Presentation du sommet dr saidi

PROFESSEUR TAYEBI CHEF DE SERVICE

DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

DR SAIDI ASSIA EPOUSE DJOUADI

MAITRE ASSISTANTE

LA PRESENTATION DU SOMMET


I-DEFINITION-ETIOLOGIE :

II-ETUDE CLINIQUE :

A-Interrogatoire :

B-Inspection :

C-Palpation :

D-Auscultation :

E-Toucher vaginal :

III-MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRESENTATION DU

SOMMET :

A-OIGA : occiputo-iliaque gauche antérieure :

1)- Phénomènes mécaniques :

a-Accouchement de la tête :

1-Engagement :

2-Descente et rotation intra-pelvienne :

3-Dégagement :

b-Accouchement des épaules :

1-Engagement :


3-Dégagement :

c-Accouchement du siège :

2)-Phénomènes physiologiques :

3)-Phénomènes plastiques :

B-OIDP : occiputo-iliaque droite postérieure :

1)-Phénomènes mécaniques :


1-Engagement :


3-Dégagement :



IV-PRONOSTIC ET CONDUITE A TENIR :

A-Pronostic :

B-Conduite à tenir :

1)-Pendant la grossesse :

2)-Pendant le travail :

V-CONCLUSION :

Ci-joint 11 figures :


Objectifs :

Comprendre les phénomènes mécaniques de l'expulsion

Appréhender la gestuelle nécessaire lors du dégagement

du sommet

Connaître le phénomène d’ampliation du périnée

Connaître le phénomène de restitution spontanée

Appréhender la gestuelle nécessaire lors du dégagement

du reste du corps

Comprendre les phénomènes d’efforts expulsifs

Connaître les positions maternelles au cours de

l’expulsion

I-DEFINITION-ETIOLOGIE :

*La présentation (P) du sommet est une présentation longitudinale céphalique

de la tête fléchie. La partie de la tête qui descend la 1ère en regard de l’aire du

détroit supérieur (DS) est l’occiput, caractérisé par la petite fontanelle ou

lambda, qui est le repère de la P du sommet, dont la situation par rapport au

DS, permet de déterminer la variété de position.

*Le diamètre (Φ) d’engagement de la présentation est le Φ sous occiputo-

bregmatique = 9,5 cm.

*L’axe de la P est dans un diamètre oblique du bassin obstetrical, le plus

souvent le gauche.

C’est la P la plus fréquente et eutocique, en règle.

*Selon que l’occiput se trouve :

-en avant vers l’éminence ilio-pectiné ou en arrière vers le sinus sacro-iliaque,

→ 4 variétés de positions sont possibles au niveau du DS :

® OIGA : occiputo-iliaque gauche antérieure : 57% → Φ oblique gauche.

® OIDP : occiputo-iliaque droite postérieure : 33% → Φ oblique gauche.

® OIGP : occiputo-iliaque gauche postérieure : 6% → Φ oblique droit.

® OIDA : occiputo-iliaque droite antérieure : très rare→ Φ oblique droit.

→ Ce sont les 4 variétés d’engagement de la tête.

*Dans les bassins aplatis : rares

® OIGT : occiputo-iliaque gauche transverse → Φ transverse du DS.

® OIDT : occiputo-iliaque droite transverse → Φ transverse du DS.

*Dans les bassins de forme ovalaire ou triangulaire : exceptionnels

® OP : occiputo-pubienne → Φ antéro-postérieur du DS.

® OS : occiputo-sacrée → Φ antéro-postérieur du DS.

*Etiologie :

La P du sommet est la P la plus fréquente, la plus eutocique, qui s’explique par

la loi d’accommodation foeto-pelvienne de PAJOT : le contenu mobile c'est-à-

dire (cad) le fœtus, adapte au mieux sa forme et ses dimensions à celles du

contenant, cad l’utérus et le bassin. (Conditions anatomiques et physiologiques

normales de la grossesse (Gsse) +++).

II-ETUDE CLINIQUE :

A-Interrogatoire : rechercher :

*Les antécédents (ATCDs) familiaux : HTA, diabète, cardiopathie ou autres

tares.

* ATCDs personnels :

® Médicaux : HTA, diabète, cardiopathie ou autres tares.

® Chirurgicaux : chirurgie générale, gynécologique ou autres ; date, lieu et

suites postopératoires. (avec protocole opératoire si possible).

®Physiologiques : caractères du cycle menstruel, la date des dernières règles

(DDR) avant la conception.

® ATCD obstétricaux détaillés : GP : nombre de Grossesses et de parités :

Préciser le suivi et le déroulement des Gsses, le mode d’accouchement (date et

lieu), le poids et l’apgar du nouveau –né, le type d’allaitement, les suites du

post-partum ainsi que le mode et la durée de la contraception.

B-Inspection :

*L’utérus est à grand axe longitudinal, de forme ovoïde à grosse extrémité

supérieure.

*Noter la présence ou non de cicatrice chirurgicale, sus pubienne, sous

ombilicale ou autre.

C-Palpation :

1→Mesure de la hauteur utérine (HU = ? cm) : avec un mètre ruban, en allant

du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin.

2→Palpation sus pubienne : les 2 mains à plat avec la pulpe des doigts en

dedans, en bas et vers l’excavation pelvienne, en dehors des contractions

utérines (CU) si la Femme est en travail (w).

*Le pole céphalique: est rond, dur, et régulier.

*Préciser son volume et son degré de flexion : lorsque l’occiput (contour

doucement arrondi) est plus bas situé que le front (saillie nette angulaire)

→ une bonne flexion de la tête.

*La situation du pole céphalique par rapport au bord supérieur de la symphyse

pubienne :

→tête mobile, fixée ou engagée.

®Le signe de FABRE : consiste à mesurer la distance du bord supérieur de la

symphyse pubienne au moignon de l’épaule du fœtus (acromion) en

Présentation céphalique : la tête est engagée si cette distance est inférieure à

7 cm (ou à 3 travers de doigts).

3→Palpation du fond utérin :

*Le pole podalique : est plus gros, moins dur et moins régulier.

4→Plan du dos :

®La manœuvre de BUDIN : la main gauche comprime le fond utérin pour

accentuer la flexion générale du corps du fœtus, et la main droite palpe les

faces latérales de l’utérus :

-plan dur et régulier tout le long → dos.

-plan irrégulier avec des petites nodosités = membres →coté ventral du fœtus.

5→Chronométrer la durée et l’intervalle des CU : lorsque la Femme est travail.

D-Auscultation :

L’auscultation se fait Grace à un stéthoscope obstétrical en dehors des CU :

*le foyer des bruits cardiaques fœtaux (BCF) se situe pour une P céphalique,

sous l’ombilic dans le quadrant inférieur du coté du dos.

*la fréquence cardiaque du fœtus est asynchrone avec le pouls maternel ; elle

est comprise entre 120 et 160 battements/mn.

E-Toucher vaginal : TV

Le TV confirme la P et permet de déterminer :

→le repère.de la P du sommet et sa variété de position.

La situation du lambda et de la suture sagittale qui suit le Φ oblique emprunté.

→le degré de flexion de la tête selon que le lambda se trouve plus au centre de

la P.

Sinon on perçoit les 2 fontanelles : lambda + bregma = sommet mal fléchi.

→l’effacement et la dilatation du col chez une Femme en travail (W).

→l’état de la poche des eaux (PDE).

→le segment inferieur (SI) : bien formé, mince et bien amplié, qui forme une

calotte sur la tête = une bonne accommodation foeto-pelvienne.

→l’engagement ou non (G1P0 : + fin de Gsse) : tête mobile, appliquée, fixée ou

engagée.

®Le signe de FARABEUF : au TV, lorsque la P est engagée, les 2 doigts introduits

sous la symphyse, remontent vers la 2 ème pièce sacrée, sont arrêtés par la P

(Signe valable pour une P céphalique ou podalique).

®La présentation est engagée lorsque son point le plus bas se trouve au niveau

du plan des épines sciatiques, qui est par convention le niveau zéro.

→On finit l’examen obstétrical, par l’examen du bassin : pelvimétrie externe et

interne.

III-MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRESENTATION DU

SOMMET :

A-OIGA : occiputo-iliaque gauche antérieure : (la situation de la tête en

OIDA correspond le plus souvent à une position de passage de la tète engagée

en OIDP ou en OIDT en train d’accomplir sa rotation intra-pelvienne).

1)- Phénomènes mécaniques :


1-Engagement : l’engagement de la tête est précédé de 2 phénomènes

préparatoires :

*l’orientation : se fait dans le Φ oblique gauche (=12 cm) du détroit supérieur

(DS), l’occiput est avant (arc antérieur du bassin).

*l’amoindrissement : assure un complément de flexion en passant par les Φ :

Φ occiputo-frontal = 11,5 cm → Φ sous occiputo-frontal = 10,5 cm → Φ sous

occiputo-bregmatique = 9,5 cm.

→La flexion est la conséquence de :

-l’attitude de flexion du fœtus in utéro,

-et des résistances passives des surfaces osseuses du bassin lorsque la tête

prend contact avec le DS.

→l’engagement est alors aisé et synclite dans l’axe ombilico-coccygien de la

mère.

L’asynclitisme : est le passage successif des bosses pariétales par inclinaison

latérale de la tête vers une des épaules → mouvement en battant de cloche ou

asynclitisme ,nécessaire en cas de disproportion foeto-pelvienne ( très souvent

un asynclitisme postérieur).


*La tête descend suivant l’axe ombilico-coccygien de la mère.

*La hauteur de l’excavation pelvienne est franchie quand la grande

circonférence céphalique arrive au niveau du plan sous symphysaire.

*La tête tourne de 45° de gauche à droite :

-soit à la partie haute de l’excavation,

-soit à la partie basse de l’excavation selon un mouvement spiral.

*L’occiput arrive au niveau du bord inférieur de la symphyse pubienne →

tête orientée en occiputo-pubien (OP) pour se dégager.

→Mécanisme de la rotation intra-pelvienne :

®Théorie lyonnaise du plan lombo-iliaque de JAROUSSE : rotation haute :

-la tête fléchie est solidaire du tronc,

-l’épaule postérieure du fœtus est en contact avec la partie supérieure de la

fosse iliaque, est conduite par le plan lombo-iliaque en bas, en avant et en

dehors.

Rotation haute de l’épaule → rotation du tronc → rotation de la tête.

®Théorie du plancher pelvien de VARNIER : rotation basse :

-la tête est en contact avec le plan musculo-aponévrotique du diaphragme de

muscles releveurs ischio-coccygiens, est repoussée vers le haut jusqu’à ce

qu’elle tourne en OP.

-(expérience de PAUL DUBOIS pratiquée sur le cadavre d’une Femme ;il pousse

sur le fœtus vers le bas en comprimant le fond utérin, il voit alors, la tête

tourner en prenant appui sur le périnée encore tonique.

*Le TV : reconnait la descente par le fait que la tête occupe toute l’excavation

pelvienne ;et que la tête est orientée en OP.

3-Dégagement : est marqué par le changement de direction de la

progression, le changement d’attitude de la tête et l’ampliation du périnée,

phénomènes simultanés.

*l’axe de progression : dirigé de haut en bas et d’avant en ’arrière pendant la

descente, se redresse au moment du passage du détroit inférieur (DI).

Il devient horizontal (Femme couchée) ; puis oblique en haut et en avant lors

du passage de l’anneau vulvaire.

*l’attitude de la tête :

-le front vient buter contre la partie basse du sacrum, la flexion s’accentue :

la tête n’offrant plus que son petit Φ sous occiputo-bregmatique ; elle

continue sa progression jusqu’à ce que le sous occiput se fixe au bord inférieur

de la symphyse pubienne.

-en même temps, les bosses pariétales se dégagent alors des tubérosités

ischiatiques.

-A ce moment, la tête se défléchit progressivement, la nuque prenant point

d’appui sous la symphyse pubienne.

*la distension du périnée :

-la tête hyperfléchie arrive sur le plancher pelvien, distend le périnée

postérieur, soit la région ano-coccygienne (si le rectum est plein, issue des

matières ; l’anus est béant dont (on voit la muqueuse).

-la tête apparait à la vulve à chaque CU, puis disparait,

-la progression de la tête se poursuit, le périnée antérieur se distend, s’allonge

et se moule sur la P : l’orifice vulvaire s’horizontalise.

Cette période correspond à la fixation de l’occiput sous la symphyse pubienne ;

la tête conserve la progression gagnée à chaque CU.

U n discret saignement apparait à la vulve traduit une déchirure des vestiges

hyméneaux.

-En même temps que la tête se déflechit, l’anneau vulvaire se distend aux

dimensions de la tête ; l’anneau franchi, le périnée antérieur se rétracte à la

façon d’un cabriolet, libérant successivement : le front-le nez-la bouche et le

menton.

b-Accouchement des épaules :

1-Engagement :

*le Φ bi acromial= 12 cm s’amoindrit par tassement à 9,5 cm, s’oriente dans le

Φ oblique droit du DS, et s’engage en même temps que la tête se dégage,

après un mouvement de restitution vers la gauche de celle-ci.

2-Descente et rotation intra-pelvienne : amènent l’épaule droite sous la

symphyse pubienne.

3-Dégagement : s’effectue par un mouvement de l’épaule postérieure, qui

parcourt le périnée postérieur d’arrière en avant ; puis l’épaule antérieure

achève son dégagement par glissement.

c-Accouchement du siège : il est encore plus facile :

Le Φ bi trochantérien = 9 cm suit le même mécanisme que le Φ bi acromial.


La P du sommet étant eutocique : les CU sont régulières, l’ampliation du

segment inférieur et la dilatation du col s’effectuent progressivement.


*Pour les OIGA : la bosse sero-sanguine (BSS) siège à la partie postérieure du

pariétal droit.

*Pour les OIDA : la bosse sero-sanguine siège à la partie antérieure du pariétal

gauche.

*L es déformations osseuses sont rares.( aplatissement de la tête dans le sens

antéro-postérieur)

B-OIDP : occiput-iliaque droite postérieure :

1)-Phénomènes mécaniques :

L’accouchement est eutocique mais le w est plus long : moins bonne flexion du

fœtus → Φ plus grands. (le plan ventral du fœtus ne se moule pas à la

convexité du rachis de la mère comme dans les variétés antérieures).


1-Engagement :

*l’orientation : se fait dans le Φ oblique gauche du DS.

L’occiput est en arrière, en regard du sinus sacro-iliaque droit dont il épouse

moins bien la forme.

Le front est en avant, en regard de l’éminence ilio-pectinée gauche ; sa

courbure s’adapte moins bien que celle de l’occiput avec l’arc antérieur du

bassin.


*Lorsque la rotation est normale → l’occiput tourne vers l’avant de 135° pour

arriver sous la symphyse pubienne en OP.

*La rotation est plus longue qu’elle soit haute ou basse à cause de la mauvaise

flexion de la tête.

*Rarement, la rotation est anormale et se fait vers l’arrière de 45° pour arriver

en OS au niveau de la fourchette vulvaire postérieure. Elle est due à :

-une mauvaise accommodation foeto-pelvienne,

-ou à une mauvaise tonicité du diaphragme releveurs ischio-coccygiens (chez la

multipare, ou dans l’accouchement du 2ème jumeau).

3-Dégagement :

*En OP : le dégagement se fait comme dans les variétés antérieures.

*En OS : la tête est orientée dans le Φ antéro-postérieur du DI (détroit

inférieur) :

-le front arrive sous la symphyse pubienne,

-grâce à un mouvement accentué de flexion de la tête, l’occiput en arrière

parcourt la face antérieure du sacrum puis le périnée postérieur.

-la longueur du parcours est telle, que parfois le front se dégage en 1er et que la

racine du nez arrive sous la symphyse pubienne.

-au point de pivot que ce soit le front ou la racine du nez, la tête effectue sa

flexion amenant le sous occiput en contact avec la commissure vulvaire

postérieure.

A ce moment, l’occiput est en dehors ; la tête prend la commissure vulvaire

postérieure comme charnière pour se défléchir laissant apparaitre

successivement : le front, le nez, la bouche et le menton.

L’ensemble réalise un mouvement en S (flexion – déflexion) → surdistension

du périnée +++→ risque de déchirures → ELD (épisiotomie latérale droite).


Le w est plus long, le segment inférieur est épais + fréquence des dystocies

dynamiques et des anomalies de la dilatation.


* la BSS est plus fréquente et plus volumineuse.

*pour l’OIDP : la BSS siège au niveau de la partie antérieure du pariétal gauche.

*pour l’OIGP : la BSS siège au niveau de la partie antérieure du pariétal droit.

*la tête est allongée en tronc de cône.

IV-PRONOSTIC ET CONDUITE A TENIR :

A-Pronostic :

*La P du sommet est la plus favorable des présentations.

*L’accouchement spontané est habituel.

*Les variétés antérieures sont eutociques.

*Les variétés postérieures restent eutociques mais W plus long ; fréquence des

anomalies mécaniques et des interventions obstétricales.

B-Conduite à tenir :

1)-Pendant la grossesse :

*Examen clinique + obstétrical, chaque trimestre, si déroulement normal de la

Gsse.

*Diagnostic positif : - clinique

- échographique

-radiographie du contenu utérin.

*Pelvimétrie externe + Pelvimétrie interne en fin de Gsse voire

radiopelvimétrie si anomalies.

2)-Pendant le travail :

*Surveillance horaire des éléments du partogramme : BCF, CU, segment

inférieur, dilatation du col, Poche des eaux (PDE), l’engagement.

a-Le dégagement de la tête :

→ Dégagement en OP : l’accoucheur est en face de la parturiente,

-Fixation du sous occiput sous la symphyse : quand la tête s’engage dans

l’anneau vulvaire, on appuie sur l’occiput pendant une CU.

-Dégagement proprement dit : le périnée est de plus en plus distendu, si

nécessaire ELD ; l’idéal est de dégager la tête sans le déchirer ou le sectionner.

Pour cela, agir lentement et progressivement : la main droite agit sur la tête à

travers le périnée postérieur pour aider à la déflexion ; la main gauche modère

le mouvement de flexion en appuyant sur l’occiput (contrôle grâce à l’action

inverse des 2 mains).

Les doigts de la main droite aident à la déflexion en exerçant une pression sur

le front ; puis très en arrière, entre l’anus et la pointe du coccyx, à accrocher le

menton. La main droite permet la déflexion par traction sur le menton pendant

et en dehors de CU.

La main gauche posée à plat sur le crane retient une déflexion parfois trop

brutale surtout pendant la CU.

La bosse occipitale est dégagée la 1ère ; la main gauche aide au passage

successif des bosses pariétales en écartant les parties latérales de la vulve.

Lorsque la grande circonférence de la tête a franchi l’anneau vulvaire, le

périnée postérieur se détend et la main droite aide à le rebattre au delà du

mention.

-L’accouchement de la tête est terminé. (ELD chez une G1PO).

→ Dégagement en OS :

*INH + ELD car risque de déchirures vue la surdistension du périnée.

*Lors de la fixation du sous occiput, au niveau de la commissure vulvaire

postérieure, la tête est maintenue en flexion jusqu’à cette fixation ; par

pression vers l’avant sur l’occiput à travers le périnée postérieur.

*Ensuite déflexion et dégagement de la tête : à ce moment, déflexion lente et

progressive de la tête, aidée par la pression des doigts vers l’arrière sur la voute

crânienne puis dégagement.

b-Le dégagement des épaules :

La tête accouchée, accomplit seule son mouvement de restitution de rotation

extra-vulvaire.

Si l’on constate une circulaire du cordon, passer l’anse par-dessus la tête ; sinon

si celle-ci est serré, clamper et couper.

Saisir la tête avec les 2 mains placées latéralement, avec traction vers le bas,

permettant la fixation de l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne : le

moignon de l’épaule est dégagé ; on peut dégage tout de suite le bras antérieur

avec les 2 doigts en attelle sur l’humérus, qui entrainent le membre supérieur

hors de la vulve en le dirigeant vers le dos du fœtus. On relève la traction vers

le haut : l’épaule postérieure se dégage de la commissure vulvaire postérieure.

Sinon, on peut dégager l’épaule postérieure en premier : on exerce une

traction vers le haut, l’épaule postérieure se dégage de la commissure vulvaire

postérieure ; ensuite on rabaisse un peu la traction vers l’horizontal, les

membres supérieurs, se dégagent sans difficulté.

c-Le dégagement du siège : est toujours aisé par simple traction horizontale.

V-CONCLUSION :

- L’accouchement en présentation de sommet est un accouchement eutocique

(95%).

- La mécanique obstétricale doit être bien connue.

- Le travail doit être surveillé/ le partogramme.

- La variété de la présentation doit être parfaitement connue.

- Eviter de faire pousser avant l’engagement, et avant la dilatation complète du

col.

- L’épisiotomie n’est pas systématique.

Ci-joint 11 figures :

Figure 1 : signe de FARABEUF

Figure 2 : niveau 0 = plan des épines sciatiques

Figure 3 : variétés de position dans la présentation du sommet

Figure 4 : les os et les sutures du crane

Figure 5: complément de flexion de la tête fœtale : 1=11,5cm→2=10,5cm→3=9,5cm

Figure 6 : dégagement de la tête en OP (occiputo-pubien)

Figure 7 : dégagement de la tête en OS (occiputo-sacrée)

Figure 8 : mouvement de restitution de la tête après son dégagement

Figure 9 : dégagement des épaules : l’épaule antérieure puis postérieure

Figure 10 : dégagement de la tête et des épaules

Figure 11 : nouveau-né

Figure 1 : signe de FARABEUF

Figure 2 : niveau 0 = plan des épines sciatiques

Figure 3 : variétés de position dans la présentation du sommet

Figure 4 : les os et les sutures du crane

3

Figure 5 : complément de flexion de la tête fœtale : 1=11,5cm→2=10,5cm→3=9,5cm

Figure 6 : dégagement de la tête en OP (occiputo-pubien)

Figure 7 : dégagement de la tête en OS (occiputo-sacrée

Figure 8 : mouvement de restitution de la tête après son dégagement

Figure 9 : dégagement des épaules : l’épaule antérieure puis postérieure

Figure 10 : dégagement de la tête et des épaules

Figure 11 : nouveau-né MERCI POUR VOTRE ATTENTION.

Health & Medicine

Presentation du sommet dr saidi