Télémédecine cardiovasculaire

Guy-André Pelouze MD Hôpital Saint Jean Perpignan France

Colloque de la MTRL, Lyon 8 octobre 2016

Conflit d’intérêt: l’auteur exerce la chirurgie thoracique et cardiovasculaire dans un hôpital public, il n’a bénéficié d’aucune subvention ou honoraires pour ce travail.

L’exercice de la médecine connait des transformations extrêmement violentes et

radicales • Génomique interventionnelle avec CRISPR

Décrypter le génome humain n’est pas encore du passé que déjà nous pouvons réaliser une chirurgie de remplacement de gènes

• Mutation des disciplines vers l’interventionnel

Faire un diagnostic débouche sur un traitement et le médicament est en concurrence avec des techniques réparatrices

• Mutation organisationnelle

La médecine d’organe n’a plus de sens car les pathologies sont taclées au niveau cellulaire et moléculaire: cancer, athérome, auto-immunité, neurodégénérescences

• Mutation cognitive évolutionniste et bayésienne

La télémédecine numérique ne

remplace pas la médecine

cardiovasculaire elle la transforme

Cardiologie Traitements endovasculaires Chirurgie cardiovasculaire

& thoracique Angéiologie

Urgences cardiovasculaires

Le traitement des maladies cardiovasculaires s’améliore en continu grace au marché global de l’innovation

Dr. Jay Sanders, telemedicine pioneer

“We need to bring the exam room to where the patients are.”

Développement de la télémédecine numérique: à chaque étape les données sont protégées avec des systèmes de

cryptage

Schéma de la consultation conventionnelle: Les parties se déplacent physiquement alors que la plupart sont connectées via

internet

Schéma de la consultation en télémédecine numérique: Les parties ne se déplacent pas et sont en relation par le son, la vidéo, et des

outils numériques qui transitent sur internet

La télémédecine a un but améliorer les soins aux patients

• La télémédecine est une technique pour améliorer la qualité des soins au service du patient et des opérateurs de soins

• Qualité du diagnostic par la précision, l’exhaustivité et la mémoire

• Qualité du traitement, pertinence, expertise, compliance, effets secondaires

• Qualité des décisions dans le temps, agir précocément, vite et en amont des évènements cliniques sources de morbi-mortalité

Histoire

La télémédecine écrite

• Maïmonide raconte que ne pouvant recevoir en consultation tous les patients ou ces derniers résidant trop loin il recevait de leur part des missives décrivant les symptômes et rédigeait des prescriptions qu’il leur faisait parvenir

Sur terre, sur mer ou dans l’espace la télémédecine a d’abord concerné les éloignés et

utilisé les ondes radio

http://www.meretmarine.com/fr/content/le-ccmm-toulouse-lheritage-de-saint-lys-radio

En France la télémédecine a débuté à grande échelle dans certaines activités• Développement du SAMU (Lareng, Huguenard)

La télémédecine améliore la décision de transfert en urgence et optimise les chances de survie

• Développement de la transplantation d’organes et des prélèvements par des équipes téléportées

L’allotransplantation suppose une organisation complexe pour la mise en oeuvre rapide du prélèvement et de la greffe dans des sites différents, la télémédecine a permis d’augmenter la fiabilité du réseau et par là les résultats

• Dans ces deux cas la transmission de l’information pour prendre une décision a joué un rôle essentiel dans l’organisation et le soin

De quoi parlons nous?• Télésuivi

• le patient envoie des signaux grace à des implants ou des appareils connectés (Stimulateur cardiaque, défibrillateur, ou tout simplement sa balance)

• prévenir une décompensation, un évènement grave (AVC, Infarctus, ischémie de membre), éviter une hospitalisation

• Téléconsultation• le patient ne se déplace pas, le médecin non plus, les deux se voient et se parlent en direct; dans des structures

hospitalières un robot peut examiner le patient

• Télé-expertise• le médecin consulte un confrère, un autre professionnel, ils partagent des documents qui sont dans le dossier

numérique, les avis sont traçables

• Télé-intervention• c’est un peu comme prendre la main sur un ordinateur à distance le plus souvent dans la même structure, plus

rarement à grande distance

• c’est le domaine de la robotique, suppression des erreurs humaines, précision, protection des opérateurs des RX, techniques hybrides utilisant des robots et des humains

Etat actuel de la télémédecine numérique en pratique

• Le smartphone est aujourd’hui l’outil le plus utilisé en télémédecine par tous les soignants

• La transmission d’images est le moyen le plus utilisé en urgence et en réunion multidisciplinaire

• Le suivi des patients chroniques par des objets connectés est très peu utilisé mais la cardiologie est en pointe car les implants récents sont tous connectés

• Cette télémédecine du bon sens a déjà sauvé des vies

Champs d’application de la télémédecine cardiovasculaire• Le suivi des patients hypertendus, insuffisants cardiaques et de

tous les patients porteurs d’un implant cardiaque pour troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque

• Le suivi postopératoire des patients opérés du coeur, des vaisseaux, du thorax

• Les plaies opératoires ou ischémiques

• L’urgence: AIT, AVC, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, ischémie aigue de membre

• Finalement toute consultation initiale qui souvent se traduira par une demande d’examens complémentaires et un nouveau rendez vous de synthèse

La télémédecine est elle efficace?

• Comme pour les autres techniques, seuls des essais contrôlés permettent de savoir où la télémédecine est efficace

• Il est possible que certains usages soient inférieurs à la consultation en un même lieu

• On voit poindre déjà des usages consuméristes, défensifs ou intempestifs

Analysis of rate and risk of non-fatal heart failure (HF) events (primary end-point of the study) according to treatment group.(a) Proportion of patients experiencing the primary end-point according to the treatment group allocation. (b) Kaplan-Meier time-to-eventestimates for the primary end point. CI: confidence interval.

Kaplan-Meier time-to-event estimates for selected secondary end points according to treatment group: (a) heart failure (HF) readmission; (b) all-cause readmission. CI: confidence interval.

Subgroup analyses of the primary end-point of the study. Depressive symptoms were defined using a cut-off point54 in the 15-item Geriatric Depression Scale. CI: confidence interval; Ev: number of patients with event; HFP: heart failure programme; HR: Hazard ratio; HRQoL denotes health-related quality of life at baseline (impaired HRQoL was considered when the patient scored>55 points); Inst.dependency denotes5mild level of dependency for instrumental activities defined as a Lawton test score >8 points; Pat: total number of patients within each subgroup; P-Int: P-value for the interaction; TM: telemedicine.

Cardiovascular disease outcomes in 9 randomized, controlled trials. Pts = patients.Pas d’avantage en prévention primaire mais au moins 40% de diminution du risque en prévention secondaire et dans l’insuffisance cardiaque

http://www.pdiconnect.com/content/32/2/200/T1.medium.gif

Kaplan–Meier freedom from grade III complications.

Heinrich Koertke et al. Eur Heart J 2015;36:1297-1305

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Actes de télémédecine et paiement

• La télémédecine numérique est une médecine traçable et caractérisable ce qui représente un bond qualitatif en terme d’évaluation de la qualité

• Le paiement de ces actes doit être l’occasion de sortir du débat entre honoraires à l’acte, capitalisation, forfait, salariat vers des exercices hybrides basés sur le contrat et évalués sur les résultats

• Sans cotation spécifique il n’y aura pas de développement de la télémédecine et cela commence par la consultation téléphonique; l’ère de geeks bénévoles est déjà terminée

• La télémédecine doit être une occasion d’expérimenter, laissons faire les acteurs du soin et de l’assurance,

Financement• Pour l’utilisation de la télémédecine dans le soin c’est l’assurance maladie

• La source de financement de la télémédecine dans le soin, eu égard au niveau des prélèvements obligatoires, ne peut être que la réallocation de ressources

• Compte tenu de la dépense de soins en % du PIB, de l’inefficience organisationnelle du système de soins, de l’obsolescence de certaines thérapeutiques ou bien de l’ubérisation de certaines activités il est possible de financer le développement de la télémédecine dès aujourd’hui

• Toutefois des choix devront être faits notamment sur l’étendue de la prise en charge des avantages en nature (transports, IJ, cures thermales), sur la non prise en charge des biens et services non validés, sur le remboursement réservé aux génériques et sur la convergence tarifaire

• L’assurance maladie est assise sur un gisement d’économies facilement réalisables qui permet de développer la télémédecine sans délai

• Pour l’utilisation dans l’amélioration de la santé ce sera un co-paiement ou bien un paiement individuel comme d’autres biens et services liés à la qualité de vie

La télémédecine n’est pas une panacée, qui éviterait la destruction créatrice

• La télémédecine remplace des actes de soins qui auraient nécessité un déplacement physique ce qui permet de comprendre qu’il y a aussi des perdants

• la télémédecine réduit le recours à l’hospitalisation et aux venues en urgence

• la télémédecine réduira considérablement certaines activités de soins concomittament avec d’autres innovations chez les patients chroniques qui représentent 64% des consultations médicales (http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/prevention-chronic-care/decision/mcc/mccchartbook.pdf) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1466884/)

Les deux principales erreurs de communication sur la télémédecine

• Les patients sont très sensibles à leur perception de la qualité des soins

• Les médias survalorisent les risques de détérioration du système de soins alors même que c'est la iatrogénie ou la consommation inappropriée de soins qui coûtent le plus de vies aux Français et que l’espérance de vie n’a jamais été aussi élevée

Première erreur • «La télémédecine est une réponse aux problèmes démographiques, pour

apporter l'expertise médicale là elle où elle n'est pas, précise le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil de l'ordre des médecins. Dans le cadre prévu par les textes, les téléconsultations vont devenir un acte médical à part entière, pris en charge par l’Assurance-maladie.»

• Non la télémédecine n’est pas une “réponse” et encore moins aux “problèmes démographiques”

• La densité médicale est correcte est il utile de le rappeler? (3,4/1000 en 2014)

• La télémédecine c'est se faire soigner avec les possibilités actuelles des technologies de l’information

• Comment les patients peuvent ils accepter de communiquer en vidéo avec leurs proches parfois très éloignés, d’achèter à distance mais de ne pas pouvoir consulter, se faire soigner à distance?

Deuxième erreur

• Non la télémédecine n’a pas pour but de faire des économies • Pour autant elle peut y conduire en particulier si le service rendu au

patient est supérieur

Quelle est l'attitude des patients et des médecins vis-à-vis de la télémédecine

numérique?

• Il s'agit d'une étude réalisée aux États-Unis du 2 août au 1er septembre 2016

• Les pourcentages sont fournis avec une erreur de +/- 2,95 % avec un intervalle de confiance à 95 %

• Les images présentées le sont grâce à l’aimable autorisation de Medscape

Un niveau d’acceptation élevé pour une technologie débutante

Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://www.medscape.com/features/slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp.

Une perception différente qui marque une réticence plus grande chez les médecins

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Un potentiel de développement gigantesque

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Intéressante asymétrie entre les préoccupations des médecins et celles des patients

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Les médecins américains sont massivement favorables aux nouvelles technologies

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Une profession avec un immense capital de confiance

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Nous sommes actuellement bloqués après la phase d’irruption de la télémédecine digitale

Le futur c’est l’innovation• Les outils du futur, sont beaucoup plus innovants et disruptifs que nous ne pouvons l’imaginer

• Les médecins du futur sont connectés dans un centre d’exercice dotés d’outils numériques divers et partagent toutes les informations numériques autorisées par le patient

• Les patients du futur seront connectés par eux-mêmes ou bien avec un soignant (personnes âgées ou handicapées), la domotique étant une source d’amélioration de la téléconsultation et du télésuivi

• L’innovation disruptive vient des entrepreneurs et d’eux seuls, toute rupture dans la chaîne de l’innovation se soldera par un coût supplémentaire pour l’assurance maladie

• L’innovation organisationnelle est indispensable à l’efficience des nouvelles thérapeutiques

• Gardons à l’esprit que c’est un processus darwinien où il y a beaucoup d’essais, beaucoup d’échecs, et peu d’élus

• La connectivité est plus le fait de solutions de networking que d’infrastructures lourdes, néanmoins en 2014 19,3% des foyers français n’avaient pas de connection internet (http://www.mediametrie.fr/comportements/communiques/home-devices-2eme-vague-de-la-nouvelle-mesure-des-equipements-multimedias-de-mediametrie.php?id=1107) et le réseau haut débit stagne

Merci de votre attention

Le futur a commencé hier