Gafsa, le 3 Décembre 2009

Faiçal JARRAYA, MDProfesseur Agrégé en Médecine, Néphrologue

European Hypertension Specialist

Service de Néphrologie, CHU Hédi Chaker,& UR Pathologie Rénale, Faculté de Médecine Sfax Unité Cibles pour le Diagnostic et la Thérapie. CBS

LIA CNRS 135 « Gènes & Protéines dans les maladies multi géniques»

Laboratoires SAIPHSyndicat des Médecins Libéraux-Section Gafsa

&

7,1 millions de décès imputables à

l ’HTA

dans le monde

soit 13% de la mortalité totale.

L’HTA est impliquée dans :

62% des AVC

49% des

cardiopathies ischémiques

OMS : Rapport sur la santé dans le monde 2002OMS : Rapport sur la santé dans le monde 2002

L’HTA C’est….

Italy Sweden England Spain Finland Germany

Prevalence de l’Hypertension Artérielle chez les Adultes Ageés de 3564 ans

Age- and sex-adjustedHypertension defined as BP 140/90 mmHg or on treatment Modified from Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:23639

Prevalence of hypertension (%)

US

37

Tunisia

HTA EN TUNISIEEnquête : Enquête Ariana 1997 H Ben Romdhane

Age Homme Femme global

35-64ans 35.4 39.7 36.7

35-44ans 23.3 26.5

45-54ans 36.8 52.9

55-64ans 53.4 63.5

Le vécu:

Monsieur Ali 65 ans présente une PA à 170/89mmHg.

Je démarre alors un traitement antihypertenseur, un

mois plus tard la PA est à 130/80, je suis satisfait de

mon traitement

Ai-je raison

?

Faiçal Jarraya

OMS 1993 P N HTA-D 1993

JNC VI1996

OMS 1999

ANAES 2000

JNC VII 2003

ESH 2003

NICE 2006

……

ESH 2007

HAS 2005

Essais cliniques

Recommandations

Recommandations

……

Essais cliniques

Essais cliniques

Essais cliniques

Essais cliniques 3 -

6

ans

3 -

6

ans

MESURE DE LA PA

Quoi de neuf en 2008:

MESURE DE LA PA

Quoi de neuf en 2008:

SEUILS DE LA PA

MAPA

135

135

130

DEFINITION ET CLASSIFICATION DES NIVEAUX DE LA PA

F. JARRAYA HTA 26-3-2009

RCV GLOBAL

RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

STRATIFICATION DU RCV

Créatininémie et estimation du débit de filtrationGlomérulaire (DFG: formule de Cockroft et Gault)

Bandelette réactive urinaire (Protéinurie, hématurie)& quantification si positivité

Kaliémie (sans garrot)

Prélèvement à jeun: Glycémie, Cholestérol total, Triglycérides

HDL (calcul LDL selon la formule de Friedwald)

ECG de repos

BILAN MINIMUM

HAS2005

ATTEINTE INFRACLINIQUE DES ORGANES CIBLES

DIABETEFDR CV

MALADIE CARDIOVASCULAIRE ET RENALE AVEREE

Facteurs influençant le pronostic

RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

SM

SYNDROMEMETABOLIQUE

3 parmi 5 facteurs:

1- GAJ 5,6 – 6,9mmol/l

2- Obésité abdominale

H : TT>102 cm

F : TT>88 cm

3- PA>130/85mmHg

4- HDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou

<1,2mmol/l (0,46g/l) (F)

5- TG >1,7mmol/l (1,5g/l)

HTAMETABOLIQUE

Lakka HM et al. Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study JAMA 2002

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd (

%)

0 2 6 8 12Follow-up (Years)

YESYES

Metabolic Syndrome

NONO

Cardiovascular Disease Mortality

RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43)

4 10

0

5

10

15

SYNDROME METABOLIQUE

WHO Report 1997.

25

30

35

40

45

20

15

10

5

n=69 n=1304 n=169 n=890

No Diabetes

No priorMI

PriorMI

No priorMI

PriorMI

Diabetes

3.5

18.820.0

45.0

Mo r

t al it

y ra

t e (

%)

MORTALITE PAR CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE DES DIABETIQUES TYPE 2MORTALITE PAR CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE DES DIABETIQUES TYPE 2

DIABETE

FDR CV

PAS et PADPression Pulsée (sujet âgé)Age (H > 55ans, F > 65ans)TabagismeHistoire familiale CV précoce(H<55ans, F< 65ans)

GAJ 5,6 – 6,9mmol/lHGPO pathologiqueObésité abdominale

H : TT>102 cm F : TT>88 cm

Dyslipidémie:CT >5 mmol/l (1,9g/l) ouLDL-CT >3 mmol/l (1,15g/l) ouHDL-CT<1mmol/l (0,4g/l) (H) ou

<1,2mmol/l (0,46g/l) (F) TG >1,7mmol/l (1,5g/l)

Facteurs influençant le pronostic

RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

- LDL-CT ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ou- HDL-CT ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l)HAS2005

HVG électrique (Sokolow > 38mm)

(HVG écho IMVG H≥ 125g/m², F ≥ 110g/m²

Epaisseur intima-média carotidienne > 0,9 mm ou Plaque

VOP carotido-fémorale> 12m/s

Micro albuminurie 30-300 mg/24h

ou albumine/créatinine: H > 22 et F>31 mg/g créatinine

Discrète augmentation de la créatinine

Clairance de la créatinine < 60ml/mn

Facteurs influençant le pronostic

RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

CŒUR: IDM, Angor, Revascularisation coronaire,

insuffisance cardiaque

CERVEAU: AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT

ARTERITE DES MI

Rétinopathie sévère: hémorragie, exsudats, œdème papillaire

REIN: Néphropathie diabétique, fonction rénale altérée,

Protéinurie >300mg/24h

Facteurs influençant le pronostic

RCV= HTA x (FDR+AOC+MRCV)

STRATIFICATION DU RCV

LES SUJETS A HAUT / TRES HAUT RCV

PAS ≥180 mmHg et/ou PAD≥110mmHg

PAS ≥160 mmHg avec PAD70mmHg

Diabète

Syndrome métabolique

≥ 3 FDR CV

Maladie Cardiovasculaire ou rénale avérée

RCV ▲ = HTA x (FDR+AOC+MRCV)

Quoi de neuf en 2008:

AntiHTA de 1ère intension

-bloquant

ARA-2

IEC

D. Thiazidique

Inhibiteur calcique

ASCOT, LIFE

On TargetESH 2009

- SI PA > 180 et /ou 110 mmHg (dans un délai<15j)

- Si PAS 140-180 et/ou PAD 90-110 et > 3 FDRCV hors HTAet / ou Atteinte des organes cibles et / ou diabète

- Quelque soit la PA,si Insuffisance rénale ou maladie CVx avérée

DECISION RAPIDEantiHTA + MHD d’emblée

IDM, AVC, Décès CVIDM, AVC, Décès CV

Critère de jugement principal

HOPE-TOO

- Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et 1 ou 2 FDRCV hors HTA

- Si PAS 160-180 et/ou PAD 100-110 et absence d’autres FDRCVet en présence de 1 à 2 FDRCV hors HTA

DECISION DANS UN DELAI DE 3 MOIS

MHD 3 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA

- Si PAS 140-160 et/ou PAD 90-100 et absence d’autres FDRCV

DECISION DANS UN DELAI DE 6 MOIS

MHD 6 mois => si objectif non atteint = débuter antiHTA

Chez le patient hypertendu, le principal but est d’obtenir la réduction maximale du risque total de développer une maladie cardiovasculaire

à long terme Action sur TOUS les FDR CV réversibles associés

PA Cible < 140/90mmHgPA Cible < 130/80mmHg

Chez le diabétique chez les patients à RCV élevé ou très élevéChez ceux présentant une maladie cardiovasculaire ou rénale

Quoi de neuf en 2008:

PA Cible

Sujet hypertendu

< 140/90mmHg

< 130/80mmHg

< 130/80mmHg

& proteinurie < 0,5g/l

En cas de diabète associé, SM, ou de MCV

En cas d ’insuffisance rénale associée

HAS 2005OBJECTIFS TENSIONNELSOBJECTIFS TENSIONNELS

Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension

• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2

AntiHTA de 1ère intension

-bloquant

ARA

IEC

D. Thiazidique

Inhibiteur calcique ESH

2009

Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension en

présence d’une microalbuminurie • A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2

Quoi de neuf en 2008:

Choix de l’antiHTA selon le contexte

Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension chez un sujet agé ayant une HTA systolique isolé

• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2

Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension chez

un diabétique sans microalbuminurie• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2

Quoi de neuf en 2008:

Choix de l’antiHTA selon le contexte

Quand peut on prescrire un bloquant en première intension

• A- sujet jeune obèse• B- syndrome métabolique• C- diabétique• D- coronarien• E- sujet âgé• F- en présence d’une atteinte rénale• G- en association avec un diurétique• H- en association avec un IEC ou un ARA2

Quoi de neuf en 2008:

Choix de l’antiHTA selon le contexte

Quelle est la définition de l’HTA chez le diabétique

• A- > 140/90• B- > 140/90• C- > 130/80• D- > 160/90

Quand commencer l’utilisation d’un anti HTA chez le diabétique

• A- > 140/90• B- > 140/90• C- > 130/80• D- > 160/90

DIABETE

Ind-Perind diminue les événements rénaux de 21% à 31%

De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

Evénements rénaux totaux

Progression de 1 stade d’albuminurieMicroalbuminurie nouvellement diagnostiquéeMacroalbuminurie nouvellement diagnostiquée

Progression de l’atteinte rénale

Diminution du risque avec Ind-Perind

http://www.jdc.org.il/brookheb/presentations/aging-dec02.files/slide0481_image071.gif

SUJET AGE

JA Staessen et al. Lancet 1997

42%

26%

Syst-Eur 1 Syst-Eur 2AVC

Per-Protocol

Sujet tres agé > 80 ans HR 95% CI P

Tout AVC - 34% 0.46 - 0.95

0.025

Mortalité totale - 28% 0.59 - 0.88

0.001

AVC fatal - 45% 0.33 - 0.93

0.021

mortalité Cardiovasculaire

-27% 0.55-0.97

0.029

Insuffisance cardiaque -72% 0.17-0.48

<0.001

Evénements cardiovasculaires

- 37% 0.51-0.71

<0.001

• A- Diurétiques Thiazidiques• B- Diurétiques de l’anse• C- b-Bloquant• D- Central• E- a-Bloquant• F- Calcium bloqueur• G- IEC• H- ARA2

Quelles familles d’antihypertenseurs peut on prescrire en première intension

chez le jeune obèse

CI des antihypertenseurs

Quoi de neuf en 2008:

Contre-indications des AntiHTA

Quoi de neuf en 2008:

Conduite thérapeutique

Quoi de neuf en 2008:

Conduite thérapeutique

Quand préscrire une statine chez le diabétique

• A- Diabétique avec microalbuminurie et LDL>1g/l

• B- Diabétique hypertendu avec LDL>1.3g/l

• C- Diabétique tabagique, hypertendu avec LDL>1g/l

• D- Diabétique avec insuffisance rénale chronique et LDL>1g/l

Quand préscrire une Aspirine chez le diabétique

• A- Diabétique avec microalbuminurie

• B- Diabétique hypertendu

• C- Diabétique hypertendu en prévention secondaire (d’IDM)

• D- Diabétique hypertendu avec insuffisance rénale chronique

HYPOLIPEMIANT

ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE

Ho et al. Arch Intern Med 2006;166:1836–41

Non-adherencemeasure

All-cause mortalityOR (95% CI)

All cause hospitalizationOR (95% CI)

Anti-hypertensives 1.58 (1.22–2.05) 1.44 (1.24–1.67)

Oral hypoglycaemics 1.39 (1.07–1.82) 1.38 (1.21–1.58)

Statins 2.07 (1.54–2.80) 1.39 (1.18–1.63)

Summary measure 1.81 (1.46–2.23) 1.53 (1.38–1.81)

Results: multivariable risk of outcomes

Non adhérence au traitement Effet sur l’évolution

Mêmes définitions

Mêmes conduites diagnostiques avec une intervention basée

sur le niveau du RCV, touchant TOUS les FDR CV modifiables

SM est une situation à haut RCV

L’atteinte vasculaire infra clinique est comptabilisée (EIM, VOP)

5 antiHTA de 1ère intension (IC, IEC, ARA2, DT, B)

mais à ne pas considérer l’association DT + B

Eviter B diabétogène chez le sujet obèse (SM)

Prescrire de 1ère intension un IEC-ARA2 chez le sujet diabétique

HTA systolique isolée du sujet âgé, priorité aux IC et/ou DT

Quoi de neuf en 2009:

CONCLUSIONS

Gain d’espérance de vie, 1970-2002Entre 1970 et 2000, l’espérance de vie a augmenté de 6 ans, dont 3,9 par réduction de la mortalité CV…

Lenfant C, N Engl J Med 2003;349:868Data from the Centers for Disease Control and Prevention

Mais la prévention primaire ne représente que le quart de ce gain

80%

60%

40%

20%

0%

1990 2020 1990 2020 Pays en voie de développement Pays développés

Causes infectieuses Maladies cardio-circulatoires Autres causes

MALADIE CARDIOVASCULAIRE: 1ère cause de mortalité dans le monde & EN TUNISIE

100

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