Surveillance de la chimiosensibilité Surveillance de la chimiosensibilité de de Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Milijaona Randrianarivelojosia

Groupe de Recherche sur le PaludismeInstitut Pasteur de Madagascar

PlasmodiumPlasmodium pathogènes pour l’hommepathogènes pour l’homme

P. falciparum

P. malariae P. ovale

P. vivax

peut être résistant

aux drogues

3

DRUG RESISTANCE

Chloroquine resistanceSP (Fansidar®) resistanceMefloquine resistance

Matériels et infrastructure- laboratoires, dispensaires- informatique, véhicule- médicaments-… etc.

Masse critique de personnels compétents (conception, gestion et exécution des études … etc.)

Mission de terrain, formation,

manipulations en laboratoire, analyse

des données …

Diffusion des résultatsCartographiePrise de décision …

Ce qu’il faut pour surveiller la Ce qu’il faut pour surveiller la chimiosensibilité des plasmodieschimiosensibilité des plasmodies

Surveiller la « sensibilité des plasmodies » aux médicaments

Surveiller la « qualité des médicaments »

Points importants :Points importants :

Test in vivo(traitement et

suivi)

Echantillon de sang Tests in vitro

Approches pour l’évaluation de la sensibilité de Approches pour l’évaluation de la sensibilité de Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum aux antipaludiquesaux antipaludiques

Test de chimiosensibilité

Génotypage(marqueurs de

résistance)

Extrait de la présentation de l’atelier :Extrait de la présentation de l’atelier :

A l’aube du troisième millénaire, beaucoup de laboratoires du Nord font progresser la recherche sur les maladies infectieuses, alors que les grandes endémies touchent majoritairement les pays du Sud.

Qu’est ce qu’on peut/doit faire :Qu’est ce qu’on peut/doit faire :-- dans les pays d’endémie du «dans les pays d’endémie du « sudsud » ?» ?-- dans le cadre de «dans le cadre de « collaborationcollaboration » ?» ?

Test in vivo(traitement et

suivi)

Evaluation de la chimiosensibilité Evaluation de la chimiosensibilité de de P. falciparumP. falciparum

ChloroquinorésistanceChloroquinorésistance de de P. falciparum P. falciparum en 1961en 1961

Test Test in vivoin vivo : évaluation de l’efficacité : évaluation de l’efficacité thérapeutique des antipaludiquesthérapeutique des antipaludiques

Protocoles d’étude- WHO/CDS/CSR/EPH/2002.17- WHO/MAL96.1077

Médicaments- molécules préconisées par la politique nationale- molécules autorisées sur le marché et utilisées dans un pays

Dosage de taux plasmatique des médicaments et/ou des métabolites

Augmentation de taux d’échec:

Alerte !

Evaluation de la chimiosensibilité de Evaluation de la chimiosensibilité de P. falciparumP. falciparum

Echantillon de sang Tests in vitro

Test de chimiosensibilité

Génotypage(marqueurs de

résistance)

Test de chimiosensibilité Test de chimiosensibilité in vitroin vitro

Examen microscopiqueOMS, CTD/MAL/97.20 Rev. 2 2001

Colorimétrique (Elisa)Moreno et al, 2001 : LDHNoedl et al, 2002 : HRPII

Méthode isotopiqueDesjardins et al, 1979; Le Bras & Deloron, 1983

Mise en culture des parasites viables

Phénotype résistant + :Alarme !

Cytométrie en fluxPattanapanyasat et al, 1997

Quand les anticorps seront «Quand les anticorps seront « accessiblesaccessibles », …», …

des tests seront faisables dans structures hospitalières (périphériques) !C

once

ntr

atio

n de

dro

gue

Min

Max

Détections des mutations des Détections des mutations des marqueurs de résistancemarqueurs de résistance

MAL7P1.27 (www.plasmoDB.org)

PfcrtPfcrt, , marqueur de résistance marqueur de résistance P. falciparum P. falciparum à la chloroquineà la chloroquine

(Fidock et al, 2000)

Drug/substrate

NADP

108

5951

164

PfdhfrPfdhfr, , marqueur de résistance de marqueur de résistance de P. falciparumP. falciparumà la pyriméthamineà la pyriméthamine

pfDHFR

Détections des mutations des Détections des mutations des marqueurs de résistancemarqueurs de résistance

PCR/séquençage

PCR nichée mutation spécifique

Utilisation des sondes

PCR/RFLPAmplification

par PCR

(Ranford-Cartwright et al, 2002)

Génotype mutant + :Alarme !

Exemples de stratégie de surveillance (1)Exemples de stratégie de surveillance (1)

Analyse des rapports émanant des structures de santé de base, de district, provinciales …

Suivi de cohortes (sites sentinelles)

Mise en place de réseau (national, régional, …)

…

Chimiorésistance du paludismeen 2001

CDC, 2001

maismais … … oùoù ??

Cnrcp

Exemples de stratégie de surveillance (2)Exemples de stratégie de surveillance (2)

(Randrianarivelojosia et al, 2002)

Test de chimiosensibilité in vitro

Isolats de P. falciparum

- sensibles à la quinine (n = 441)

- sensibles au cycloguanil (n = 136)

- 95% (493/519) de phénotype sensible à la chloroquine

Sites d’étude du RER en 2002

MayotteAntsiranana

SambavaAndapaAntsohihy

Port-BergéMahajanga

Tsiroanomandidy

Antananarivo

SaharevoToamasina

Tolagnaro

Toliara

MorondavaO

céan

Indi

en

Cana

l du

Moz

ambi

que

N

Détections des mutations des marqueurs de résistance

Pas de P. falciparum mutant pfcrt 76T détectés (n = 200),ni de mutant pfdhfr 108N (n = 160)

Evaluation de l’efficacité thérapeutique des traitements

Taux d’échec thérapeutique à la chloroquine < 15% (n = 250)

Pas d’échec thérapeutique au Fansidar® (SP) (n = 50)

(Ariey et al, 2002; Rason et al, 2002)

Exemples de stratégie de surveillance (3)Exemples de stratégie de surveillance (3)

Etant donnée la situation de la résistance à Etant donnée la situation de la résistance à la chloroquine dans le monde, …la chloroquine dans le monde, …

ChloroquinorésistanceChloroquinorésistance de de P. falciparum P. falciparum en 1961en 1961

ChloroquinorésistanceChloroquinorésistance de de P. falciparum P. falciparum en 2001en 2001

……, il est impératif de surveiller la , il est impératif de surveiller la sensibilité/résistance de sensibilité/résistance de Plasmodium Plasmodium spsp aux aux antipaludiques, notamment dans les pays antipaludiques, notamment dans les pays d’endémie.d’endémie.

Point de vue Point de vue d’un scientifique africain :d’un scientifique africain :

SLP MadagascarSLP MadagascarLouise H. RanaivoJosée Sahondra-HarisoaDésiré RakotosonAndrianirina RavelosonArthur RakotonjanabeloVirginio Pietra…

Bailleurs de fondsBailleurs de fondsMinistère de la Santé Coopération Française Projet Raf 6025, IAEAInstitut Pasteur…

GRP GRP –– IP MadagascarIP MadagascarLucie RaharimalalaLaurence RandrianasoloArthur RandriamantenaArsène RatsimbasoaLéon RabarijaonaRonan JambouFrédéric Ariey…

Villageois et patients Villageois et patients des sites d’étudedes sites d’étude

Correspondants du RERCorrespondants du RER

NOS REMERCIEMENTS AUXNOS REMERCIEMENTS AUX

Directions provinciales Directions provinciales de santé de santé

PNLP de l’Union PNLP de l’Union des Comoresdes ComoresRahamatou SilaiSaid Ahmed BedjaAhmed Ouledi…

Participants et facilitateurs de Participants et facilitateurs de l’Atelier Paludisme 2003l’Atelier Paludisme 2003