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TRAITEMENT MANUEL ECHO-ASSISTE des CINESIOPATHIES inter-FASCIALES (adducteurs, quadriceps) et CAPSULAIRES (cheville) PRIX SOFMMOO: 09 septembre 2010 T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin en chef , service de santé des armées, MMO F. LHERNOULD, MMO, Montpellier J.- N. BERNARD, Chirurgien orthopédique, Hôpital d’instruction des armées Lyon P. WAGNER, MMO, Centre Francophone de Formation en Échographie, Nîmes J.-P. JOURDAN, Radiologue, Montpellier

traitement osteopathique des tendinopathies,cinésiopathies par adhérences des fascias,aponévroses:Adhésiolyse manuelle, prix sofmmoo 2010

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TRAITEMENT MANUEL ECHO-ASSISTE

des CINESIOPATHIES

inter-FASCIALES (adducteurs, quadriceps)

et CAPSULAIRES (cheville)

PRIX SOFMMOO: 09 septembre 2010

T. HO-PUN-CHEUNG, Médecin en chef , service de santé des armées, MMO

F. LHERNOULD, MMO, Montpellier

J.-N. BERNARD, Chirurgien orthopédique, Hôpital d’instruction des armées Lyon

P. WAGNER, MMO, Centre Francophone de Formation en Échographie, Nîmes

J.-P. JOURDAN, Radiologue, Montpellier

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Traitement:

-ADHÉRENCES = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE

similitudes avec le crochetage (1) et le décordage (2)

Nous y ajoutons 1 mouvement, passif ou actif,

qui mobilise les fascias dans le plan frontal + sagittal

- PIÉGEAGES SYNOVIAUX = « DÉCAPSULAGE »

au moyen d’1 GOMME

« décapsulage »

pseudo-ménisque radio-huméral

But = Manipuler cinésiopathie → 1 bonne mobilité à l’ÉCHO

→ amélioration ou guérison clinique rapide

ÉCHOGRAPHIE DYNAMIQUE → ÉTUDIER LA CINÉTIQUE

DES FASCIAS MUSCULAIRES , NERFS ET ARTICULATIONS:

- perte de mobilité inter-fasciales

- piégeage d’1 capsule articulaire

- subluxation osseuse dynamique

- immobilité d’1 nerf

INTRODUCTION Manipulations écho-assistées et

TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES (TMS) PÉRIPHÉRIQUES:

Pubalgie, genou forcé, cheville douloureuse chronique

Signes échographiques classiques = déceler 1 contre-indication

aux manipulations structurelles (déchirure, épanchement )

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ADHÉRENCE = indolore, sauf si:

-IMMOBILISE/ cisaille 1 NERF

-COMPRIME la VASCULARISATION

Epicondylalgie:

Prono-supination: la couche musculaire superficielle (BR-

LERC-CERC) glisse mal sur la couche profonde (Supinateur)

Brachio-

radial

CINÉSIOPATHIES des FASCIAS TENDINO-MUSCULAIRES Proposition:

TMS périphériques ← DYSFONCTIONS MUSCULAIRES

causées par 1 changement des ANGLES DE PENNATION

suite à 1 DYSFONCTION du TISSU de GLISSEMENT

= «ADHÉRENCE ?» (3) ← MICRO/MACRO-SAIGNEMENT traumatique

Entretenues par les CONTRACTURES → FIBROSE

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GRAND

DROIT

PYRAMIDAL

PECTINE

LONG ADDUCTEUR

COURT ADDUCTEUR

GRACILE

GRAND ADDUCTEUR

Maladie des ADDUCTEURS

= adhérences soit entre:

adducteurs superficiels:

LONG ADDUCTEUR

avec GRACILE ou PECTINÉ

couche superficielle

=LONG ADDUCTEUR+++

avec couche profonde

=GRAND et COURT ADDUCTEUR

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Étude : 12 sportifs (1 femme)

≃ 33 ans (20-50 ans)

Ancienneté ≃ 12 mois (15 jours-3 ans)

Suivi › 1 an

Facteur déclenchant:

élongation LONG ADDUCTEUR (75%)

(foot ou parachute)

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Diagnostic palpatoire

Côté pubalgie:

les doigts s’insinuent difficilement

entre muscles et tendons

,,,,,,

Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy

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Échographie dynamique = mobiliser les adducteurs entre eux: avec la sonde ou contraction isométrique

COUPE LONGITUDINALE: défaut de glissement LONG ADDUCTEUR sur

couche profonde

coupe axiale: mauvaise cinétique du long adducteur par rapport au court et

grand adducteur mais surtout par rapport au gracile et pectiné.

Adhérence

Long

adducteur

Grand

adducteur

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contraction résistée

→ insérer doigts entre les adducteurs (! artère fémorale)

Lors du relâchement, mobiliser les adducteurs entre eux

pubalgie récente = 1 séance suffit

Traitement = FIBROLYSE MANUELLE DYNAMIQUE

= mobilisation FRONTALE + SAGITTALE des fascias:

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1 semaine avant la manipulation:

1) DÉCONTRACTURANTS

2) Manipulations BASSIN et RACHIS

3) ÉTIREMENTS ACTIFS des adducteurs

FASCIAS ÉPAIS TRÈS FIBROSÉS = risque déchirure des fascias

→ préparation « idéale »:

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4) Changements diététiques: Hypothèse:

↘ glissement entre fascias et aponévroses

favorisée par hyperacidité tissulaire → cristallisation inter-fasciale

+ ↘ fluidité du tissu conjonctif de glissement (4,5,6)

Dans le doute:

eaux bicarbonatées

↘ acide urique, oxalique

↗ alcalins

↘ sucreries

↗ ⍵-3 ↘ acides gras saturés

↘ Perméabilité intestinale

↘ Stress oxydatif

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J fibrolyse 1) ANTALGIQUES: 1 heure avant

2) BAIN CHAUD ou application de chaleur pour « ramollir » les

muscles. Wolff D: « 1 adhérence se décolle + facilement on la

chauffe »

3) ÉLECTROSTIMULATION sur les plaques motrices.

! le long adducteur se contracte moins / côté sain

4) ÉLECTROSTIMULATION de vascularisation: limite les lésions

locales dues à la manipulation

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Décoaptation symphyse pubienne

contraction isométrique bilatérale

= remise en tension des adducteurs

Glaçage+++

= éviter l’HÉMATOME de la cuisse qui peut apparaître

les jours suivants

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STRAPPING 5 jours (chez 5 patients)

Évite récidive

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Résultats

1 échec: vu 1 fois (légionnaire très éloigné), aucune

préparation

11 guérisons: 1 à 3 séances (à 1 semaine d’intervalle)

Reprise de la course, 15 jours après la dernière séance

pas de récidives, auto-manipulation !!! si besoin

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Cas clinique 1: légionnaire 28 ans (novembre 2006 )

Depuis 3 ans: douleur pubienne, droite › gauche, irradiant aux grands droits

aggravée par toux, effort + insomniante

cause = élongation du long adducteur

au foot: ciseau retourné

retombé sur la fesse gauche

2 hospitalisations en médecin physique

+ 6 cures de biphosphonate

Son contrat ne sera pas renouvelé car inapte sport

L’échographie:

-élimine 1 hernie inguinale (contre-indique la fibrolyse manuelle)

-perte de glissement du long add. sur le court add. et le pectiné.

Fibrolyse manuelle dynamique sous antalgiques (préparation impossible)

Strappé 5 jours

Lendemain: large hématome de la cuisse

J7: résorption de l’hématome, disparition de la douleur au repos

J15: reprise progressive la course

Contrat renouvelé

À 2 ans, pas de récidive

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QUADRICEPS et GONALGIES ANTÉRO-LATÉRALES

Gonalgies antéro-latérales non chirurgicales ← subluxation de la

tête de la fibula ≃ 70% cas (7,8)

Fév. 2010: par analogie avec épicondylites et pubalgies

Wagner P. évoque l’existence

d’adhérences du quadriceps → syndromes fémoro-patellaires

↦ reprise échographique de 5 échecs de manipulation de la fibula

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Diagnostic palpatoire

= mobilisation douloureuse fascias 1/3 inférieur cuisse

Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy

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Echographie dynamique quadriceps

Bourgeois J.M.’s DVD

Coupe transversale ≃ 7 cm › patella

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QUADRICEPS NORMAL

Vaste

LATERAL

Vaste

MEDIAL

Droit

FEMORAL

Vaste

INTERMEDIARE

fémur

au repos contracté

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Vaste LATERAL

Vaste INTERMEDIAIRE

Droit FEMORAL

Après manipulation

Cinétique + harmonieuse

Vaste

LATERAL Droit

FEMORAL

Vaste INTERMEDIAIRE

FEMUR

Aspect cranté

accentué à la contraction

SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE

ADHERENCE entre VASTE LATÉRAL - VASTE INTERMÉDIAIRE

Quadriceps contracté

??? autres fascias (Droit fémoral, TFL…): cinétique difficile à observer !!!

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Fibrolyse manuelle dynamique

Le patient tend la jambe

empaumer le quadriceps et insérer les doigts

(ici: entre VASTE LATÉRAL et bandelette ilio-tibiale)

Lors relâchement (fléxion) du genou

↦ mobiliser le VASTE LATÉRAL

sur couche musculaire profonde (vaste intermédiaire)

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Résultats

Immédiatement: mouvement + harmonieux du FASCIA à l’écho

Lendemain: amélioration clinique très nette

Après 3 séances maximum: reprise entraînement à la course

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Cas clinique 2: sportive de 26 ans

Syndrome fémoro-patellaire bilatéral invalidante

Suite traumatismes directs lors spéléologie

Manipulation des fibula = soulage quelques jours seulement

Kinésithérapie, mésothérapie, posturologie, ostéopathie = inefficaces

IRM: algoneurodystrophie patella et condyle latéral ? → infirmée par

scintigraphie normale

A 1 an: nouvelle échographie pour recherche d’adhérences

→ cinétique disharmonieuse du fascia entre le vaste latéral et le vaste

intermédiaire.

Fibrolyse manuelle dynamique des quadriceps → marche indolore le lendemain

J7: 2ème fibrolyse, + étendue: ischio-jambiers, mollet…

5 jours après: randonnée avec 600 mètres de dénivelé sans aucune douleur

A 2 mois: reprise des activités sportives, excepté la spéléologie de haut niveau.

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CINESIOPATHIE CAPSULAIRE: exemple CAPSULE ANTÉRIEURE de cheville

Préambule: notre vision des entorses de cheville non chirurgicales:

Dysfonctions Long Extenseur Commun des Orteils (LECO) = douleur et instabilité

« effacement »

du LECO droit

Étude ouverte en cours (≈ 30 cas):

radio comparatives → recherche critères de subluxation de la malléole fibulaire

si subluxation inférieure malléole fibulaire: normalisation possible qu’après manipulation

du LECO dans la région antéro-latérale de la cheville

Échographie de la gouttière antéro-latérale de la cheville

= objet d’une autre publication:

adhérences ??? entre:

LECO/ 3ème fibulaire avec

rétinaculum antérieur, ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur ou faisceau antérieur LCL

Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy

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Si LECO intact et épanchement modéré

= manipulation de la gouttière:

« DÉCORDAGE » du LECO sur toute sa hauteur douloureuse

(parfois jusqu’au 1/3 supérieur), en direction latérale:

du tibia vers la fibula !

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Avant manipulation d’1 subluxation postérieure malléole fibulaire:

Rechercher et normaliser 1 piégeage capsulaire antérieur (sinon↗douleur)

Acland’s DVD Atlas of Human Anatomy

Etiologie des piégeages capsulaires

ouverture brusque de l’interligne articulaire → étirement capsule

et lors fermeture violente, l’interligne peut piéger un repli de capsule

→ fibrose capsulaire → pseudo-ménisque → décentrage articulaire

→ dysfonction minime articulaire + souffrance récepteurs articulaires

Diagnostic palpatoire

Palpation interligne tibio-talienne antérieure douloureuse

souvent, flexion dorsale cheville = légèrement limitée et augmente la douleur

A contrario, la flexion plantaire diminue la douleur à la pression NB: si la flexion dorsale soulage et la flexion plantaire aggrave = probable déchirure capsulaire

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Flexion dorsale extension

tibia

talus

Position neutre

Interligne libre capsule

Échographie dynamique

Articulation Tibio-talienne antérieure: cinétique normale

Flexion dorsale = éloignement capsule antérieure

Fin d’extension = attraction capsule dans l’interligne (par effet vide articulaire ?)

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Piégeage permanent de la capsule

dans l’interligne tibio-talienne antérieure

tibia

talus

Après manipulation, la capsule ne plonge plus dans l’interligne

articulaire ni en position neutre ni en flexion dorsale.

En fin d’extension elle plonge légèrement (idem côté sain)

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Traitement = « décapsulage » à la gomme

DÉCOAPATIONS ARTICULAIRES = améliorations partielles

Contre-appui à la face supérieure de la capsule

« Décapsulage »

lors de l’extension

de la cheville

Bout arrondi d’une gomme rugueuse = protège et utilise l’élasticité de la peau

Bloquer l’extrémité de la capsule avec 1 doigt

Puis, ouverture de l’interligne + « décoincer » le repli capsulaire

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Cas clinique 3: Une acrobate de 22 ans

Suite entorse grave cheville droite il y a 6 ans:

douleurs gouttière antéro-latérale cheville à la course et aux sauts

Rééducation intensive, ostéopathie et ligamentoplastie 2 ans auparavant = inefficaces

Décordage du LECO dans sa gouttière + manipulation d’1 malléole latérale postérieure

et TIBIA ANTERIEUR/ talus → reprise acrobatie, si manipulée/3 mois (= pendant 3 ans !)

Persistance douleur modérée à l’impulsion du saut et en station debout prolongée

Enfin, en décembre 2009, découverte échographique du piégeage de la capsule

antérieure entre tibia et talus

Immédiatement après le « décapsulage » à la gomme, l’interligne est libre et quelques

BULLES !!! remontent vers la surface de l’interligne

Pendant 3 jours, la cheville est ressentie instable alors que l’acrobatie et la station

debout sont devenues indolores

A 2 mois, récidive d’1 douleur légère → même piégeage écho, mais sur toute la largeur

antérieure de l’interligne, moins profonde, visible surtout en flexion plantaire

Manipulation TIBIA ANTERIEUR + 2ème « décapsulage » résout les signes écho-

cliniques

Récidive future probable → manœuvre + facile sans échographie

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Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique

Condyle

latéral

Tête radiale

SUPINATION

Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché

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Condyle

latéral

Tête radiale

SUPINATION PRONATION

Exemple: EPICONDYLITE suite à développé-couché

SUBLUXATION ANTERIEURE TÊTE RADIALE lors PRONATION

Recherche SUBLUXATION par 1 épreuve dynamique

(étude en cours)

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CINESIOPATHIES des NERFS

Exemple: NERF MÉDIAN - syndrome du CANAL CARPIEN (9)

(étude en cours)

WAGNER P. a décrit (2003) la cinétique normale du nerf médian lors des

mouvements du poignet

Syndrome du canal carpien = Cinétique du Nerf Médian perturbée

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DÉCORDAGE, DÉCOAPTATIONS → restauration d’1 cinétique normale

= rémission complète (≃ 90%) › 6 mois

Les 4 stades de Wagner (0,1,2,3):

État normal (st.0): flexion du poignet, poing fermé → Nerf médian passe

facilement entre tendons fléchisseurs superficiels des 1er et 2ème doigts ou des

2ème et 3ème doigts → entre la 1ère rangée et 2ème rangée des fléchisseurs

= protégé et n’entre pas en conflit avec le rétinaculum

St.3: aucun passage = nerf médian immobilisé en surface (corrélation avec l'EMG)

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CONCLUSION Dans les TMS périphériques

l’échographie dynamique permet la recherche:

- cinésiopathies des fascias inter-musculaires, capsulo-ligamentaire

- cinésiopathies des nerfs

- subluxations dynamiques

permet de manipuler précisément jusqu’à l’obtention d’une cinétique correcte

À terme: se passer de l’échographe

= corrélation signes échographiques dynamiques avec 1

diagnostic tactile sensible et spécifique

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REFERENCES

1. Vandewalle J.-Y. Traité pratique de crochetage. Edition Vigot. 2008.

2. Giannic G.- Le décordage dynamique musculaire. Revue de médecine vertébrale, 2001 ; 63 : 23-26.

3. Ho-Pun-Cheung T., Lhernould F., Bernard J.-N., Wagner P., Jourdan J.-P. Intérêt des manipulations

tendineuses dans les épicondylites latérales. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2010; 30 : 2-8.

4. Guimberteau J.C. Annales de chirurgie Plastique Esthétique. Volume 50, Issue 1, february 2005, 19-34.

5. Riché D. Micronutrition, santé et performance. 2009, éd. De boek.

6. Remer T, Manz F (1995): Potential renal acid load of foods and its influence on urine pH. J. Am. Diet. Ass. ,

96:791-7.

7. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Glappier C., Langeois Y., Wolff D. Subluxation

de la tête de la fibula. Cause fréquente de gonalgie non chirurgicale chez le sportif. Urgence pratique. 2008; 86:

53-55.

8. Ho-Pun-Cheung T., Buscayret F., Jourdan J.-P., Lhernould F., Wolff D. Intérêt des manipulations de la fibula

dans les gonalgies non graves. Revue de Médecine manuelle-ostéopathie, 2008 ; 24 : 4-13.

9. Wagner P. Cinésiopathies du nerf médian à l’origine du syndrome du canal carpien. Traitement manuel assisté

par l’échographie dynamique. Etude en cours.