la prise en chargedu diabétique pendant

le mois de Ramadan Juin 2016

هدى ) القرآن فيه أنزل الذي رمضان شهرفمن والفرقان الهدى ن م وبينات للناسمريضا كان ومن فليصمه هر الش منكم شهدالله يريد أخر أيام ن م فعدة سفر على أو ولتكملوا العسر بكم يريد وال اليسر بكمولعلكم هداكم ما على الله ولتكبروا العدة (تشكرون

/ رقم اآلية البقرة 185سورة

الرحيم الرحمان الله بسم

Quels sont les cinq piliers de l'islam?

Les cinq piliers de l'islam constituent le fondement du mode de vie islamique. Ces piliers sont: la profession de foi, la prière, la zakat(L’aumône ) (soutien financier aux pauvres), le jeûne du mois de Ramadan, et le pèlerinage à la Mecque une fois dans la vie pour ceux qui en ont les moyens.

INTRODUCTION

L’un des 5 piliers de l’Islam 1,5 milliards de musulmans Ramadan 9ème mois du calendrier lunaire Période de jeûne diurne de 10 à 20 heures Les enfants, les malades, les femmes enceintes ou allaitant, les voyageurs en sont exonérés.

RAMADAN

« Donc, quiconque d’entre vous est malade ou en voyage, alors qu’il compte d’autres jours.»Coran Sourate «El bakara »verset 184

Résultats de l’Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) Diabetes care Sept 2005 Étude menée sur: 13 pays musulmans 12 243 patients La pratique du ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.

Épidémiologie

*

Conséquences et risques dujeûne du mois de Ramadan chezle diabétique

1- Les variations métaboliques 2- Les complications aiguës

Conséquences et risques dujeûne du mois de Ramadan chezle diabétique

* Equilibre glycémique

Si le jeûne survient après une période de déséquilibre du diabète (HbA1c moyenne à 9,4%) ,le déséquilibre persiste au cours du mois de Ramadan.A l’inverse les patients ayant une HbA1c < 8 % avant Ramadan ont une amélioration du contrôle glycémique à la fin de ce mois

Intérêt de L’éducation thérapeutique et bon contrôle glycémique

1-Les variations métaboliques

*Paramètres lipidiques

Au cours du mois de Ramadan, les modifications du profil lipidique diffèrentd’une étude à l’autre.

1-Les variations métaboliques

*Variation Pondérale

Plusieurs études ont rapporté la diminution significative de l’indice de masse corporelle (IMC) après le jeûne de Ramadan chez les diabétiques type 2Cependant, cette variation pondérale dépend de l’apport calorique et de l’activité physique au cours de ce mois

1-Les variations métaboliques

*L’hypoglycémie *L’acido cétose

*La déshydratation * Les complications thrombo-emboliques

2- Les complications aiguës

*L’hypoglycémie

2- Les complications aiguës

Au cours du jeûne, le risque d’hypoglycémie augmente surtout chez les diabétiques traités par insulino-secrétagogues ou par insuline. L’étude EPIDIAR a montré que le risque d’hypoglycémie sévère était multiplié par 7,5 chez le diabétique de type 2 et par 4,7 chez le diabétique de type 1.

*L’acido cétose L’étude EPIDIAR a montré que l’incidence des hyperglycémies sévères et d’acido-cétose était multiplié par cinq chez le diabétique de type 2 et par trois chez le diabétique de type1pendant le mois de Ramadan. Ce risque élevé était lié à la réduction importante de la dose du traitement ou à l’apport alimentaire excessif en particulier en hydrates de carbone.

2- Les complications aiguës

*la déshydratation

plus fréquente dans les zone où la durée du jour est longue, et en cas de forte chaleur. Une déshydratation peut entrainer et aggraver d’autres complications, notamment rénales.

2- Les complications aiguës

*Les complications thrombo-emboliques

L’hyperglycémie, l’hypovolémie et l’augmentation de la viscosité sanguinecontribuent à une hypercoagulabilité qui augmente à son tour le risque dethrombus et d’AVC au cours du mois de Ramadan

2- Les complications aiguës

1- Les objectifs:-Evaluer la situation du patient diabétique

avant le jeûne de Ramadan -préciser les risques potentiels auxquels il est exposé durant jeûne-stratifier le risque selon leur gravité.-minimiser les risques en corrigeant les

facteurs réversibles à temps

Prise en charge en pré-ramadan

2- L’évaluation du risqueLa période du jeûne de Ramadan 2016 : Périodes chaudes et longues comportant un risque hypoglycémique et osmolaire élevé

Prise en charge en pré-ramadan

L’âge chronologique sera classé en 3 groupes :< 65 ans, entre 65 et 80 ans et > 80 ans.

L’âge du patient

-L’évaluation sociale du patient doit être effectuée en tenant compte de:• l’implication de l’entourage familial•Métier du patient : pénibilité, exposition au soleil -Evaluation de l’activité physique-Evaluation du degré d’autonomie-Type du diabète, traitement et équilibre glycémique (HbA1C)-Bilan des complications chroniques-La survenue de complications aiguës durant les 3 derniers mois (acidocétose ou hyperosmolarité ou hypoglycémies)-Les co-morbidités du patient-La possession d’un lecteur de glycémie et la possibilitéd’auto surveillance-Le niveau éducationnel concernant son diabète

Prise en charge en pré-ramadan 3- La stratification finale du risque: le médecin doit expliquer au patient lerisque couru et les conséquences du jeûne.

Critère Risque faible Risque moyen Risque élevé

Période de Ramadan

Hiver Printemps,Automne Eté

Age (ans) < 65 65-80 > 80

Déroulement desjeûnes précédents

Sans incident Complications ouhospitalisations

Type de diabète Diabète de T2 Diabète de type 1

Entourage présentImpliqué

++++

Solitude0

Travail Inactif Travail nonpénible non exposéau soleil

Péniblenon exposé au soleil

PénibleExposé au soleil

Autonomie Conservée Réduite Absente (handicap)

Médicamentshypoglycémiants

Biguanides,acarbose, gliptines

Gliclazide, Glimépiride,Glinides, Insuline NPHbedtime, Analogue lent

Glibenclamide, Insulinehumaine NPH 2 fois/ jour,Insulinothérapie intensive

Autresmédicaments

Diurétiques, Anti-coagulants,Corticothérapie, Chimiothérapie,Psychotropes

Polymédication Nombre réduitMonoprise

Nombre importantMultiprises

Stratification du risque avant le mois de Ramadan

Stratification du risque avant le mois de Ramadan

Co-morbidité Liéeau diabète

Absente HTA équilibréeComplications Chroniques oucardiaques non sévères et stables

HTA mal contrôlée, IRC oudialyse, IDM récent Angor, AVCrécent ou ancien, Cardiomyopathiesévère, Pancréatite chronique,Complication chronique enpoussée, Neuropathie autonome

Co-morbidité nonliée au diabète

Absente ou à Risquefaible

Présente à risquemodér

Présente, à risque élevé, Nonstabilisée

Cétose ouhypoglycémie les 3derniers mois

Non Non OUI

HbA1c < 8% 8-9% > 9 %Niveauéducationnel

Bon FaibleDisponibilitélecteur glycémique/bandelettes

oui NON

Prise en charge en pré-ramadan 4- Les modifications thérapeutiques pré- Ramadan

Après avoir stratifié le risque du patient, des mesures adéquates seront prises afin de minimiser ces risques en corrigeant les facteurs réversibles a temps

-personnalisée et individuelle-monitorage fréquent pluriquotidien des glycémies capillaires.-éducation thérapeutique

Prise en charge thérapeutiquedu diabétique pendant Ramadan

1-1- La diététique

1- Les modifications thérapeutiques

Limiter la consommation d’aliments hyperglucidiques et hyperlipidiques (kalbeloz , zalabya…)

Répartir l’apport énergétique en deux ou trois repas nocturnes plus légers (contribuant à prévenir l’hyperglycémie après l’iftar )

Privilégier les glucides à index glycémique et à charge glucidique élevés au moment de la rupture du jeûne et ceux à index et à charge bas au shour. Consommer fruits et légumes à chaque repas

S’hydrater suffisamment en augmentant l’apport en boissons non caloriques en dehors des heures du jeûne (2 litres en moyenne)

Le repas du shour doit être consommé le plus tard possible

1-1- La diététique

Menu n° 1 Menu n° 2 Menu n° 3

Menu n° 4

Rupturedu jeun

3 dattes + eau 3 dattes + eau

3 dattes + lait

1verre de jus de fruit frais avec 1 morceau de sucre

Diner 1 bol de chorba langue d’oiseau1 Brik au foursalade variée (laitue. Tomates, concombre)1 louche de pates+ pouletRaisins (100g)

soupe blanche algéroise aux vermicellesSalade de légumes 2 poissons grillés¼ pain completPastèque (250g

Soupe de légumesPlats coucha haricots verts et viande

1prunes

Harira +1 bourakSalade macédoinetajine zitoune pouletUn fruit

Collation 1 bol de crème édulcorée ½ kalb elouzThé

¼ l lait + 1 petitesamsa au four

la crème glace , 2 boules)

¼ l lait ½ écrémé ouécrémé¼ pain complet1 cas fromage blanc< 20% MG1 pomme

¼ l lait ½ écrémé ouécrémé1 louche de masfoufaux raisins fraisDeux noix

¼ l lait ½ écrémé ouÉcréméPastèque (250g

¼ l lait ½ écrémé ¼ pain complet1 fromage blanc1 pomme

1 louche de masfouf1 Bole du lebane Un fruit

Exemples de menus pour des diabétiques de type 2pendant le mois de Ramadan

1-2- L’activité physique

-Une activité physique régulière et modérée durant le mois de Ramadan est bénéfique pour le diabétique de type 2. Cette activité doit être évitée l’après-midi. Elle est en revanche recommandée après la rupture du jeûne dans la soirée (une demi-heure de marche).-La récitation de l’ensemble des prières (tarawih) après l’iftar est considérée comme faisant partie intégrante du programme d’activité physique quotidien.

1-2- L’activité physique

Les antidiabétiques oraux1 - 3- Les médicaments

Adaptations des antidiabétiques oraux pendant Ramadan

Traitement habituel Avant Ramadan

Pendant Ramadan

METFORMINE 1 à 2 prises/j Aucun changement n’est à réaliser (iftar, shour)

3 prises/j 2 prises (iftar et shour)INHIBITEURS DES DPP IV 1 à 2 prises/j Aucun changement n’est à réaliser

(iftar, shour)INHIBITEURS DES αGLUCOSIDASES

1 à 2 prises/j Aucun changement n’est à réaliser (iftar, shour)

Insulinosécrétagogues(Courte durée d’action)GLINIDE, GLIPIZIDEGLIQUIDONE

1 à 2 prises/j Aucun changement n’est à réaliser (iftar, shour)

3 prises/j Réduire à 2 prises au shour et à l’iftar, puis la doseest à adapter aux glycémies postprandiales

Insulinosécrétagogues(Longue durée d’action)

Monoprise * Modifier l’heure de prise à l’iftar au lieu dumatin.* Réduire la dose totale d’1/4 ou d’1/3 par rapportà la dose avant Ramadan sauf si la dose prise estla dose minimale.* Puis la dose est à adapter aux contrôlesglycémiques

Insulinosécrétagogues(Longue durée d’action) 2 prises/j

*Réduire la dose du matin de moitié*Maintenir la même dose du soir à l’iftar

Insulinosécrétagogues(Longue durée d’action) 3 prises/j

* Réduire à 2 prises au shour et à l’iftar* Réduire la dose du matin de moitié* Maintenir la dose du soir et/ou l’augmenter de 50%* Puis la dose est à adapter aux contrôlesglycémiques

GLITAZONES 1 prise/j Aucun changement n’est à réaliser

L’insuline Adaptations des insulines pendant Ramadan

Le jeûne doit être déconseillé chez le diabétique de type 1 et chez lediabétique de type 2 sous schéma basal-bolus.

Schéma Ajustement suggéréBasal Prendre l’insuline à l’iftar1 NPH, 1 Analogue lent1 Prémix

Réduire la dose de 30 %

2 NPH La dose du matin sera transférée intacte à l’iftarLa dose du soir, réduite de 50% sera donnée au shour

2 Prémix Dose la plus importante avant Ramadan sera transférée à l’iftarDose la moins importante sera réduite de 30 à 50% et donnée au shour

Basal - Bolus Basale : dose sera prise à l’iftar sans changementBolus : La dose du déjeuner sera transférée en totalité à l’iftarLa dose du soir sera donnée à moitié au shour.

Message

L’ASG doit être quotidienne durant le mois de Ramadan.

2- L’auto surveillance glycémique

Il faut rapprocher l’ASG si la glycémie au réveilest ≤ 1g/

Nombre et horaires des glycémies capillaires pendant Ramadan

Type de traitement Nombre de GAD

Horaires des GAD

Mesures hygiéno-dié-tétiques + metformine

Au moins 2 Avant Iftar2 heures après Iftar

Insuline ouinsulinosécrétagogue

Au moins 4 -Au milieu de la journée (11-12h) ou au moment de la prière du « Dhohr »- Dans l’après-midi (16-17h) ou au moment de la prière du « Asser »- Avant Iftar- 2 heures après Iftar et en cas de malaise

• Glycémie ≤ 0,80 g /l (3,9 mmol /l) dans les premières heures après le début du jeûne• Glycémie ≤ 0,7 g/l quelques soit le moment de la journée•Signes cliniques d’hypoglycémie•Glycémie > 3g/l (16,7 mmol / l) :

•Interrompre le jeûne (surtout si loin de l’heure de l’iftar)

• Examen des urines à la recherche d’acétonurie

•Adaptation du traitement (médecin traitant)•Maladie intercurrente

3- Les indications de l’arrêt du jeûne pendant Ramadan

cabinet médical DAR ES-SIHA Dr MAAMRI Fateh 18/05/2016