Quand la mise en oeuvre présente des défis... Une synthèse réaliste des politiques d'exemption des paiements directs en Afrique sub-saharienne

Quand la mise en œuvre est un défi…

Les politiques d’exemption pour les services de santé maternelle en Afrique : évaluation,

expériences et partage de connaissances

(Ouagadougou, 25-29 nov. 2013)

Emilie Robert

Valéry Ridde

Une revue réaliste des politiques d’exemption des Une revue réaliste des politiques d’exemption des paiements directs des soins en Afrique sub-saharienne paiements directs des soins en Afrique sub-saharienne

Des politiques contemporaines, au cœur des polémiques

Contemporaines :

Plus d’une quinzaine de pays d’Afrique de l’Ouest concernés

Accélération de leur mise en œuvre depuis 2005

Polémiques :

Sélectives ou universelles ?

Pour atteindre les OMD ?

Un pas vers la couverture universelle ?

Compatibles avec le FBP ?

Des données scientifiques disparates :

Les optimistes : Un succès ! Les pessimistes : Un échec ! Les prudents : On n’en sait pas encore assez ! Les sceptiques : Ca dépend !

Un corpus de connaissances hétérogène :

Etudes économiques Analyses d’implantation Analyses des effets Etc.

De quoi alimenter les débats…

Des politiques étudiées en long, en large et parfois… en travers

Deux types de PEP :

Les PEP visant à rendre les soins de santé entièrement gratuits au point de service pour les enfants de moins de 5 ans, pour les femmes / femmes enceintes / mères allaitantes ;

Les PEP visant à rendre les soins de santé de base / essentiels / primaires gratuits à l'ensemble de la population.

Pays et PEP concernés :

17 expériences d’exemption 12 pays (Afrique du Sud, Burundi, Ghana, Liberia, Madagascar,

Niger, Ouganda, Sénégal, Sierra Leone, Soudan, Tanzanie, Zambie)

Devis utilisé :

Revue systématique de type réaliste

Quelques éléments de méthode

Les agents de santé sont des “bureaucrates de la rue” (Lipsky) : leurs actions, notamment la manière dont ils prestent les services, influencent la mise en œuvre des services et des politiques qu’ils doivent appliquer.

Les PEP constituent un changement, c’est-à-dire une « situation qui interrompt les modes de fonctionnement usuels de l’organisation et nécessite que les participants adoptent de nouveaux modes de fonctionnement » (Ford citant Mintzberg, 2008)

Face au changement dans le mode de fonctionnement d’une organisation (formation sanitaire), les participants (agents de santé) adoptent des attitudes (« coping ») qui sont des « réponses, réactions, que l’individu va élaborer pour maîtriser, réduire ou simplement tolérer » une situation perçue comme préoccupante, comme constituant une perte, une menace ou encore un défi. (Bruchon-Schweitzer, 2001)

Pourquoi s’intéresser aux agents de santé ?

Comment les PEP sont-elles censées fonctionner ?

CONTEXTENiveau politique / social / économique

Niveau du système de santé / formation sanitaireNiveau du foyer / individuel

Bases de donnéesn = 1 306

Réseauxn = 61

Boule de neigen = 139

n = 234

n = 764

n = 406

Exclus sur la base des titresn = 776

Exclus sur la base des résumésn = 358

n = 137

Exclus sur la base du contenun = 229

Introuvablesn = 40

Exclus sur la base de la pertinenceN=64

ISI Web of Sciencen = 34

n = 73

Critères d’inclusion et d’exclusion

Evaluation de la

qualité

N = 66

Exclus sur la base de la rigueurN=7

n = 530

De manière générale en Afrique sub-saharienne: Faiblesse des moyens financiers consacrés à la santé (Lu et al.,

2010) Faiblesse des revenus d’activité des professionnels de santé

(McCoy et al., 2008; Van Leberghe et al., 2001) Insuffisance des ressources humaines (Chen et al., 2004;

Narasimhah et al., 2004) Faiblesses des systèmes de santé :

Système de référence Circuit du médicament Fonctionnement des exemptions Systèmes d’information sanitaire Paiements informels

Relations entre agents de santé et usagers souvent difficiles (Jaffré, Olivier de Sardan)

Contexte général de mise en œuvre des PEP

InformationManque d’information sur le nombre et le type de services prestés dans les FS et sur le montant des remboursements

Médicaments et vaccins

Problèmes de disponibilité des médicaments Médicaments et kits insuffisants pour répondre aux besoins locaux

Retards et sous-distribution des consommables

Financement

Financement imprévisible, insuffisant et discontinu Retards dans les remboursements

Problèmes de remboursement dans le cas des références

Gouvernance et leadership

Planification et communication insuffisantes

Compréhension limitée des PEP

Supervision inadéquate

Complexité des procédures de financement et de remboursement

Une préparation et une planification insuffisantes des PEP

• Retour au paiement des médicaments / services

• Prescription extérieure

• Changement dans les termes des PEP

• Recours au jugement professionnel

Sierra Leone : “(…) when essential drugs for women in pregnancy and childbirth are not available for free, they are available for a price – in the same facility - as “cost recovery” drugs” (Amnesty International, 2011)

Niger : “Certains médicaments sont obligatoirement vendus à tous les patients qu’ils soient dans le forfait ou la gratuité.” (Diarra, 2011)

Uganda : “There were also reports of some health workers resorting to illegal charging for the ‘free’ government health services, and this was referred to as ‘informal fees’.” (Kajula et al., 2004)

Les stratégies d’ajustement des agents de santé





Uganda: “The public healthcare is in essence not free. Patients are just given prescriptions to go and buy drugs.” (Twikirize et al., 2012)

Sierra Leone : “I went to the hospital. No tablets. No blood test. [They] wrote a paper [prescription] and said go buy it.” (Amnesty International, 2011)

Zambia : “When medicines were not available patients received a prescription to buy medicine in the private sector.” (Hadley, 2011)






Ghana : “(…) unreliability of reimbursement of exemptions claims and huge unpaid claims. (…) The situation was an incentive for coping behavior by frontline workers in the form of modification of implementation arrangements. (…) the routine of exempting all children from the consultation fee only and the severely malnourished from all fees has been described.” (Agyepong et al., 2010)

Burundi : “Many critical decisions were taken by the management team (…) drugs for outpatient services for children under 5 were not provided for free (…) hospital team decided to consider the poor as beneficiaries of the measure…” (Nimpagaritse et al., 2011)






Ghana : “(…) the assessment of which child to fully exempt was done by the frontline workers based on the fact that they lived within the communities and often knew the socio-economic background of the clients turning up at the clinic” (Agyepong et al., 2010)

Burundi : “Staff got tired of the new situation and in particular the chaos regarding the implementation procedures, which caused some ‘ethical dilemmas (…) Many critical decisions were taken by the management team at the Muramvya hospital with regard to these issues: some varied from case to case, but others were made for all cases.” (Nimpagaritse et al., 2011)


Persistance de coûts associés aux soins :

Stratégie de prévention des coûts

Dégradation des relations soignants-usagers

Perte de confiance envers le système de santé

Quelle influence sur le recours aux soins ?





Tanzania : “There was no reason for me to pay for a bed at a health facility while I could give birth for free at home. (Indepth-interview, Chikonji)” (Mrisho et al., 2007)

Afrique du Sud : "Inconsistent patterns of public service uptake (…) were, finally, also influenced by specific health service weaknesses including (…) exemption implementation failures at hospitals" (Goudge et al., 2009)

Liberia : “(…) persons (…) reported greater informal health care usage (…), as did persons whose nearest health facility charged a fee for care (IRR 1.76, P < 0.01).” (Kruk et al., 2011)






Afrique du Sud : “Nurses perceived that changes to the drug policy and a shortage of drugs had undermined interactions with their patients.” (Walker et al., 2004)

Ghana : “Patients, having been told they would receive free services, were angry when they are asked to pay, and suspected staff of misusing the funds (…)” (Witter et al., 2007)

Niger : “Les soignants sont aussi confrontés à des usagers qui ne comprennent pas l’indisponibilité des médicaments (…). Ils sont parfois en conflit avec leurs patients qui les accusent de cacher ou de détourner les médicaments (…).” (Diarra, 2011)






Ouganda : “The public healthcare is in essence not free. Patients are just given prescriptions to go and buy drugs. The patient does not consider that as free healthcare. They get disillusioned.” (Twikirize et al., 2012)

Sénégal : “(…) I was told I had to pay (USD 5.5) for medicines. I told them it was free care but they shouted at me… There is no free care service in this country, I will not go again.” (Amnesty International, 2011)


Plusieurs stratégies d’ajustement des agents de santé conduisent à la persistance de coûts au point de service.

Ces coûts entraînent des stratégies de prévention des coûts chez les bénéficiaires des PEP.

Ces stratégies se traduisent notamment par :

Le non-recours ou le recours tardif aux soins de santé

Le recours aux soins informels

La persistance de coûts au point de service contribue également à dégrader les relations entre les agents de santé et les usagers, et à entamer la confiance des usagers envers le système de santé.

En bref…

Les autres facettes du recours aux soins

D’autres éléments influencent le recours aux soins des bénéficiaires des PEP :

Disponibilité des moyens de subsistance (capital humain, financier, social, physique)

Présence de coûts indirects d’accès aux soins

Qualité des interactions avec les agents de santé et expérience passée de l’utilisation des services de santé

Présence parallèle d’autres interventions (effet direct ou indirect)

Les études sur les PEP ou sur l’accès aux soins dans le contexte des PEP montrent que plusieurs de ces éléments continuent d’influencer le recours aux soins des bénéficiaires des PEP.

Synthèse des résultats

CONTEXTENiveau politique / social / économique

Niveau du système de santé / formation sanitaireNiveau du foyer / individuel

Déf

ailla

nte

No

n

syst

émat

iqu

e

Co

mp

rom

is

?

Les stratégies d’ajustement des agents de santé ne se font pas nécessairement au détriment de l’ensemble des usagers des services de santé.

Les défis de la mise en œuvre des PEP ne signifient pas que ces politiques ne connaissent pas de succès.

Parler de l’échec des PEP est un contre-sens. Ce ne sont pas les PEP, et notamment le principe de gratuité des soins au point de service, qui ont échoué, mais bien leur mise en œuvre qui est défaillante.

Conclusion :Attention aux conclusions hâtives

Au niveau des PEP : évaluer l’ampleur du phénomène des stratégies d’ajustement et leur influence sur le recours aux soins, en mettant ces résultats à l’épreuve des faits (évaluations réalistes).

Au niveau des politiques de santé et du renforcement des systèmes de santé : mieux comprendre les changements organisationnels occasionnés par les nouvelles politiques de santé dans les formations sanitaires des pays d’Afrique sub-saharienne.

Au niveau de la gouvernance : étudier les relations entre les différentes interventions qui s’appuient sur le système de santé pour améliorer leur intégration.

Pistes de réflexion

Merci de votre attention

Emilie Robert est candidate au doctorat en santé publique à l’Université de Montréal. Elle est stagiaire senior du programme Santé-Cap, financé par les Instituts de recherche en santé du Canada et le Réseau de recherche en santé des populations du Québec.

Contact: [email protected]

Valéry Ridde est professeur à l’Université de Montréal.

Health & Medicine

Quand la mise en oeuvre présente des défis... Une synthèse réaliste des politiques d'exemption des paiements directs en Afrique sub-saharienne