Syndrome médiastinal

Syndrome médiastinalR TranM MontaudonV LatrabeF Laurent

Résumé. – Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui traduisent le présence d’air, deliquide ou de tissus anormaux dans le médiastin.Après un rappel de l’anatomie radiologique du médiastin, la description des signes est effectuée à partir destechniques d’imagerie qui permettent de les identifier.Radiographie, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique et échographie permettent delocaliser une masse tissulaire, un kyste, un épanchement gazeux, des calcifications, un hématome avec plusou moins de sensibilité, spécificité et précision. Les différents signes sont illustrés à partir d’exemples de lapathologie médiastinale.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : médiastin, technique d’exploration, scanographie, anatomie.

Introduction

Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes quitraduisent la présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux àl’intérieur du médiastin.

Dans ce chapitre consacré uniquement à la sémiologie, nous nedéveloppons pas les différentes techniques qui permettent l’analysedu médiastin. Un rappel est néanmoins indispensable :

– la radiologie conventionnelle garde une importance primordialedans la détection de pathologies souvent asymptomatiques et dedécouverte fortuite ;

– la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique(IRM) permettent une analyse précise de la topographie et uneapproche de la composition tissulaire des lésions qui, avec laclinique, sont les bases du diagnostic étiologique ;

– l’échographie est une technique d’appoint dans l’étude dumédiastin mais elle peut apporter des informations importantes surle caractère kystique ou solide d’une lésion lorsque celle-ci estaccessible ;

– la fluoroscopie, bien souvent négligée à l’ère de la TDM et del’IRM, peut apporter quelques informations utiles sur latopographie : une opacité médiastinale qui change de forme selon laposition n’est habituellement pas due à une lésion solide ; unelésion, mobile avec le poumon lors de la respiration, est plutôtd’origine pulmonaire.

Roger Tran : Ancien assistant hospitalier universitaire, polyclinique de consultations, 24100 Bergerac,France.Michel Montaudon : Assistant hospitalo-universitaire.Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux.François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux.Centre hospitalier universitaire, unité d’imagerie médicale thoracique et cardiovasculaire, hôpitalcardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France.

Rappels anatomiques

ANATOMIE RADIOLOGIQUE

¶ Radiologie standard

Médiastin sur une radiographie de face (fig 1)Ses contours externes définissent deux bords formés par laprojection de structures cardiovasculaires de topographie antérieure.D’autres éléments, de siège plus postérieur, analysés grâce aux replisde la plèvre médiastinale qui leur est accolée, définissent les lignesmédiastinales.

• Bords du médiastin

– Le bord droit est constitué par des structures veineuses qui sont,de haut en bas :

1 Bords et principales li-gnes du médiastin. 1. Troncveineux brachiocéphaliquedroit ; 2. veine cave supé-rieure ; 3. oreillette droite ;4. veine cave inférieure ;5. artère sous-clavière gau-che ; 6. bouton aortique ;7. tronc de l’artère pulmo-naire et auricule gauche ;8. ventricule gauche ; 9. li-gne médiastinale posté-rieure ; 10. ligne médiasti-nale antérieure ; 11 ; ligneparatrachéale droite ; 12. li-gne paravertébrale droite ;13. ligne paravertébralegauche ; 14. ligne para-aortique gauche ; 15. lignepara-azygo-œsophagienne ;16. ligne aorticopulmo-naire.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e3

2-3

60

-P-1

0 32-360-P-10

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tran R, Montaudon M, Latrabe V et Laurent F. Syndrome médiastinal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Radiodiagnostic – Cœur-Poumon, 32-360-P-10, 2001, 19 p.

– le tronc veineux brachiocéphalique concave en dehors et enbas ; il est parfois visible jusqu’en arrière de la clavicule ;

– la veine cave supérieure : elle est souvent invisible, soit parceque confondue avec le bord droit du rachis, soit parfois masquéepar une aorte ascendante déroulée ;

– l’oreillette droite, convexe vers la droite ; elle réalise le borddroit de la silhouette cardiaque ;

– la veine cave inférieure, oblique en haut et en dedans.

– Le bord gauche se compose de haut en bas de structures artériellesqui sont :

– l’artère sous-clavière gauche, concave vers le bas, oblique enhaut et en dehors ;

– le bouton aortique qui correspond à la portion postérieure etsupérieure de la crosse ; c’est l’arc supérieur gauche de lasilhouette cardiomédiastinale ;

– le bord gauche du tronc de l’artère pulmonaire et l’auriculegauche forment l’arc moyen ;

– le bord gauche du ventricule gauche constitue l’arc inférieur.

• Lignes du médiastin [10, 50, 51]

Elles représentent les contours externes du médiastin qui sontmoulés par la clarté pulmonaire. Elles ne sont visibles quelorsqu’elles sont tangentes au rayonnement incident. Leur analysenécessite des clichés en haute tension, suffisamment pénétrés. Leurnon-visualisation peut être liée à une conformation particulière dusujet ou à une incidence non tangentielle à l’interfacemédiastinopulmonaire. En revanche, leur refoulement ou leurdéformation sont pathologiques et permettent de déceler et delocaliser un processus pathologique.Les principales lignes du médiastin sont [51] :

– les lignes médiastinales antérieure et postérieure : elles sontconstituées par le contact entre les deux poumons qui peut êtreréalisé en deux endroits :

– en arrière, le contact s’établit entre le rachis et l’œsophage ; ildéfinit la ligne médiastinale postérieure ; sa projection dessine un« V » : la pointe est située au-dessus d’un plan passant par le bordsupérieur de la veine azygos ; les branches, concaves en dehors,se prolongent au-dessus du manubrium sternal, signant satopographie postérieure ; les feuillets de la plèvre s’écartent enhaut, en continuité avec les apex ; en bas, ils se prolongent àgauche vers la crosse aortique et à droite vers le bouton azygos ;cette ligne est visible dans environ 60 % des cas chez l’adulte, unpeu moins fréquemment chez l’enfant ;

– en avant, le contact entre les deux poumons s’effectue en régionrétrosternale ; sa projection définit la ligne médiastinaleantérieure, qui dessine également un « V » et dont les branches,en haut, ne dépassent jamais le bord supérieur du manubriumsternal ; la pointe du « V » se projette du deuxième au quatrièmecartilage costal, le plus souvent en situation paramédiane gauche.Cette ligne est présente dans environ 25 % des cas chez l’adulte etn’est pas visible chez le nourrisson, en raison de la présence duthymus ;

– la ligne paratrachéale droite, visible dans 65 % des cas chezl’adulte : construite par la réflexion de la plèvre médiastinale sur lebord droit de la trachée, elle dessine une bande de tonalité hydrique,délimitée par la clarté de la lumière trachéale et celle du poumondroit ; elle est constituée par la paroi trachéale droite et par du tissuadipeux médiastinal ; son épaisseur normale ne dépasse pas 4 mm ;au-delà de 5 mm, elle est toujours pathologique ;

– la ligne paravertébrale droite visible dans 35 % des cas : elle estformée par la réflexion de la plèvre sur les tissus mousparavertébraux ; elle dessine une ligne distante d’environ 2 à 4 mmdu bord du rachis et peut être refoulée par une grosse veine azygos ;

– la ligne paravertébrale gauche : elle correspond à la réflexion dupoumon gauche et de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux ;

elle est habituellement visible du bouton aortique à T10-T11 où ellerejoint la ligne para-aortique ; elle reste solidaire de l’aorte et la suitdans ses sinuosités ; cette ligne se situe toujours un peu en dehorsdu milieu de la distance qui sépare le bord gauche de l’aortedescendante des corps vertébraux ;

– la ligne para-aortique gauche, toujours visible : elle est déterminéepar la tangence entre le bord externe de l’aorte thoracique et lepoumon gauche ; elle est rectiligne, oblique en bas et en dedans ;elle rejoint la ligne paravertébrale gauche à la hauteur de T10 ; chezles sujets âgés, elle devient convexe en dehors avec le déroulementde l’aorte thoracique ; le bord droit de l’aorte n’est habituellementpas visible, mais une aorte déroulée peut faire hernie dans le cul-de-sac interazygoœsophagien, surtout si celui-ci est profond, etdétermine ainsi une ligne para-aortique droite ;

– la ligne para-azygo-œsophagienne, visible dans 88 % des cas : ellereprésente la limite gauche du récessus interazygo-œsophagien, quicorrespond à du parenchyme du lobe inférieur droit venants’insinuer entre la grande veine azygos en arrière et l’œsophage enavant ; elle décrit une ligne se projetant sur le rachis, en forme de« S » allongé, dont le tiers supérieur est concave et les deux tiersinférieurs convexes à droite ; en haut, elle est en continuité avec lebouton azygos et se prolonge avec la ligne médiastinale postérieure ;en bas, la ligne para-aortique droite peut lui faire suite, lorsque lerécessus interazygo-œsophagien vient mouler le bord droit del’aorte ;

– la ligne aorticopulmonaire : elle ferme la fenêtre aorticopulmonairesous forme d’une ligne oblique en bas et en dehors, et concave enhaut ; elle relie le bord externe du bouton aortique et le bordsupérieur de l’artère pulmonaire [35] ;

– la ligne aorticoveineuse : elle relie le bouton aortique au bordsupérieur de la veine pulmonaire supérieure gauche ; moinsfréquente que la précédente, elle a la même forme et se situe un peuau-dessous d’elle [35].

Médiastin sur une radiographie de profil (fig 2)

Cette incidence permet d’individualiser :

– la silhouette cardiaque dont le bord antérieur est constitué par leventricule droit, le bord postérieur par l’oreillette gauche et leventricule gauche ; la présence de franges épicardiques peut setraduire par une opacité triangulaire comblant l’anglecardiophrénique, avec un sommet diaphragmatique antérieur ;

– l’aorte est habituellement visible au niveau de la partie inférieurede la crosse ; lorsqu’elle est déroulée, elle peut être entièrementvisible, silhouettée par la clarté pulmonaire ;

2 Médiastin de profil.1. Médiastin antérieur ;2. médiastin moyen ; 3. mé-diastin postérieur ; 4. tra-chée ; 5. aorte ; 6. artère pul-monaire ; 7. veine caveinférieure ; 8. tronc artérielbrachiocéphalique ; 9. ven-tricule droit ; 10. ventriculegauche.

32-360-P-10 Syndrome médiastinal Radiodiagnostic

2

– la trachée est oblique en bas et en arrière ; sa paroi postérieure,comprise entre l’air de la trachée et celui du poumon droit qui vients’insinuer en arrière d’elle, mesure 3 mm.

Division du médiastin [13]

Selon Felson, sur le cliché thoracique (fig 2), le médiastin est diviséen :

– médiastin antérieur : c’est l’espace compris entre le sternum enavant, le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœuren arrière ;

– médiastin moyen : en arrière du précédent, il est limité en arrièrepar une ligne virtuelle passant 1 cm en arrière du bord antérieur descorps vertébraux ;

– médiastin postérieur : en arrière du médiastin moyen, il va jusqu’àla paroi thoracique postérieure.

¶ Tomodensitométrie [19, 27]

Elle fournit une analyse topographique beaucoup plus précise selonHeitzman [28], qui permet une classification des masses médiastinalesproposée par Hammon-Kerautret [27] inspirée par Heitzman. Elledistingue neuf territoires et permet une approche topographique desprocessus expansifs qui se développent dans le médiastin. Ceux-ciproviennent soit des limites, soit du contenu de la région danslaquelle ils se développent, mais ils peuvent aussi venir d’ailleurs ets’étendre secondairement dans cette région.

Orifice cervicomédiastinal (fig 3)

Il est oblique en bas et en avant, limité par :

– en avant, le manubrium sternal et les articulationssternoclaviculaires ;

– en arrière, le corps vertébral de T1 ;

– latéralement, les apex pulmonaires.C’est un carrefour qui fait communiquer la base du cou, lemédiastin, les apex pulmonaires et les régions axillaires. Il contient,au sein d’un tissu cellulograisseux :

– l’axe aérodigestif représenté par la trachée et l’œsophage, en avantduquel se trouve le pôle inférieur des lobes thyroïdiens et parfois lapartie supérieure du thymus ;

– les axes vasculaires jugulocarotidiens ;

– les structures nerveuses (nerfs phréniques, récurrents,pneumogastriques, chaînes sympathiques) ;

– le canal thoracique.

Espace rétrosternal préaorticocave (fig 4)

Ses limites sont représentées par :

– en avant, la paroi sternocostale ;

– latéralement, la plèvre médiastinale ;

– en arrière, les troncs veineux brachiocéphaliques, la veine cavesupérieure, l’auricule droite, l’oreillette droite, le ventricule droit, lebord antérieur de l’aorte et le péricarde qui entoure l’origine del’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire ;

– en haut, l’orifice cervicomédiastinal ;

– en bas, les angles cardiophréniques antérieurs.Cet espace correspond à l’ancien médiastin antérieur et supérieur. Ilcontient le thymus, les pédicules vasculaires mammaires internes,les nerfs phréniques, le pédicule vasculaire médiastino-péricardo-diaphragmatique, les chaînes ganglionnaires médiastinalesantérieures droite, gauche et transverse.

Angles cardiophréniques antérieurs (fig 5)

Ils sont délimités par :

– en avant, la paroi sternochondrocostale ;

– en arrière et en dedans, le péricarde recouvrant l’oreillette droiteet la pointe du cœur ;

– en bas, la portion antérieure horizontale du diaphragme.Ils contiennent :

– les pédicules vasculaires et lymphatiques mammaires internes ;

– les ganglions lymphatiques des groupes diaphragmatiquesantérieurs (prépéricardiques) et moyen (latéropéricardiques) ;

– les nerfs phréniques droit et gauche.

Angle cardiophrénique postérieur (fig 6)

Il est limité par :

– en avant, le bord postérieur du cœur et de la veine caveinférieure ;

– en arrière, la veine grande azygos, l’aorte, le canal thoracique ;

– latéralement, la plèvre médiastinale et les ligaments triangulaires ;

– en haut, il est en relation avec l’oreillette gauche et les veinespulmonaires inférieures, et se poursuit avec la région sous- etrétrocarinaire ;

3 Orifice cervicomédias-tinal. 1. Corps de T1 ;2. apex pulmonaire ; 3. tra-chée ; 4. œsophage ; 5. thy-roïde ; 6. carotide primi-tive ; 7. artère sous-clavière ; 8. veine jugulaireinterne ; 9. chaîne sympa-thique ; 10. nerf récurrent ;11. nerf pneumogastrique ;12. canal thoracique.

4 Espace rétrosternalpréaorticocave. 1. Sternum ;2. veine cave supérieure ;3. aorte ; 4. trachée ; 5. thy-mus ; 6. nerf phrénique ;7. pédicule mammaire in-terne ; 8. chaîne ganglion-naire médiastinale anté-rieure droite ; 9. chaîneganglionnaire médiastinaleantérieure gauche ; 10. nerfpneumogastrique ; 11. nerfrécurrent gauche.

5 Angle cardiophréniqueantérieur droit. 1. Appen-dice xiphoïde ; 2. oreillettedroite ; 3. ventricule droit ;4. artère mammaire inter-ne ; 5. veine cave inférieu-re ; 6. nerf phrénique droit ;7. ganglion du groupediaphragmatique latéropé-ricardique ; 8. ganglion dugroupe diaphragmatiqueantérieur ; 9. muscle trian-gulaire du sternum.

Radiodiagnostic Syndrome médiastinal 32-360-P-10

3

– en bas, il est en relation avec l’orifice hiatal et l’espaceinframédiastinal postérieur.

Espace paratrachéo-œsophagien

Il s’agit d’une zone tubulée centrée par l’axe aérodigestif. Il est limitépar :

– en haut, l’orifice cervicomédiastinal ;

– en bas, l’orifice hiatal ;

– latéralement, les plèvres médiastinales et les ligamentstriangulaires.Il contient l’œsophage, la trachée, les chaînes ganglionnaires(paratrachéales droite et gauche, précarinaires, périœsphagiennes),les nerfs pneumogastriques et récurrents.

Espace sous- et rétrocarinaire (fig 7)


– en avant, l’artère pulmonaire ;

– en arrière et à droite, le récessus para-azygo-œsophagien dupoumon droit ;

– à droite, le tronc intermédiaire ;

– à gauche, l’œsophage et l’aorte descendante ;

– en haut, la crosse de l’azygos ;

– en bas, il est en continuité avec l’angle cardiophrénique postérieur,en arrière de l’oreillette gauche.

Il contient des groupes ganglionnaires (sous-carinaires,périœsophagiens), le canal thoracique.

Gouttières costovertébrales (fig 8)

Elles sont situées entre le rachis et la plèvre médiastinale, sur toutela hauteur du médiastin. Elles contiennent l’aorte descendante, laveine grande azygos, les veines hémiazygos, les chaînesganglionnaires sympathiques, les ganglions lymphatiques (chaîneparaspinale ou pariétale postérieure), le canal thoracique.

Espace inframédiastinal postérieur ou espace rétrocrural (fig 9)


– en avant et en dehors, les piliers du diaphragme ;

– en arrière, le corps vertébral.En haut, il se poursuit avec les gouttières costovertébrales.Il contient l’aorte, les racines des veines azygos, le canal thoracique,la partie inférieure des chaînes ganglionnaires médiastinalespostérieures.

Médiastin paraorificiel

Le bilan d’une lésion se développant aux limites du médiastin doitfaire rechercher une extension ou une origine extramédiastinale encontinuité avec la région pathologique.Ainsi l’analyse doit porter également sur :

– le cou pour une lésion de l’orifice cervicomédiastinal ;

– l’abdomen pour les angles cardiophréniques antérieurs,postérieurs et l’espace inframédiastinal postérieur ;

– les hiles pour la région paratrachéo-œsophagienne ;

– le canal vertébral pour les gouttières costovertébrales.

Syndrome médiastinal

Le syndrome médiastinal comprend l’ensemble des signes quitraduisent la présence de tissus anormaux, d’air ou de liquide àl’intérieur du médiastin.

6 Angle cardiophrénique postérieur.1. Veine cave inférieure ; 2. veine grande azygos ; 3. canal thoracique ; 4. aorte descen-dante ; 5. ligament triangulaire ; 6. œsophage ; 7. nerf pneumogastrique gauche ; 8.nerf pneumogastrique droit ; 9. nerf phrénique droit ; 10. ganglion périœsophagien ; 11.ganglion du groupe diaphragmatique latéropéricardique ; 12. artère pulmonaire droite ;13. tronc intermédiaire ; 14. récessus interazygoœsophagien ; 15. ganglion sous-carinaire ; 16. plèvre médiastinale ; 17. veine hémiazygos ; 18. chaîne sympathique ; 19.rachis ; 20. pilier du diaphragme ; 21. racines interne et externe de la veine grandeazygos ; 22. racines interne et externe de la veine hémiazygos ; 23. ganglions lympha-tiques ; 24. languette pulmonaire.

7 Espace sous- et rétrocarinaire. Voirlégende de figure 6.

8 Gouttières costovertébrales. Voir lé-gende de la figure 6.

9 Espace inframédiasti-nal postérieur. Voir légendede la figure 6.


4

Si les descriptions princeps reposent sur la radiologieconventionnelle, il est aujourd’hui nécessaire d’inclure la sémiologiescanographique, IRM et échographique.

RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

¶ Opacités

Elles représentent l’essentiel de la pathologie médiastinale.Indépendamment de leurs étiologies, elles ont des caractèressémiologiques communs sur la radiographie thoracique de face quiprésente l’avantage de ne pas superposer le médiastin et le poumon.

Caractères généraux des opacités médiastinales [8]

Ce sont des opacités :

– de densité hydrique, le plus souvent homogène ;

– à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, seraccordant en pente douce avec les bords du médiastin ;

– à limite interne invisible noyée dans le médiastin où se situeapproximativement leur centre.Leur topographie médiastinale se traduit :

– soit par un déplacement ou une anomalie du contour externe dumédiastin ;

– soit par un déplacement d’une ligne médiastinale ;

– soit par l’apparition d’une ligne médiastinale anormale.

Localisation de l’opacité

Il importe de situer la lésion dans un des compartiments antérieur,moyen, postérieur – classification de Felson –, dans la mesure où lesorientations diagnostiques sont étroitement liées à cette topographie.Cette localisation repose sur :

– la radiographie de profil : elle aide à situer l’opacité d’avant enarrière lorsqu’elle présente une interface médiastinopulmonairetangente au rayon [59, 65] ;

– l’identification d’un certain nombre de signes propres aumédiastin décrits dans le paragraphe suivant.

Principaux signes [5, 8, 9, 12, 13, 14, 17, 27, 28, 29, 31, 32, 49, 50, 51]

• Signe de la silhouette [14]

Il précise le siège de la lésion, qui se situe dans le même plan que lastructure dont la silhouette a disparu (cœur, aorte, diaphragme)(fig 10).

• Signe cervicothoracique

Il localise, sur une radiographie de face, une opacité du défilécervicothoracique. Lorsque son bord externe est visible au-dessusde la clavicule, cette masse est de topographie postérieure : elle estsilhouettée par l’air de l’apex pulmonaire qui est de siège postérieur(fig 11). À l’inverse, si elle est de topographie antérieure, noyée dansla graisse du creux sus-claviculaire qui est de siège antérieur, sonbord externe n’est pas visible au-dessus de la clavicule.

• Signe de la convergence du hile

Il permet de différencier une masse médiastinale d’une grosse artèrepulmonaire. Devant une opacité hilaire lorsque les branchesartérielles pulmonaires convergent vers elle et perdent leursilhouette sur son bord externe, il s’agit d’une artère pulmonaire. Àl’inverse, si les vaisseaux restent visibles à travers l’opacité, il s’agitd’une masse médiastinale, habituellement des adénopathies.

• Signe du recouvrement du hile

Il permet de différencier une masse médiastinale antérieure d’unecardiomégalie ou d’une péricardite. L’artère pulmonaire gauche –

10 Tératome médiastinal bénin avec adhérence péricardiqueà l’intervention.

A. Thorax de face : opacité à limite externe nette effaçantle bord droit du cœur (signe « de la silhouette »).B. Tomodensitométrie (TDM) : masse de faible densité(5 unités Hounsfield [UH]) refoulant l’oreillette droitedont la paroi est mal analysée en raison des battementscardiaques.C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupefrontale pondérée en T1 montrant un signal hyperin-tense et une formation nodulaire murale (flèches).D. IRM : coupe axiale pondérée T1 montrant l’interrup-tion du péricarde antérieur (flèches) au contact de latumeur.

*A

*B

*C *D


5

ou le point de convergence de ses premières divisions (hileradiologique) – est située en général en dehors du bord médiastinal,parfois (7 % des cas) au ras du médiastin, plus rarement (1 % descas) légèrement en dedans. Si le hile est mesuré à plus de 1 cm endedans du médiastin, il s’agit d’une tumeur médiastinale antérieure(fig 12).

• Signe de l’« iceberg » ou signe thoracoabdominal

Une masse médiastinale inférieure est thoracoabdominale si soncontour externe croise le diaphragme en s’écartant du rachis. Enrevanche, si son contour inféroexterne rejoint le rachis elle est sus-diaphragmatique (fig 13).

• Modifications des lignes médiastinales

– La bande paratrachéale droite : son élargissement (supérieur à5 mm) peut être le reflet d’adénomégalies latérotrachéales ou d’unepathologie trachéale.

– Les lignes paravertébrales : leur refoulement peut traduire uneanomalie :

– rachidienne (ostéophyte, pathologie tumorale, infectieuse,traumatique) (fig 14) ;

– nerveuse (neurinome) ;

– ganglionnaire (adénopathies) ;

– mais cet aspect peut aussi être réalisé en décubitus dorsal par unpetit épanchement pleural.

– La ligne para-aortique : elle suit le bord gauche de l’aorte. Sadéviation peut révéler un déroulement, un anévrisme ou unecoarctation aortique.

– La ligne para-azygoœsophagienne : elle peut être refoulée par desadénopathies sous-carinaires, une dilatation modérée de l’oreillettegauche, une pathologie œsophagienne, un kyste bronchogénique,une dilatation de la veine azygos.Une masse latéralisée du médiastin moyen qui attire l’œsophage ou

11 Neurinome en « sa-blier » de T2.

A. Thorax de face :opacité de tonalité hy-drique à contours ex-ternes nets et régu-liers, à limite internenoyée dans le médias-tin supérieur. La li-mite externe est visi-ble au-dessus de laclavicule (flèches) – si-gne cervicothoracique– témoignant de sa to-pographie postérieure.B. Tomodensitométrie(TDM) en fenêtre os-seuse : élargissementdu trou de conjugai-son gauche de T2(étoile) avec scal-loping du mur verté-bral postérieur.C. IRM. Coupe fron-tale pondérée T1 aprèsinjection de gadoli-nium. La tumeur (T)se rehausse fortementen signal. Son exten-sion intracanalaire enhauteur et le refou-lement de la moellesont démontrés.

*A

*B

*C

13 Signe thoracoabdominal (ou signe de l’« iceberg ») (cli-chés dus à l’obligeance du Professeur Diard).

A. Ganglioneurome intrathoracique. L’extrémité infé-rieure du contour externe de l’opacité rejoint le rachis(flèches). Ceci traduit son origine supradiaphragmati-que.B. Neuroblastome thoracoabdominal. L’extrémité infé-rieure du contour externe de l’opacité s’écarte du rachis(têtes de flèches). Cet aspect signe sa topographie thora-coabdominale.

*A*B

12 Séminome médiasti-nal. Opacité dont la limiteexterne est nette (flèches) si-tuée à plus de 1 cm en de-hors du hile gauche (signede recouvrement du hile).Son bord interne n’est pasvisible.


6

qui, tout au moins, ne le refoule pas, est développée aux dépens dela paroi œsophagienne (léiomyome, duplication) (fig 15). C’est lesigne de l’attraction de l’œsophage. À l’inverse, si la lésion refoulel’œsophage, elle est de siège extraœsophagien (kystebronchogénique).

– La ligne aortopulmonaire : le refoulement de sa portion verticaleen dehors oriente vers une adénomégalie. Le soulèvement de saportion horizontale est plutôt en faveur d’une grosse artèrepulmonaire.

¶ Hyperclartés

Les structures aérées se traduisant par une hyperclartéphysiologique sont la trachée, les bronches souches et parfoisl’œsophage, mais celui-ci doit être en position normale et nondistendu. Toute autre hyperclarté médiastinale diffuse ou localiséeest toujours pathologique. Elle peut traduire :

– une anomalie œsophagienne ;

– un pneumomédiastin ;

– un pneumopéricarde ;

– un abcès médiastinal.

Anomalies de l’œsophage

Le mégaœsophage est responsable d’un refoulement de la ligneparaœsophagienne. Il peut être visible sous la forme d’une ligne detonalité hydrique plus ou moins épaisse correspondant à sa paroi.Celle-ci est comprise entre la clarté aérique du poumon et celle del’œsophage, si celui-ci est rempli d’air.Il s’y associe souvent un niveau hydroaérique lié au contenuœsophagien. La présence d’un niveau liquide qui dépasse la lignemédiane du thorax sur le cliché de face est presque toujours de siègemédiastinal et d’origine digestive (fig 16).La hernie hiatale donne une opacité rétrocardiaque à contour droitbien délimité qui refoule la ligne paraœsophagienne. Elle esttypiquement surmontée d’un niveau hydroaérique. En cas de doute,le profil peut faciliter le diagnostic.

Pneumomédiastin

Il est défini par la présence d’air à l’intérieur du médiastin. Saparticularité est de rester immobile aux changements de position dumalade, à la différence du pneumothorax.Sur une radiographie de face :

– il se traduit par des hyperclartés linéaires, verticales, qui sontsituées le long des bords du médiastin et qui soulèvent la plèvre

14 Spondylodiscite tuberculeuse de T6.A. Thorax de face : déplacement des lignes paravertébra-les (têtes de flèches) et érosion des plateaux de T6 et T7.B. Tomodensitométrie (TDM) : masse des deux gouttiè-res paravertébrales, de l’espace sous-carinaire avec exten-sion dans le canal vertébral. Cette lésion est hétérogèneavec des plages hypodenses (étoiles) présentant un re-haussement périphérique après injection intraveineusede contraste.C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : coupefrontale pondérée en T1 montrant l’atteinte vertébraleet le signal iso-intense aux muscles.D. IRM : coupe axiale transverse pondérée T2 montrantl’hypersignal de l’abcès pottique (étoiles) différentdu faible signal des adénopathies sous-carinaires.E. IRM : coupe sagittale médiane pondérée T2 montrantl’extension dans l’espace extradural et le refoulementdu ligament vertébral commun postérieur (tête de flèche).

*A

*B

*C

*D

*E


7

visible sous la forme d’une fine ligne opaque ; ces hyperclartés sontplus souvent vues à gauche et dans la partie haute du médiastin(fig 17) ;

– parfois l’air vient s’interposer entre le péricarde et le diaphragmequi devient visible dans sa partie médiastinale en continuité avecles deux coupoles ; c’est le signe du diaphragme continu (fig 18) ;

– lorsque ces hyperclartés sont de topographie inférieure, ellesdessinent un « V » dont l’une des branches est parallèle àl’œsophage et l’autre à la partie interne de la coupolediaphragmatique gauche ; cet aspect doit faire rechercher unerupture œsophagienne.

– chez le nourrisson, le pneumomédiastin peut soulever le thymus,donnant l’image en « spinnaker » ou « thymus volant » (fig 19).Sur le profil, il est souvent mieux visible. Il donne des hyperclartéslinéaires verticales, rétrosternales, qui se prolongent le long de lacrosse aortique, des gros vaisseaux et de la trachée.

Pneumopéricarde

Il peut être d’origine traumatique ou iatrogène. Il se définit par laprésence d’air dans le péricarde.

Sur une radiographie de face, l’hyperclarté entoure le cœur. Sa limitesupérieure ne dépasse pas le niveau de l’artère pulmonaire droite etrespecte le bouton aortique, de topographie extrapéricardique. Cettehyperclarté est délimitée en dehors par une bande opaquecorrespondant au péricarde, à la graisse médiastinale et à la plèvremédiastinale qui la sépare de la clarté pulmonaire.

Cet épanchement est relativement mobile aux changements deposition, à la différence du pneumomédiastin.

Abcès médiastinal

Il survient habituellement dans les suites d’une ruptureœsophagienne ou d’une surinfection postopératoire. Il se présente

15 Duplication de l’œsophage (clichés dus à l’obligeancedu Professeur Diard).

A. Radiographie du thorax de face : opacité rétrocardia-que à bord externe net (têtes de flèches). Le bouton aorti-que se projette à droite du rachis lié à une dextropositionde l’aorte.B. Transit œsophagien : volumineuse image lacunairedu bas œsophage (étoile) qui se raccorde de façon abrupteà la paroi œsophagienne, au pôle supérieur de la lésion. Àce niveau, la lumière digestive paraît élargie (flèche àdeux têtes), étirée par cette masse. Cet aspect signeson origine pariétale.C. Masse de l’espace trachéoœsophagien et de l’angle car-diophrénique postérieur (étoile) de 32 UH, ne serehaussant pas après injection de produit de contraste.

*A

*B

*C

16 Mégaœsophage.A. Thorax de face : important refoulement de la ligne pa-raœsophagienne avec un niveau hydroaérique dépassantla ligne médiane (flèches).B. Tomodensitométrie (TDM) : le mégaœsophage occupel’espace sous- et rétrocarinaire.

*A

*B


8

sous la forme d’une opacité médiastinale, en général de topographiepostérieure et supérieure, parfois caractérisée par la présence d’unniveau hydroaérique.

¶ CalcificationsLes calcifications médiastinales intéressent les structuresganglionnaires, cardiovasculaires ou tumorales.

Adénopathies

Les calcifications granuleuses, irrégulières ou groupées en amas,sont évocatrices de séquelles de tuberculose ou d’histoplasmose.Une infection à Pneumocystis carinii compliquant un syndrome del’immunodéficience acquise (sida) peut aussi engendrer descalcifications ganglionnaires.Les calcifications sont parfois fines, arciformes, en « coquille d’œuf »,évoquant surtout une silicose et, plus rarement, une sarcoïdose, unemycose ou un lymphome traité [26].

Calcifications vasculaires

Elles sont parallèles ou semi-circulaires ; elles se superposent autrajet vasculaire. Elles intéressent surtout l’aorte, mais aussi sesbranches de division dans le cadre de lésions athéromateuses et, plusrarement, les artères pulmonaires dans l’hypertension artériellepulmonaire ancienne.

Calcifications cardiaques

Les calcifications valvulaires sont fréquentes et caractéristiques.Celles du péricarde dans la péricardite calcifiante dessinent une fineligne calcifiée, entourant une plus ou moins grande partie de lasilhouette cardiaque.Les calcifications tumorales cardiaques sont très rares. Elles sontirrégulières, groupées en amas avec une mobilité caractéristique sousscopie.

Calcifications tumorales

Elles ont parfois une valeur d’orientation :

– dans les goitres thyroïdiens, les calcifications sont mobiles avec ladéglutition et se prolongent parfois vers le cou ; elles peuvent êtrenodulaires, arciformes, disséminées, périphériques ou centrales ;

– la présence de dents ou d’éléments osseux permet d’affirmer untératome ;

– les thymomes contiennent quelquefois des calcificationsnodulaires ou en lamelles périphériques, situées dans le médiastinantérieur (fig 20) ;

– la présence de calcifications au sein d’une opacité médiastinalepostérieure doit faire évoquer une tumeur neurogène ;

– les phlébolithes orientent vers une tumeur hémangiomateuse ;

– les kystes bronchogéniques peuvent présenter une calcification deleur paroi.

ÉCHOGRAPHIE

L’échographie transthoracique est un examen de faible coût, d’accèsfacile ; elle peut être utilisée pour préciser une image radiographiqueanormale ou dans le suivi des masses médiastinales antérieures[42, 63]. Elle est réalisée par voie antérieure, avec une sonde de 3,5 oude 5 MHz, par un abord sus-sternal, parasternal et sous-xiphoïdien [6]. Elle est très sensible dans la détection des masses dumédiastin antérieur où elle supplante largement la radiographie deface et de profil [64]. En revanche, la sensibilité reste mauvaise pourle dépistage des masses du médiastin moyen et surtout postérieur.Elle apparaît moins performante que la TDM mais demeure trèssupérieure aux clichés simples dans l’exploration de la régionprévasculaire – en avant de la veine cave supérieure et de l’aorteascendante – et de la région paratrachéale droite.La visualisation d’une lésion dépend de son échostructure, de lataille et de la forme de la fenêtre acoustique. La distance qui lasépare de la sonde intervient également, une masse profonde étantmoins bien décelée qu’une masse superficielle.Les informations fournies concernent la taille, la morphologie, latopographie et l’échostructure de la lésion. Les tumeurs solidesapparaissent hypoéchogènes, les kystes anéchogènes. Lorsqueceux-ci sont au contact du poumon, la totalité du faisceauultrasonore peut être réfléchi et le renforcement postérieur peut fairedéfaut.

17 Pneumomédiastin.Présence d’une hyperclartélinéaire verticale qui sou-lève la plèvre (tête de flèche),visible sous la forme d’unefine ligne opaque.

18 Pneumomédiastin. Si-gne du « diaphragme con-tinu » : visibilité anormalede la partie médiane et anté-rieure du diaphragme (têtesde flèches) (cliché dû àl’obligeance du ProfesseurDiard).

19 Pneumomédiastinchez un enfant de 9 ans. Si-gne du « thymus volant » :aspect caractéristique dusoulèvement du lobe gauchedu thymus (têtes de flèches).Emphysème sous-cutané enrégion cervicale et axillaire(étoiles) (cliché dû à l’obli-geance du ProfesseurDiard).


9

Mais il importe aussi de rechercher les signes indirects tel que l’effetde masse engendré, parfois seul élément détectable. Une masse sous-carinaire est suspectée sur une empreinte extrinsèque au niveau del’artère pulmonaire droite.L’échographie peut aussi être réalisée par voie endoœsophagienne,couplée à une fibroscopie. Cette voie d’abord permet d’accéder auxganglions périœsophagiens (chaîne 8 de la classification del’American Thoracic Society), sous-carinaires (chaîne 7) etparatrachéaux-supérieurs gauches (chaîne 2 G). Les adénopathies setraduisent par des structures nodulaires arrondies ou ovalaireshypoéchogènes. Cet examen permet aussi une bonne analyse del’oreillette gauche et de la partie terminale des veines pulmonairesgauches.

TOMODENSITOMÉTRIE

La TDM représente actuellement la meilleure techniqued’exploration des masses médiastinales [2, 3]. Elle apporte deséléments supplémentaires par rapport aux clichés simples dans 44 à78 % des cas et par rapport aux tomographies dans 23 % des cas [57].Elle bénéficie d’une excellente sensibilité, permettant de détecter depetites masses tumorales invisibles sur les clichés simples tellesqu’un thymome, certaines adénomégalies ou un adénomeparathyroïdien [41]. Outre l’évaluation des dimensions, elle assure undiagnostic topographique précis en montrant le siège de la lésion,son extension et les rapports avec les organes de voisinage.

¶ Localisation médiastinale d’une masse

La distinction entre l’origine médiastinale, pleurale ou pulmonaired’une masse peut être un problème diagnostique difficile. Lescritères utilisés sur le cliché standard par Heitzman [28] et Felson [12],cités précédemment, ne résolvent pas tous les problèmes. Enparticulier, il est habituellement impossible de distinguer une massemédiastinale d’une pleurésie enkystée du médiastin [28].La TDM est beaucoup plus performante que la radiographiestandard pour résoudre ce problème [66]. Le critère le plus fiablerepose sur l’analyse de l’interface entre la masse et le poumon.Lorsqu’elle est lisse et régulière, la masse est médiastinale.Lorsqu’elle est spiculaire ou nodulaire, son origine est plusvolontiers pulmonaire. En effet, lorsqu’une tumeur croît dans lemédiastin, elle refoule les structures médiastinales normales endehors (graisse, gros vaisseaux, plèvre pariétale et viscérale).Celles-ci recouvrent la lésion et sont responsables d’une interfacelisse entre la masse et le poumon. Cependant, les lymphomes, lesthymomes invasifs, les tumeurs germinales ou les goitres

intrathoraciques dégénérés peuvent avoir une extensiontranspleurale et donner, avec le parenchyme pulmonaire envahi, uneinterface irrégulière (fig 21).

La topographie par rapport aux vaisseaux est également importanteà considérer : les lésions médiastinales sont plus volontiers médialeset les lésions pulmonaires ou pleurales, plus volontiers latérales.En revanche, l’analyse des angles de raccordement antérieur etpostérieur entre le médiastin et la masse, et l’importance dudéplacement des structures anatomiques du médiastin sont d’unefaible utilité.La distinction entre masse médiastinale et pleurésie médiastinaleenkystée est le plus souvent possible en scanographie. La pleurésiemédiastinale est latérale par rapport aux vaisseaux et à la graissemédiastinale ; elle ne déplace pas les structures médiastinales et estsouvent associée à d’autres signes pleuraux.

¶ Analyse topographique et densitométrique

– La localisation et la composition tissulaire de la lésion sont lesbases sémiologiques du diagnostic étiologique [38, 56, 59]. Lesprincipales étiologies sont rapportées dans le tableau I.

– L’analyse topographique consiste à localiser la masse dans l’undes compartiments précédemment décrits. L’approche multiplanaireautorisée par les reconstructions des acquisitions spiralées facilitel’étude des rapports anatomiques.

20 Thymome lymphoépithélial encapsulé.A. Thorax de face : opacité à limite externe nette (tê-tes de flèches) n’effaçant ni le bouton aortique, nil’artère pulmonaire gauche.B. Thorax de profil montrant sa topographie anté-rieure, son caractère lobulé et la présence de finescalcifications lamellaires (tête de flèche).C. Tomodensitométrie (TDM) : masse de densitésolide (53 UH), polylobée de l’espace rétrosternalprévasculaire, présentant de fines calcifications (flè-che).

*A *B

*C

21 Carcinome thymique. Coupe TDMaxiale : masse de l’espace rétrosternalpréaorticocave à contours polycycliqueset irréguliers (têtes de flèches) en rapportavec une infiltration parenchymateusepulmonaire. Infiltration ganglionnaire(étoile blanche). Réaction pleurale associée(astérisque).


10

– L’analyse TDM permet une approche de la composition tissulairede la lésion. La mesure doit être effectuée sur une plage la plus largepossible tout en évitant les bandes d’artefacts qui modifientartificiellement la densité. Ainsi la sensibilité de la TDM dans ladétection des structures graisseuses (- 50 à - 150 unités Hounsfield[UH]) et des calcifications (400 UH) est de 100 %.

– Les structures graisseuses.Un excès de graisse sans aucun effet de masse sur les structuresvasculaires ni aériques évoque une lipomatose qui peut être diffuseet qui est constituée par une graisse histologiquement normale. Il se

rencontre chez les sujets obèses, sous corticothérapie ou dans lecadre de la maladie de Cushing.Une masse graisseuse dans les angles cardiophréniques peutcorrespondre à une hernie diaphragmatique rétrocostoxyphoïdienne.Le diagnostic est affirmé par la présence de petites structureslinéaires correspondant à des vaisseaux épiploïques et par la miseen évidence de la continuité avec la graisse intra-abdominale (fig 22).Une masse tumorale, exclusivement de densité graisseuse, peutcorrespondre à un lipome ou à un liposarcome dans sa forme trèsbien différenciée [15]. Les liposarcomes typiques comportent, outre la

Tableau I.

Densité tissulaire Densité liquidienne Densité graisseuse Massehypervascularisée Tissu composite

Orifice cervicomédiastinal

Goitre thyroïdien Lymphangiome kystique GoitreAdénome parathyroïdien Kyste du canal thoracique Adénome parathyroïdien

Cancer œsophagien Kyste thymiquePapillomes trachéaux Tumeur thymique kystiséeTumeurs neurogènes

(pneumogastriques, récur-rentes, phréniques,

chaînes sympathiques)

Tératome kystiqueCertaines tumeurs

neurogènesAbcès

LymphomeTératome

Hématomes

Espace rétrosternalpréaorticocave

Thymome Kyste thymique Lipomatose Carcinome thymique DysembryomeLymphome Tumeur kystisée : Lipome Thymome

Dysembryome thymome, lymphome, dysem-bryome, adénopathies nécrosées,tumeur neurogène, tumeur testi-

culaire

Tératome Lymphome

Goitre plongeant Pseudokyste (hématique) ThymolipomeLiposarcomeHibernome

Angle cardiophréniqueantérieur

Tumeur thymique Kyste pleuropéricardique Amas graisseuxTératome Lymphangiome kystique Lipome

Adénopathies TératomeTumeur du nerf phrénique Thymolipome

LiposarcomeHernie diaphragmatiquerétrocostoxiphoïdienne

Angle cardiophréniquepostérieur

Tumeur œsophagienne Dérivé kystique de l’intestinprimitif

Anévrisme aortique

Tumeur neurogène (pneu-mogastrique)

Kyste du canal thoracique Dilatation des sinuscoronaires

Adénopathies Kyste pleuropéricardiqueÉpanchement péricardique

enkystéÉpanchement pleural enkysté

Espaceparatrachéoœsophagien

Tumeur œsophagiennebénigne ou maligne

Dérivés kystiques de l’intestinprimitif

Lipomatose Paragangliome

Tumeur trachéale Mégaœsophage LipomeAdénopathies Hématome

Tumeur nerveuse (pneu-mogastriques, récurrents)

Abcès intramuralœsophagien

Gouttière costovertébrale

Tumeur neurogène Méningocèle Lipomatose circonscriteparaspinale

Pseudotumeur vasculaire

Hématopoïèse extramé-dullaire

Dérivés kystiques de l’intestinprimitif

Lipome Myélolipome

Spondylodiscite Hématopoïèse extramé-dullaire

HématomeKyste canal thoracique

Espace inframédiastinalpostérieur

Adénopathies Kyste du canal thoracique Lipomatose Anévrisme aortiqueThymome invasif Dérivés kystiques de l’intestin

primitifVarice du système azygos

Mésothéliome Pseudokyste pancréatiqueCertaines tumeurs

neurogènesTumeur rétropéritonéale

Espace sous- etrétrocarinaire

Adénopathies Dérivé kystique de l’intestin pri-mitif (kyste bronchogénique)

Lipomatose

Tumeur œsophagienne Kyste du canal thoraciqueCancer bronchique

Masse à point de départcardiopéricardique


11

composante graisseuse qui est prédominante, une composante dedensité tissulaire (fig 23).Les thymolipomes [52] peuvent également présenter une texturemixte, en partie graisseuse et en partie tissulaire. Ils sont souventvolumineux et siègent dans les angles cardiophréniques antérieurs.L’existence d’une connexion avec l’espace rétrosternal préaorticocaveconforte ce diagnostic.Une masse contenant un mélange de tissu solide, liquidien etgraisseux, est très en faveur du tératome [39]. La composantegraisseuse est habituellement de faible quantité (fig 24).

– La sensibilité de détection en TDM des tumeurs solides est de98 %. Elle est seulement de 71 % pour celle des tumeurskystiques [18] :

– une tumeur solide peut, en effet, présenter une densitéliquidienne (-20 à +20 UH) par la survenue d’une nécrose, d’unœdème ou d’une involution adipeuse comme dans certainestumeurs neurogènes [1, 33, 34, 38, 47, 48, 54, 56] ;

– à l’inverse, une lésion kystique peut afficher une densité élevéeen raison d’un liquide riche en protéines ou en sels calciques, cequi est le cas des kystes bronchogéniques (fig 25) [43, 45, 67] ; la

présence d’un saignement ou d’une surinfection peuventégalement augmenter la densité [7]. D’autres critères sont alorsutiles pour faire le diagnostic scanographique de lésion kystique :l’absence de rehaussement, après injection intraveineuse deproduit de contraste, et la variation de forme selon la position dupatient. Ainsi, dans les kystes pleuropéricardiques, des variationspositionnelles de forme sont possibles en raison de leur plasticité(fig 26). Le point d’attache de la masse liquidienne avec lemédiastin est à angle aigu [11] ;

– l’analyse de la paroi d’une lésion de densité liquidienne estessentielle. Une paroi fine sans cloison de refend évoque un kysteprimitif. À l’inverse, épaisse et irrégulière, elle évoque une tumeursolide nécrosée. La présence de cloisons de refend se voit danscertaines lésions telles que les kystes thymiques acquis et leslymphangiomes kystiques [34].

– La mise en évidence d’un niveau entre deux phases de densitéliquidienne peut correspondre à :

– un abcès ;

– la phase précoce d’un hématome par surdosage enanticoagulants ;

– un kyste hydatique.

– En revanche, la présence d’un niveau entre une phase graisseuseet une phase liquidienne est très évocatrice d’un tératome [20].

22 Hernie par la fente de Larrey.A. Radiographie du thorax de face : présence d’une opacité à bord externe convexe au niveau de l’angle cardiophré-nique droit (étoile).B. Tomodensitométrie (TDM) : il s’agit d’une masse de densité graisseuse qui contient des structures linéaires cor-respondant à des vaisseaux épiploïques (flèche courte).C, D. Coupes par imagerie par résonance magnétique (IRM) frontale (C) et sagittale (D) pondérées T1 : cette massegraisseuse apparaît hyperintense (étoile), elle est en continuité avec la graisse sous-diaphragmatique. Les vaisseauxépiploïques qui traversent l’orifice herniaire sont visibles sous forme de fins liserés hypo-intenses (flèche). Le defectdiaphragmatique est bien visible (flèche longue).

*A *C *D

*B

23 Liposarcome. Coupe tomodensitomé-trique (TDM) axiale : masse cloisonnéede l’espace rétrosternal préaorticocaveconstituée de graisse (astérisque). Il existe,au sein de cette masse, une plage de densitétissulaire (tête de flèche).

24 Tératome. Coupe to-modensitométrique (TDM) :masse antérieure hétérogène,comportant des plages dedensité liquidienne (étoile),une plage graisseuse (flèchecourbe) et des plages de den-sité tissulaire (flèche droite).


12

– Certaines masses peuvent présenter des densités spontanéesélevées, en particulier des goitres thyroïdiens et les hématomesrécents.Les hématomes en phase aiguë (au cours des premières heures) sontspontanément hyperdenses. Cette densité décroît dans le temps defaçon centripète, créant un halo périphérique hypodense.– La vascularisation d’une lésion est appréciée par l’étudedynamique après injection intraveineuse de produit de contraste.L’absence de rehaussement est habituelle pour les lésions kystiquesou nécrotiques. À l’inverse, les structures hypervasculariséesprennent le contraste de façon intense (fig 27). C’est le cas des goitresthyroïdiens, des carcinomes médullaires de la thyroïde, des tumeursparathyroïdiennes, des tumeurs vasculaires (hémangiomes,hémangioépithéliomes, hémangiopéricytomes), de la maladie deCastelman, des carcinoïdes thymiques, des métastases de sarcomeset de mélanomes. Certains types de rehaussement sont trèsévocateurs. Ainsi un rehaussement périphérique intense au tempsveineux, associé à des flaques de contraste, oriente vers une masseangiomateuse [55].– Les épanchements gazeux se traduisent par des hyperclartésfacilement reconnaissables (fig 28).

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Comme en TDM, le signal caractéristique de la graisse est utilisé enIRM pour repérer les structures normales et anormales du médiastin.L’IRM permet la visibilité spontanée des structures vasculaires. Elleoffre en outre d’autres avantages dans l’étude du médiastin :

– une plus grande résolution en contraste qui permetd’individualiser et de délimiter une lésion sans injection de produitde contraste ;

– la possibilité d’une étude multiplanaire qui peut s’avérerparticulièrement utile [62] pour explorer la fenêtre aortopulmonaire,la loge sous-carinaire, le hile, les récessus péricardiques [22, 30] et lesstructures vasculaires.

Cette possibilité facilite aussi l’analyse de processus pathologiquessitués à cheval sur l’orifice cervicomédiatinal (goitre, tumeurthymique, lymphome, tumeur neurogène) ainsi que les massesmédiastinales à extension sous-diaphragmatique (thymome invasif,lymphome, dysembryome) auxquelles on peut associer lemésothéliome malin dont le diagnostic différentiel est parfoisdifficile. L’IRM analyse bien l’extension intracanalaire des tumeursde la gouttière costovertébrale et, plus particulièrement, des tumeursneurogènes. Cet avantage, souligné par de nombreux auteurs [18, 62],place cet examen au premier plan dans cette indication. L’IRMmontre parfaitement l’extension en hauteur, les rapports de latumeur avec la moelle, les méninges (fig 29) et les racines.

Toutefois, les coupes axiales restent globalement les plusinformatives et constituent l’examen de base. Elles dégagentparfaitement la région prévasculaire, prétrachéale, para-aortiquegauche. Elles individualisent bien les effets de masse avec lesdéplacements dans le plan axial [4].

L’analyse sémiologique repose, comme en TDM, sur l’étude de latopographie et de la composition tissulaire des lésions. L’IRM[23, 24, 36, 40, 61] permet de reconnaître les formations solides, kystiquesou graisseuses ; mais les calcifications sont moins bien identifiées

25 Kyste bronchogénique.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) sans injection de produit de contraste :masse spontanément hyperdense de la loge sous-carinaire (astérisque). Il existedes calcifications (tête de flèche) visibles au sein de cette structure.B. Coupe TDM après injection de produit de contraste : cette masse demeure hy-perdense (astérisque) mais ne présente pas de rehaussement après injectionde produit de contraste, ce qui atteste sa nature kystique.

*A *B

26 Kyste pleuropéricardique. Tomodensitométrie (TDM) : masse de l’anglecardiophrénique droit (étoile), homogène de densité hydrique (5 UH) sans pa-roi identifiable (A) se déformant en décubitus latéral (B) et dont l’attache an-térieure présente un angle aigu (tête de flèche).

*A*B

27 Maladie de Castle-man : multiples formationsnodulaires (tête de flèche)de 10 à 15 mm de diamètreévoquant des adénopathies ;fort rehaussement en den-sité analogue à celui desvaisseaux.

28 Pneumomédiastin (at-teinte pulmonaire d’unesclérodermie). Clartés aéri-ques décollant la plèvre mé-diastinale et disséquant lagraisse médiastinale.


13

qu’au scanner. Des séquences pondérées en T1 et T2 sont nécessairesà cette caractérisation. Les principaux éléments sémiologiques sontrapportés dans le tableau II.

¶ Lésions graisseuses

Elles sont facilement reconnaissables grâce à leur signalhyperintense en T1, qui s’atténue, mais demeure hyperintense, surles séquences pondérées T2 comme celui de la graisse médiastinaleou sous-cutanée (fig 30). La gamme étiologique des lésionsgraisseuses en IRM est la même que celle décrite pour le scanner.

¶ Lésions kystiques

En pondération T1, différents aspects sont possibles au sein dukyste, en fonction du contenu protéique et/ou hémorragique. Si les

kystes à contenu hydrique pur apparaissent en hyposignal sur lesséquences pondérées T1 (fig 29, 31, 32), ceux présentant un contenuhémorragique ou riche en protéines affichent un hypersignal sur lesmêmes séquences (fig 33). En pondération T2, le signal est toujourstrès hyperintense (fig 29, 31, 32, 33). L’IRM, comme l’examen TDM,permet de reconnaître les lésions kystiques à parois fines quiorientent vers les kystes primitifs du médiastin (kystesbronchogéniques, péricardiques, thymiques, lymphangiomeskystiques, méningocèles). L’absence de rehaussement aprèsgadolinium est de règle pour des lésions kystiques.

29 Méningocèle. Coupe axiale (A) pondérée T1 et frontale(B) pondérée en T1 : structure hypo-intense communiquantavec les espaces sous-arachnoïdiens par le trou de conjugaisondroit de T2 (étoile). Cette masse est très hyperintense en pon-dération T2 comme le liquide céphalorachidien (LCR).La moelle est visible au sein du fourreau dural (tête de flèche).

*A

*B

30 Infiltration graisseuse du médiastin. Imagerie par réso-nance magnétique (IRM) coupe frontale pondérée T1 (A).Coupe axiale transverse pondérée T2 (B). Le signal de lagraisse est identique à celui de la graisse pariétale thoracique,hyperintense en pondération T1 et s’atténuant en pondérationT2. Aucune déformation des structures vasculaires n’est no-tée. Les structures digestives sous-cardiaques témoignentd’une hernie par la fente de Larrey associée.

*A*B

Tableau II.

Tissu Pondération T1 Densitéde protons Pondération T2

Kyste simple Hypo-intense Intermédiaire Hyperintense

Kyste complexe Hypo-intense ouhyperintense

Hypo-intense ouhyperintense

Hypo-intense ouhyperintense

Graisse Hypo-intense Intermédiaire Hypo-intense

Tumeur charmes Hypo-intense Intermédiaire IntermédiaireHyperintense

(lésion focale trèshyperintense cor-respondant à desfoyers de nécrose)

Fibrose Hypo-intense Hypo-intense Hypo-intensecollagénique

Flux rapide Absence de signal Absence de signal Absence de signal

31 Kyste bronchogénique.A. Coupe axiale pondérée T1 : masse de la gouttière costovertébrale (étoile) à paroifine et de contenu spontanément hypo-intense. Ce caractère est moins fréquentdans les kystes bronchogéniques.B. Coupe coronale pondérée T2 : le signal de la masse est très hyperintense (étoile)comme le liquide céphalorachidien (LCR) témoignant de sa nature kystique.

*A *B


14

Les lésions kystisées par des remaniements nécrotiques ouhémorragiques conservent, en revanche, des parois épaisses. Ellespeuvent survenir sur les goitres, thymomes, les tératomes kystiques,les tumeurs neurogènes, les séminomes et les adénomégalies.

¶ Lésions hémorragiques [16, 53, 58]

Les hématomes, dans leur phase initiale (au cours des premièresheures), présentent un signal intermédiaire ou hyperintense en T1 ethyperintense en T2.

Du premier au troisième jour, l’hématome devient hypo-intense enpondération T1 et T2, en rapport avec la transformation del’hémoglobine en désoxyhémoglobine (fig 34).

À la phase subaiguë, à partir du quatrième jour, la transformationde la désoxyhémoglobine en méthémoglobine entraîne un signalhyperintense en pondération T1 et T2 qui apparaît à la périphériede la lésion.La phase chronique est marquée par la transformation de laméthémoglobine en hémosidérine qui s’accumule à la périphérie dela lésion et se caractérise par une couronne en hyposignal enpondération T2 (fig 35).Les saignements répétés sont responsable d’un aspect le plussouvent hétérogène.

¶ Tumeurs charnuesElles ont un signal intermédiaire, voisin de celui du muscle sur lesséquences pondérées en T1, et un signal supérieur au muscle et

32 Lymphangiome kystique.A. Coupe sagittale pondérée T1 : volumineuse structurekystique à parois fines (astérisque), cloisonnée (têtede flèche), silhouettée par la graisse médiastinale.B. Coupe axiale pondérée T2 : cette masse est hyperin-tense comme le liquide céphalorachidien (LCR), témoi-gnant de sa nature kystique (astérisque).

*A

*B

33 Kyste bronchogénique.A. Coupe coronale pondérée T1 : masse arrondie de laloge sous-carinaire (astérisque) spontanément hyperin-tense en rapport avec un contenu riche en protéines.B. Cette masse apparaît très hyperintense sur la séquencepondérée T2 (astérisque) témoignant de sa nature kysti-que.

*A *B

34 Hématome postangioplastie à j2.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) : volumineuse masse spontanément hyperdense attenante au péricarde (as-térisque) correspondant à l’hématome.B. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe axiale : le signal est hypo-intense (étoile) en T1 (B)et hétérogène mais plutôt hypo-intense en T2 (C) (astérisque).

*A

*B

*C


15

parfois proche de celui de la graisse sur les séquences pondérées enT2. Comme en TDM, elles présentent un rehaussement aprèsinjection de produit de contraste.

¶ Lésions fibreuses

L’intensité du signal de la fibrose en IRM dépend de l’importancerelative du collagène et du contingent cellulaire. Le tissu fibreuxmature à prédominance collagénique et faible cellularité présenteun hyposignal en T1 et T2 (fig 36). Ceci explique le signal hypo-intense en T1 et T2 des masses résiduelles des lymphomes traitéspar radiothérapie [25] et des médiastinites fibreuses. En revanche, lafibrose débutante, pauvre en collagène, riche en fibroblastes et envaisseaux, présente un signal hyperintense en T2 dû à sa chargehydrique. Dans les lymphomes hodgkiniens à forme scléronodulaire,l’intensité de signal en T2 est controversée [25, 37, 46].

¶ Calcifications

Leur détection est moins aisée qu’en TDM. Si elles sontsuffisamment volumineuses, elles sont visibles sous forme d’unezone d’hyposignal en T1 et T2.

¶ Divers

Certains caractères sémiologiques peuvent orienter vers des typeshistologiques particuliers, comme l’a rapporté Fumikazu dansquelques tumeurs neurogènes [21] du médiastin postérieur.Les neurofibromes présentent un signal intermédiaire enpondération T1. En pondération T2, la zone périphérique est trèshyperintense, plus hyperintense que la graisse, en rapport avec unetexture gélatineuse liée à la dégénérescence myxoïde. La zonecentrale, qui correspond à du tissu solide, conserve un signal

35 Hématome rétroœsophagien iatrogène, secondaire à lapose d’une voie veineuse centrale sous-clavière. Explorationà 3 semaines.

A. Coupe frontale pondérée T1 : l’hématome est iso-intense (astérisque), cerné par une couronne hyperin-tense (têtes de flèches).B. Coupe axiale pondérée T2 : la collection est hyperin-tense, surtout en périphérie (tête de flèche noire),et cernée d’une couronne hypo-intense (tête de flècheblanche).

*A

*B

36 Fibrose médiastinale par extension d’une fibrose rétropé-ritonéale.

A. Coupe axiale pondérée T1 : présence d’un engaine-ment de la crosse de l’aorte très hypo-intense (astéris-ques).B. Coupe axiale pondérée T2 : cet engainement présenteun signal très hypo-intense en T2 en rapport avecsa nature fibreuse (astérisques).

*A *B

37 Neurofibrome étendu au canal vertébral.A. Coupe frontale pondérée T1 : masse de signal intermé-diaire de la gouttière costovertébrale (étoile) avec exten-sion intracanalaire (tête de flèche).B. Coupe axiale pondérée T2 : la masse présente une pé-riphérie hyperintense, plus intense que la graisse (gran-des têtes de flèches) correspondant à une dégénérescencemyxoïde très évocatrice du neurofibrome. La partie cen-trale conserve un signal intermédiaire et demeure sépa-rée de la partie périphérique par un liseré hypo-intensequi correspond à des fibres de collagène(petite têtede flèche).

*A

*B


16

intermédiaire. Une couronne hypo-intense, composée de tissufibreux, sépare ces deux zones. Cet aspect dit en « cible inversée »(fig 37) est opposable point par point à celui des tumeurs solidesnécrosées.Les schwannomes nécrosés ont un signal central hyperintense enpondération T2, qui ne se rehausse pas après injection degadolinium (fig 38). Le diagnostic de tumeur nécrosée repose surl’identification d’une paroi épaisse et de son rehaussement aprèsinjection de gadolinium (fig 39). Une approche indirecte de lavascularisation tumorale est ainsi effectuée.Le caractère hétérogène des tumeurs n’est pas un argument pourapprécier leur nature bénigne ou maligne. Ainsi, lesganglioneuromes gardent, en pondération T1, un signalintermédiaire relativement homogène. En pondération T2, le signalest hyperintense, hétérogène. Ces lésions présentent des lamellescurvilignes concentriques (fig 40) hypo-intenses en pondération T1et T2, dues aux fibres de collagène.

Outre le bilan d’extension des tumeurs de la gouttièrecostovertébrale où l’IRM se place en première intention après laradiographie standard, les autres indications de l’IRM sont des casparticuliers où une information sur la nature ou l’extension n’a pasété fournie par le scanner.

L’IRM présente un intérêt particulier dans la recherche desextensions intracardiaques ou péricardiques.

Enfin, elle constitue une alternative de choix dans les cas de contre-indication aux produits iodés.

Si l’analyse des clichés simples représente toujours la première étapedans l’étude du médiastin, l’exploration du médiastin a étéconsidérablement enrichie par le scanner et l’IRM. Ces examensaffinent l’étude topographique et permettent une approche de lanature des lésions par l’analyse précise de leur sémiologie.

Figure 40 et Références ➤

38 Schwannome kystique.A. Coupe axiale pondérée T1 : présence d’une masse iso-intense, homogène (asté-risque), en situation paratrachéale droite laminant la trachée.B. Coupe axiale pondérée T1 après injection de gadolinium : la paroi de cettestructure se rehausse massivement et présente un aspect irrégulier (têtesde flèches). Le centre de la lésion ne présente pas de rehaussement notable.

*A

*B *C

C. Coupe axiale pondérée T2 : le centre de la lésion présente un signal très hyperintensecomme celui du liquide céphalorachidien (LCR). Il s’agit d’une structure kystiqueà paroi épaisse avec présence d’un niveau liquide-liquide (têtes de flèches).

39 Paragangliome nécrosé.A. Coupe axiale pondérée T1 : masse iso-intense de la gouttière costovertébrale (astérisque).B. Coupe axiale pondérée T1 après injection de chélate de gadolinium : il existe un rehaussement massif de lapériphérie de la lésion (astérisque). Le centre de la masse ne se rehausse pas (tête de flèche).C. Coupe coronale pondérée T2 : le centre de la lésion kystisée présente un signal très hyperintense (astérisque)comme le liquide céphalorachidien (LCR) (tête de flèche).

*A *B

*C


17

Références[1] Baron RL, Lee JK, Sagel SS, Baglan RJ. Thymic cysts follo-

wing radiation therapy for Hodgkin disease. Radiology1981 ; 141 : 593-597

[2] Batra P, Brown K, Collins JD et al. Mediastinal masses: ma-gnetic resonance imaging in comparison with computedtomography. J Nation Med Assoc 1991 ; 83 : 969-974

[3] BatraP,BrownK,SteckelR.Diagnostic imagingtechniquesin mediastinal malignancies. Am J Surg 1988 ; 156 : 4-10

[4] BatraP,BrownK,SteckelRJ,Collins JD,OvenforsCO,AberleD. MR imaging of the thorax: a comparison of axial,coronal, and sagittal imaging planes. J Comput AssistTomogr 1988 ; 12 : 75-81

[5] Blank N, Castellino RA. Patterns of pleural reflections of theleft superior mediastinum. Normal anatomy and distor-tions produced by adenopathy. Radiology 1972 ; 102 :585-589

[6] Bruggemann A, Greie A, Lepsien G. Real-time sonographyof the mediastinum in adults; a study in 100 healthy volun-teers. Surg Endosc 1991 ; 5 : 150-153

[7] Brunner DR, Withley NO. A pericardial cyst with high CTnumbers. AJR Am J Roentgenol 1984 ; 142 : 279-280

[8] Capdeville R, Convard JP, Remy J. Le syndrome médiasti-nal. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et MédicalesElsevie SAS, Paris), Radiodiagnostic – Cœur-poumon,32-360-P-10, 1980

[9] Caron J, Caron-Poitreau C. Intérêt diagnostique de l’étudedes lignes du médiastin sur l’incidence thoracique de face.J Radiol Electrol 1976 ; 57 : 911-915

[10] Coussement A. Le poumon normal. Encycl Méd Chir (Édi-tions Scientifiques et Médicales Elsevie SAS, Paris), Radio-diagnostic – Cœur-poumon, 32-330-A-10, 1998 : 1-20

[11] Demos TC, Budorick NE, Posniak HV. Benign mediastinalcysts: pointed appearance on CT. J Comput Assist Tomogr1989 ; 13 : 132-133

[12] Felson B. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969 ; 4 :41-58

[13] Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia : WB Saun-ders, 1973

[14] Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions bymeans of postero-anterior roentgenograms: silhouettesign. Radiology 1950 ; 55 : 363-373

[15] Ferretti G, Pittet L, Pison C, Ranchoup Y, Le March’HadourF, Sarrazin R et al. Liposarcome primitif du médiastin :apport de l’IRM au diagnostic. À propos d’un cas. Rev MalRespir 1992 ; 9 : 467-469

[16] FornesP,HoeffelC,Hoeffel JC,GalloyMA.Leshématomes :confrontations anatomo-radiologiques. Radiol J Cepur1995 ; 15 : 11-32

[17] Fraser RG, Pare JA, Pare PD, Fraser RS. Diseases of the medi-astinum. In : Diagnosis of diseases of the chest. Philadel-phia : WB Saunders, 1991 : 2794-2920

[18] Frija J. Tumeur du médiastin. In : Grenier P éd. Pathologiethoracique de l’adulte. Paris : Flammarion Médecine-Science, 1988 : 463-478

[19] Frija J, Laval-JeantetM.Techniqueset résultatsnormauxdel’exploration tomodensitométrique du médiastin. EncyclMéd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevie SAS,Paris), Radiodiagnostic – Cœur-poumon, 32-535-A-10,1985 : 1-8

[20] Fulcher AS, Proto AV, Jolles H. Cystic teratoma of the medi-astinum: demonstration of fat/fluid level. AJR Am J Roentge-nol 1990 ; 154 : 259-260

[21] Fumikazu S, Shusuke S, Kunihiro K, Atsunori M, Hitoshi U,Jun A et al. Intrathoracic neurogenic tumors: MR-patho-logic correlation. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 159 : 279-283

[22] Gamsu G, Sostman D. Magnetic resonance imaging of thethorax. Am Rev Respir Dis 1989 ; 139 : 254-274

[23] Gamsu G, Stark DD, Webb WR, Moore EH, Sheldon PE.Magnetic resonance imaging of benign mediastinalmasses. Radiology 1984 ; 151 : 709-713

[24] Gefter WB. Chest applications of MRI: an up date. RadiolClin North Am 1988 ; 26 : 573-588

[25] GlazerHS,Lee JKT,LevittRG,Heiken JS, LingD,TottyWGetal . Radiation fibrosis: differentiation from recurrent tumorby MR imaging. Radiology 1985 ; 156 : 721-726

[26] GlazerHS,MolinaPL,SiegelMJ,SagelSS.High-attenuationmediastinal masses on unenhanced CT. AJR Am J Roentge-nol 1991 ; 156 : 45-50

[27] Hammon-Kerautret M, Wattinne L, Deffontaines C, Remy-Jardin M, Remy J. Sémiologie tomodensitométrique desmasses médiastinales. Feuillets Radiol 1992 ; 32 : 1-32

[28] Heitzman ER. The mediastinum: radiologic correlationswith anatomy and pathology. Berlin : Springer Verlag,1988 : 45-309

[29] HeitzmanER,LaneEJ,HammackDB,RimmlerLJ.Radiologi-cal evaluation of the aortic-pulmonic window. Radiology1975 ; 115 : 513-518

[30] Hutin JF. IRM des tumeurs primitives du médiastin. Àproposde41observations. [thèse],UniversitédeBordeauxII, 1989 : 1-194

[31] Jolles PJ, Shin MS, Jones WP. Aorto-pulmonary windowlesions detection with chest radiography. Radiology 1986 ;159 : 647-651

[32] Keats TE. The aortic-pulmonary mediastinal stripe. AJR Am JRoentgenol 1972 ; 116 : 107-109

[33] Khulman JE, Fishman EK, Wang KP, Zerhouni EA, StanleySS. Mediastinal cysts: diagnosis by CT and needle aspira-tion. AJR Am J Roentgenol 1988 ; 150 : 75-78

[34] Kim HC, Nosher J, Haas A, Sweeney W, Lewis R. Cysticdegeneration of thymic Hodgkin’s disease following radia-tion therapy. Cancer 1985 ; 55 : 354-356

[35] Lacombe P, Chatel A, Latouche D, Bigot JM, Helenon CH.La région aortico-pulmonaire : anatomie et anatomieradiologique normale et pathologie. Ann Radiol 1979 ; 22 :619-633

[36] Lebas JF, Rose Pittet L, Brambilla E, Sarrazin R, Coulomb M.IRM et tumeurs du médiastin. Confrontation avec la TDM.J Radiol 1987 ; 68 : 81-88

[37] Lee JK, Glazer HS. Controversy in the MR Imaging appea-rance of fibrosis. Radiology 1990 ; 177 : 21-22

[38] LemaitreL,RemyJ,Saint-Michel J.Massesetpseudomassesmédiastinales en tomodensitométrie du thorax. Paris :Vigot, 1987 : 47-87

[39] Levitt RG, Husband JE, Glazer HS. CT of primary germ-celltumors of the mediastinum. AJR Am J Roentgenol 1984 ;142 : 73-78

[40] Lupetin AR, Dash N. MRI appearance of esophageal dupli-cation cyst. Gastrointest Radiol 1987 ; 12 : 7-9

[41] MacLoud T, Wittenberg J, Ferrucci JT. Computed tomog-raphy of the thorax and standard radiographic evaluationof the chest: a comparative study. J Comput Assist Tomogr1979 ; 3 : 170-180

[42] Mancuso L, Pitrolo F, Bondi F, Jacoma MA, Margins S,Marchi S et al. Echocardiographic recognition of mediasti-nal masses. Chest 1988 ; 93 : 144-148

40 Ganglioneurome.A. Coupe coronale pondérée T1 : volumineuse masse pa-ravertébrale de signal intermédiaire avec quelques élé-ments hypo-intenses curvilignes.B. Coupe coronale pondérée T2 : masse hétérogène enpartie hyperintense (astérisque). Les plages nodulaireset bandes hypo-intenses curvilignes sont dues à laprésence des fibres de collagène (tête de flèche).

*A*B


18

[43] Mendelson DS, Rose JS, Efremidis SD, Kirschner PA, CohenBA. Bronchogenic cysts with high CT numbers. AJR Am JRoentgenol 1983 ; 140 : 463-465

[44] Moeller KH, Rosado-De-Christenson ML, Templeton PA.Mediastinal mature teratoma: imaging features. AJR Am JRoentgenol 1997 ; 169 : 985-990

[45] Nakata AH, Nakayama C, Kimoto T et al. CT of mediastinalbronchogenic cyst. J Comput Assist Tomogr 1982 ; 6 :733-738

[46] Negendank WG, Al Katib AM, Karanes C, Smith M. Lym-phomas: MR Imaging contrast characteristics with clinicalpathologic correlations. Radiology 1990 ; 177 : 209-216

[47] Owens GR, Arger PH, Mulhern CB, Coleman BG, Gohel V.Mediastinal pseudo cyst. J Comput Assist Tomogr 1980 ; 4 :256-259

[48] Pilla TJ, Wolverson MK, Sundaram M, Heiberg E, Shields JB.CT evaluation of cystic lymphangioma of the mediasti-num. Radiology 1982 ; 144 : 841-842

[49] Reed JC. Chest radiology: plain film patterns and differen-tial diagnoses. St Louis : Mosby Year Book, 1991

[50] Remy J. Les lignes du médiastin sur l’incidence thoraciquede face. Société française de Radiologie. Cours de perfec-tionnement post-universitaire. Paris, 1978

[51] Remy J, Capdeville R, Coussement A. Le poumon patholo-gique. Paris : Coussement édition, 1983

[52] Rosado-De-Christenson ML, Purgatch RD, Moran CA,Galobardes J.Thymolipoma:analysisof27cases.Radiology1994 ; 193 : 121-126

[53] Roubidoux MA. MR Imaging of hemorrhage and irondeposition in the kidney. Radiographics 1994 ; 14 :1033-1044

[54] Scatarige JL, Fishman EK, Xuhadja FD, Taylor GA, Siegel-man S. Low attenuation nodal metastases in testicular car-cinoma. J Comput Assist Tomogr 1983 ; 7 : 682-687

[55] Seline TH, Gross BH, Francis IR. CT and MR imaging ofmediastinal hemangiomas. J Comput Assist Tomogr 1990 ;14 : 766-768

[56] Senac JP, Giron J. Sémiologie et classification radiocliniquedes masses du médiastin. In : Tomographie thoracique.Montpellier : Axone, 1986 : 112-175

[57] SonesPJ,TorresWE,ColvinRS,MeierWL,SprawlsP,RogersJV. Effectiveness of CT in evaluation intrathoracic masses.AJR Am J Roentgenol 1982 ; 139 : 469-475

[58] Stephen JS, Keller PL, Berquist TH, Mcleod RA, StephensDH. Magnetic resonance imaging of hemorrhage. AJR Am JRoentgenol 1985 ; 145 : 921-927

[59] Vasile N. Tomodensitométrie corps entier. Paris : Vigot,1985

[60] Vix VA, Klatte EC. The lateral chest radiograph in the diag-nosis of hilar and mediastinal masses. Radiology 1970 ; 96 :307-316

[61] VonSchulthessGK,McMurdoK,TscholakoffD,DeGeerG,Gamsu G, Higgins CB. Mediastinal mases: MR imaging.Radiology 1986 ; 158 : 289-296

[62] Weinreb JC, Naidich DP. Thoracic magnetic resonanceimaging. Clin Chest Med 1991 ; 12 : 33-54

[63] Wernecke K, Potter R, Peters PE, Koh P. Parasternal medias-tinal sonography: sensitivity in the detection of anteriormediastinal and subcarinal tumors. AJR Am J Roentgenol1988 ; 150 : 1021-1026

[64] Wernecke K, Vassalo P, Potter R, Luckener HG, Peters PE.Mediastinal tumors: sensitivity of detection with sonogra-phy compared with CT and radiography. Radiology 1990 ;175 : 137-143

[65] Whalen JP, Meyers MA, Oliphant M, Caragol WJ, Evans JA.The retrosternal line. A new sign of an anterior mediastinalmass. AJR Am J Roentgenol 1973 ; 117 : 861-872

[66] Woodring JH, Johnson PJ. Computed tomography distinc-tion of central thoracic masses. J Thorac Imaging 1991 ; 6 :32-39

[67] Yernault JC, Kuhn G, Dumortier P, Rocmans P, Ketelbant P,de Vuyst P. “Solid” mediastinal bronchogenic cyst: mine-ralogic analysis. AJR Am J Roentgenol 1986 ; 146 : 73-74


19

Health & Medicine

Syndrome médiastinal