Lésion du tendon du FCS (étude doigt par doigt)

• Flexion impossible de l’IPP (MCP bloquée en ext) après supression de l’action du FCP par maintien des autres doigts en extension complète

• Lésion du tendon du FCP (étude doigt par doigt)

• Flexion impossible de l’IPD lorsque IPP et MCP sont bloqués en extension

• Lésion des 2 tendons (FCP + FCS)

• Flexion impossible de l’IPP et l’IPD avec le doigt en extension

• Lésion du long fléchisseur du pouce

• Flexion active impossible de l’IP du pouce

• L’examinateur maintenant la MCP en ext

• Bilan des lésions neurologiques:

• Sensibilité de la main

• Sensibilité au tact (stylet à pointe mousse) / classique mais INSUFFISANT

• Sensibilité discriminative +++ de 2 points (test de Weber)

• Bilan des lésions neurologiques:

• Motricité de la main

• Nf radial: nerf de l’extension poignet et doigts

• Nf ulnaire: nerf qui écarte les doigts et stabilise les doigts (m. IO)

• Nf médian: nerf de la prise / flexion des articulations

• Rameau thénarien moteur du nf. médian +++

• antépulsion / opposition du pouce

• palpation de la contraction du m. opposant: pulpe à pulpe 1 - V

• Branche motrice profonde du nf. ulnaire

• Signe de FROMENT

• Examen vasculaire:

• Pouls capillaire

• Châleur

• Temps de recoloration cutané (> 3 sec)

• Artères collatérales: hémipulpes !!!

• Examen articulaire:

• Exploration au bloc indispensable +++

• Rechercher un effraction de la capsule articulaire

• Toute plaie en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à la preuve du contraire !!!

• Examens complémentaires:

• Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire

• Prélèvements locaux: systématique si plaie profonde / examen bactério

• Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco régionales

• Bilan pré-op: Cs anesthésie / NFS-P / TP-TCA

• Prise en charge thérapeutique:

• Protéger la main du blessé / retirer les bagues et bracelets / pansement compressif

• Si amputation: conduite particulière !!

• Soins locaux:

• LAVAGE: abondant à l’eau ou sérum / rinçage / ablation φdes CE

• ANTISEPSIE: désinfection par antiseptique (Bétadine ou Dakin)

• PARAGE: excision des tissus souillés

• CICATRISATION dirigée: si plaie profonde / infectée / vue > 24h

• Dans le cas d’une plaie de la main: exploration chirurgicale systématique ++++

• Au bloc / sous AG ou ALR / après info du patient sur toute lésion retrouvée / sous garrot pneumatique

• Lavage et antiseptique initiale / parage: exerèse des tissus souillés / brossage

• Exploration: lésions tendineuses / vasc / neuro / articulaires

• Recherche et ablation d’éventuels CE

• Suture

• Traitement chirurgical:

• Stabilisation squelette

• Traitement des lésions vasculaires (URGENCE ABSOLUE)

• Traitement des lésions tendineuses

• Traitement des lésions nerveuses (urgence relative, si précoce amélioration du pronostic)

• Traitement des lésions musculaires

• Geste de couverture cutanée

• ABT prophylaxique +++

• Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..

• Modalités: Augmentin +++ 3 x 1g / j pendant 5 jours

• Prévention du tétanos:

Morsure = plaie majeure

Vaccination complète

rappel < 5 ans Rien

rappel = 5-10 ans Rappel

rappel > 10 ans Rappel + Ig

Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig

• Prévention de la rage:

• CAT pour la victime:

• Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti rabique +++

• En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR +++

• Sérothérapie: Ig anti-rabique

• Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM

• Au décours si plaie de la main

• Immobilisation post-op par orthèse en position de fonction: MCP 90° / IPP et IPD en flex à 10 °

• Surélévation de la main

• Rééducation: kinésithérapie +++

• Déclaration d’arrêt de travail / d’accident du travail

• Rédaction d’un certificat médical initial (certificat descriptif)

FIN