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Traitements médicamenteux du patient âgé Quelques réflexions et considérations Formation continue Dr Anne-Laure Sidler-Moix 29.04.2014 juin 14

Traitements médicamenteux du patient âgé

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En raison d’un amélioration des conditions de vie et des progrès de la médecine et de la thérapeutique, population âgée est de plus en plus importante dans le monde. Par population âgée on considère les gens de plus de 65 ans. Si l’on regarde ce phénomène au niveau de la planète, on constate qu’en 2012 la population âgée représentait 7.9% de la population totale avec une répartition non uniforme à savoir que les pays industrialisés ont les plus hauts de taux de personnes âgées. Au cours des 5 prochaines années pour la première fois dans l’histoire de l’humanité la population âgée va dépasser la population des moins de 5 ans.

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Page 1: Traitements médicamenteux du patient âgé

Traitements médicamenteux du patient âgé

Quelques réflexions et considérations

Formation continue

Dr Anne-Laure Sidler-Moix

29.04.2014

juin 14

Page 4: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 4juin 14

Consommation de médicaments en Italie par tranche

d’âge et par sexe Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)

Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17

fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé

de 25 à 34 ans.

Page 5: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 5juin 14

Médicaments: le paradoxe

BENEFICERISQUE

“La prise de médicaments

est vraisemblablement la

principale technique de soins

de santé pour prévenir les

blessures, l’invalidité et la

mortalité parmi les

personnes âgées.” (Avorn J. Medication use and the elderly: current

status & opportunities. Health Aff, 1995)

“Tout symptôme constaté chez

une personne âgée doit être

considéré comme l’effet

secondaire d’un médicament,

jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown

University, 1995)

Page 6: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 6juin 14

Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses

destinées aux personnes âgées

Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus

important chez les personnes âgées que chez les personnes

plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002)

30% des admissions hospitalières concernant les personnes

âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On

pense qu’il s’agit de la 5e cause principale de mortalité dans

les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001)

20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un

médicament inapproprié (JAMA, 2005)

En 1994, selon les estimations, plus de 100 000 décès aux

Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un

médicament (JAMA, 1998)

Page 7: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 7juin 14

Quels médicaments sont en cause?(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

Admissions

Rx indésirables auxmédicaments/Total

1 225/18 820=6,5%

(16% d’interactionsparmaceutiques)

Médicaments à l’origine de l’admission

AINS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)

Décès dûs à des rxindésirables à des

médicaments

Rx indésirables auxmédicaments/Total

28/1 225=2,2%

Décès causés par:

AINS 67,8%

Warfarine+AINS 10,7%

Page 8: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 8juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1. vieillissement réussi : pas de différence / aux

«jeunes»

2. vieillissement usuel : facteurs de risque et

pathologies peu handicapantes

3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,

nutrition…

Page 9: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 9juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1. vieillissement réussi : pas de différence / aux

«jeunes»

• Application des mêmes règles que les plus jeunes !

• Pas de médicament interdit du fait de l’âge !

Page 10: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 10juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

2. vieillissement usuel : facteurs de risque et

pathologies peu handicapantes

3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,

nutrition…

• Modifications pharmaco-cinétiques

• Modifications pharmaco-dynamiques

• Particularités dues aux individus

Page 11: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 11juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

2

3

1

Page 12: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 12juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Absorption

Modification Importance clinique

pH gastrique

Non significatif

surface digestive

flux sanguin splanchnique

[] protéines responsables du

transport actif

motilité G.I.

vidange gastrique

temps de transit intestinal pour

certains médicaments

Page 13: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 13juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Distribution

Changements Importance clinique

masse lipidique

- volume de distribution des médicaments

liposolubles

- médicaments liposolubles demeurent plus longtemps

Ex: Antipsychotiques, antidépresseurs

eau

corporelle totale

( masse maigre)

- volume de distribution de médicaments

hydrosolubles

- concentration plasmatique de médicaments

hydrosolubles Ex: Métabolite de la morphine

albumine sérique- fraction libre des médicaments

-> effets indésirables Ex: Phénytoïne

Page 14: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 14juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Métabolisation

Changements Importance clinique

flux sanguin hépatique

clairance hépatique

biodisponibilité des produits à

fort 1er passage hépatique

masse hépatique

nbre d’hépatocytes

rx d’oxydation (phase 1) métabolisation

induction et d’inhibition

enzymatique

Page 15: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 15juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion

Changements Importance clinique

filtration glomérulaire clairance, t½ des médicaments ou

métabolites actifs éliminés par voie rénale

sécrétion tubulaire élimination des médicaments éliminés par

sécrétion tubulaire

Créatinine sérique

clairance de la créatinine

(car de la masse musculaire et de la

filtration glomérulaire)

Page 16: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 16juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion

Page 17: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 17juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

Altération de certains organes

et/ou

des systèmes de régulation

Majoration de l’effet de certains médicaments

Page 18: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 18juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

Sensibilité des barorécepteurs diminuée:

Risque d’hypotension orthostatiques +++ si

traitement avec anti HTA

Fonction rénale diminuée:

Risque d’insuffisance rénale avec les AINS (inhibition

des prostaglandines rénales vasodilatatrices)

Page 19: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 19juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

Page 20: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 20juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

Cercle 2 : polymorbidité

2

3

1

Page 21: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 21juin 14

Comorbidité : fréquence et âge

Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo ME, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.

BMJ. 2012 Oct 4;345:e6341. doi: 10.1136/bmj.e6341.

Page 22: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 22juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

Cercle 2 : polymorbidité

Cercle 3 : maladie chronique2

3

1

Page 23: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 23juin 14

Mme JS: 76 ans, HTA, FA, ostéo-arthrite, dépression

Problème HTA FA arthrite dépression

Guidelines<140/90

(↑ 3 méd.)

• CTRL rythme

• AVK

• Paracét.+

AINS topique

• AINS-IPP

• psycho-soc

• SSRI

NNTprévention AVC

sur 4.5 ans : 50

prévention AVC

sur 1 an : 25 individuel individuel

TTTAmlo 5 mg

Lisin. 10 mg

HCT. 12.5 mg

Metop. 50 mg

Digox. 0.125

Acénocoum.

Ibupr. 200 (3x)

Pantop. 20 mg

Sertraline

50 mg

Page 24: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Les patients souffrant d’une maladie

chronique sont souvent polymorbides.

Les patients polymédiqués sont plus

susceptibles de souffrir d’effets indésirables,

ceci est plus lié aux comorbidités qu’à l’âge.

Les patients souffrant d’un effet indésirable

ont 2 fois plus de risques d’être hospitalisés.

La prévalence de traitements inappropriés

chez la personne âgée serait d’environ 20%.

24juin 14

Polymorbidité

Page 25: Traitements médicamenteux du patient âgé

Syndromes gériatriques

Âge élevé (>80 ans)

Polymédication ( 4 médicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Dépression

Malnutrition protéino-énergétique

Troubles sensoriels

Instabilité posturale, chutes

Sédentarité

Perte d’autonomie

Douleur

Troubles sphinctériens

25juin 14

Page 26: Traitements médicamenteux du patient âgé

Facteurs influençant les risques médicamenteux

Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

Polymédication ( 4 médicaments)

Automédication

Intrication des pathologies aigues/chroniques

Manque d’essai thérapeutiques

Défaut d’observance

26juin 14

Page 27: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 27juin 14

Page 28: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 28juin 14

GerontoNet ADR Risk Score

Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Meinardi MC, Markito-Notenboom WP, Somers A, Rajkumar C, Bernabei R, van der

Cammen TJ. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital

patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med. 2010 Jul 12;170(13):1142-8.

Page 29: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Start slow

Go slow

But get there

29juin 14

Posologie gériatrique

La vieillesse n'est pas une

maladie ! Elle n'est pas la

cause des maladies, mais

elle peut être fragilisante.

Méfions nous de l'âgisme

qui considère que si un

vieillard est malade, c'est

normal puisqu'il est vieux.

C'est la porte ouverte au

moindre effort ...

François Delahaye

Page 30: Traitements médicamenteux du patient âgé

Règles de bonnes pratiques de prescription

Avant la prescription:

Écouter, examiner, connaître tous les ATCD

Connaître tous les ttt

Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles

du sommeil=> hygiène de vie)

Privilégier le traitement étiologique

Hiérarchiser les pathologies

Connaître le poids, fonction rénale, état nutritionnel

Choix du traitement , surveillance clinique

Arrêter de « penser par silo »

30juin 14

L’âge ne contre-indique pas un traitement mais peut modifier

les objectifs et les modalités.

Page 31: Traitements médicamenteux du patient âgé

Règles de bonnes pratiques de prescription

Lors la prescription:

Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités,

risques

Rédaction ordonnance univoque

S’assurer de la compréhension du traitement

Fixer la durée du traitement

Idéalement établir un « dossier patient »

Après la prescription:

Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/ poursuite

Savoir arrêter le traitement

Programmer une surveillance clinique au traitement

31juin 14

Page 32: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 32juin 14

Arrêter de penser par « silo »

Problème HTA FA arthrite dépression

Guidelines<140/90

(↑ 3 méd.)

• CTRL rythme

•AVK

• Paracét.+

AINS topique

• AINS-IPP

• psycho-soc

• SSRI

NNTprévention AVC

sur 4.5 ans : 50

prévention AVC

sur 1 an : 20 individuel individuel

TTTAmlo 5 mg

Lisin. 10 mg

HCT. 12.5 mg

Metop. 50 mg

Digox. 0.125

Acénocoum.

Ibupr. 200 (3x)

Pantop. 20 mg

Sertraline

50 mg

! Chute

Lisinopril + AINS

-> fct rén.

HCT -> K+

! Chute

AVK - AINS

AVK - sertraline

AINS – HTA

AINS - sertraline

Sertraline – HCT

-> SIADH

Page 33: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 33juin 14

Page 34: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Un effet indésirable:

Affecte 14.3% des aînés hospitalisés

Double la durée de séjour (+ 10 jours)

Augmente les coûts de 7500$ par patient

25% des effets indésirables médicamenteux peuvent être évités

Chaque jour d’immobilité = perte de 1% à 3% de la masse musculaire

Une journée d’immobilité = 3 jrs de récupération

Une semaine d’immobilité = 3 semaines de récupération

34juin 14

Eviter la spirale

Page 35: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 35juin 14

Cascade médicamenteuse

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.

BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.

Lorsqu’un effet indésirable est considéré comme

un nouveau problème médical

Pour les effets indésirables du

dernier médicament prescrit,

prenez celui-ci, et si vous

ressentez des effets indésirables,

je vous prescrirai un 3e

médicament pour vous aider à

supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas

plutôt me rendre ma

maladie?

Page 36: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 36juin 14

Cascade ?

HYPERTENSIONAINS MEDICAMENTCONTREL’HYPERTENSION

HCT AINSGOUTTE

HYPERTENSION

MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENTCONTREL’ARYTHMIE

Page 37: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Aricept® (donépézil) 5 mg : 1-0-0-0

Primpéran® (métoclopramide) 10 mg : 1-1-1-0

Madopar® (lévodopa) 62.5 mg :8.00-14.00-22.00

Détrusitol ® SR (toltérodine) 4 mg : 1-0-0-0

37juin 14

Cascade ?

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.

BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.

Braithwaite R. Avoid antimuscarinic drugs in people with dementia.

BMJ. 2012 May 8;344:e3063. doi: 10.1136/bmj.e3063.

Page 38: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 38juin 14

Prévention ?

Page 39: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 39juin 14

La qualité de vie

Selon l’OMS, la santé se définit comme étant un état complet de bien-être physique, mental et social et ce, pouvant inclure la présence de maladie ou d’infirmité

Concept subjectif et variable selon l’âge

• Utile pour orienter les décisions quant à la poursuite du traitement, sa modification ou son abandon

• La personne âgée doit être impliquée dans le processus d’évaluation de sa qualité de vie

«L’art de la pratique gériatrique réside dans la proportionnalité des interventions.»

Page 40: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 40juin 14

Prescription chez la personne âgée

Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.

Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.

Espérance de vie

Moment du bénéfice

du traitement

Objectif du

traitement

Cible du traitement

Page 41: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 41juin 14

Espérance de vie

femmes

hommes

Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.

Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.

Page 42: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Bisphosphonates, prévention de fracture dans

l’ostéoporose: 1-2 ans

Statines, prévention d’un accident CV : 1-2 ans

(<6 mois si syndrome coronarien aigu récent)

prévention primaire ? vs secondaire

Antihypertenseur, prévention de l’AVC, ICC,

évènement CV, décès : 1-2 ans

Suivi intensif de la glycémie (vs suivi plus “léger”),

prévention de complications macrovasculaires :

5-10 ans

SSRI, symptômes dépressifs : semaines

Diurétique, surcharge hydrique : heures - jours

42juin 14

Time to benefit

Page 43: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 43juin 14

Objectif du traitement

réaliste

établi en accord

avec le patient ou

ses proches

Page 44: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 44juin 14

Cible du traitement : exemple de l’HbA1c

Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice-Trumble K, Lee SJ. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-

dwelling nursing home-eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2012 Jul;60(7):1215-21. doi: 10.1111/j.1532-

5415.2012.04041.x.

Page 45: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 45juin 14

Prescription médicamenteuse non appropriée

« Médicaments ayant

un rapport bénéfice/risque défavorable

et/ou une efficacité discutable

par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques. »

- mais

- peuvent être prescrits dans un contexte clinique particulier

- à partir du moment où le rapport bénéfice/risque est bien évalué

indicateur épidémiologique de la qualité de la

prescription médicamenteuse en gériatrie

guide de prescription pour alerter le médecin et

l’aider à choisir une alternative médicamenteuse

Page 46: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 46juin 14

Listes de médicaments potentiellement inappropriés

disponibles

Etats-Unis

Critères de Beers (1991, 1997, 2003)

Critères de Zhan (2001)

Canada

Critères de McLeod (1997)

IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) (Naugler, 2000)

FranceCritères Beers 1997 adaptés pour 3C (Lechevallier, 2004)

Liste Française (Laroche, 2007)

Irlande (Gallagher, 2007)

START (Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate,

indicated Treatment)

STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)

Page 47: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

START/STOPP

Page 48: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 48juin 14

Critères STOPP

Page 49: Traitements médicamenteux du patient âgé

Critères STOPP

49juin 14

Page 50: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 50juin 14

Critères STOPP

Page 51: Traitements médicamenteux du patient âgé

Critères STOPP

51juin 14

Page 52: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 52juin 14

Critères STOPP

Page 53: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 53juin 14

Page 54: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Etude observationnelle rétrospective

Patients hospitalisés dans le service de gériatrie 3

de l’hôpital de Sierre en 2009 en provenance du

domicile ou d’un service de médecine

Analyse des dossiers :

(accord de la commission d’éthique cantonale)

- Données démographiques, comorbidités, labo.

- Critères START/STOPP

Comparaison (fin – début du séjour)

50 patients (randomisés sur 220 correspondant aux

critères d’inclusion)

54juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 1/4)

Page 55: Traitements médicamenteux du patient âgé

| 55juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 2/4)

86%

70%

54%

72%

50%44%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

au moins 1START ou

STOPP

au moins 1STOPP

au moins 1START

EntréeGER(50)

SortieGER(50)

au moins 1 critère

50 patients Entrée ger Sortie ger Différence p

STOPP ou START 86% 72% -14% 0.019

STOPP 70% 50% -20% 0.003START 54% 44% -10% 0.095

Page 56: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Critères les plus fréquemment observés :

STOPP - Benzodiazépines avec une longue demi-vie ou des

métabolites actifs (pendant > 1 mois)

- Benzodiazépines chez patients avec antécédents de chutes

- IPP à dose maximale pendant plus de 8 semaines

START- Calcium et Vitamine D chez patients avec une

ostéoporose

- Metformine en cas de diabète type 2

56juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 3/4)

Page 57: Traitements médicamenteux du patient âgé

|

Les situations évoquées dans les critères START/STOPP pourraient avoir contribué à 26% des hospitalisations. (8% des cas BZD)

Limites

- Petit collectif de patients

- 1 seule personne (+ 1 consultant en cas de nécessité) qui a évalué les prescriptions

- Etude rétrospective: limitation dans la récolte des données

Conclusion

- Une hospitalisation en gériatrie peut contribuer à l’amélioration des prescriptions.

57juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 4/4)

Page 58: Traitements médicamenteux du patient âgé

Cas clinique

58juin 14

Patient de 97 ans, en bonne santé habituelle:

- Vient vous voir en urgence car a mal dans les jambes.

- Traitement habituel

- Simcora 80 mg/j

- Aspirine 300mg/j (aurait été prescrit par le dermatologue pour

«liquéfier le sang» en raison d’insuffisance veineuse)

- Dafalgan 4x 1g/j en raison des douleurs des membres.

- Pantozol 40 mg 1x/j car l’aspirine lui brûle l’estomac.

Quelles modifications pourraient-être considérées?

Page 59: Traitements médicamenteux du patient âgé

Cas clinique 1

59juin 14

Indication incertaine Simcora Douleurs Dafalgan

Fluidifier sang ?

Aspirine 300mg

Brûlure estomac

IPP

Page 60: Traitements médicamenteux du patient âgé

“ Ça prend une minute

pour prescrire un

médicament et des années

pour le cesser.” Louise Mallet,

Professeure titulaire de clinique

Faculté de Pharmacie, Université de Montréal

Pharmacienne clinicienne en gériatrie

Centre universitaire de santé McGill