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Le scanner coronaire
De la technique au diagnostic
Dr Alain TAVILDARI, Dr Luc MAILLARD, Dr François VOCHELETService de Cardiologie Clinique AXIUM – Aix en Provence
Le scanner coronaire
Principes généraux du scanner Historique Technologie
Cœur et coronaires Anatomie Physiologie
Scanner coronaire Intérêts Limites
Conclusions
Scanner : historique
1895 : main de Mme Roentgen : début des rayons X médicaux
1901 : prix Nobel de physique pour Wilhem Conrad Roentgen : « En témoignage des services extraordinaires rendus par sa découverte des remarquables rayons ultérieurement nommés d'après lui »
1917 : théorème de Radon : possibilité de reconstruire la géométrie bi- (tri-) dimensionnelle d’un objet à partir de différents angles d’irradiation
1972 : naissance du premier ordinateur dédié à l’imagerie médicale financé parEMI (Sinatra, Dean Martin, Nat King Cole, Beatles…)
1979 : prix Nobel de médecine pour Godfrey Newbold Hounsfield : « développement de la tomographie axiale calculée »
Scanner : principes technologiques
Rayons X : photon, masse nulle, charge nulle, vitesse c, énergie E
Tube à Rayons X :
Classe Ondes Radio
Micro-ondes
Infrarouge
Lumière visible
Ultraviolet
Rayons X
Rayons γ
Lgr d’onde (nm)
>109 109 à 106 106 à 700 700 à 400 400 à 10 10 à 3.10-2
< 3.10-2
Radiodiagnostic
10 à 10-
1
10-1 à 10-2 10-2 à 3.10-2
Scanner : principes technologiques
Rayonnement capté par un détecteur
Atténuation du rayonnement en traversant la matière
Coefficient d’atténuation est fonction de la densité de l’organe
Multiplication des incidences (rotation de la source d’émission)
Intégration des données, calcul et synthèse de l’image en coupe
Scanner : évolutions technologiques
Multiplication des détecteurs : largeur du champs d’acquisition
Rotation continue, hélice spiralée, déplacement de la table
Diminution des temps d’acquisition
Scanner : construction de l’image
Calcul des différentes densités par unité de volume de l’organe étudié (Voxel = « volumetric pixel »)
Intégration à une matrice
Variation de la fenêtre de gris (œil humain distingue vingt tons de gris)
Anatomie cardiaque
Situation médio-thoracique
Sus-diaphragmatique
Rétro-sternal
Quatre cavités
Deux systèmes circulatoires
Mouvement permanent
Anatomie coronaire
Deux artères coronairesDeux artères coronaires
Naissance au segment 0 Naissance au segment 0 de l’aorte (sinus de l’aorte (sinus coronaires)coronaires)
Répartition dichotomiqueRépartition dichotomique
Trajet épicardique pour Trajet épicardique pour les « gros segments »les « gros segments »
Diamètre 5 mm à Diamètre 5 mm à quelques micronsquelques microns
Coronaire droite
Naît de la cusp antéro-droiteNaît de la cusp antéro-droite
Trajet en trois segmentsTrajet en trois segments
Puis bifurcation donnant l’IVP Puis bifurcation donnant l’IVP et la RVPet la RVP
Très mobileTrès mobile
Vascularisation de la paroi Vascularisation de la paroi inférieure et du ventricule inférieure et du ventricule droitdroit
Coronaire gauche
Tronc commun naît de la cusp antéro-gauche
Bifurque rapidement en IVA (sillon interventriculaire) et circonflexe (sillon auriculo-ventriculaire)
Vascularisation des parois antérieure, latérale et apicale du ventricule gauche
Anatomie radiologique
VGVG
OGOG
OD
VD
Sillon AV droit : CD
Sillon AVgauche : Cx
Sillon IVAnt : IVA
Physiologie cardiaque
Muscle non fatigable en mouvement permanent
Révolution cardiaque composée de deux phases : systole (vidange des ventricules) et diastole (remplissage des ventricules)
Remplissage des coronaires en diastole
Durées : 1/3 systole et 2/3 diastole
Diastole plus sensible à la FCFC 60/minFC 60/min
FC 110/minFC 110/min
SystoleSystole SystoleSystoleDiastoleDiastole
Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroiCalcificationsDébris cellulairesAsymptomatique
Rétrécissement de la lumière vasculaireStabilisationEvolution vers la ruptureAngor d’effort
Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus
Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroiCalcificationsDébris cellulairesAsymptomatique
Rétrécissement de la lumièreStabilisationEvolution vers la ruptureAngor d’effort
Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus
Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroiCalcificationsDébris cellulairesAsymptomatique
Rétrécissement de la lumière vasculaireStabilisationEvolution vers la ruptureAngor d’effort Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus
Formation de la plaque
Evolution inéluctable
Toute la population
Dès l’âge de 4 ans
« maladie incurable »
Progression variable selon les individus
Notion de facteur de risque
Notion de facteur de risque
Risque d’accident élevéMais < 100%
« Docteur, mon voisin fume comme un pompier et pourtant… »
Notion de facteur de risque
Risque d’accident faibleMais > 0%
« Docteur, je n’ai jamais fumé, et pourtant… »
Notion de facteur de risque
Ni nécessaire ni suffisant
Favorise la survenue d’événements cardio-vasculaires
Accélère la formation et le développement de la plaque
Leur contrôle ou leur suppression améliore le pronostic
Contrôlables : Tabac ; cholestérol ; hypertension artérielle ; diabète
Non contrôlables Age ; sexe ; hérédité
Apport du scanner coronaire
Vision anatomique des coronaires
Facilité de réalisation (en externe)
Faible coût
Non invasif, faibles risques (allergie)
Permet d’orienter le traitement
Indications reconnues du scanner
CORONARIEN CONNU Contrôles de pontages, contrôle de stents (>2,5 mm) Longueur d’une occlusion, tronc commun Chirurgie redux
CORONARIEN SUPPOSE Douleurs atypiques, faibles facteurs de risques Tests ischémiques non contributifs Anomalies ECG inexpliquées
AUTRES Suivi des transplantés cardiaques Anomalies de naissance des artères coronaires Évaluation des valvulopathies (RA)
Limites reconnues du scanner
TECHNOLOGIQUES Purement diagnostique Résolution spatiale (quantification des sténoses) et
temporelle (mouvement, ACFA, ESV) Hémodynamique, flux, spasme Irradiation importante
MEDICAMENTEUSES TNT, βbloquants, iode
INTERPRETATION Courbe d’apprentissage Calcifications, stents, sondes, clips
Valeurs statistiques reconnues
Sensibilté = 88 %
Spécificité = 93 %
Valeur prédictive négative = 98 %
Malades Non malades
Techniques de réalisation
Acquisition hélicoïdale centrée sur le massif cardiaque
Segments de 40 mm (64 détecteurs)
Champs d’acquisition de 120 à 160 mm
Synchronisation à l’ECG
Apnée de 6 à 20 secondes
Injection d’iode
Reconstruction des images en 3D et en vue linéaire multiplanaire
Exemples
Sténose coronaire
Contrôle coronarographique
Pré Post
Professeur de tennis 35 ans
Vue 3D Vue MPR Coronarographie
Artefacts : calcifications
Ombre portée par les calcifications
Interprétation difficile
Artefacts : déphasage
Stents : reconstruction
Pontages
Chirurgie redux
Chirurgie redux
Valve aortique
Fermeture Ouverture
Baisse de l’irradiation
Examen idéal ?
Sécurité
Confort
Anatomie
Non invasif
Non toxique
Economique
Reproductible
S
C
A
N
N
E
R