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Risque ischémique et hémorragique cérébral dans la fibrillation atriale ? Fait par : Soualhi Med Islem Résident en Anesthésie Réanimation Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji . Alger Novembre 2014 Dirigé par : Pr Yaich

Risque ischémique et hémorragique cérébral dans la fibrillation Atriale 2014

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Recommandations 2014 concernant l'évaluation du risque hémorragique et ischémique cérébral dans la fibrillation atriale

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Risque ischémique et hémorragique

cérébral dans la fibrillation atriale ?

Fait par : Soualhi Med Islem

Résident en Anesthésie Réanimation

Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji .

Alger

Novembre 2014

Dirigé par : Pr Yaich

La fibrillation atriale (FA) est la première arythmie

cardiaque et la première cause d’infarctus

cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans,

d’incidence et de prévalence croissantes.

Le traitement anti thrombotique , anticoagulant ou

antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque

ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des

scores cliniques validés

Risque embolique

Le score CHADS2

C : (insuffisance cardiaque,

H : hypertension artérielle,

A: âge •75 ans,

D : diabète et

S (stock) : antécédent d’AVC ou d’accident

ischémique transitoire (AIT) a été

Récemment complété par le score CHA2DS2-

VASc (en + âge entre 65 et 74 ans (01 pt ), + sexe

féminin (01 pt) et présence d’une pathologie

vasculaire (01 pt )

Scores Hémorragiques

Risque hémorragique

Le score HAS-BLED a été proposé dans les

recommandations européennes :

H: HTA ou pression artérielle non contrôlée,

A: Anomalie de la fonction rénale ou hépatique,

S (stock) : Antécédent d’AVC,

antécédent hémorragique ou prédisposition,

International normalized ratio(INR) labile en cas de

traitement par warfarine (anti Vit K),

âge > 65 ans ou fragilité,

médicaments (aspirine, AINS) ou alcool

HTA définie PAS > à 160 mmHg (non contrôlée )

Dysfonction rénale : Dialyse chronique ,

transplantation rénale, Créat ≥ 200 µmol/L

Dysfonction hépatique :hépathopathie

chronique(cirrhose), Biologique,(bilirubine > à 2

N + ASAT/ALAT >3N)

Le saignement : ATCD de saignement ou

prédisposition (anémie).

Médicaments : Antiplaquettaires, AINS

Le risque hémorragique

Score 0 : risque hémorragique à 1,9 %.

Score 1 : risque hémorragique à 2,5%

Score 2 : risque hémorragique à 5,3%

Score 3 : risque hémorragique à 8,4%

Score 4: risque hémorragique à 10,4%

Score ≥ à 5 : risque hémorragique à12,3%.

score HAS-BLED �3 est prédicateur d’événements

hémorragiques majeurs lors des relais

Un score HAS-BLED • 3 justifie une surveillance

attentive mais ne peut être utilisé comme argument

pour arrêter un traitement anticoagulant

L’association clopidogrel + aspirine ne conduit qu’à

un

bénénifice clinique modeste chez les patients en FA

lorsque le traitement anticoagulant n’est pas indiqué.

Ce que nous recommandent les sociétés

savantes

L’European Society of Cardiology (ESC):

CHA2DS2-VASc est ≥ 1, il y a indication à initier

une anticoagulation efficace en privilégiant les AOD

(car moins de risque hgique cerebral)

La Haute Autorité de santé (HAS)

AVK TRT de référence , et les AOD = alternative(FA

non valvulaire).

L’argumentaire : pas d’antidote et d’aucun moyen

de mesurer le degré d’anti coagulation , demi-vie

plus courte (oubli d’une prise)

Peut-on améliorer ces scores par des approches

complémentaires, morphologique ou biologique ?

L’insuffisance cardiaque FDR événements

thromboemboliques chez les patients en FA,

contribuant à la progression de la maladie au travers

d’une dysfonction endothéliale et d’un état

d’hypercoagulation .

Plusieurs études ont montré l’intérêt de ces

biomarqueurs

pour confirmer les scores cliniques , des marqueurs

ont en effet été validés comme associés à un risque

accru

d’événements thromboemboliques artériels. Il s’agit

de

marqueurs d’hypercoagulation, d’inflammation,

d’activation plaquettaire ou endothéliale

L’élévation des D-dimères est associée à un excès

de risque

chez les patients en FA .

L’élévation de la CRP est associée à un excès de

risque de décès, mais pas à un risque accru

d’infarctus cérébral chez

la troponine et le BNP ont été validés comme

associés à un surrisque d’événements dans la

population RE-LY traitée par anticoagulants

Morphologie

FEVG normale est associée à l’absence de formation de thrombus dans l’auricule gauche ,

L’évaluation de la FEVG améliore la capacité de discrimination dans l’utilisation du score CHA2DS2-VAScen ce qui concerne la détection d’un thrombus atrial gauche et d’autres marqueurs de la stase atriale gauche

rapport FEVG/volume atrial gauche indexé supérieur à 1,5 exclut la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche chez les patients en FA, candidats à une ablation ou à une cardioversion

Ce rapport a été validé

Prospectives

L’insuffisance rénale est associée au risque :

1- Insuffisance cardiaque

2- HTA,

3- Augmente avec l’âge la présence d’un diabète ou la pathologie vasculaire

Et donc affecte tous les composants des scores CHADS2et CHA2DS2-VASc.

En attendant des validations, le score CHA2DS2-VAScpourrait devenir R2-CHADS2 ou R-CHA2DS2-VASc enrajoutant 1 ou 2 pt pour insuffisance rénale

(deux études récentes : possibilité d’améliorer la prédiction des événements cardio-vasculaires chez ces patients)

Bibliographie

Elsevier Masson 2014 : Comment évaluer le risque ischémique et

hémorragique cérébral dans la Àbrillation atriale ? Place des

approches morphologiques et biologiques

A. Cohen1,* J. Y. Le

Heuzey2

AHA 2012 : Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Scores

Atrial Fibrillation

Deirdre A. Lane, PhD; Gregory Y.H. Lip,

MD

Rev Med Interne (2014) : L’anti coagulation dans la fibrillation

atriale du sujet âgé

T. Vogela,b, B. Genya,c

Je vous remercie