THYROIDECTOMIES.

THYROIDE : HISTORIQUE.

PERIODE DES PIONNIERS 1860- 1900 : PERIODE GERMANIQUEKOCHER – BILLROTH – WOLFLER.

PERIODE DE LA CHIRURGIE COURANTE 1900- 1940: PERIODE AMERICAINE

THYROIDECTOMIE ACCESSIBLE « A TOUT CHIRURGIEN »HALSTEDT- MAYO- LAHEY ET ACCUMULATION DE TRES GRANDS STATISTIQUES.

PERIODE DE RAFFINEMENT TACTIQUE ET TECHNIQUE 1950- 1996LA CHIRURGIE A QUITTE CES CENTRES DE DEVELOPPEMENT POUR DEVENIR UNIVERSELLE-PROGRES MEDICAUX : DG.-PROGRES CHIRURGICAUX: EVOLUTION VERS UNE DISECTION LENTE ET FINE.

THYROIDE : AUJOURD’HUI. CHIRURGIE DE LA THYROIDE EST UNE CHIRURGIE FREQUENTE (AFFINEMENT DES MOYENS

DIAGNOSTIQUES).

CHIRURGIRE D’EXERESE PURE (SANS TEMPS REPARATEUR).TENDANCE A FAIRE DES EXERESES ETENDUES (MAITRISE TECHNIQUE ET INTERET DANS LA PREVENTION DES

RECIDIVES).

RISQUE VITAL DE CETTE CHIRURGIE EST MAITRISEE (PROGRES ANESTHESIE).CONSERVE UN RISQUE FONCTIONNEL: NERVEUX ET EQULIBRE CALCIQUE.

SE PREOCCUPE DAVANTAGE DE L’AVENIR DES OPERES EN S’INSERANT DANS UNE PRISE EN CHARGE GLOALE MEDICALE ET CHIRURGICALE (RISQUE DE RECIDIVE EST PLUS MAITRISE

PAR UNE SURVEILLANCE).

TENDANCES ACTUELLES REPOUSSER LES LIMITES DES INDICATIONS OPERATOIRES:

SURVEILLANCE « A L’EXTREME ». A L’ECOUTE DES CHOIX DUPATIENT: ROBOTIQUE /ENDOSCOPIE.

La « thyroïdectomie » vers une dérive inflationniste ?J.L.  Peix * Service de chirurgie générale et endocrinienne, hôpital de l'Antiquaille, 69321 Lyon 

Alors que les notions de chirurgie mini-invasive, d'alternative médicale à la chirurgie,

de rapport coût-efficacité d'un choix thérapeutique, tendent à préciser et limiter les indications opératoires dans la plupart des domaines de

la chirurgie, on ne peut que s'étonner de l'inflation des demandes auxquelles nous sommes

confrontés concernant les thyroïdectomies : pourquoi ces malheureuses thyroïdes? sont-elles en voie de succéder aux utérus dans la rubrique des organes en périls

Ces « incidentalomes » révélés soit par une échographie, (motivée par un bilan de vertiges, par l'exploration des axes carotidiens, par de vagues algies cervicales), soit par un scanner intéressant la région cervicale, réalisé après tout traumatisme crânien ou à titre de complément d'une échographie antérieure, n'entraîneront, pour l'immense majorité d'entre eux, aucune conséquence pathologique.

L'indication opératoire, trop souvent réclamée ne repose que sur un esthétisme anatomique déplacé qui, curieusement, épargne la plupart des autres organes :

imaginerait-on un instant de proposer à un patient de lui couper le nez sous le seul prétexte qu'il est un peu trop gros ?

ANATOMIE CHIRURGICALE

ANATOMIE VASCULAIRE

VASCULARISATION ARTERIELLE

ANATOMIE NERVEUSE

NERF LARYNGE INFERIEURNERF RECURRENT

NERF RECURRENT NON RECURRENT

CHIRURGIE DE LA THYROIDEHISTOIRE

THEODORE KOCHER :• PRIX NOBEL MEDECINE 1909 BERNE SWITZERLAND.

HIERREDUIRE:• COMPLICATIONS POST OPERATOIRES• CICATRICE• REDUIRE LES DOULEURS POST OPERATOIRES• REDUIRE LA DUREE CONVALESENCE POST OPERATOIRE• SANS PERDRE DE L’EFFICACITE DE LA CHIRURGIE

AUJOURD’HUI

• AMELIORATION DES TECHNIQUES ANESTHESIQUES• TECHNIQUE• DISSECTION EXTRA CAPSULAIRE• LIGATURE DES AISSEAUX EXTRA CAPSULAIRES• DISSECTION DES NERFS LARYNGES INFERIEURS ET PARATHYROIDES

TECHNIQUE

• INSTRUMENTATION.• BIPOLAIRE.• ULTRASONIC SCALPE.L• THERMOPHYSIC SCALPEL.

LE MONITORING RECURRENTIEL

L’utilisation du monitoring nerveux contre indique l’utilisation d’agents dépolarisants myorelaxants (curares).

L’activité des nerfs récurrents peut être enregistrée par Des électrodes de surface sur une sonde d’intubation spécifique, elle présente

l’avantage d’une utilisation technique simple pour tous.

Des électrodes mono polaires dans les muscles vocaux mis en place par voie endoscopique, mais nécessite une glotte exposable.

Des électrodes bipolaires mis en place dans les muscles vocaux par voie externe transthyroïdienne, cette technique apparait plus sûre mais beaucoup plus

difficile à mettre en place.

Les électrodes sont à usage unique et leur coût varie selon les techniques utilisées.

Le taux de paralysie récurrentielle après chirurgie thyroïdienne est de 1 à 2 % avec de larges variations en

fonction des chirurgiens de 0 à 20 %.

Ce taux est plus important dans les reprises et les chirurgies tumorales.

L’argument en faveur de l’utilisation du monitoring des nerfs récurrents seraient de diminuer le taux de PR.

En fait, la nécessite d’identifier le nerf récurrent pour le stimuler constitue lui-même un facteur de diminution du

risque de PR.

PREPARATIONDU PATIENT

POSITION

COU EN HYPER EXTENSION

Préparation du patient à l’Hibiscrub(Gluconate de Chlorhéxidine) douche et

détersion et à la chlorhéxidine alcoolique colorée pour le badigeonnage

INTUBATION

INSTRUMENTATIONMODERNE

LIGASURE

TERMINOLOGIE

• ENUCLEATION.• LOBECTOMIE.• LOBO ISTHMECTOMIE.• THYROIDECTOMIE SUB TOTALE.• THYROIDECTOPIE TOTALE.• THYROIDECTOMIE TOTALE ELARGIE.

TECHNIQUECHIRURGICALE

TECHNIQUE CLASSIQUE.

TECHNIQUE DE BASE

LOBECTOMIE.

Thyroïdectomie1- Isthmectomie– au bistouri électrique après repérage de latrachée2- Ligature du pédicule inférieur:– V thyroïdiennes inférieures ± A thyr moy3- Ligature du pédicule supérieur4-Repérage du récurent5- Préservation des parathyroïdes

Thyroïdectomie

1 Ligature du pédicule supérieur2-Ligature du pédicule inférieur:– V thyroïdiennes inférieures ± A thyr moy3-Repérage du récurent4- Préservation des parathyroïdes5- Isthmectomie– au bistouri électrique après repérage de latrachée

SEQUENCES CHIRURGICALES

CHIRURGIE DES GOITRES PLONGEANTSTOUT GOITRE DONT L’OMBRE RADIOLOGIQUE DESCEND FRANCHEMENT AU DESSOUS DE LA

CLAVICULE.CARACTERISTIQUES:

GOITE PLONGEANT LE PLUS SOUVENT UNILATERAL(UNILOBAIRE) DONC ASYMETRIQUE.

MAJORITE DES GOITRES PLONGEANTS DEMEURENT ANTERIEURS ET DESCENDENT DERRIERE LE STERNUM EN AVANT DES GROSSES ARTERES REFOULANT LE TRONC VEINEUX BRACHIOCEPHALIQUE EN BAS ET EN ARRIERE.

10% DES GOITRES PLONGEANTS NES DU LOBE DROIT ONT UN TRAJET DESCENDANT POSTERIEUR ENTRE TRACHEE ET TRONC ARTERIEL BRACHIO CEPHALIQUE POUR SE DIRRIGER VRS LE MEDIASTIN POSTERIEUR.

A GAUCHE LA CROSSE DE L’AORTE S’OPPOSE A CETTE DESCENTE POSTERIEURE LE GOITRE S’INSINUENT DERRIERE LA TRACHEE ET L’ŒSOPHAGE ET APPARAITRE DU COTE OPPOSE MIGRATION CROISEE POSTERIEURE.

PEDICULISATION A L’EXTREME DE L’ELEMENT PLONGEANT POUVANT ALLER JUSQU’À SA SEPARATION COMPLETE DU GOITRE CERVICAL.

CHIRURGIE DES GOITRES PLONGEANTS VASCULARISATION DES GOITRES PLONGEANTS RESTE D’ORIGINE PUREMENT

CERVICALE. LA MASSE PLONGEANTE EST ENTOUREE D’UNE CAPSULE ET D’UN PLAN CELLULEUX

PERMETTANT SON GLISSEMENT VERS LE COU.

TECHNIQUE: INCISION CERVICALE CLASSIQUE PLUS BASSE QUE D’HABITUDE. LIBERATION SECTION ET ABAISSEMENT DU POLE THYROIDIEN SUPERIEUR. REPERAGE DE L’ISTHME HEMOSTASE DES VEINES THYROIDIENNES AU BORD

INFERIEUR. SECTION DE L’ISTHME LIBERATION DE LA TRANCHE DE SECTION JUSQU’AU

LIGAMENT DE GRUBER.LIBERATION AU DOIGT DE LA TRACHEE THORACIQUE. LIBERATION PROGRESSIVE DE LA FACE LATERO POSTERIEURE AVEC SECTION DES

VEINES LATERALES ET ARTERE THYROIDIENNE INFERIEURE. REPERAGE DES PTH ET DU NEF RECCURENT.

CONNAITRE LES LIMITES DE LA VOIE CERVICALE ET ALLER VERS UN ABORD THORACIQUE.

TECHNIQUECHIRURGICALE

TECHNIQUE ENDOSCOPIQUE.

THYROIDECTOMIE ENDOSCOPIQUE:

TOTAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY (TET).

VIDEO ASSISTED THYROIDECTOMY (VT).

AND VIDEO-ASSISTEDTHYROID LOBECTOMY BY HUSCHER ET

AL. WAS OPERATED IN 1997.

TRANSORAL TECHNIQUE OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY

WITH GASLESSPREMANDIBLE APPROACH

TECHNIQUECHIRURGICALE

CHIRURGIE ROBOTIQUE.

CHANG. WY 2006

POSITION MEMBRE SUPERIEUR SELON CHANG

POSITION MEMBRE SUPERIEUR SELON KUPPERSMITH

FILM

TECHNIQUESCHIRURGICALES

ETUDE CRITIQUE:ASPECTS COSMETIQUES.

THYROIDECTOMIES LES INDICATIONS:

1)-indications pour gêne fonctionnelle (compression).

2) indications pour suspicion de malignité .

3) indications pour thyrotoxicose. Maladie de Basedow

Goitre nodulaire toxique

4) indications psychologiques . Gêne esthétique

Cancérophobie (nodules)

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES: PER OPERATOIRES

POST OPERATOIRES MOINS DE 1%

COMPLICATIONS NERVEUSES: TRANSITOIRES MOINS DE 5% DEFINITIES MOINS DE 1%

HYPOCACEMIES: TRANSITOIRES 15 A 30%

DEFINITIVES 1 A 5%

COMPLICATIONS PER OPERATOIRES

HEMORRAGIES GRAVES. HEMORRAGIES VEINEUSES (VJI ET ARRACHEMENT DES VEINES INERIEURES). HEMORRAGIES ARTERIELLES GRAVES RETRACTION DE L’ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE PLAIE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

SECTION DU NERF RECURRENT.

PLAIE DE LA TRACHEE.

PLAIE DE L’ŒSOPHAGE.

OUVERTURE PLEURALE.

COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

HEMORRAGIES.

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE:LORS DE L’EXTUBATION:EXAMEN DU LARYNX PATHOLOGIQUE (IMMOBILITE DES CORDES VOCALES):

PARALYSIE RECURRENTIELLE BILATERALE.EXAMEN DU LARYNX NORMAL (MOBILITE CONSERVEE):

PNEUMOTHORAX.TRACHEOMALACIE.

ACCIDENTS CALCIQUES.

INFECTIONS

THYROIDE : CONCLUSION

• GLANDE THYROIDE ASSIMILABLE A UN ORGANE DE « STRESS » OU « REGULATEUR DES EMOTIONS DE L’ETRE HUMAIN »: TOUTE PATHOLOGIE

THYROIDIENNE EST VECTRICE D’UNE CHARGE EMOTONNELE PLUS OU MOINS IMPORTANTE.

• APPRENDRE A OPERER (LA TECHNIQUE) N’EST PAS COMPLIQUE …………………………QUELQUES MOIS.

• GERER LA MORBIDITE DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE………………..DES ANNEES DE PRATIQUE.

• POSER « CORRECTEMENT » LES INDICATIONS ………………………TOUT UNE VIE.

• RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES.