Urgencede garde cat protocoles

Actualisé le 24/02/2013

FICHES TECHNIQUES ET PROTOCOLES

FICHES TECHNIQUES

1. Insulinothérapie2. Intubation3. Score SEGA4. Contre indications à la thrombolyse des AVC

PROTOCOLES

1. AVC2. Infections urinaires3. AES4. Hémorragies digestives5. Traumatisme grave6. SCAnonST+7. Asthme8. Convulsion9. Méningites10. Acido-cétose11. OAP12. SCA ST +13. Intoxication paracétamol14. Hypokaliémie15. AIT16. Hyperkaliémie17. Ivresse aigue18. Crise drépanocytaire19. Colique néphrétique20. Oedème angioneurotique21. Accès palustre22. Intoxication inhibiteurs calciques23. Intoxication au CO24. Méthémoglobinémie25. Traumatisme crânien26. Pneumopathies communautaires27. Nécrolyse épidermique toxique28. Agitation29. Coma hyperosmolaire30. Intoxication dépakine (valproate de sodium)31. Surdosage aux AVK32.

Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 1/2

SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES

FICHE TECHNIQUE 1 : PROTOCOLE INSULINELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 14/05/2009

Mise à jour : 18/05/2009

Auteur : L. HAMZA

Validation : F. ADNET

Groupe de travail : B. BERNOT,

INDICATIONS:

Glycémie constatée à 2 reprises > 3g/dL

Indication d’une insulinothérapie intra-veineuse en IVSE

Toute ancienne indication du recours au protocole « Actrapid »

OBJECTIFS

Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,30 g/dL

Glycémie toujours inférieure à 1,80 g/dL

MODE D’EMPLOI

Dose totale quotidienne = 0,5 UI/kg/jour Dose basale d’insuline ultra-lente Levemir® : moitié de la dose totale (0,25 unités/kg/jour) à injecter

SC dans la journée Doses avant chaque repas d’insuline ultra-rapide Novorapid® : moitié de la dose totale divisée par 3

avant chaque repas (0,25 unités/kg/3 avant chacun des trois repas en SC). Ne pas l’injecter si pas derepas.

o Exemple : poids du patient est de 100 kgo Dose totale quotidienne 50 unités SC (0,5x100)o Dose basale de Levemir® 25 unités SC ([0,5x100]/2), commencée n’importe quand dans la

journée et répétée le lendemain à la même heureo Doses prandiales de Novorapid® 8 unités SC ([0,5x100]/2)/3) avant chaque repas

Suppléments en fonction de la glycémie si elle est élevée avant le repas :(glycémie en mg/dL – 100) x(dose totale de la journée/1700) = dose a ajouter avant le repas

o Exemple : glycémie avant le repas = 300 mg/dL, dose totale quotidienne 50 unités (poids dupatient = 100 kg).

o Formule : (300-100) x (50/1700) = 6 UI SCo On injectera 8 unités SC (dose prandiale) + 6 unités SC (dose de correction) = 14 UI SC avant

le repas Si pas de repas, faire la dose de correction d’ultrarapide toute les 6 heures sans la dose prandiale et

toujours continuer l’ultra-lente

Passage de l’insuline IV à l’insuline SC : Moyenne horaire des 6 dernières heures en UI à multiplier par 20 = première dose d’insuline basale SC Arrêter l’insuline IV 2 heures après la première injection SC Adapter les doses progressivement pour atteindre 50% ultra-rapide et 50% d’ultra-lente à la reprise des

repas. Dose de base :

o si au réveil la glycémie < 70 mg/dL, baisser de 20 % (ou ,multiplier par 0,8)o si au réveil gly> 140 mg/dL, augmenter de 20 % (ou multiplier par 1,2)o Diviser la nouvelle dose par 3 pour obtenir les nouvelles doses d’insuline prandiale

Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 2/2

REFERENCES :

Fiche technique #2 : Intubation Page : 1/2


FICHE TECHNIQUE 02 : INTUBATIONLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 23/05/2009

Mise à jour : 23/05/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail :

EQUIPEMENT PRET A L’EMPLOI ET VERIFIE

Matériel de ventilation, d’aspiration Masque BAVU relié à une source d’oxygène Aspiration branché avec sonde large à prtée de main Un laryngoscope avec une lame montée Une seringue 10 cc Une sonde de Guedel® Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2), capnographie (ETCO2) Respirateur réglé avec embout et filtre

Matériel d’intubation difficile Une lame de taille différente Un mandrin court Un mandrin d’Echman Une pince de Magill Un kit de cricothyroidotomie Un fastrach®

PREOXYGENATION

Ventilation au masque en FiO2 = 100 % ventilation manuelle passive à l’aide d’un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle durée supérieure à 3 minutes Monitorage par la SpO2

INDUCTION ET SEDATION Étomidate (Hypnomidate®) 0,3 mg·kg–1 IVD OU : Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD

ET : Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD PUIS : Appliquer une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) dès la perte de conscience du patient.

Cette pression doit être maintenu jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde endotrachéale soit gonflé. Intubation endotrachéale par voie orale sous laryngoscopie directe

o Utiliser une sonde 7,5 pour un homme et 7,0 pour une femmeo Utiliser de première intention une lame n°4 pour une morphologie normale

Fiche technique #2 : Intubation Page : 2/2

Vérification de l’intubationo Courbe d’ETCO2

o Auscultationo Vérification de la pression du ballonnet

Débuter la sédation en continue le plus rapidement possible :o Midazolam (Hypnovel®) : 0,1-0,2 mg/kg/h PSE OU :o Propofol (Diprivan®) 200 mg/h PSE

ET :o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE

CAS PARTICULIERS

Etat de mal convulsif Induction

o Thiopental (Nesdonal®) 5 mg·kg–1 IVD ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD

Asthme Induction

o Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD

Sédation en entretieno Kétamine (Ketalar®) 2 mg/kg/h PSE ET :o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE ET :o Tracrium® : 0,5 mg/kg IVD puis 0,25 mg/kg toutes les 30-40 minutes

Etat de choc hypovolémique Remplissage vasculaire avant induction Prévenir l’instabilité hémodynamique due à la ventilation s’il existe un état de choc résistant au

remplissage :o Noradrénaline (Lévophed®) 1 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h

Diminuer les posologies des drogues anesthésiques à l’induction :o Étomidate (Hypnomidate®) 0,1-0,2 mg·kg–1 IVD OU :o Kétamine (Kétalar®) 0,5-1 mg.kg-1 IVD

ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD

REFERENCES :1. Adnet F, Alazia M, Ammirati C, et al. Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en

situation extrahospitalière. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:fi 56-62.2. Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence. 2ème édition ed. Paris: Arnette; 2002.

Fiche technique #4 : Contre-indications à la thrombolyse des AVC Page : 1/1


FICHE TECHNIQUE 04 : CONTRE-INDICATIONS A LATHROMBOLYSE DES AVC

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 01/08/2009

Mise à jour : 01/08/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : B. BERNOT,

LISTE DES CONTRE-INDICATIONS A LATHROMBOLYSE DES AVC

Age= < 18 ans et > 80 ans

Hyperglycémie > 11 mmol.L-1

Contre-indications absolues au rtPA trouble hémorragique significatif actuel ou au cours

des 6 derniers mois diathèse hémorragique connue traitement concomitant par des anticoagulants oraux

(par exemple warfarine) hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse,

manifeste ou récente antécédents ou suspicion d’hémorragie

intracrânienne suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou

antécédents d’hémorragie sousarachnoïdienne liée à un anévrisme antécédents de lésion sévère du système nerveux

central (par exemple néoplasie, anévrisme,intervention chirurgicale intracérébrale ouintrarachidienne)

massage cardiaque externe traumatique récent(moins de 10 jours),

accouchement, ponction récente d'un vaisseau non accessible à la

compression (par exemple, ponction de la veinesous-clavière ou jugulaire)

hypertension artérielle sévère non contrôlée endocardite bactérienne, péricardite pancréatite aiguë ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3

derniers mois, varices oesophagiennes, anévrismeartériel, malformations artérielles ou veineuses

néoplasie majorant le risque hémorragique hépatopathie sévère, y compris insuffisance

hépatique, cirrhose, hypertension portale (varicesoesophagiennes) et hépatite évolutive

intervention chirurgicale ou traumatismes importantsau cours des 3 derniers mois.

Contre-indications dans le cadre d’unethrombolyse pour AVC symptômes d’accident vasculaire cérébral

ischémique apparus plus de 3 heures avant

l’initiation du traitement ou dont l’heured’apparition est inconnue

déficit neurologique mineur ou symptômess’améliorant rapidement avant l’initiation du

traitement accident vasculaire cérébral jugé sévère

cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou parimagerie

crise convulsive au début de l’accident vasculairecérébral

signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) auscanner

symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie auscanner

administration d’héparine au cours des 48 heuresprécédentes avec un temps de thromboplastinedépassant la limite supérieure de la normale

patient diabétique présentant des antécédentsd’accident vasculaire cérébral

antécédent d’accident vasculaire cérébral au coursdes 3 derniers mois

plaquettes inférieures à 100 000/mm3 pression artérielle systolique > 185 mm Hg ou

pression artérielle diastolique > 110 mm Hg, outraitement d’attaque (par voie intraveineuse)nécessaire pour réduire la pression artérielle à cesvaleurs seuils

glycémie < 50 ou > 400 mg.dL-1.

REFERENCES HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en charge

précoce (alerte, phase préhospitalière, phasehospitalière initiale, indications de la thrombolyse)Recommandations de bonne pratique. Mai 2009.

Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/2


FICHE TECHNIQUE 06 : PONCTION LOMBAIRELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 22/10/2009

Mise à jour : 16/11/2009

Auteur : B.BERNOT


Groupe de travail : B.BERNOT

AVANT LA REALISATION DUGESTE

Matériel Trocart à ponction lombaire Savon et solution antiseptique Gants stériles Tubes stériles : 5 au moins en cas de

suspicion de méningite Compresses stériles Champs stérile

Contre-indications Troubles neurologiques focaux ou suspicion

clinique d’HTIC : réalisation d’une TDM Crise convulsive surtout à point de départ

focal : TDM Troubles importants de l’hémostase ou

thrombopénie marquée Traitement anticoagulant Infection cutanée en regard du point de

ponction

Agitation (à traiter avant le geste)

Prémédication en l’absence d’urgence Patch d’EMLA® 1 heure avant le geste Atarax® 50 à 100 mg IVL en l’absence de

troubles de conscience et en cas d’anxiété

REALISATION DU GESTE

Position Position assise dos fortement courbé en avant Décubitus latéral en cas de trouble de

conscience ou difficulté à maintenir laposition

Utilisation large de MEOPA® lors de laréalisation du geste en l’absence de contre-indication

Geste Utilisation d’un trocart fin pour prévenir le

syndrome post-PL :o Aiguille noire ou 22G chez l’adulte

jeuneo Aiguille jaune ou 20G chez le sujet

âgé avec problèmes rachidiens Enfoncer le trocart biseau sur le côté

(parallèle aux fibres de la dure-mère) Prélever au moins 5 tubes lors des

méningites (10 gouttes par tubes) :o 1 tube de biochimieo 1 tube de cyto-bactériologieo 1 tube pour PCR viraleso 1 tube PCR listériao 1 tube PCR BK

Réserver systématiquement le dernier tubeprélevé pour la cyto-bactériologie enparticulier dans les suspicions d’hémorragieméningée (limite les difficultésd’interprétation en cas de ponctionmodérément traumatique).

Réintroduction du mandrin avant retrait Glycémie capillaire systématique au moment

de la ponction

Après le geste Laisser le patient en décubitus 1 à 2 heures Hydratation par perfusion de sérum

physiologique sans hyperhydratation Complications possibles :

o Hématome au point de ponction parblessure vasculaire

o Paresthésies des membres inférieursà type de décharge électrique parpiqûre des racines de la queue decheval

CEPHALEES POST-PL

DéfinitionCéphalée post Ponction Lombaire (5% des cas),posturale (augmente à orthostatisme), frontale ou


occipitale, parfois unilatérale, avec signe vestibulo-cochléaires fréquents. Intensité variable. Disparaîtspontanément en 5 à 10 jours.

Prévention Utilisation d’un trocart fin (Aiguille noire ou

22G chez l’adulte jeune) ou aiguille jaune ou20G chez le sujet âgé avec problèmesrachidiens.

Biseau en position latérale

Traitement 1ère intention :

o Topalgic +/- AINSo Hydratation POo Conseils : repos

2ème intention :o Caféine : 200 à 500 mg/j = 4 tasses

de café p.o. ou Claradol® (caféine +paracetamol) 2 cp x3/jour.

3ème intention :o Cafeine (ampoules de 50 mg/2ml)

10 ampoules soit 500 mg à répartirdans 2 litres de Ringer sur 3 à 4heures

o Blood patch. Réalisé paranesthésiste à contacter. Indicationpour syndrome post PL, après 24h,avant le 4ème jour.

REFERENCES :o Fiacre A, André-Kerneïs E et all ; Examens de

laboratoire aux urgences, Maloine 2007, p21-24o Ellrodt A ; Urgences Médicales, ESTEM 2005, p

105-11o Marc B, Miroux P, Piedade I et all ; Guide infirmier

des urgences, Masson 2008, p536-539

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EXSUFFLATION

FICHE TECHNIQUE 08Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREFiche technique

Création : 3/03/2010

Mise à jour : 16/11/2010

Auteur : G. GONZALEZ


Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET

MATERIEL

Compresses stériles

Champ stérile

Bétadine dermique

Cathlon 14 ou 16 G ou aiguille IM

Gants stériles

Masque

Robinet 3 voies

Seringue

Sérum physiologique

Pansement

REALISATION DU GESTE

Monitorage : FC, SpO2

Position demi-assise

Mise sous oxygénothérapie masque hauteconcentration.

Ponction 2ème espace intercostal sur la lignemédio-claviculaire.

A hauteur de l’angle sternal, à 3 travers dedoigts de la ligne médiane

Ponction sur le rebord supérieur de la côteinférieure.

Limite : ne permet pas de drainage aériquedans sa totalité.

Echec : KT trop court (40% d’échec) ;mauvaise inddication.

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Fiche technique #10 HDT Page : 1�/2�

HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UNTIERS (HDT)


Création : 02/05/2010

Mise à jour : 2 Mai 2010

Auteurs : G. GONZALEZValidation : F. ADNET

Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNETDEFINITIONPatients dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement à des soins nécessaires immédiatement,avec surveillance en milieu hospitalier. L’HDT nécessite deux certificats médicaux (datant de moins de 15 jours)et une demande d’un tiers. L’urgentiste rédige le premier certificat et un médecin de l’établissement d’accueil, lesecond.

MISE EN OEUVRE

La demande du tiers

Membre de la famille Un proche Une personne agissant dans l’intérêt du patient. Les personnels soignants de l’établissement d’accueil, ainsi que ses personnels administratifs, ne peuvent

être admis comme tiers. L’assistante sociale de cet établissement peut être acceptée dans ce rôle. Le tiers ayant demandé l’hospitalisation conserve le droit de lever la procédure d’HDT. Cas particuliers

o Mineur (< 18 ans) : personne ayant l’autorité parentale.o Majeur protégé : tuteur ou curateur, celui-ci doit un extrait du jugement de mise sous tutelle ou

curatelle.

Certificat du tiers

Je soussigné(e) : Nom – Prénom ; Adresse :Né(e) le :A :Profession :Agissant en tant que : (lien de parenté ou nature des relations avec le malade)demande conformément à l’article L3212.1 du Code de la Santé Publique régi par la loi de 1990 et modifié parordonnance du 15 Juin 2000, l’admission en hospitalisation à la demande un tiers dans l’hôpital (nom del’hôpital)de Mr ou Mme (Nom – Prénom)Né(e) le :A :Domicilié(e) à :

Fait à … Le …SignaturePièce d’identité du demandeur et du patient (CNI ou PC ou Passeport) n°…Délivré le … à …

Premier certificat médical

Il doit être établi par un médecin :o N’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade.o Sur papier à en-tête avec signature et tampon du médecin.o Inscrit l’ordre des médecins

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Fiche technique #10 HDT Page : 2�/2�

Rédaction du premier certificat médical

Je soussigné(e) … Docteur en médecine,Exerçant à …Certifie avoir examiné ce jour :Mr, Me ou Melle :Né(e) le :A :Demeurant à :Exerçant la profession de :Il (ou elle) présente les troubles suivants :

décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur leséléments cliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons del’absence de consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.

Il en résulte que :ses troubles rendent impossible son consentement,son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.

Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier de :sans son consentement et sur demande d’un tiers, en application de l’article L.3212-1 du Code de la SantéPublique.

REFERENCES Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la Loi du 4 mars 2002,

relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – Livre II Luttecontre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre II Hospitalisation à la demanded’un tiers : Art. L. 3212-1 à 4, 3212-7 à 9.

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Fiche technique #11 HO Page : 1�/2�

HOSPITALISATION D’OFFICE (HO)


Création : 10/05/2010


Auteurs : G. GONZALEZValidation : F. ADNET

Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNETDEFINITIONL’HO est prononcée par arrêté préfectoral (Préfet de police à Paris, préfets dans les autres départements). Lesmaires, les commissaires de police à Paris sont habilités à prononcer l’HO. Dans tous les cas, ces arrêtés sontpris au vu d’un certificat médical initial circonstancié.

MISE EN OEUVRE

Qui rédige l’HO Un docteur en Médecine libérale ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que l’établissement

d’accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non. Le praticien n’a aucun lien juridique formel avec l’établissement d’accueil.

Comment rédiger le Certificat médical

Il est circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description du comportementet de l’état mental du patient.

Manuscrit, sur papier à en tête, la signature doit être accompagnée du tampon du médecin. Il peut être rédigé sans examen clinique direct du patient lorsque la dangerosité de celui-ci rend cet examen

impossible. Le certificat doit spécifier qu’il existe un « péril imminent » pour la personne examinée ou pour les tiers. En cas d’urgence, ce document doit être adressé sans tarder à l’organisme compétent pour permettre la

délivrance de l’arrêté préfectoral (par fax si besoin). L’article L 343 du CSP précise qu’en l’absence de décision préfectorale dans les 48h, les mesures

d’hospitalisation d’office provisoires prises par les maires, en cas de danger imminent, sont invalidées.

Rédaction du Certificat Médical

Je soussigné(e) ……. Docteur en médecine,Exerçant à ……… Certifie avoir examiné ce jour :Mr, Me ou Melle :.. Né(e) le :……………… A :Demeurant à :Exerçant la profession de :Il (ou elle) présente les troubles suivants :Le certificat médical circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description del’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur les élémentscliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons de l’absencede consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.

Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations compromettent l’ordrepublic et/ou la sûreté des personnes.

Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier habilité (article L3213-1 du Code de la Santé Publique)conformément aux dispositions de la loi du 27 juin 1990 modifiée par l’ordonnance du 15 Juin 2000.

Fait à :…………. Le :Signature…

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Fiche technique #11 HO Page : 2�/2�

REFERENCES Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la loi Kouchner du 4

mars 2002, relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – LivreII Lutte contre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre III Hospitalisationd’office: Art. L 3212-1 et suivants et art. L. 3213-1 et suivants.

Protocole #1 : AVC Page : 1/2


PROTOCOLE 01 : AVC



Mise à Jour : 01/08/2009

Auteur : R. EMONT


Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET,

PRISE EN CHARGE IAO :

Bilan :- Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC,- ECG- Déchoc

PRISE EN CHARGE MEDICALE :

Évaluation :- Détermination de l’heure du début des

symptômes par un interrogatoire policier- Déterminer le score NIHSS (voir score XX)- Monitoring (PANI, scope, SpO2)

Bilan :- Biologie

NFS, Gly, Iono, BHC, TP, TCA, INR, D-Dimère

Imagerie IRM de première intention si possible Scanner cérébral de deuxième intention Angiographie par résonance magnétique des

vaisseaux cervico-encéphaliques

AVC HEMORRAGIQUE

Avis grande garde de neurochirurgie Systématique : Appel Samu (poste : 134447) pour

connaître l’hôpital d’astreinte Transfert d’images

Lutte contre les Agressions Cérébralessystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)

o Paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L

o Protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)

o Oxygénothérapie au masque ouventilation mécanique

Hypercapnie

o Ventilation mécanique objectif PaCO2

= 30-35 mm Hg Hypotension si PAM < 90 mmHg

o Objectif PAM > 90 mm Hgo Remplissageo Noradrénaline : commencer à 0,5

mg/h PSE Hypertension si PAS > 180 mm Hg

o Objectif PAS < 180 mm Hgo Loxen® (si pas d’hémorragie

méningée) Débuter à 0,5 mg/h Incrémentation par palier de

0,5 mg/h toutes les 15minutes

Maximum 4 mg/ho Nimotop (si hémorragie méningée)

Débuter à 1 mg/h Incrémentation par pallier de

1 mg/h toutes les 2 heures Arrêt si PAS < 160 mm Hg

Trouble de la conscienceo Intubation si Glasgow Coma Scale ≤ 8

(FT02)

Aggravation Signes d’engagement clinique (mydriase,

enroulement, )o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20

mL/10kg/6h sur 30 minutes

Anticoagulation A partir de la 24ème heure Lovenox ou calciparine dose préventive

AVC ISCHEMIQUE

Contacter USINV systématiquement Contacter un hôpital siège d’USINV

o Delafontaine : 01 42 35 61 40demander le neurologue d’astreinte(Bip 666)

o Ballanger : heures ouvrables 06 32 3109 21 nuit et jours fériés 06 32 31 0921 (Aulnay) ou 01 34 53 21 21(Gonesse)

o Tenon 01 56 01 70 00 (demanderneurologue de garde (DECT 5421))

Protocole #1 : AVC Page : 2/2

o Lariboisière 01 48 95 65 65 (demanderneurologue de garde (DECT 5148))

Tranfert par Samu (13 4447) si accepté.

Lutte contre les Agressions CérébralesSystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)

o paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L

o protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)


Hypercapnieo Ventilation mécanique objectif

PaCO2 = 30-35 mm Hg Trouble de la conscience

o Intubation si Glasgow Coma Scale ≤8 (FT02)

Aggravation Signes d’engagement clinique (mydriase,

enroulement, )o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20

mL/10kg/6h sur 30 minutes

Début < 4,5 heure = AVCthrombolysable Position déclive 30° PANI toutes les 5 minutes. Perfusion garde veine : sérum physiologique,

1500 mL/24h Recherche contre-indication thrombolyse

(FT04) NIHSS > 6 ou ≤ 22 Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS

< 180 mm Hg et PAD < 110 mm Hgo Loxen® (Si pas d’hémorragie

méningée) Débuter à 0,5 mg/h Incrémentation par pallier

de 0,5 mg/h toutes les 15minutes

Maximum 4 mg/h

AVC non thrombolysable (hors délais oucontre-indication ou non-indication) Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS

< 230 mm Hgo Nimotop (si hémorragie méningée)

Débuter à 1 mg/h Incrémentation par pallier

de 1 mg/h toutes les 2heures

Arrêt si PAS < 160 mm Hg Anticoagulation

o A H24o Lovenox ou calciparine dose

préventiveo Aspegic 160 mg/jour

REFERENCES : HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en

charge précoce (alerte, phase préhospitalière,phase hospitalière initiale, indications de lathrombolyse) Recommandations de bonnepratique. Mai 2009.

Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/2


PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : 2-soins

Création : 03/05/2009

Mise à jour : 19/10/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL, C. CHASSAIGNON

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C- BOX

CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEEFEMME NON ENCEINTE

Bilan- Néant, pas d’ECBU sauf en cas de récidive ou échec

thérapeutique

Isolée, femme jeune ou femme > 65 ans sanscomorbidité

- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3 g)prise unique

Récidivante (> 4 épisodes/an OU dernierépisode < 3 mois) OU présence de co-morbidité (age > 65 ans et comorbidités,diabète, uropathie, immunodéprimée)

Bilan- ECBU- NFS, glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture

Traitement- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3

g)/jour pendant 5 joursOU :- Nitrofurantoïne (Furadantine®) 1 Cp x3/jour

pendant 7 jours

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE

Bilan- Néant

Avec ou sans sonde urinaire- Pas de traitement- Pas de retrait de sonde

Avec facteurs de risques : immunodéprimé,prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,geste voie urinaire, bacille multi-résistant

Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si immunodepression

Traitement- Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU

Chez la femme enceinte- Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg x3/j pendant

7 jours (CI les deux dernières semaines de lagrossesse)

PROSTATITE AIGUE SIMPLE

Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU

Traitement- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM

puis relais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mgx2/jour si sensible pendant 2 à 3 semaines autotal

OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par

ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 2 à 3 semaines au total

Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO

pendant 2 à 3 semaines.

PROSTATITE AIGUE COMPLIQUEE(SEPSIS SEVERE)

Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodepression


Traitement- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais par

ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensiblependant 3 semaines au total

OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine

(Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 3semaines au total

Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO

pendant 3 semaines OU :ET : Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30

minutes pendant 48 heures.Si insuffisance rénale :

Arrêt de la Gentamycine après la premièredose

ORCHI-EPIDIDYMITE

Dans le cadre d’une infection sexuellementtransmissible et âge < 35 ans- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM en

injection uniqueET :

- Zithromax 1 g PO en prise uniquePUIS :

- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour POpendant 10 jours

Si allergie :- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO

pendant 10 jours

Hors infection sexuellement transmissible ou> 35 ans- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM

puis relais par ofloxacine (Oflocet®) si sensiblependant 2 semaines au total

PYELONEPHRITE AIGUE

Bilan- NFS, glycémie, iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodépression

Non compliquée (âge < 65 ans et 1er épisodeet pas d’ATCD urinaires)

- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2 PO pendant 10jours au total

- Retour à domicile après vérification de ladéfervescence thermique

Non compliquée mais âge > 65 ans ou ATCDurinaires)

- Hospitalisation- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g/jour IVOU :

- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine(Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 10jours au total

Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,diabète, uropathie, nosocomiale)

- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant 14 joursau total

OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine

(Oflocet®) si sensible pendant 14 jours au totalSi allergie beta-lactamine :- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO pendant

14 joursET :

- Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30 minutespendant 48 heures,

- Dose unique avec dosage résiduel si insuffisancerénale

REFERENCES :- AFFSAPS Juin 2008 : diagnostic et antibiothérapie

des infections urinaires bactériennescommunautaires de l’adulte



PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : 2-soins

Création : 03/05/2009

Mise à jour : 30/06/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail : L. HAMZA, R. EMONT, B. BERNOT, O. BOUCHAUD, C. CHASSAIGNON

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- BOX

CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEEFEMME NON ENCEINTE

Bilan- Néant

Isolée, femme jeune- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique

OU :- Fosfomycine/trométanol 1 sachet (3 g) prise

unique OU :- Traitement conventionnel : ofloxacine

(Oflocet®) 200 mg x2/j pendant 3 jours

Récidivante (> 3 épisodes/an ou dernier < 3mois) OU présence de co-morbidité (age > 65ans, diabète, uropathie, immunodéprimée)


Traitement- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant

3 jours OU :- Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 5 jours

OU :- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique (si

E. Coli à l’ECBU)

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE

Bilan- Néant

Avec ou sans sonde urinaire- Pas de traitement- Pas de retrait de sonde

Avec facteurs de risques : immunodéprimé,prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,geste voie urinaire, bacille multi-résistant


Traitement- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant

7 jours OU :- Bactrim fort ® 1 Cp x2/jour pendant 7 jours

OU :- Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 7 jours- Retraite de la sonde si possible

Chez la femme enceinte- Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg

x3/j pendant 7 jours

PROSTATITE AIGUE

Simple- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou

IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®)200 mg x2/jour si sensible pendant 2 à 3semaines au total OU :

- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 2 à 3 semaines au total

- Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg

x2/jour PO pendant 2 à 3 semaines

Compliquée : signes de sepsis sévère- Bilan

o NFS, Glycémie, Iono, urée, créato Hémoculture, ECBUo Lactate si sepsis grave ou

immunodepression- Traitement

o Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puisrelais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mgx2/jour si sensible pendant 3 semaines autotal OU :


- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 3 semaines au total


x2/jour PO pendant 3 semaines OU :ET :

Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30minutes pendant 1 à 3 jours.

- Si insuffisance rénale : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg

x2/jour PO

ORCHI-EPIDIDYMITE

Dans le cadre d’une infection sexuellementtransmissible

- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM eninjection unique puis doxyxycline 200mg/jPO pendant 10 jours OU :

- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour POpendant 10 jours

Hors infection sexuellement transmissible- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou

IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) sisensible pendant 2 semaines au total

PYELONEPHRITE AIGUE


Non compliquée- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou

IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) sisensible pendant 10-15 jours au total OU :

- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant10-15 jours au total


x2/jour PO pendant 10-15 jours

Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,diabète, uropathie, nosocomiale)

- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puisrelais par ofloxacine (Oflocet®) si sensiblependant 10 à 21 jours au total OU :

- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant10 à 21 jours au total


x2/jour PO pendant 10-15 joursET :

Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30minutes pendant 1-3 jours.

REFERENCES :- Collège des universitaires de maladies

infectieuses et tropicales. Le POPI. Dubon usage des antibiotiques. 9emeedition. Paris: Doin; 2009.

P003

Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 1/2

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DESLIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL

PROTOCOLE 3Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins


Mise à jour : 16 Septembre 2010

Auteur : T. COFFRE

Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET, B. BERNOT

DEFINITIONTout contact accidentel avec un liquide biologiquepotentiellement contaminant par effraction cutanée,projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée.


Effraction cutanée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage au moins 5 min. : DakinOU : Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée

au 1/5èmeOU : Bétadine

Projection œil, muqueuse- Rinçage- Sérum physiologique plus de 5 minutesET :- Amukine

Contact peau lésée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée

au 1/5èmeOU : Bétadine

Administratif- Feuille rose de déclaration d’accident- Statut du patient source Si patient VIH + traité, contacter le

médecin traitant- Prélever patient source : VIH rapide, résultat :

(jour) poste 5616, (nuit) Henri Mondor 01 49 81 21

11 sérologie hépatite B et C

ORIENTATION DU PATIENT

Semaine et heures ouvrables :Adresser le patient au médecin référent

WE et nuitSuivre le protocole

EXPOSITION SANG OU LIQUIDESBIOLOGIQUES < 48 HEURES

Risque important : piqûre profonde,aiguille creuse, dispositifsintravasculaires.

- Patient source VIH + PROPHYLAXIE

- Patient source sérologie inconnue Patient source à risque :

Toxicomanie Homosexuel Rapports non protégés Partenaires multiples Prise de substances psychoactives PROPHYLAXIE

Patient source sans risque PAS DE PROPHYLAXIE

Risque intermédiaire (bistouri, aiguilleIM ou SC, aiguille pleine, expositioncutanéo-muqueuse > 15 minutes)

- Patient source VIH + PROPHYLAXIE

- Patient source sérologie inconnue PAS DE PROPHYLAXIE

Risque minime (projection œil,exposition cutanéo-muqueuse < 15minutes, morsures légères, griffures)

- Patient source VIH + PAS DE PROPHYLAXIE


P003


EXPOSITION SEXUELLE

Sujet source VIH+- PROPHYLAXIE

Sujet source sérologie inconnue- Rapports anaux ou vaginaux Patient source à risque (toxicomanie,

homosexuel, rapports non protégés,partenaires multiples, prise de substancespsychoactives) : PROPHYLAXIE

Patient source sans risque : PAS DE PROPHYLAXIE

- Fellation réceptive avec éjaculation : PROPHYLAXIE

Conseils Faire ASAT, ALAT au sujet source en plus des

sérologies Prescrire contraception si rapport vaginal Débuter vaccination si risque HbS important

Viol Adresser à Jean Verdier UMJ (Tel 01 48 02 66

66) seulement si plainte déposée Prescrire pilule du lendemain : Norlevo® 1 Cp

avant 72 heures après le rapport Prescrire sérologie HIV et beta-HCG 15 jours

après PROPHYLAXIE systématique

TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE :

A débuter au mieux dans les 4 heuresaprès l’exposition :

Patient source non traité Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 joursET : Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours

des repas pendant 3 jours

Patient source traité Demander avis spécialisé (médecin référent,

voir plus bas)

Femme enceinte Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3

joursET : Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3

jours

Présence d’un traitement interagissantavec antirétroviraux (contraceptifs,antimigraineux, antiépileptiques, AVK,BZD, traitements de substitution)

Avis médecin référent

CONSEILS POUR TOUS LES AES Contraception mécanique Pas de dons du sang pendant 3 mois Adresser le patient au médecin référent avant

72 heures pour :o Injection éventuelle

d’immunoglobuline anti-HbSo Vaccination hépatite B

MEDECINS REFERENTS

Consultation Bâtiment Charcot H5P (HDJ infectieux)

o Tel : 01 48 95 54 55o Lundi au Vendredi matin et après-

midi

Joindre un médecin référent (heuresouvrables)

Lundio Dr POUPARD (5423 ou 2290)

Mardio Dr ROUGES, (5144 ou 5142)

Mercredio Pr BOUCHAUD (5476 ou 5421)

Jeudio Dr CORDEL (5423 ou 2352)

Vendredio Dr ABGRALL (5423 ou 3710)

REFERENCES : Procedure transversale AES Hôpital Avicenne.

Juin 2010.



PROTOCOLE 3 : ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DESLIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL



Mise à jour : 07/08/2009

Auteur : T. COFFRE


Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :

Effraction cutanée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel 1/10 OU : Bétadine

Projection œil, muqueuse- Rinçage- Sérum physiologique plus de 5 minutes ET :- Amukine

Contact peau lésée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel 1/10 OU : Bétadine

Administratif- Feuille rose de déclaration d’accident- Statut du patient source Si patient VIH + traité, contacter le

médecin traitant- Prélever patient source : VIH rapide, résultat :

(jour) poste 5616, (nuit) Henri Mondor 01 49

81 21 11 sérologie hépatite B et C

EXPOSITION < 48 HEURES

Risque important (piqûre profonde,aiguille creuse, dispositifsintravasculaires)- Patient source VIH + PROPHYLAXIE

- Patient source sérologie inconnue Patient source à risque :

Toxicomanie Homosexuel Rapports non protégés Partenaires multiples Prise de substances

psychoactives PROPHYLAXIE

Patient source sans risque PAS DE PROPHYLAXIE

Risque intermédiaire (bistouri, aiguilleIM ou SC, aiguille pleine, expositioncutanéo-muqueuse > 15 minutes)- Patient source VIH + PROPHYLAXIE


Risque minime (projection œil,exposition cutanéo-muqueuse < 15minutes, morsures légères, griffures)- Patient source VIH + PAS DE PROPHYLAXIE


EXPOSITION SEXUELLE

Sujet source VIH+- PROPHYLAXIE

Sujet source sérologie inconnue- Rapports anaux ou vaginaux Patient source à risque (toxicomanie,

homosexuel, rapports non protégés,partenaires multiples, prise desubstances psychoactives) :

PROPHYLAXIE Patient source sans risque : PAS DE PROPHYLAXIE

- Fellation réceptive avec éjaculation :


PROPHYLAXIE

Conseils Faire ASAT, ALAT au sujet source en

plus des sérologies Prescrire contraception si rapport

vaginal Débuter vaccination si risque HbS

important Viol : adresser à Jean Verdier UMJ

(Tel 01 48 02 66 66)

TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE :

A débuter au mieux dans les 4 heuresaprès l’exposition :

Patient source non traité Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 jours ET : Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours

des repas pendant 3 jours

Patient source traité Demander avis spécialisé (médecin

référent, voir plus bas)

Femme enceinte Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3

jours ET : Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3

jours

Présence d’un traitement interagissantavec antirétroviraux (contraceptifs,antimigraineux, antiépileptiques, AVK,BZD, traitements de substitution) Avis médecin référent

Conseils Contraception mécanique Pas de dons du sang pendant 3 mois Adresser le patient au médecin référent

avant 72 heures pour :o Injection éventuelle

d’immunoglobuline anti-HbSo Vaccination hépatite B

Médecins référents (heures ouvrables) Lundi, mardi

o Dr BENTATA, 5144 ou 5142,mardi AM 5173, 5174

o Dr ROUGES, 5144, 5142 Mercredi, jeudi, vendredi

o Pr BOUCHAUD, 5476, 5421,5429

o Dr ABGRALL 5423, 5424, 5421

o Chefs de cliniques maladiesinfectieuses

REFERENCES :

Protocole #4 : hémorragies digestives Page : 1/1


PROTOCOLE 4 : HEMORRAGIES DIGESTIVESLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins


Mise à jour : 30/06/2009

Auteur : B. BERNOT


Groupe de travail : B. BERNOT, C. CHASSAIGNON


Constantes

PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro

Orientation

Déchoc

PEC INITIALE

Mise en condition immédiate

- 2 voies veineuses- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Glycémie capillaire/4 heures- Diurèse

Bilan systématique

- NFS, TP-TCA, Iono, Glycémie, BHC,groupe, rhésus, RAI Hémocultures systématiques

TRAITEMENT

Prescriptions initiales

Sérum physiologique base : 2000 mL/jour Mopral® : 80 mg IVD puis 8 mg/h PSE

Si cirrhose ou signe d’hypertension portale

- Vit B1 : 1 g dans la perfusion- Vit B6 : 500 mg dans la perfusion- Vit PP : 200 mg dans la perfusion- MgSO4 1 ampoule dans la perfusion- Si hyperglycémie : protocole (fiche

technique 01)- Si saignement actif

Sandostatine : 50 microg IVL puis 25microg/h PSE

Oflocet® : 200 mg x2/jour IVD

Si choc hypovolémique

- Remplissage vasculaire- Objectifs :

o Hb > 7 g/dL en l’absence de co-morbidité

o Hb > 10 g/dL en présence de co-morbidité

o PAM autour de 80 mm Hg

ORIENTATION

Présence d’au moins un signe de gravité(cirrhose documentée, Hb < 8 g/dL, PAS < 100mm Hg, FC > 100/min, TRC > 2 sec, FR >30/min)

- Réanimation

Pas de signe de gravité

- Hospitalisation- Endoscopie dans les douze heures- Augmentin® 2 g. IVL si cirrhose

suspectée- Erythromycine 250 mg IVL 30 minutes

avant l’endoscopie si QT normal à l’ECG

REFERENCES :

Protocole #5 : traumatisé grave page 1/2


PROTOCOLE 5 : TRAUMATISE GRAVELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins


Mise à jour : 11/05/2009

Auteur : M. BORDONALI


Groupe de travail : M. BORDOLANI

DEFINITIONPatient blessé gravement présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont une, au moins, viscérale mettanten jeu le pronostic vital à court terme


Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro

Orientation Déchoc

PRISE EN CHARGE STANDARD

Mise en condition immédiate- 2 voies veineuses- Monitorage : PANI, FC, SpO2, hemocue- Discuter Pression artérielle sanglante- ECG- Compression hémorragies extériorisées- Sutures du scalp- Masque à oxygène haute concentration ; 9 L/min.

Bilan systématique- NFS, TP-TCA, Iono, Gly, GDS, groupe, rhésus, RAI

TRAITEMENT

Choc traumatique décompensé avec coma (GCS ≤ 8)- Prise en charge initiale Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :

Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h) Intubation endotrachéale (Protocole XX) Objectif de PA : PAS ≥ 120 mm Hg ; PAM ≥ 90 mm Hg Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX) Appel anesthésiste de garde (p XXX) Appel Interne de Chir (p XXX) Appel neurochir de garde (passer par le Samu 93 ; poste : 134447)

Protocole #5 : traumatisé grave page 2/2

- Imagerie Bodyscan si stabilisé Bloc si toujours instable

Choc traumatique sans coma- Prise en charge initiale Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :

Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h) Objectif de PA : PAS ≥ 80 mm Hg ; PAM ≥ 60 mm Hg Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX) Appel anesthésiste de garde (p XXX) Appel Interne de Chir (p XXX)

- Imagerie Bodyscan si stabilisé Bloc si toujours instable

Patient hémodynamiquement stable- Prise en charge initiale Pas de remplissage vasculaire

- Imagerie minimale Thorax Bassin Rachis Echo abdominale Bodyscan au moindre doute

REFERENCES :

Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 1/2


PROTOCOLE 6 : SCA non ST+Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 11/05/2009

Mise à jour : 18/05/2009

Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : L AMEUR, B BERNOT

DEFINITION :Association de : Douleur thoracique constrictive ≥ 20 min. ECG sans sus-décalage du segment ST

PRISE EN CHARGE IAO : PAS, PAD, FC, dextro, SpO2

ECG à montrer au médecin senior, laisser les patchs en place Déchoc

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope PANI, FC, ECG/15 minutes Défibrillateur prêt et vérifié

Stratification du Risque Risque élevé (au moins un critère)

o Au moins un facteur de risque Diabète Récurrence de la douleur thoracique Récidive sur IDM récent

o Sous décalage du segment ST ≥ 1 mmo Arythmie ventriculaire (FV ou TV)o TIMI score ≥ 5 points

TIMI score (chaque critère = 1 point)o Age ≥ 65 anso ≥ 3 facteurs de risque (ATCD familiaux, diabète, HTA, hypercholestérolémie, IDM récent)o Maladie coronaire connue (sténose≥50%)o Prise aspirine dans les 7 jourso Angor sévère dans les 24 dernières heureso CPK MB ou troponines positiveso Modification du segment ST supérieur à 0,5 mV

Prise en charge initiale Bas risque

o Traitement médical Aspirine : 250 à 500 mg IVD Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un

maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.(angioplastie primaire)

Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 2/2

Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg. Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications. Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100. O2 masque si SpO2 < 97%.

o Orientation USIC (USIC AVC, poste : XXXX ou appel Samu poste : 134447) OU : UHU avec scope si patient non éligible à l’USIC

Risque élevéo Traitement médical

Aspirine : 250 à 500 mg IVD Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un

maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.(angioplastie primaire)

Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg. Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications. Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100. O2 masque si SpO2 < 97%.

o Orientation USIC avec table de coronarographie H24(appel Samu poste : 134447)

REFERENCES :

Protocole #7 : Asthme Page : 1/2


PROTOCOLE 7 : CRISE ASTHME


Création : 03/05/2009

Mise à jour : 09/10/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail : B BERNOT, L HAMZA, F. ADNET


Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP])

systématique +++

Orientation SAUV

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

- Troubles de la conscience- Pause respiratoire- Collapsus- Silence auscultatoire- Crise ressentie par le malade comme

inhabituelle- Difficultés à parler, à tousser, orthopnée- Agitation, sueurs, cyanose- FR>30 cycles/min- FC>110/min- DEP< 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur

normale- Normo ou hypercapnie

PAS DE SIGNE DE GRAVITE

Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan Aucun Pas de bilan systématique

Nébulisation Salbutamol 10 mg Gaz vecteur : O2 6-8 L/min A renouveler toutes les 20 minutes la

première heure puis toutes les troisheures selon l’évolution

Solumedrol 1 mg/kg

PRESENCE D’AU MOINS UN SIGNE DE

GRAVITE

Mise en condition immédiate- 1 voie veineuse- Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan systématique- NFS, Iono, Gly,- GDS Recherche norme ou hypercapnie

- RX thorax

Traitement de première intention- Nébulisation Salbutamol 10 mg Atrovent® 0,5 mg Gaz vecteur : O2 6-8 L/min

- Solumédrol 1 mg/kg IVD- Sulfate de Magnesium (MgSO4) : 2 grammes

en 20 minutes IVLET si pas d’amélioration :

Salbutamol PSE 1 à 5 mg/h

Présence de troubles de la conscience Intubation endotrachéale (protocole

FT02)

ORIENTATION

Pas d’amélioration- Réanimation

DEP > 70% de la théorique à 3 heures- Retour à domicile- Ordonnance de sortie : Association béta 2 et corticoïdes : Seretide

500® ou Symbocort 400® ; 1 boufféematin et soir pendant 1 mois

Solupred® 1 mg/kg pendant 1 semaine Antibiothérapie si surinfection

Ventoline® 1 à 2 bouffée en cas de besoin

50%<DEP<70% de la théorique à 3heures

- Continuer le traitement

Protocole #7 : Asthme Page : 2/2

DEP< 50% de la théorique à 3 heures Hospitalisation

REFERENCES :

P008

Protocole #8 : Convulsion Page : 1/2

CONVULSIONPROTOCOLE 8


Création : 12/05/2009


Auteur : T. COFFRE

Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET

DEFINITIONCrise d’épilepsie : manifestation clinique del’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus oumoins étendu de neurones cérébraux et de sonéventuelle propagationÉtat de mal convulsif : 3 crises généraliséessuccessives sans reprise de la conscience ou étatconvulsif généralisé pendant plus de 5 à 10minutes.


Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro ECG

Orientation SAUV

CRISE COMITIALE SIMPLE

Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Voie veineuse Sérum salé (NaCl 0,9 %) 1500 mL/24 heures

- Oxygénothérapie au masque hauteconcentration

Bilan NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP Alcoolémie si contexte évocateur PL si Température ≥ 38°C (FT06) Scanner injecté systématique (sauf pour

l’éthylique chronique)

Prise en charge Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique,

sujet agé)

ÉTAT DE MAL CONVULSIF

Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Voie veineuse Sérum salé (NaCl 0,9 %) 1500 mL/24 heures

- Oxygénothérapie au masque hauteconcentration

Bilan NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP Alcoolémie si contexte évocateur PL si Température ≥ 38°C (FT06) Scanner injecté systématique (sauf pour

l’éthylique chronique)

Prise en charge Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique,

sujet âgé)SI ECHEC : Prodilantin® :

o 15 mg/kg équivalent phénitoïne enIVL sans dépasser la vitesse de 150mg/min

PUIS :o 5 mg/kg/jour équivalent phénitoïne

sans dépasser la vitesse de 50 mg/min.OU : Phénobarbital :

o 10 mg/kg IVL sans dépasser la vitessede 100 mg/min

PUIS :o 5 mg/kg/jour

SI ECHEC : Intubation (FT02) Agent d’induction : Penthotal® 5 mg/kg

ORIENTATION

Crise comitiale simple 1 seul épisode

o sortie possibleo IRM en externe avec consultation

neurologie

P008

Protocole #8 : Convulsion Page : 2/2

Hospitalisation si présence d’au moins un descritères de gravité suivants :

o Survenue d’une seconde crise auxurgences ou avant

o Confusion persistante plus de 30minutes

o Fièvre supérieure à 38°Co Déficit post critique ou crise partielleo Alcoolisationo Intoxicationo Troubles métaboliqueso Trauma crânieno Maladie générale : cancer, lymphome,

HIVo Grossesse

Crise chez un épileptique connuo Mauvaise observance sans critère de

gravité : sortie et traitement habituelo Bonne observance sans critère de

gravité : sortie possible avec : Consultation neurologue Urbanyl® 5 mg x3/j pendant

7 jours en plus du traitementhabituel

Crise chez un éthylique chroniqueo Si sortie :

Urbanyl® 5 mg x3/j pendant7 jours

OU : Traitement habituel non

modifié Crise sur métastases cérébrales connues :

o Sortie si Pas d’œdème cérébral diffus Keppra 250 mg : 2 Cps/j

pendant 3 jours puis 500 mg :2 cps/j

ET : Urbanyl 5 mg x3/j pendant 7

jours

Etat de mal convulsif Réanimation

o Appel Samu (134447)o réa AVC : (5243)

REFERENCES : Conférence d’experts SFMU : les crises

convulsives de l’adulte au service d’Accueil etd’Urgence : 1ère conférence de consensus enMédecine d’Urgence, Genève, avril1991,actualisé en 2001 : deuxième actualisation2006.

Protocole #9 : Méningites. Page : 1/2


PROTOCOLE 9 : MENINGITESLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : Soins

Création : 13/05/2009

Mise à jour : 13/11/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail : L. HAMZA, B. BERNOT, C. CHASSAIGNON

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C- SAUV


Mise en condition- Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan NFS, Gly, Iono, urée, créat, CRP, lactates,

hémostase, BHC

Bactériologie Hémocultures PL avant traitement (Cf. FT06) :

- Recherche HSV- Antigènes solubles méningo, pneumo

PL après traitement si :- Suspicion purpura fulminans

Imagerie- RX thorax : à la recherche d’une pneumopathie

associée- Scanner cérébral seulement si :

o Signes neurologiqueso Immunodéprimé

ANTIBIOTHERAPIE (avant la 3ème

heure)

Liquide trouble avec examen directnégatif

- Pas d’argument pour une Listériose :o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV

en 6 injections/j avec une dose de chargede 50 mg/kg en 1 heure

OU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j

IVL sur 30 min. en deux injections/j

- Présence d’arguments en faveur d’unelistériose : grossesse, immunodépression,installation progressive des signes cliniques,rhomboencéphalite.o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV

en 6 injections/jOU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j

IVL sur 30 min. en 2 injections/jET :

o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200mg/kg/jour en 6 injections/j

ET:o Gentamicine 5 mg/kg/j en dose unique

sur 30 minutes PSE.

Liquide trouble avec examen directpositif :

- Cocci Gram + : Suspicion de pneumocoqueo Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j en 6

injections/j avec dose de charge de 50mg/kg IV



o Vancomycine 60 mg/kg/j en PSE dont unedose de charge de 15 mg/kg en une heurePSE.

- Cocci Gram – : Suspicion de méningocoqueo Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j en 6

injections/j IVOU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVL

sur 30 min. en 2 injections/j- Bacille Gram + : Suspicion de Listéria

o Amoxicilline 200 mg/kg/j IV en 6injections/j

ET :o Gentamycine 5 mg/kg/j en dose unique sur

30 minutes PSE- Bacille Gram – Suspicion d’Haemophilus

influenzao Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV

en 6 injections/jOU :

Protocole #9 : Méningites. Page : 2/2

o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVLsur 30 min. en 2 injections/j

Méningite à liquide clair- Analyse du LCR

o Lymphocytoseo Formule panachéeo Normo ou hypoglycorachie

- Traitement aveugle couvrant pneumocoqueet HSVo Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j

en 6 injections/j avec dose de chargede 50 mg/kg/h IV



o Aciclovir (Zovirax®) 10 mg/kg troisfois par jour sur 4 heures. ArrêtAciclovir si PCR HSV négative ouTDM/IRM négative

ET :- Si suspicion listériose : grossesse,

immunodépression, installation progressivedes signes cliniques, rhomboencéphalite.o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200

mg/kg/jour en 6 injections/j

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Corticothérapie- Méningites à Pneumocoques prouvées ou

présumées :o Administration avant ou au moment de la

1ère injection d’ATBo Dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures

pendant 4 jours CI : Immunodépression, ATB

préalable

Crise convulsive- Voir Protocole n°8

Hypertension intra-cranienne- Surélévation de la tête de 20/30 °- Sédation- Ventilation mécanique- Bolus unique de mannitol si situation

menaçante

MESURES COMPLEMENTAIRES

Contagiosité des méningites présuméesbactériennes

- Isolement respiratoire jusqu’à 48h d’ATBefficace

- Chimioprophylaxie des sujets contacts (10jours précédant l’hospitalisation)o Définitions des sujets contacts :

Sujets vivant sous le même toit Amis intimes Camarades habituels de jeu ou de

réfectoire Voisins de dortoir à l’internat Personnel soignant (uniquement

ceux qui ont intubé et/ou réaliséune aspiration trachéale sansmasque)

- Chimioprophylaxie du sujet atteint :o Inutile si traitement curatif par C3Go Indispensable si traitement par

amoxicilline- Chimioprophylaxie

o Rifampicine Adulte 600 mg deux fois par jour

pendant 2 jours Enfant de 1 mois à 2 ans :10

mg/kg deux fois par jour Enfant < 1 mois 5 mg/kg deux

fois par jouro Si allergie : Ceftriaxone (Rocéphine®)

250 mg IM en dose unique (Adulte) ou125 mg IM chez les moins de 15 ans

OU :o Ciprofloxacine 500 mg PO en dose

unique seulement chez les adulteso Si allergie croisée Péni – C3G :

Spiramycine 3 M UI x2/j PO pendant 5jours pour les adultes et 75000 UI/kg x2 /jPO pendant 5 jours pour les enfants

- Vaccinationo Dans un délai de 10 jours pour les sujets

contacts si méningocoque A,C,Y ou W135y compris en cas de grossesse

Déclaration obligatoire à la DDASS

REFERENCES :

Protocole #10 : Acido-cétose Page : 1/1


PROTOCOLE 10 : ACIDO-CETOSE DIABETIQUE


Création : 04/12/2008

Mise à jour : 17/06/2009

Auteur : L. HAMZA

Validation : C. CHASSAIGNON

Groupe de travail : E. COSSO, L. HAMZA,


Constantes

PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro,BU

ECG

Orientation

SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan

NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, BHC Cétonémie ECBU Hemoc si fièvre Troponine en cas de doute sur un SCA

Monitorage

PANI, Scope, SpO2 si acidose BU toutes les 2 heures Iono et GDS à 2 heures si acidose ou apport de

KCl en PSE (à 4 heures sinon) Débit urinaire

PROTOCOLE DE TRAITEMENT

Hydratation

NaCl 0,9% 1000 mL en 1 heure IV ET : Calcul du déficit hydrique (DH) :

poids(kg)x0,6x([NaCl(mmol/L) - 140]/140) =DH (en litres)

o La moitié du déficit est à perfuser surles 8 premières heures et la 2ème

moitié sur les 16 heures suivanteso Choix du soluté en fonction de la

glycémie HGT> 13 mmol/L : NaCl

0.9% HGT < 13 mmol/L :

remplacé par du G5% avec4 grammes de NaCl parlitre

Insulinothérapie

Objectif glycémique : 11 mM Novorapid® ou Apidra® ou Humalog®

en fonction de la cétose (réévaluer toutesles 2 heures) :

o Absence de cétose (cétonémie<0.6 mM) : 1 UI/h jusqu’aurelais par Insuline ultralente SCet rapide

o Cétose + (cétonémie > 0.6 mM):3 UI/h ou 0,05 UI/kg/h

o Cétose ++ (cétonémie > 1.5mM) : 4 UI/h ou 0,075 UI/kg/h

o Cétose ≥ +++ (cétonémie > 3mM) : 6 UI/h ou 0,1 UI/kg/h

o Si acidose : 10 UI/h ou 0,15UI/kg/h

A la disparition de la cétose :o Protocole insuline (Fiche

Technique 01)

Recharge potassique

Kaliémie < 3,3 mmol/L : retarderl’insulinothérapie et KCl PSE sans dépasser1g/h

3,3< kaliémie <5,4 mmol/L : KCl PSE sansdépasser 1g/h

Kaliémie > 5,4 mmol/L : pas de KCl

ORIENTATION

Surveillance en UHU

Bilan du lendemain : Iono, glycémie,cétonémie

REFERENCES :

P011

Protocole #11 : OAP Page : 1/1

OAPPROTOCOLE 11


Création : 14/05/2009


Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie, CRP GDS Troponine si doute sur une ischémie

coronarienne BNP : exclu le diagnostic si :

o BNP < 100 ng/Lo NT-proBNP < 300 ng/L

RX thorax Envisager une échocardiographie en urgence

Monitorage PANI, Scope, SpO2

Diurèse Voie veineuse : G5%

Mesures symptomatiques Position assise (au mieux jambes pendantes)

O2 masque à haute concentration à adapter à laSpO2

TRAITEMENT

Présence de signes congestifs (OMI) Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVDOU : Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD.

OAP sur poussée hypertensive (PAS> 140 mm Hg)

Dinitrate d’Isosorbide (Risordan®) :o 1 à 2 mg/h PSE à augmenter par paliers de

1 mg/h.o Possibilité de faire un bolus de 1 à 2mg à

répéter.ET : Si persistance PA élevée :

o Nicardipine (Loxen®). Débuter à 1 à 2mg/h PSE à augmenter par paliers de 1mg/h.

ET, EVENTUELLEMENT : Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVDOU : Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD.

OAP sur trouble du rythme Voir P047

OAP et choc cardiogénique Voir protocole n°XXX

OAP avec échappementthérapeutique

VNIo VSAI + PEPo PEP = 7-10 cm H2Oo AI = 10 à 25 cm H2O (commencer par 10

cm H2O et augmenter par palier de 5 cmH2O)

o FiO2 de 40% à 100% en fonction desvaleurs de la SpO2

o Trigger au minimum : 1 L/min. Intubation si trouble de la conscience

o Voir FT02

REFERENCES : Mebazaa A et al. Crit Care Med

2008 ;36 :S129-S139 Juste prescription des examens de biologie :

http://portail-cms.aphp.fr/jpbio

P012

Protocole 012 : SCA ST+ Page : 1�/1�

SCA ST+PROTOCOLE 012


Création : 14/05/2009

Mise à jour : 25/07/2010

Auteur : L. AMEUR





Orientation SAUV Défibrillateur près du brancard

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, Troponine

Monitorage PANI, Scope, SpO2 Voie veineuse périphérique Défibrillateur à portée de la main et vérifié

Douleur < 3 h ET délai d’arrivée àl’angioplastie > 45 min

Aspirine 250 mg IVD Clopidogrel (Plavix®)

o 300 mg si < 75 anso 75 mg si > 75 ans

Héparinothérapieo Si < 75 ans : enoxaparine (Lovenox

®) : 30 mg IVD puis 1 mg/kg SCo Si > 75 ans : enoxaparine

(Lovenox®) : 0,75 mg/kg SC Thrombolyse intra hospitalière en l’absence de

contre indicationso Ténecteplase (Métalyse®) : XX

mg/kg sans dépasser 50 mg IVD Transfert en USIC avec salle de

cathétérisme :Tel Samu 93, poste 134447.

Douleur < 3 h ET délai d’arrivée àl’angioplastie < 45 min ou Douleur >3 h

Transfert en salle de cathétérisme : Tel Samu93, poste 134447.

Aspirine 250 mg IVD Effient® (prasugrel) : 60 mg PO

o CI : > 75 ans ATCD AVC/AIT < 60 kg

Si CI : Clopidogrel (Plavix®)

o 600 mg PO si < 75 anso 75 mg PO si > 75 ans

Héparinothérapieo Héparine 60 UI/kg IVD sans dépasser

4000 UI puis 12 UI/kg/h sansdépasser 1000 UI/h

TRAITEMENTS ADJUVANTS

Oxygénothérapie Seulement si saturation inférieur à 94%. Oxygéne par masque à haute concentration

6L/min.

Béta bloquant Non systématique Tenormine® 100 mg IVL si FC > 100/min ou

si troubles du rythme cardiaque en l’absenced’insuffisance cardiaque clinique.

Antalgiques EVA > 60/100 Morphine 0,1 mg/kg IVD puis morphine en

titration intraveineuse (par bolus de 3 mg).

REFERENCES : Société Française de Médecine d’Urgence, Société

Française de Cardiologie, Samu de France, HauteAutorité de la Santé. Conférence de consensus:" prise encharge de l'infarctus à la phase aiguë en dehors desservices de cardiologie". Rev Samu 2007;23:181-91.

Protocole #13 : Intox paracétamol Page : 1/3


PROTOCOLE 13 : INTOX PARACETAMOLLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 23/05/2009

Mise à jour : 23/05/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail :



Orientation BOX

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, BHC, Hemostase, Glycémie Paracétamolémie à partir de 4 heures après la prise suspectée Diagramme de Prescott


Monitorage Voie veineuse périphérique

Traitement évacuateur Eventuellement lavage si dose massive et < 1 heure Charbon (Carbomix®) 50 g

Antidote Systématique puis en fonction du dosage de la paracétamolémie (courbé de Pressttot) N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) IV :

o 150 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 30 minutes PUIS :o 50 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 4 heures PUIS :o 100 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 16 heures PUIS :o 300 mg/kg/jour

OU : N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) PO :

o 140 mg/kg ET :o 70 mg/kg toutes les 4 heures jusqu’à normalisation de la paracétamolémie

Formes graves Transfert en réanimation hépatologique: Tel Samu 93, poste 134447.

REFERENCES :1. Berger P, Korach JM, Simon C. Intoxication par le paracétamol. JEUR 1997; 1:5-14.2. Bauer Ph L'intoxication par le paracétamol In: BAUD F Reanimation des Intoxications aiguës eds

Masson, Paris. 1995, 131-139.



PROTOCOLE 14 : HYPOKALIEMIELocalisation :Secrétariat C. LELIEVREProtocole soinsPoste de soins UHU


Mise à jour : 25/05/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail :

DEFINITION : Kaliémie < 3,4 mmol/L

PRISE EN CHARGE :Kaliémie comprise entre 3 et 3,4 mmol/L et asymptomatique

2 à 4 grammes de potassium/jour per os DIFFU-K® : 1 gél. 1-1-1/jour pendant 1 mois

Kaliémie comprise entre 2,5 et 3 mmol/L et asymptomatique Surveillance scope Potassium IV : 2 à 4 g avec une vitesse ≤ 1 g/heure PSE

Kalièmie < 2,5 mmol/L ou hypokaliémie symptomatique (signes ECG) Surveillance scope Potassium IV : 4 grammes au PSE, vitesse maximum de 1 g/h Magnésium 2 g (1 ampoule MgCL 10 % à 20 mL) en 30 minutes IV.

REFERENCES :

Protocole 15 : A.I.T. Page : 1/2


PROTOCOLE 15 : AITLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 28/05/2009

Mise à jour : 02/06/2009

Auteur : R. EMONT


Groupe de travail :



Orientation BOX niveau 3.

PRISE EN CHARGE

Mise en condition Obturateur.

Bilan NFS, hémostase Iono, créatinine, CRP, Glycémie sanguine.

Imagerie Référence : IRM de diffusion Par défaut : Scanner cérébral sans injection. Délai de réalisation de l’imagerie : moins de 12 heures après apparition des symptômes cliniques.

Traitement Aspirine® : 160 à 300mg IVD en dose de charge et en absence de contre-indication. Anti-coagulation en cas de fibrillation auriculaire (protocole XXX)

ORIENTATION

Proposer le patient à S.O.S. AIT à l’hôpital Bichat S’assurer de l’absence de co-morbidité grave compromettant un retour à domicile dans la journée

puisque S.O.S. AIT n’a pas de place d’hospitalisation.o En journée, une infirmière répond : tel 01 40 25 82 47 ou 01 40 25 80 80 et demander SOS

AIT ou 0 800 888 248.o A partir de 18h30, l’interlocuteur est le neurologue de garde (bip 56666).o Pas de bénéfice à transférer le patient après 23h30.

Adresser le patient avec ECG, Imagerie, Biologie, avec dose de charge d’Aspégic® (300 mg pourl’équipe de Bichat).

Protocole 15 : A.I.T. Page : 2/2

Transfert par ambulance simple.

Sinon : hospitaliser le patient en Neurologie/Médecine interne/UHU Prévoir pour le lendemain :

o Bilan sang : VS – TG – Cholesterolémie – LDL HDL plasmatique.o Echographie des tronc supra aortiqueso Echographie cardiaque trans-thoracique ou trans-oesophagienne.

Obligation d’informer le patient sur le risque de récidive et sur le risque d’AVC constitué.

REFERENCES :

P016

Protocole 016 : hyoerkaliémie. Page : 1�/1�

HYPERKALIEMIEPROTOCOLE 016

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 09/06/2009

Mise à jour : 05/08/2010

Auteur : N. BELKAHIA


Groupe de travail : N. BELKAHIA, F.ADNET

DEFINITIONKaliémie supérieure à 5,5 mM.


Bilan- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- ECG

Orientation- SAUV


Bilan : Iono, GDS osmolarité sanguine et urinaire

Mise en condition- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures- Scope, PANI, défibrillateur proche

KALIEMIE (5,5-6,5) ET SANS SIGNESELECTRIQUES

Traitements :- Sulfonate de polystyrène de sodium

(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures.

- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVLo Ne marche pas en cas d’insuffisance

rénale- Traiter la cause

Surveillance- Surveiller kaliémie

KALIEMIE > 6.5 OU > 6 AVECMODIFICATIONS ELECTRIQUES

Traitements :- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule 10 mL

IVL en 2 à 3 min (peut être répété une fois)o S’oppose aux effets de

l’hyperkaliémie sur le myocarde, nebaisse pas la kaliémie

o CI : rhabdomyolyseET :- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de

G10% à passer en 20 minuteso Effet en 20 minutes

ET :- Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15

minuteso Effet en 30 min.

ET, EVENTUELLEMENT :- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL

o Ne marche pas en cas d’insuffisancerénale

Présence d’une acidose métabolique :- Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30

minutes

KALIEMIE > 7 ET SIGNESELECTRIQUES

Traitements ci-dessus ET :- Transfert en réanimation pour hémodialyse

REFERENCES :- Nyirenda M. Hyperkalaemia. BMJ

2009 ;339 :1019-1024.



PROTOCOLE 16 : HYPERKALIEMIE


Création : 09/06/2009

Mise à jour : 10/06/2009



Groupe de travail :

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- ECG- SAUV


Bilan : Iono, GDS, osmolarité sanguine et urinaire

Mise en condition- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures- Scope, PANI, défibrillateur proche

ELEVATION MODEREE (5,5-6 MMOL/L)

Traitement- Sulfonate de polystyrène de sodium

(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures.

- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL- Traiter la cause

KALIEMIE (6-6,5 MMOL/L) SANS SIGNESELECTRIQUES

Traitement- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2

à 3 min (peut être répété une fois)- Puis Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de

G10% à passer en 20 minutes- Traiter la cause

Surveillance- Surveiller glycémie et kaliémie

KALIEMIE > 6.5 MMOL/L OUMODIFICATIONS ELECTRIQUES

Avec acidose métabolique- Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30

minutes

Sans tachycardie ou facteur de risquecoronarien- Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15

minutes

Sans acidose métabolique- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de

G10% à passer en 20 minutes

KALIEMIE > 7 MMOL/L OU SIGNESELECTRIQUES

- Traitements ci-dessus ET :- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2

à 3 min (peut être répété une fois)- Transfert réanimation pour hémodyalyse

REFERENCES :

P017

Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1

IVRESSE AIGUE

PROTOCOLE 17Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 10/06/2009

Mise à jour : 23/03/2010

Auteur : T. COFFRE

Validation : F. ADNETGroupe de travail :

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- Déshabiller le patient

Conscient sans complication- BOX

Coma ou complication (inhalation,hypothermie, excitation)- SAUV

IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE

IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE

Forme excito-motrice- Contention avant sédation- Sédation :

o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVLOU :o Valium® 20 mg PO ou IVL

ET (si insuffisant) :o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU :o Haldol® 1 à 2 ampoules IM

- Enlever la contention après sédation efficace- Surveillance dextro/4 heures- Hydratation en perfusion :

o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :o Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j

- Bilano Iono, alcoolémie, dextro/2 heureso ECGo Scanner cérébral à discuter

Coma éthylique- Intubation si GCS < 8 : voir (FT02)- Hydratation en perfusion :


- Oxygénation au masque à haute concentration- Bilan

o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,alcoolémie, GDS

o ECGo RX thoraxo Scanner cérébral à discuter

Hypothermie- Voir protocole XXX

SYNDROME DE SEVRAGE

Catégoriser la gravité du syndrome desevrage :- Calculer le score de Cushmann (SC05)- Traitement en focnction du score

Base du traitement- Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg

toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition destrémulations

- Hydratationo G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L

- Vitaminothérapieo Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j

SORTIE

Pas de sortie contre avis médical

Sortie envisageable si :- Rétablissment des fonctions supérieures- Disparition des signes d’alcoolisation- Entretien psychiatrique sauf si

o Ivresse occasionnelleo Festive

- Adolescent : hospitalisation systématique

REFERENCES :

Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1


PROTOCOLE 17 : IVRESSE AIGUE


Création : 10/06/2009

Mise à jour : 10/06/2009

Auteur : T. COFFRE


Groupe de travail :

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- Déshabiller le patient


Coma ou complication (inhalation,hypothermie, excitation)- SAUV

IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE

IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE

Forme excito-motrice- Contention avant sédation- Sédation :

o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVLOU :

o Valium® 20 mg PO ou IVLET (si insuffisant) :

o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU :o Haldol® 1 à 2 ampoules IM

- Enlever la contention après sédation efficace- Surveillance dextro/4 heures- Hydratation en perfusion :


- Bilano Iono, alcoolémie, dextro/2 heureso ECGo Scanner cérébral à discuter

Coma éthylique- Intubation si GCS < 8 : voir fiche technique 02- Hydratation en perfusion :


- Oxygénation au masque à haute concentration- Bilan

o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,alcoolémie, GDS

o ECGo RX thorax

o Scanner cérébral à discuter

Hypothermie- Voir protocole XXX

SYNDROME DE SEVRAGE

Traitement- Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg

toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition destrémulations

SORTIE

Pas de sortie contre avis médical

Sortie envisageable si :- Rétablissment des fonctions supérieures- Disparition des signes ‘alcoolisation- Entretien psychiatrique sauf si

o Ivresse occasionnelleo Festive

- Adolescent : hospitalisation systématique

REFERENCES :

Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 1/2


PROTOCOLE 18 : CRISE DREPANOCYTAIRE


Création : 10/06/2009

Mise à jour : 12/06/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail :

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- EVA- BOX si pas de douleur thoracique ni priapisme- SAUV dans les autres cas

CRISE DOULOUREUSE

Bilan- NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono- RX thorax

Analgésie- Protocole XXX

Hydratation- Sérum physiologique 1 L/j ET :- Plasmalyte® 1 L/j- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV- Eau de Vichy® 500 mL PO

Autres traitements- Spéciafoldine® 2 Cps/j- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2

< 96% : masque à haute concentration 5 L/min.- Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété

Surveillance- PA, FC, SpO2 toutes les 8 heures- EVA

SYNDROME THORACIQUE

DéfinitionAssociation d’un infiltrat radiologique avec un ouplusieurs des symptômes suivants :

- Toux- Fievre- Dyspnée- Expectoration- Douleur thoracique- Auscultation pulmonaire anormale

Recherche de critères de gravité- Clinique

o FR > 30/min ou < 10/mino Difficulté à la paroleo Troubles de la conscienceo Anomalies auscultatoires

- Gazométriqueso PaO2 < 60 mm Hgo PaCO2 > 45 mm Hgo Acidose

- Radiologiqueo Atteinte étendue

Bilan- NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono- Groupe, RAI, TP-TCA- GDS- Hémocultures et ECBU si fièvre- RX thorax

Hydratation- Sérum physiologique 1 L/j ET :- Plasmalyte® 1 L/j- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV

Autres traitements- Analgésie : protocole XXX- Spéciafoldine® 2 Cps/j- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2

< 96% : masque à haute concentration 5 L/min.- Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété- Antibiothérapie si fièvre

o Pneumopathie simple- Amoxicilline 3 g/j IV- Si allergie : Télithromycine

2 Cps/j en une priseo Pneumopathie sévère

- Amoxicilline 3 g/j IV ET :- Spiramycine 1,5 MUI x3/j

Transfert pour échange transfusionnel- Indications

o Au moins un critère de gravitéo Anémie < 6 g/dLo Femme enceinteo Post-partum immédiat

Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 2/2

PRIAPISME

DéfinitionÉrection permanente et douloureuse

Prise en charge standard- Voie veineuse- Oxygène au masque 5L/min- Appel référent :

o Dr Lilia HAMZA : posteo Pr Robin DHOTE : posteo Dr VITAG (24/24) : 01 56 54 27 20

Priapisme intermittent (< 1 heure)- Etiléfrine (Effortil®) 20 à 40 mg/j soit 4 à 10

Cps/j sans dépasser 6 Cps en une prise- Exercice des membres inférieurs (flexion-

extension des cuisses, montée-descente escalier)peuvent faire réduire le priapisme par volvasculaire

Priapisme prolongé- Entre 1-3 heures : injection intracaverneux de 10

mg (une ampoule de 1 mL dans une seringue àinsuline) d’étiléfrine (Serb®) à répéter à 20minutes si pas d’effet.

- > 3 heures ou échec des injections : drainage descorps caverneux, injecter l’etiléfrine dès que lesang devient rouge

- envisager un échange transfusionnel en urgencesi traitement inefficace

- envisager chirurgie en urgence si échec de tousles traitements

REFERENCES :

P019

Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 1/2

COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)

PROTOCOLE 19Localisation : SAU, UHUSecrétariat :Protocole soins

Création : 04/12/2008

Mise à jour : 15 Octobre 2010


Validation : F. ADNETGroupe de travail : N. BELKAHIA, F. ADNET

DEFINITIONLa colique néphrétique désigne des douleursparoxystiques, violentes, spontanées ou provoquées de lafosse lombaire allant vers les organes génitauxsecondaires à une obstruction des voies urinaires par descalculs d'acide urique ou de sels de calcium.


Constantes FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la dernière

miction + BU EVA Protocole Douleur (P087)

Orientation BOX

CN DE PRESENTATION SIMPLE

Bilan Biologique

o Iono, urée, créat, NFS Imagerie

o ASPo Si douleurs persistantes : échographie

Prise en charge Protocole Douleur

o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)ET :o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en

15 min. CI= fièvreET :o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL

OU :o Morphine 3 mg/5 min.PUIS :o Morphine SC 10 mg/6 heures

CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE

Définition Fièvre Oligo anurie Co-morbidité :

o Insuffisance rénale chronique

o Uropathie préexistanteo Rein transplantéo Patient VIHo Rein unique

Hyperalgie Collapsus

Bilan Biologique

o Iono, urée, créat, NFS, CRPo ECBU, hémocultures si argumentso ECG

Imagerieo ASPo RP faceo Scanner sans injectiono Echographie

Prise en charge Protocole Douleur

o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)ET :o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en

15 min. CI= fièvreET :o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL

OU :o Morphine 3 mg/5 min.PUIS :o Morphine SC 10 mg/6 heures

Remplissage vasculaire si choc

ORIENTATION

Retour à domicile si : Patient soulagé Diurèse conservée Délai de 4 heures après la dernière injection de

morphine Ordonnance de :

o Profenid® 100 mg x3/j pendant 5 à 7 joursSi CI aux AINS :o Topalgic® 100 mg LP ® 1 Cp matin et

soir pendant 10 jo Filtrage des urines avec un filtre à caféo Paracétamolo Mopral® 20 mg/j pendant 7 jours si âge >

55 ans ou ATCD de douleurs gastriques. Ordonnance d’échographie rénale et voies urinaires

(si non fait au SAU) à réaliser dans les 12 à 48heures

P019


Consultation d’urologie dans la semaine Ordonnance pour éventuelle analyse du calcul

Hospitalisation UHU si Persistance de la douleur Fièvre, Uropathie pré-existante Rupture de voie excrétrice Rein transplanté Calculs bilatéraux ou unilatéral > 6 mm Patient connu du service d’urologie

Transfert urgent en Urologie si : Au moins un signe :

o Dilatation voies urinaires et fièvreo Rein uniqueo Insuffisance rénale aiguë

Services :o TENON (3052) : demander l’interne de

gardeo Clinique Hoffmann (01 48 12 40 00)

Réanimation si : Choc septique

REFERENCES 8ème conférence de consensus de la SFUM : prise en

charge des CN de l’adulte dans les services d’accueildes urgences (1999 Marseille). Actualisation(Commission de veille scientifique – SFMU 2009)

Galinski M. Douleur aigue en urgence. Maloine.2010.



PROTOCOLE 19 : COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)Localisation : SAU, UHUSecrétariat :Protocole soins

Création : 04/12/2008

Mise à jour : 20/05/2009



Groupe de travail :


Constantes FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la

dernière miction + BU EVA Protocole Douleur (Protocole n°XXX)

Orientation BOX

CN DE PRESENTATION SIMPLE

Bilan Biologique

o Iono, urée, créat, NFS Imagerie

o ASPo Si douleurs persistantes : échographie

Prise en charge Protocole Douleur (Protocole n°XXX)

Orientation Retour a domicile si :

o Patient soulagéo Diurèse conservéeo Délai de 4 heures après la dernière

injection de morphineo Ordonnance de :

Profenid® 100 mg x 3 jpendant 5 à 7 jours

Si CI aux AINS : Topalgic®100 mg LP ® 1 Cp matin etsoir pendant 10 j

Filtrage des urines avec unfiltre à café

Paracétamol Mopral® 20 1/j pendant 7

jours si âge > 55 ans ouATCD de douleursgastriques.

o Ordonnance d’échographie rénale etvoies urinaires (si non fait au SAU) àréaliser dans les 12 à 48 heures

o Consultation d’urologie dans lasemaine

o Ordonnance pour éventuelle analysedu calcul

Hospitalisation en UHUo En cas de sédation pour la douleuro Demander un avis spécialisé en cas

de : persistance de la douleur fièvre, insuffisance rénale rein unique uropathie pré-existante rupture de voie excrétrice Rein transplanté Calculs bilatéraux ou

unilatéral > 6 mm Patient connu du service

d’urologie

CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE

Définition Fièvre Oligo anurie Co-morbidité :

o insuffisance rénale chroniqueo uropathie préexistanteo rein transplantéo patient VIH

Hyperalgie Collapsus

Bilan Biologique

o Iono, urée, créat, NFS, CRPo ECBU, hémocultures si argumentso ECG

Imagerieo ASPo RP faceo Scanner sans injectiono Echographie

Prise en charge Protocole Douleur (Protocole n°XXX) Remplissage vasculaire si choc

Orientation Unité de surveillance continue


Réanimation si hémodynamique instable

REFERENCES 8ème conférence de consensus de la SFUM :

prise en charge des CN de l’adulte dans lesservices d’accueil des urgences (1999Marseille). Actualisation (Commission deveille scientifique – SFMU 2009)

Protocole #20 Œdème angio-neurotique 1


PROCEDURE 20 : OEDEME ANGIONEUROTIQUE

Localisation : SAU, UHU, UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 12/06/2009

Mise à jour : 30/06/2009

Auteur : C.CHASSAIGNON

Validation : C. CHASSAIGNON

Groupe de travail : F. ADNETDEFINITION :ANGIOEDEME NON HISTAMINIQUE, ANGIOEDEME HEREDITAIRE, ANGIOEDEME BRADYKINIQUE : définicomme un œdème sous-cutané ou sous-muqueux milité, blanc, non prurigineux ni inflammatoire, récidivant. Il ne répond pasaux corticoïdes et les anti-histaminiques sont inefficaces en prévention. Son médiateur principal est la bradykinine, l’oedemeangioneurotonique est héréditaire ou acquis. L’atteinte laryngée est la cause principale de décès (25% de décès sansthérapeutique adaptée). Il touche aussi le tube digestif et se manifeste alors comme un syndrome sub-occlusif avec risqued’hypotension.

PRISE EN CHARGE IAO :- SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T°C


Coma ou complication (dyspnée, œdèmelaryngé ou/et de la face)- SAUV

PRISE EN CHARGE

Dyspnée laryngée Assurer la libération des voies aériennes avec

ventilation assistée et oxygénothérapie si besoin Immédiatement débuter le traitement par

injection d’Icatibant (Icatibant®) 30 mg en SCsauf enfant et femme enceinte OU :

Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et1000 UI pour les plus de 20 kg.

Ne pas utiliser les corticoïdes ou anti-H1inefficace dans cette situation

Prendre contact avec un référent :o Olivier Fain : DEC J Verdier 4099 ou

Tel : 06 31 43 75 96o Y. Laurian J. Stirnemann : DEC J

Verdier 6394o Centre National de Référence des

Oedèmes Angioneurotiques : Tel : 0476 76 76 40

Oedème de la face Administration PO ou IV d’acide tranexamique

(Exacyl®) en l’absence de CI (allaitement,pathologie thromboembolique) : 1 g. toutes les4-6 heures chez l’adulte et 10 mg/kg/6 heureschez l’enfant

Si aggravation des symptômes : injectiond’Icatibant (Icatibant®) 30mg en SC sauf enfantet femme enceinte OU :

Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et1000 UI pour les plus de 20 kg.

Crise abdominale Imagerie

o Scanner abdominal OU :o Echographie abdominale

Mesures thérapeutiques :o Evaluation de la douleur et traitements

antalgiques et symptomatiqueso Même traitement que l’œdème de la

face.o Si pas d’efficacité, envisager d’autres

diagnostics

REFERENCES

Protocole #21 Acces paluste 1


PROCEDURE 21 : ACCES PALUSTRE


Création : 26/07/2009

Mise à jour : 26/07/2009



Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :

- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2,Dextro, BU

- ECG


Signes neurologiques- SAUV


Clinique Trouble de la conscience (GCS < 11) Convulsion Dyspnée Collapsus

BiologiqueH Anémie profonde : hb <7g/l

ht < 20 % Anémie profonde (Hb < 7 g.dL-1 ou Ht < 20%) Hypoglycémie < 2.2 mmol.L-1

Acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates < 15mmol.L-1)

Hyperlactatémie > 5 mmol.L-1

Créatinémie > 265 µmol.L-1 ou urée sanguine >17 mmol.L-1

Diurèse < 400 mL/24 h malgré hydratation

Infectieux Hyperparasitémie > 4%

PAS DE SIGNE DE GRAVITE = ACCESPALUSTRE SIMPLE

Critères de prise en charge ambulatoire Absence de troubles digestifs Parasitémie < 2% Plaquettes > 50.000/mm3 Hb > 10 g/dL Créatininémie < 150 µmol.L-1

Absence facteur de risque Bonne observance Résidence à proximité d’un établissement

hospitalier

Prise en charge ambulatoire Prendre numéro de téléphone Vérifier de visu la première prise

Garder le patient au minimum 2 heures après lapremière prise

Traitement Artémisinine (Riamet®) 4 Cps en une prise au

cours d’un repas comportant des aliments grasà H0, H8, H24, H36, H48, H60.

o Première prise aux urgenceso On donne les 20 autres comprimés au

patiento CI :

Grossesse Arythmie Hypokaliémie Hypomagnésémie

En cas de CI : Quinine orale En cas de vomissement : Quinine IV

Suivi RDV obligatoire à J3, J7 et J28 Prendre RDV service BOUCHAUD (poste

5421) La nuit, demander au patient d’appeler le 01 48

95 51 21 (consultation sans RDV du lundi auvendredi entre 9h00 et 12h30, service deconsultation des voyageurs)

Courrier au médecin Si impossibilité pour le patient : ordonnance de

contrôle :o Faire pratiquer à J3, J7, J28

Frottis Goutte épaisse NFS Plaquettes ALAT

REFERENCES

Protocole #22 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1


PROTOCOLE 22 : Intoxication inhibiteurs calciques


Création : 25/06/2009

Mise à jour : 25/10/2009

Auteur : F. ADNET




Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments Vérapamil (Isoptine®) Nifédipine (Adalate®) Nicardipine (Loxen®) Diltiazem (Tildiem®) Bepridil (Cordium®)

Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS

Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire Pression invasive si collapsus


Bradycardie prédominante Atropine 0,5 mg IVD si ECHEC : Isoprénaline (Isuprel®) commencer par 0,1

microg.kg-1.min-1 PSE si ECHEC : Entrainement électrosystolique externe

Collapsus prédominant Remplissage vasculaire 1000 mLsi ECHEC : Adrénaline : débuter à 0,2 microg.kg-1.min-1

si ECHEC : Glucagon de 1 à 5 mg IVL puis relais PSE

même dose/heureET : Chlorure de Calcium 1 à 30 grammes/joursi ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste

13 4447) et réanimation toxicologiqueLariboisière (Tel : 01 48 95 65 65)

REFERENCES Lapostolle F, Bourdain F, Adnet F, Benaissa

A, Muszynski1 J, Baud F. Intoxication aiguëpar le vérapamil. Proposition d’une stratégie deprise en charge thérapeutique Intoxicationaiguë par le vérapamil. Ann Fr Anesth Réanim2000;19:607-10

Protocole #23 : Intoxication au CO Page : 1/1


PROTOCOLE 23 : Intoxication au CO


Création : 25/06/2009

Mise à jour : 25/06/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail :PRISE EN CHARGE IAO :


Orientation Déchoc

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS HbCO BHC, troponine, amylasémie

Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire


Oxygénothérapie normobare Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque

à haute concentration dès l’admission et aumoins 6 heures

Oxygénothérapie hyperbare Tel Samu (poste 134447) Indications

o Femme enceinteo Présence de signes neurologiques

Notion de perte deconnaissance

Hypertonie Hyperreflexie Babinski Trouble de la conscience

o Anomalie à l’ECG

Protocole #24 : Methémoglobinémie Page : 1/1


PROTOCOLE 24 : Methémoglobinémie


Création : 25/06/2009

Mise à jour : 25/06/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F ADNETDEFINITION :

Valeur : Methémoglobinémie supérieure à 10 %.

Rechercher Anomalie de l'hémoglobine (hémoglobinopathie M) Anomalie des enzymes réducteurs Intoxication par des agents oxydants. Il s'agit surtout des systèmes nitrates et nitrites, chlorates, composés

organiques. Prise de Popper


Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2,

Dextro ECG

Orientation Déchoc

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS Methémoglobinémie

Monitorage PANI, Scope, SpO2, BU Débit urinaire


Oxygénation Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque

à haute concentration

Antidote Bleu de méthylène

o 1-2 mg.kg-1 IVL en 15 minuteso Renouvelableo Ne pas dépasser 7 mg.kg-1

o La cyanose doit régresser dansl’heure

o Colore les urines en bleu-verto CI : déficit en G6PD

ORIENTATION

UHU Formes mineures

Réanimation Intoxication massive Déficit en G6PD Exanguino-transfusion envisagée

REFERENCES : Danel V Méthémoglobinémies toxiques. In:

BAUD F Reanimation des Intoxications aiguëseds MASSON, Paris. 1995, 150-158.

Protocole #25 Traumatisme Cranien 1


PROCEDURE 25 : TRAUMATISME CRANIEN


Création : 26/07/2009

Mise à jour : 28/07/2009



Groupe de travail : F. ADNET, M. BORDONALIPRISE EN CHARGE IAO :

- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2,Dextro, BU

- ECG

Conscient (GCS = 15)- BOX

Signes neurologiques (coma, convulsion,déficit, plaie pénétrante…)- SAUV


Clinique Trouble de la conscience Convulsion Déficit neurologique Polytraumatisme Collapsus (PAS < 90 mm Hg) Hyperthermie (Temp. > 38 °C) Hyperglycémie (> 12 mmol.L-1)

Biologique Hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) Hypocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg) Hypoxémie (PaO2 < 60 mm Hg) Anémie (Ht < 30%)

PRISE EN CHARGE

Pas de signe de gravite Simple surveillance de deux heures Sortie avec consignes de surveillance au

domicile

Présence de signes de gravité Pose d’un collier cervical systématique Perfusion de sérum physiologique Oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 >

95%o Intubation si détresse respiratoire

(voir FT 02) Objectif tensionnel de PAM > 90 mm Hg

o Remplissage vasculaireo Vasoconstriceur : noradrénaline,

commencer à 1 mg/h en PSEo Transfusion si Hb < 8 g.dL-1 ou Ht <

30% Agravation neurologique

o Osmothérapie : Mannitol 20 % : 0,25g/kg en IVL (20 minutes) à répéter

toutes les 4 heures sans dépasser3g.kg-1/24 h

Imagerieo Scanner cérébral et cervical

Orientationo Avis neurochir : transfert d’image et

appel Samu 93 (tel : 134447)o Transfert réanimation si récusé en

neurochir : appel samu 93 (tel :134447)

REFERENCES

Protocole #26 Pneumopathie communautaire 1


PROCEDURE 26 : PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 26/07/2009

Mise à jour : 19/10/2009



Groupe de travail : F. ADNET, N. BELKAHIA, S. ABGRAL, L. HAMZA, B. BERNOTPRISE EN CHARGE IAO :

Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, Temp., SpO2, BU- ECG

Orientation- Présence d’au moins un signe de gravité :

SAUV- PAS < 90 mm Hg- Pouls > 120/min- Sp02 < 92%- Trouble de la conscience- FR > 30/min- Température < 35°C ou > 40°C- Signes de collapsus

- Pas de signe de gravité : BOX

PNEUMOPATHIE AVEC SIGNES DEGRAVITE

Signes de Gravité (score de Fine) PAS < 90 mm Hg Pouls > 120/min SpO2 < 92% Trouble de la conscience FR > 30/min Température < 35°C ou > 40°C PaO2 < 70 mm Hg ; pH < 7,35 ; PaCO2 >

50 mm Hg

Comorbidité Diabète Éthylisme chronique Age >50 ans BPCO Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque, Hépatopathie, HIV ou autre immunodéficience

Prise en charge Mise en condition :

o Perfusion : Sérum physiologique

o Oxygénothérapie à adapter à laSpO2

Bilan :o NFS, plaquettes, iono, glycémie,

TP, TCAo ASAT, ALATo Hémocultureso GDS si SpO2 < 95%o Antigénurie légionelle et

pneumocoque Imagerie :

o Radio thorax (F + P) Dans les 4 heures

o Scanner sans injection Dans les 4 heures si

doute diagnostique,discordance radio-clinique, signes degravité

Dans les 24 heures sinon

Traitement Cefotaxime (Claforan®) 1 g x3/j IVOU : Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g x1/j IV

ET : Spiramycine (Rovamycine®) 1,5 Millions

UI x3/j IV ou 3 Millions UI x3/j POOU en cas d’allergie aux béta-lactamines ouen cas de CI : Lévofloxacine (Tavanic®) 500 mg x2/j IV

J1 puis 500 mg/jour.

PNEUMOPATHIE SANS SIGNES DEGRAVITE

Prise en charge Bilan :

o NFS, plaquettes, iono,o TP, TCAo ASAT, ALATo Hémocultures

Imagerie :o Radio thorax

Protocole #26 Pneumopathie communautaire 2

Traitement Sujet jeune sans comorbidité :

o Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 gx3/j PO pendant 7 jours.

Sujet âgé sans comorbidité ou BPCOo Amoxicilline + ac. clavulanique

(Augmentin®) 1 g x3/j POpendant 7 jours.

ORIENTATION

Pneumopathie avec signes de gravité Sans aggravation:

o Hospitalisation en MaladieInfectieuse ou UHU

Avec aggravation :o Réanimation

Pneumopathie sans signes de gravité Situations particulières: hospitalisation

o Complication de la pneumonie(épanchement pleural ouabcédation)

o Doute diagnostiqueo Conditions socio-économiques

défavorableso Inobservance thérapeutique

prévisibleo Isolement chez le sujet âgé

REFERENCESo Conférence de Consensus 2006, SPILF

Protocole #27 Nécrolyse épidermique toxique 1


PROTOCOLE 27 : NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE


Création : 03/08/2009

Mise à jour : 03/08/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET,DEFINITION :

La nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Lyell et Stevens-Johnson) est évoquée devantl’apparition de lésions cutanées douloureuses associant des érosions post-bulleuses sur une ou plusieursmuqueuses, la présence de bulles et/ou de vésicules cutanées et un décollement cutané au frottement. Les signesgénéraux sont la fièvre et une asthénie.


Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2

Orientation- BOX

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie GDS RX thorax face

Éléments de gravité (Score de Scorten ;menace vitale si 2 items ou plus) Age > 40 ans Néoplasie évolutive Décollement > 10 % de la surface

corporelle Pouls > 120/min Bicarbonates plasmatiques < 20 mEq.L-1

Urémie > 10 mmol.L-1

Glycémie > 14 mmol.L-1

Mesures symptomatiques Voie veineuse : sérum physiologique Sonde urinaire Antalgique si besoin (ProtocoleXX) Mesure d’asepsie

o Isolemento Draps stérileso Aucun adhésifo Pas de bandes

Réchauffement externe

Arrêt des traitements Arrêt de tous médicaments introduits 7 à

21 jours avant l’éruption Si indispensable : changer de classe

thérapeutique

Orientation Dermatologie AVC : poste XXX Dermatologie Henri Mondor (H24) :

o Tel : 01 49 81 21 11o Dermatologue de garde : bip

36053 Transfert Médicalisé

o Service de Bruléo Samu (poste 13 4447)

REFERENCES Protocole du service de Dermatologie,

hôpital Henri Mondor, août 2009.

Protocole #28 Agitation 1


PROTOCOLE 28 : AGITATION


Création : 03/08/2009

Mise à jour : 05/08/2009

Auteur : T. COFFRE


Groupe de travail : F. ADNET, T. COFFREPRISE EN CHARGE IAO :

Constantes- Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2

Orientation- BOX si contrôlable- SAUV si incontrôlable ou constantes

anormales- Appel vigiles si incontrôlable

AGITATION CONTROLABLE

Constantes normales et ATCDpsychiatrique : Appel psychiatre (DECT XXX) Consultation psychiatrique

Constantes anormales ou pas d’ATCDpsychiatrique Bilan

o NFS, Iono, CRP, Calcémie ,alcoolémie, BHC, TP, TCA,toxiques

o Scanner cérébral si suspiciond’une origine cérébrale oupersonne âgée

o PL si hyperthermie, syndromeinflammatoire biologique ouhémorragie méningée après unscanner normal*

Recherche d’une étiologie organique :o Alcoolo Delirium Tremenso intoxications (crack , cocaïne,

LSD , amphétamines, BZD … )o Toxicomanie (syndrome de

sevrage )o Traumas crâniens (HED , HSD)o Hypoxie, hypercapnieo Etat de choco Hypoglycémieo Troubles hydroélectrolytiqueso épilepsieo Hémorragie méningéeo douleurs importanteso Méningites , méningo

encéphalites

o AVCo Démenceo Tumeurs cérébraleso Globe urinaire, fécalomeo Hyperthermie

AGITATION INCONTROLABLE

Contention Sur prescription médicale Avec une sédation associée 1 personne par membre et un coordinateur attacher les 4 membres et ventral Information des proches Prescription d’une surveillance :

o FCo PAS, PADo Conscienceo Signes de compression

Sédationo Loxapac® : 3 à 4 ampoules de 50

mg IM ET :o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou

IMo Diazepam (Valium®) 20 mg PO

ou IM Sédation efficace : levée de la contention

(partielle ou totale)

Bilan NFS, Iono, CRP, calcémie , alcoolémie,

BHC, TP, TCA, toxiques Scanner cérébral si suspicion d’une origine

cérébrale ou personne âgée PL si hyperthermie, syndrome

inflammatoire biologique ou hémorragieméningée après un scanner normal.

Recherche d’une étiologie organique : Voir plus haut

ASPECTS MEDICO-LEGAUX

Mineur Saisir le procureur (Tel : XXXX) si pas de

parents


Prévenir l’administrateur de garde (posteXXXX)

Dangerosité Appel police (tel : XXXXXX) après avis

de l’administrateur de garde

REFERENCES



PROTOCOLE 29 : COMA HYPEROSMOLAIRE


Création : 05/08/2009

Mise à jour : 05/08/2009

Auteur : F. ADNET



Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2

BU ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, CRP, GDS Hémocultures en cas de fièvre ECBU en fonction des résultats de la BU Calcul de l’osmolarité :

o [2x(Na+K) + Glycémie (mmol.L-

1) + urémie (mmol.L-1)]o Si > 320 : hyperosmolarité

RX thorax

Monitorage PANI Sonde urinaire ou pénilex

Traitement Réhydratation

o Si choc : Voluven® 1000 mLo Sérum physiologique : 2000 mL

en 2 heures puis B26 : 4000 mLen 24 heures

o Vit B1 100 mg IVL Insulinothérapie :

o Début : Actrapid® 0,1 UI/kg/hsans dépasser 6 UI/h

o Si inefficace au bout de 2 heurespasser à 0,2 UI/kg/h

o Puis adapter en fonction de laglycémie (en g.L-1 ) : 0,8-1: 0,5 UI/h + G10 1-2,5 : 0,05 UI/kg/h +

G10 si gly <1,5 et G5 sigly > 1,5

> 2,5 : 0,1 UI/kg/h (sansdépasser 5 UI/h si gly <3) + G5

Surveillance Glycémie, glycosurie, acétonurie /heure A H6, H12, H18 : GDS, Iono, ECG Diurèse horaire FC, PAS, PAD, BU/ 2 heures

REFERENCES

Protocole #30 Intox. dépakine 1


PROTOCOLE 30 : INTOXICATION DEPAKINE (VALPROATE DESODIUM)


Création : 07/08/2009

Mise à jour : 07/08/2009

Auteur : F. ADNET




ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Dose supposée ingérée Toxique si

o > 3000 mg/j adulteo > 50 mg/kg enfant

Bilan NFS (leucopénie, thrombopénie), Iono (hyponatrémie) TP, TCA (trouble de l’hémostase) GDS (acidose métabolique à TA élevée,

hyperlactacidémie spécifique à cetteintoxication)

BHC (cytolyse hépatique modérée) Ammoniémie (marqueur de la gravité de

l’intoxication) Dépakinémie toutes les 8 heures :

o Dangereux à partir de 450 mg.L-1

o Létal à partir de 800 mg.L-1

Scanner cérébral (œdème cérébral)

Monitorage PANI, SpO2, scope Sonde urinaire

Traitement Symptomatique Coma hypotonique

o Intubation (FT02) Convulsion

o BZD (Protocole 08) Bradycardie

o Atropine 0,5 mg IVD Collapsus

o Remplissage vasculaireo 1000 mL sérum physio.

Traitement Spécifique Charbon activé

o Uniquement si forme LPo Avant H4o 50 g. dans la sonde gastrique puis

25 g. à H6o A poursuivre tant que la

dépakinémie est ascendante L-carnitine

o Si dépakinémie > 800 mg.L-1

o Si présence de complications : Collapsus Oedème cérébral Hyperlactacidémie Acidose lactique Hyperammoniémie

o 100 mg/kg/j pendant 3 jours IV

REFERENCES Malissin I. Intoxication au valproate de

sodium. In : R Bédry, Baud F : Iatrogénieet Toxicologie. Arnette Ed. Paris.2009 :170-173.

Dumoulin A, Lapostolle F, Adnet F,Muzynski J, Baud F. Acidose ethyperlactatémie lors des intoxicationsaiguës par la valproate de sodium. PresseMed 1997; 26:555-557

Protocole #31 surdosage aux AVK 1


PROTOCOLE 31 : SURDOSAGE AUX AVK


Création : 09/08/2009

Mise à jour : 15/08/2009



Groupe de travail : F. ADNET, G. GONZALEZPRISE EN CHARGE IAO :


Orientation SAUV si hémorragie BOX sinon

SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE

INR<4 INR cible entre 2 et 3

o Pas de saut de priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain

4≤INR≤6 INR cible entre 2 et 3

o Saut d’une priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain

INR cible entre 3 et 4o Pas de saut de priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain

6≤INR<10 INR cible entre 2 et 3

o Arrêt du traitemento 1 à 2 mg PO vitamine Ko Contrôle INR le lendemain

INR cible entre 3 et 4o Saut d’une priseo Avis spécialisé en fonction de

l’indication pour prescription devitamine K

o Contrôle INR le lendemain

INR≥10 INR cible entre 2 et 3

o Arrêt du traitemento 5 mg PO vitamine Ko Contrôle INR le lendemain

INR cible entre 3 et 4

o Avis spécialisé en fonction del’indication pour la prescription devitamine K

o Contrôle INR le lendemaino Hospitalisation

Orientation Ambulatoire privilégiée Hospitalisation si facteurs de risque :

o Patient âgéo Antécédent d’hémorragieo Comorbidité

SURDOSAGE SYMPTOMATIQUE

Hémorragie grave (quel que soit l’INR) Critère de gravité (1 suffit)

o Localisation mettant en jeu lepronostic vital : Cérébral Digestif Anévrisme

o Nécessité d’une transfusiono Collapsuso Incontrôlableo Nécessité d’un acte chirurgical

hémostatique Prise en charge

o Arrêt des AVKo INR en urgenceo Restauration d’une INR

< 1,5 en général = 1 si hémorragie

cérébraleo Le plus rapidement possible :

Sans attendre lerésultat de l’INR

Kaskadil® : 25 UI/kg (1mL.kg-1) sans dépasserune vitesse de 4 mL.min-

1

Vitamine K : 10 mg IVLou PO

o Contrôle INR à 30 minutes Si INR > 1,5 : nouvelle

dose dont la posologieest calculée par laformule plus bas.

Contrôle INR à 6 heures

Protocole #31 surdosage aux AVK 2

Hémorragie non grave Prise en charge ambulatoire Correction du surdosage

Traumatisme non-crânien Même prise en charge que l’hémorragie

non grave

Traumatisme crânien Hospitalisation systématique 24 heures Scanner immédiat si symptômes

neurologiques Scanner à 6 heures dans les autres cas

Intervention chirurgicale ou acte invasifurgent 5 mg vitamine K PO ou IV Kaskadil® si intervention très urgente

pour obtenir un INR < 1,5 (ou <1,2 enneurochirurgie) : 1 UI/kg de Kaskadil®augmente immédiatement le TP de 1,5%.

Dose(UI) = (Poids(kg)x[TPsouhaité(%) –TPinitial(%)])/1,5

REFERENCES HAS, 2008 Sié P. Accidents aux AVK. In :

Conférences d’Actualisation de la SFAR.Elsevier Ed. Paris. 2008 :125-132.

Protocole #32 Rhabdomyolyse 1


PROTOCOLE 32 : RHABDOMYOLYSE


Création : 11/08/2009

Mise à jour : 11/08/2009

Auteur : F. ADNET




BU ECG

Orientation SAUV si collapsus BOX sinon

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, BHC TP, TCA

o CIVD Iono

o Hyperkaliémieo Insuff. Rénale aiguë

CPKo Diagnostic si > 1000 UI.L-1

o Modérée si > 7000 UI.L-1

o Sévère si > 16.000 UI.L-1

GDSo Acidose métabolique sévèreo Hyperlactatémie

Calcémieo Hypocalcémie précoce, marqueur de

l’intensité de la rhabdomyolyse Phosphorémie

o Hyperphosphorémie

Prévention de l’insuffisance rénale Diurèse cible : 3 mL/kg/h Remplissage vasculaire

o Massifo 12-15 L/j chez le sujet jeuneo Sérum physiologique

Traitement symptomatique Hyperkaliémie

o Protocole 16 Pas de correction de l’hypocalcémie

o Aggrave la myolyseo Aboutit à une hypercalcémie (30%

des cas)

Pas d’antibiothérapie systématique Aponévrotomie de décompression en cas

d’indication Pas de correction de l’acidose

REFERENCES Kienlen J. Rhabdomyolyse. In SFAR :

Conférences d’actualisation 2007. ElsevierEd. paris 2007 :469-476.

Protocole #33 : Paralysie faciale Page : 1/1


PROTOCOLE 33 : PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE


Création : 15/08/2009

Mise à jour : 15/08/2009

Auteur : R.EMONT


Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET

PRISE EN CHARGE IAO

Constantes : PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, Dextro

Orientation : Paralysie faciale périphérique : BOX Niveau 4.


PF périphérique d’apparition rapide :compatible avec PF a frigore ou PF virale

Bilano Si présence de vésicules : frottis

virologique des lésions : recherche VHZ et VHS

Traitemento Prise en charge en ambulatoire.o Consultation ORL dans les 10 jourso Prednisone 1mg/kg pour une semaineo Si moins de 72h depuis début :

Valacyclovir 1 g x3/j pendant1 semaine

o Soins oculaires : lubrifiant plusieurs fois par

jour. Si fermeture incomplète,

prescrire une chambrehumide + pommade devitamine A.

Bilan en ambulatoire :o VS – NFS – glycémieo Sérologies VIH TPHA et Borrelia

burgdorferio Si pas de vésicules, ajouter sérologies

VHS VHZ.

Association avec atteinte vestibulaire Cf protocole vertiges (PXX)

Association avec une otite moyenne avis ORL indispensable en urgence le jour

même ou le lendemain au plus tard (possibilitéd’indication drainage/mastoïdectomie).

PF périphérique installation progressive Prise en charge en ambulatoire avec imagerie

et consultation ORL.

PF périphérique traumatique Recherche fracture du rocher Prednisone 1mg/Kg IV pour une semaine Hospitalisation et prise en charge du

traumatisme.

Autres cause de PF périphériques : Diabète, vascularite, sarcoïdose, sclérose en

plaque. Hospitalisation vers UHU si terrain compliqué.

REFERENCES :

Protocole #21 : Intoxication aux beta-bloqueurs Page : 1/1


PROTOCOLE 34 : Intoxication au beta-bloquants


Création : 25/06/2009

Mise à jour : 25/06/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,

Dextro ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS ECG répétés

Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire


Symptomatique Intubation large Remplissage vasculaire 500 mL Lavage gastrique si ingestion < 1 heure

Bradycardie prédominante Atropine 1 mg IVD sans dépasser 3 mg si

ECHEC : Isoprénaline (Isuprel®) : commencer par 0,1

microg.kg-1.min-1

Collapsus prédominant Glucagon 1 à 5 mg.kg-1 IVL Relais par PSE (1 à 5 mg/h) Remplissage vasculaire si ECHEC : Adrénaline PSE commencer par 0,2 microg.kg-

1.min-1 si ECHEC :

Assistance ventriculaire : appeler le Samu(poste 134447)

Effet stabilisant de membrane Surtout avec le propanolol (Avlocardyl®) Bicarbonate de sodium 42 ‰ 250 mL a

renouveler 1 à 2 fois.

Orientation Réanimation Toxicologie, hôpital Lariboisière

(01 49 95 65 65). Transfert par Samu (13 4447).

REFERENCES

Protocole #35 Intox. carbamates 1


PROTOCOLE 35 : INTOXICATION CARBAMATES


Création : 07/09/2009

Mise à jour : 07/09/2009

Auteur : F. ADNET




ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Dose supposée ingérée Toxique si :

o > 4 g/j adulte

Principaux médicaments : Equanil® (méprobamate) Mépronizine® (méprobamate+acéprométazine)

Bilan NFS Iono Carbamatémie éventuellement :

o Normales [100-200 micromol.L-1]


Traitement Symptomatique Coma hypotonique

o Intubation (FT02) Collapsus

o Remplissage vasculaireo 1000 mL sérum physio. Si

ECHEC :o Noradrénaline : 1 mg/h PSE a

augmenter par palier de 0,5 mg/h Convulsion

o Intubationo BZD : Rivotril® 1 mg IVL

Traitement Spécifique Charbon activé

o Avant H1

o 50 g. dans la sonde gastrique puis25 g. à H6

Orientation Réanimation Toxicologique Lariboisière (01

49 95 65 65) Transfert médicalisé (Samu : 13 4447)

REFERENCES

Protocole #36 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1


PROTOCOLE 36 : Intoxication aux opiacés – over-dose



Mise à jour : 09/09/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :

Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Médicaments Héroïne Buprénorphine Méthadone

Bilan GDS Pas de recherche d’opiacés systématique

o Dosage urinaire

Monitorage PANI, Scope, SpO2,


Symptomatique Oxygénothérapie au masque à haute

concentration (6 L/min) Intubation si présence de complications :

(FT02)o Choco Pneumopathie avec détresse

respiratoireo Inhalation

Spécifique Naloxone (Narcan®) : 1 ampoule dans 10 cc

(0,04 mg/mL).o Un mL par un mL IVD jusqu’à

obtenir une FR > 14/min.

o Relais possible PSE : 4 ampoules sur8 heures à régler en fonction de la FR.

Cas particuliers :o Buprénorphine : augmenter les doses

de naloxone (Narcan®). Quelquefoisinefficace. Surveillance > 24 heures

o Méthadone : augmenter les doses denaloxone (Narcan®). Quelquefoisinefficace. Surveillance > 24 heures

Orientation Réanimation hôpital Lariboisière si intubé USC si traitement par naloxone (Narcan®)

o AVC (poste XXXX)o La Roseraie (XXXX)

REFERENCES

Protocole #37 : Intoxication aux fumées - cyanure Page : 1/1


PROTOCOLE 37 : Intoxication aux fumées - cyanure


Création : 10/09/2009

Mise à jour : 10/09/2009

Auteur : F. ADNET




Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan GDS si intox symtomatique

o Recherche d’une hyperlactacidémie > 10 mmol.L-1 = intoxication

cyanhydriqueo Acidose respiratoireo Acidose mixte (intox cyanhydrique)o Hypoxémie

HbCOo Intoxication CO (PXX)

RX pulmonaireo Souvent normaleo Anormale = haute gravité

Monitorage PANI, Scope, SpO2,


Symptomatique Oxygénothérapie au masque à haute

concentration systématique (15 L/min) Intubation si présence de complications :

(FT02)o Choco Détresse respiratoire

Spastique Inspiratoire Polypnée superficielle

o Trouble de la conscience

Spécifique Oxygénation hyperbare si intox au CO

(PXX) Hydroxocobalamine (Cyanokit®):

o En cas d’intox cyanhydriquesuspectée : Présence de signes

neurologique ACR Collapsus Coma Notion de perte de

connaissance initiale Dyspnée Lacatcidémie > 8 mmol.L-1

o 5 grammes en 30 minutes IV - PSE àrenouveler une fois en cas decollapsus

o Enfant : 70 mg.kg-1 en 30 minutes IV- PSE

Orientation Symptomatique

o Hospitalisation au moins 24 heureso Si signes respiratoires :

hospitalisation plusieurs jourso

Forme graveo Réanimation hôpital Lariboisière si

intubé

REFERENCES Baud F. Intoxications par les fumées

d’incendie. EMC Toxicologie – Pathologieprofessionnelle, 16-539-G-10, 2008.

Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/2


PROTOCOLE 38 : Purpura Thrombopénique Idiopathique


Création : 12/09/2009

Mise à jour : 12/11/2009

Auteur : T. COFFRE


Groupe de travail : T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :

Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Hémocue ECG

Orientation BOX si :

o TA, FC, hémocue normaux SAUV si

o Hémorragie digestiveo Bulles hémorragiques endobuccaleso Hématurie macroscopiqueo Hémodynamique instable

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS

o Recherche d’une thrombopénie isoléeo Contrôle sur tube citratéo Anémie de déglobulisation aiguë

Frottis sanguino Taille des plaquettes (normales ou

légèrement augmentée)o Pas de schizocytes

TP, TCA, fibrinogèneo Elimine une CIVD

Groupe sanguin – Rh – RAIo Bilan pré-transfusionnel si syndrome

hémorragique Iono Bilan hépatique LDH, test de Coombs, haptoglobine

o Si suspicion anémie hémolytique Sérothèque

o 5 tubes secs + 2 tubes citratéso A conserver au frigidaireo Pour sérologie virale, recherche

d’anticorps , électrophorèse avanttraitement par gammaglobulines

Envisager myélogrammeo Si premier épisodeo Peut être différé

Scanner cérébralo Si troubles neurologiqueso Recherche hémorragie cérébrale



Pas de syndrome hémorragique Plaquettes > 30.000

o Pas de traitement en urgenceo Pas de Facteurs de risque

hémorragique (ulcère, HTA,anticoagulants, antiagrégants, age >60 ans) retour à domicile

o Au moins un facteur de risquehospitalisation (UHU)

Plaquettes < 30.000o Cortancyl PO 1 mg/kgOU :o Solumédrol 15 mg/kg IVD (CI : QT

long ; risque de torsade de pointe)o Hospitalisationo Avis hémato (poste XXXX)

Syndrome hémorragique Calculer le score de saignement (l’atteinte la

plus sévère détermine le score pour chaquerubrique). Le score est la somme de chaquerubrique.

o Age > 65 ans 2 pts > 75 ans 5 pts

o Purpura Pétéchial localisé 1 pt Ecchymotique localisé 2

pts > 2 localisations pétéchial

2 pts Généralisé 3 pts Ecchymotique diffus 4 pts

o Saignement muqueux Epistaxis unilatéral 2 pts Epistaxis bilatéral 3 pts


purpurique intrabuccale 2pts

Bulles hémorragiquesbuccales et/ou gingivorragie 5 pts

o Saignement gastro-intestinal Hémorragie digestive sans

déglobulisation 5 pts Hémorragie digestive avec

déglobulisation et/ou choc15 pts

o Saignement urinaire Hématurie macroscopique

sans déglobulisation 4 pts Hématurie macroscopique

avec déglobulisation 10pts

o Saignement gynécologique Ménométrorragies sans

déglobulisation 4 pts Ménométrorragies avec

déglobulisation 10 ptso Saignement du système nerveux

central Hémorragie

cérébroméningée 15 pts SCORE ≤ 8 points :

o Solumédrol 15 mg.kg-1 à renouvelleréventuellement à J2 et J3 (CI : QTlong ; risque de torsade de pointe)

o Relais par cortancyl 1 mg/kg/j SCORE > 8 points :

o Transfusion culots globulaireso Immunoglobulines polyvalentes IV

S’assurer que la sérothèque aété prélevée ET :

Tégéline® 1 g/kg : flacon de200 mL contenant 10grammes : passer à 1mL/kg/h pendant 30 minutesPSE pour évaluer la tolérancepuis 4 mL/kg/h PSE pour lereste de la dose ET :

Cortancyl IVD 1 mg/kg OU : Solumédrol 15 mg/kg IVD

(CI : QT long ; risque detorsade de pointe)

PTI chronique ou cortico-résistants Imunoglobulines polyvalentes IV

(Tégéline®) 1 g/kg : flacon de 200 mLcontenant 10 grammes : passer à 1 mL/kg/hpendant 30 minutes PSE pour évaluer latolérance puis 4 mL/kg/h PSE pour le reste dela dose

ORIENTATION Avis :

o Médecine Interne (poste XXXX)

o Hématologie (poste XXXX) Stabilité hémodynamique

o UHU Instabilité hémodynamique

o Réanimation

REFERENCES



PROTOCOLE 39 : Aplasie fébrile


Création : 15/09/2009

Mise à jour : 29/09/2009

Auteur : L.HAMZA


Groupe de travail : L. HAMZA, T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :

Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Hémocue, BU ECG

Orientation BOX avec isolement respiratoire SAUV si :

o Signes de choc

DEFINITION Leucocytes < 500 ET : Température > 38,5 °C

PRISE EN CHARGE

Bilan NFS

o Quantifie la pancytopénie TP, TCA, fibrinogène

o Recherche une CIVD Groupe sanguin – Rh – RAI

o Bilan pré-transfusionnel si syndromehémorragique

Iono Bilan hépatique LDH, test de Coombs, haptoglobine

o Si suspicion anémie hémolytique Hémocultures périphériques et sur KT ECBU

o Recherche porte d’entrée Radio Pulmonaire

o Recherche foyer



Pas d’hospitalisation ni antibiothérapieantérieure

Ceftriaxone 40 mg/k/j

Hospitalisation ou antibiothérapieantérieure

Cas général :o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL

Si forte suspicion d’infection sur KT ouchoc septique :

o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en 1

heure puis 30 à 50 mg/kg/24h en PSE

Persistance de la fièvre après 48 heuresd’antibiothérapie

Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET : Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET : Vancomycine 15 mg/kg IVL 30 à 50

mg/kg/24h en PSE ET : Caspofongine 70 mg/24h IVL à J1 puis (0

partir de J2) :o poids > 80 kg : 70 mg/24h IVLo poids < 80 kg 50 mg/24 IVL

Avis spécialisé :o Maladie infectieuse (DECT XXXX)o Hématologie (DECT XXXX)

P040

Protocole #40 : Intoxication digitalique Page : 1/1

INTOX DIGITALIQUES

PROTOCOLE 40Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins*


Mise à jour : 23 mars 2010

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET,



Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan Iono

o Recherche une hyperkaliémie Digoxinémie

o Quantifie l’intoxication

Monitorage Scope, SpO2, PANI

Traitement Si bradycardie :

o Atropine 1 mg IVD a renouveler Présence d’au moins un facteur de mauvais

pronostic :o Age > 65 anso Cardiopathie préexistanteo Kaliémie > 4,5 mmol.L-1

o FC < 60/min (après atropine) Neutralisation semi-équimolaire Risque vital immédiat:

o Tachycardie ventriculaireo Fibrillation ventriculaireo Kaliémie > 5,0 mmol.L-1

o FC < 40/min (après atropine) Neutralisation curative équimolaire

Neutralisation À partir de la dose supposée ingérée (DSI en

mg)o Q = DSI x Fo Q = quantité de digitaline à neutraliser

(en mg)o F = 0,6 si digoxine

o F = 1 si digitoxine À partir de la concentration plasmatique :

o Q = DG x VD x P x 0,001o Q = quantité de digitaline à neutraliser

(en mg)o DG = concentration en nm.L-1o VD = 5,61 digoxineo VD = 0,56 digitoxineo P = poids en kg

Neutralisation semi-équimolaire Nombre de flacons de Digibind® = Q A passer IV au PSE en deux heures Neutralisation équimolaire Nombre de flacons de Digibind® = 2Q A passer en IVL sur quelques minutes

Prescription du Digibind® Appel Samu (134447) Demander l’envoi du nombre de flacons à

partir de la pharmacie du Samu

REFERENCES



PROTOCOLE 40 : Intoxication digitaliques



Mise à jour : 7/10/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :


Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan Iono

o Recherche une hyperkaliémie Digoxinémie

o Quantifie l’intoxication

Monitorage Scope, SpO2, PANI

Traitement Si bradycardie :

o Atropine 1 mg IVD a renouveler Présence d’au moins un facteur de mauvais

pronostic :o Age < 65 anso Cardiopathie préexistanteo Kaliémie > 4,5 mmol.L-1

o FC < 60/min (après atropine) Neutralisation semi-équimolaire Risque vital immédiat:

o Tachycardie ventriculaireo Fibrillation ventriculaireo Kaliémie > 5,0 mmol.L-1

o FC < 40/min (après atropine) Neutralisation curative équimolaire

Neutralisation À partir de la dose supposée ingérée (DSI en

mg)o Q = DSI x Fo Q = quantité de digitaline à neutraliser

(en mg)o F = 0,6 si digoxine

o F = 1 si digitoxine À partir de la concentration plasmatique :

o Q = DG x VD x P x 0,001o Q = quantité de digitaline à neutraliser

(en mg)o DG = concentration en nm.L-1o VD = 5,61 digoxineo VD = 0,56 digitoxineo P = poids en kg

Neutralisation semi-équimolaire Nombre de flacons de Digidot® = Q/2 A passer IV au PSE en deux heures Neutralisation équimolaire Nombre de flacons de Digidot® = Q A passer en IVL sur quelques minutes

Prescription du Digidot® Appel Samu (poste 13 4447 à partir d’un poste

fixe) Demander l’envoi du nombre de flacons à

partir de la pharmacie du Samu

REFERENCES



PROTOCOLE 41 : Arrêt Cardiaque


Création : 12/10/2009

Mise à jour : 12/10/2009

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :

Constantes Aucune

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope. Défibrillateur à proximité

Traitement initial MCE, 100/min

o Pratiqué par un aide-soignant Ventilation au masque

o Relié à O2 haut débit (10-15 L/min)o Pratiqué par aide-soignant ou

infirmière ou médecin junior

Rythme non choquable : asystolie ourythme sans pouls

Intubation endotrachéaleo Médecin senioro Connecter au respirateur

Voie veineuse périphériqueo Sérum physiologiqueo Tubulure avec rampe

Adrénaline, 1 mg toutes les 3 à 5 minutes

Rythme choquable : FV ou TV Choc électrique 150-200 joule biphasique Reprendre immédiatement le MCE pendant 2

minutes Encas d’échec des chocs électriques (3 ou 4) :

o Amiodarone (Cordarone®) 300 mgIVL peut être renouvelé à la posologiede 150 mg IVL

ET, EVENTUELLEMENT :o Lidocaïne 2 g IVDo Sulfate de magnésium 2 g IVL

Cas particuliers Hypothermie

o La réanimation est poursuiviejusqu’au réchauffement du patient

o Limiter les injections de médicamentou CEE si T°C < 30°C

Traumatismeo Pneumothorax exsufflationo Hypovolémie remplissage

Intoxicationo Bicarbonate molaire ou semi molaire

si troubles du rythmeo Inhibiteur calcique Chlorure de

calciumo Beta-bloquant Glucagon (voir

P34)o Digitalique Digidot® (voir P40)

Arrêt cardiaque réfractaire Indications ECMO :

o ACR d’origine toxiqueo Hypothermieo Présence de signes de vie

Réflexes du tronc Mouvements

o ETCO2 > 10 mm Hgo Low-flow < 100 min.

Mise en œuvre :o Appel Samu (13 4447)o MCE par planche à masser

REFERENCES Recommandations formalisées d’experts sur la

prise en charge de l’arrêt cardiaque. Groupesd’experts. Co-organisées par la SFAR et laSRLF. Septembre 2006.

Protocole #42 : Electrisation Page : 1/2


PROTOCOLE 42 : Electrisation


Création : 14/10/2009

Mise à jour : 14/10/2009

Auteur : F. ADNET



Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2

ECG systématique

Orientation SAUV si symptomatique BOX si asymptomatique

ACCIDENTS BASSE TENSION(DOMICILE ; < 1000 V)

Asymptomatique (pas de perte deconnaissance, pas de déficit neurologique)et ECG normal

Retour à domicile

Symptomatique ou ECG anormal (IDM,troubles du rythme ou de la conduction)

Monitorageo PANI, scopeo SpO2

Bilan biologiqueo Iono, créat

Insuff. rénale Hyperkaliémie

o CPK Rhabdomyolyse

o Troponine Nécrose myocardique

Prise en chargeo Surveillance USIC

ACCIDENT HAUTE TENSION (LIEU DETRAVAIL, > 1000 V)

Bilan Monitorage

o PANI, scopeo SpO2

Bilan biologique

o Iono, créat Insuff. rénale Hyperkaliémie

o CPK Rhabdomyolyse

o Troponine Nécrose myocardique

Imagerieo Si traumatisme associé

Intubation si présence de complications :(FT02)

o Choco Détresse respiratoire

Spastique Inspiratoire Polypnée superficielle

o Trouble de la conscience

Prise en charge Non spécifique

o Voie d’abordo Sérum physiologique 1500 mL/24 h

(perfusion de base)o Oxygénothérapie par masque à haute

concentrationo Analgésie (protocole XXXX)

Brûlureo La mesure des surfaces sous-évalue

toujours (majorer de 50%)o Gravité mesurée par la

rhabdomyolyseo Avis centre de brulé

Arc électrique : toujours grave Electrisation : brûlure

profonde entre porte d’entréeet de sortie

Flash électrique : bruluressuperficielles étendues

o Remplissage vasculaire RingerLactate sur la base de 9-12 mL/ % desurface brulée/j dont la moitié passeen 6 heures

o ECG anormal

o Surveillance en USIC Présence de signes neurologiques

Protocole #42 : Electrisation Page : 2/2

o Hospitalisation en UHUo Surveillance 24 heures

REFERENCES Gueugniaud PY, Vaudelin G, Bertin-Maghit M,

Petit P. Accidents d'électrisation. In: SFAR, ed.Conférences d'actualisation. Paris: Elsevier;1997:479-97.

Protocole #43 : Erysipèle Page : 1/1


PROTOCOLE 43 : ErysipèleLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 14/10/2009

Mise à jour : 16/10/2009

Auteur : L.HAMZA


Groupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :


Orientation BOX

DEFINITION Dermohypodermite aiguë non nécrosante

d’origine bactérienne (streptocoques)

PRISE EN CHARGE

Bilan si tableau clinique local ou généralinitial grave

NFS TP, TCA, Ionogramme sanguin CRP

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE

Bilan Aucun

Traitement ambulatoire Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en

3 prises quotidiennes pendant 15 jours Si allergie aux Beta-lactamines :

pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j POpendant 15 jours

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

Critères d’hospitalisation Nécessité d’un traitement parentéral Doute diagnostique Signes généraux importants. Présence d’une comorbidité

Contexte social rendant le maintien à domicileimpossible

Bilan NFS TP, TCA, Ionogramme sanguin CRP

Traitement hospitalier Pénicilline G : 10 à 20 Millions UI/j en 4 à 6

IVL/j jusqu’à l’apyrexie PUI : Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en

3 prises par jour pendant 15 jours Si allergie aux Beta-lactamines :

pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j POpendant 15 jours

REFERENCES Conférence de consensus SPILF et SFD :

érysipèle et fasciite nécrosante. Med Mal Infect2000 ;30 :241-245.

Crémieux AC. Du bon usage desAntibiotiques. Doin ed. Paris, 2009 ; 309 pages

Protocole #44 : Tachycardie jonctionnelle Page : 1/1


PROTOCOLE 44 : Tachycardie jonctionnelleLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 23/10/2009

Mise à jour : 23/10/2009

Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :


Orientation SAUV

DEFINITION Tachycardie non sinusale régulière à QRS fins.

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, PANI, SpO2

Défibrillateur à proximité Voie veineuse, sérum physiologique

Bilan Si tableau clinique sans gravité et crise

habituelle :o Aucun

Si première crise ou signes de souffrancemyocardique

o NFSo Ionoo Calcémieo TP-TCAo Troponine

Traitement Manœuvres vagales

o Compression sino-carotidienne (si pasd’athérome)

o Manœuvre de Vasalva Traitement médicamenteux

o Adénosine (Striadyne®) 10 mg IVDen l’absence de CI (asthme, HTA nonéquilibrée)

o Tildiem® 0,25 mg/kg IVL en 2minutes en l’absence de CI(hypotension, collapsus, IVG, BAV)

CEE en cas de collapsus

ORIENTATION

Retour au domicile Tachycardie supraventriculaire ancienne

connue, réduite au déchocage.o Si réduction sous Adénosine :

surveillance 2 heures puis RAD.o Si réduction sous Tildiem® :

surveillance 6 heures puis RAD.

Hospitalisation UHU ou cardiologie Premier épisode, réduite en SAUV

Hospitalisation en USIC Tachycardie avec souffrance myocardique ou

insuffisance cardiaque. Tachycardie non réduite ou récidivante après

réduction Transfert Samu (poste 13 4447)

REFERENCES

Protocole #45 : Endocardites. Page : 1/1


PROTOCOLE 45 : Endocardites

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : ?-soins

Création : 22/10/2009

Mise à jour : 22/10/2009

Auteur : L. HAMZA


Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL

PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C- BOX

PRISE EN CHARGE

Bilan- NFS- Iono- CRP- Hémocultures : 3 prélèvements sanguins

veineux en moyenne- Echographie cardiaque

Traitement- Traiter sans attendre les résultats des

hémocultures si forte suspicion avec signesinfectieux sévères ou signes d’insuffisancecardiaque et/ou sur prothèses valvulaires.

- Endocardite subaiguë ou valvulopathie connueou Porte d’entrée dentaire ou inconnueo Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200

mg/kg/j IVL en 6 injections/jET:o Gentamycine 3 mg/kg/j en une IVL sur 60

minSi allergie aux beta-lactamines :

o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose decharge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSE

ET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min

- Endocardites aiguë ou toxicomane et/ou ported’entrée cutanée (plaie infectée, cathéter…)o Oxacilline (Bristopen®) 150-200 mg/kg/j

IVL en 4-6 injections/jET :o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min

Si allergie aux beta-lactamines :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose de

charge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSEET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min

- Porte d’entrée digestive ou génito-urinaireo Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200

mg/kg/j IVL en 6 injections/j

ET :o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min

Si allergie aux beta-lactamines :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose de

charge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSEET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min

REFERENCES:

Protocole #46 : Intoxication aux biguanides Page : 1/1


PROTOCOLE 46 : Intoxication aux Biguanides


Création : 22/10/2009

Mise à jour : 25/10/2009

Auteur : M.GRAVE


Groupe de travail : M.GRAVE, F.ADNET


Constantes DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2

ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments Metformine® Glucophage® Stagid®

Bilan GDS

o Acidose métaboliqueo lactacidémie augmentée

Ionoo Dyskaliémieo Insuff rénaleo Trou anionique augmenté

Glycémieo Hypoglycémie (rare)

BHCo Cytolyse

TP, TCAo Troubles de l’hémostase

NFS

Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse

o Indication large Sonde Urinaire

TRAITEMENT

Symptomatique Intubation si coma (FT02) Remplissage vasculaire 500mL si hypotension Sérum glucosé hypertonique si hypoglycémie

Spécifique Charbon activé (Carbomix®) 50 g PO dans

l’heure après l’ingestion Bicarbonate de sodium 1,4 % si acidose Indication à une hémodialyse ou une hémodia -

filtration si signes de gravité

Orientation Si pas d’acidose ou acidose modérée et pas

d’insuffisance rénale : surveillance pendant 48heures en USC

Si acidose profonde et/ou insuffisance rénaleet/ou signes de gravité : hospitalisation enréanimation

o Réanimation Toxicologie, hôpitalLariboisière (01 49 95 65 65).

o Transfert par Samu (13 4447).

REFERENCES Bismuth C.Toxicologie clinique.Médecine-

Sciences,Flammarion,5eme édition,2000,Paris Megarbane B.,Fortin JL.,Hachelaf M. Les

intoxications,prise en charge initiale.UrgPratique

Protocole #47 : ACFA Page : 1/3


PROTOCOLE 47 : ACFA


Création : 25/10/2009

Mise à jour : 16/11/2009

Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : L. AMEUR, B. BERNOT, F. ADNET

DEFINITIONSIl existe 3 types de FA : FA paroxystique récidivante : se termine en

moins de 7 jours, souvent en 48 h, avec desrécidives entrecoupées en rythme sinusal.

FA persistante récurrente : nécessite un CEEou un traitement pharmacologique pour êtreréduite, avec des récurrences entrecoupées enrythme sinusal.

FA permanente.



ECG

Orientation SAUV si :

o FA avec hypotensiono FA avec douleur thoraciqueo FA rapide (FC > 130/min)

BOX si :o FA connue et bien tolérée.

PRISE EN CHARGE

Bilan (pour les patients en SAUV) Iono, Glycémie

o Dyskaliémieo Insuff rénale

TSHo Etiologie thyroïdienne

Calcémie TP, TCA ± INR

o Si traitement par AVK NFS, plaquettes Hémocultures si hypo ou hyperthermie Troponine si :

o Douleur thoraciqueo Signes d’ischémie à l’ECG

RX thorax

o Recherche cardiomégalieo OAP

Monitorage Pour les patients en SAUV PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse

PREVENTION DES ACCIDENTSTHROMBO-EMBOLIQUES

AVK Indications fréquentes :

o FDR d’AVC : ATCD AIT ou AVC ATCD embolies systémiques Sténose mitrale

OU :o Au moins deux FDR d’AVC :

Age > 75 ans HTA Insuff cardiaque Diabète FEVG < 25%

OU :o Valve mécanique

Modalités pratiques :o INR cible entre 2 et 3o INR cible = 3 en cas de prothèse

mécanique

Héparine non-fractionnée Indications rares :

o FA paroxystique ou récurrente et hautrisque thromboembolique (ou risquenon évalué)

o FDR d’AVC : ATCD AIT ou AVC ATCD embolies systémiques Sténose mitrale

Modalités pratiques :o Héparine : 400-600 UI/kg/j IV-PSE


Aspirine Indications :

o Pas de FDR d’AVCo Alternative aux AVK si un seul FDR

d’AVCo CI aux anticoagulants

Modalités pratiques :o Aspirine (Kardégic®) 250 mg/j PO

DIMINUTION DE LA FREQUENCECARDIAQUE

Indications urgentes (rares) En l’absence de ralentissement spontané après

correction des facteurs favorisants :o fièvre,o hypovolémie,o acidocétose,o anémie,o sepsis,o hypokaliémie,o douleur…

FA menaçanteo FC > 130/mino OAPo Douleur thoracique

Age > 65 ans Cardiopathie coronarienne CI aux anti-arythmiques CI cardioversion Traitements de fond par antiarythmiques

Bétabloquant Indications :

o FA permanente ou persistanteo Rythme ventriculaire rapideo Avec ou sans cardiopathie

Modalités pratiques :o Propranolol (Avlocardyl®) : 0,5 à 1

mg IVD toutes les 5 minutes sansdépasser 5 mg

OU :

Inhibiteurs calciques Indications :

o FA permanente ou persistanteo Cadence ventriculaire rapide

Modalités pratiques :o Verapamil (Isoptine®) 5-10 mg IVL

ou diltiazem (Tildiem®) (0,25 mg/kg)IVL sur 2 minutes à renouveler sibesoin après 15 minutes

OU :

Digitaliques Indications :

o FA permanenteo Cadence ventriculaire rapideo OAPo Echec des bétabloquants ou

inhibiteurs calciques Contre-indications

o WPWo Hypokaliémieo Hypercalcémieo Traitement par digitalique

Modalités pratiques :o Digoxine : 0,25 à 0,5 mg IVD

REDUCTION DE LA FA

Indications prioritaires FA paroxystique récidivante Jeunes FA secondaire à une étiologie déterminée OAP

Choc électrique Indications :

o FA mal tolérée : Collapsus OAP sévère Troubles de la conscience

Modalités pratiques :o Sédation : étomidate à injecter

lentement (mL par mL) jusqu’à laperte de conscience

o CEE 50 Joules Biphasiqueo Matériel d’intubation sortie et prêt à

l’emploi

Amiodarone Indications :

o FA rebelle aux digitaliqueso CI aux digitaliqueso Présence WPWo FA persistante dans les 7 jours après

son installationo Maintien du rythme sinusal des

patients avec FAA paroxystique oupersistante avec cardiopathie

o Avec ou sans cardiopathie Modalités pratiques :

o Amiodarone (Cordarone®)

ORIENTATION

USIC FA mal tolérée :

o Douleur angineuseo Signe ECG d’ischémie


o OAPo Collapsuso FA choquée aux urgences

UHU FA bien tolérée

REFERENCES Recommandations ACC 2006 HAS 2008 Ellrod A,. Urgences Médicales, Estem Ed.

Paris. 2005 ;292-297. Prudhomme C. Urgences. Maloine Ed. Paris.

2007 ; 156.

P048

Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 1/2

INTOX. AU LITHIUM


Création : 29/10/2009

Mise à jour : 18/08/2010

Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F.ADNET

DEFINITIONLithémie > 1,5 mM.Il faut distinguer le surdosage du sujet traité où lessignes cliniques sont rapides et l'intoxicationvolontaire du sujet non traité où les signes cliniquessont retardés.Signes cliniques : Nausées, vomissements Diarrhée Polyurie Signes neuro. plus fréquent dans les formes

chroniques :o Encéphalopathieo Coma agitéo Myoclonieso Tremblementso Convulsionso Atteinte pyramidale (ROT vif).o Dysarthrieo Atteinte oculomotrice est évocatriceo Désorientation, confusion,

obnubilationo Hypertonie extrapyramidale



ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments Téralithe®

Bilan ECG

o Ondes T plateso BAVo QRS largeo QT augmenté

o Bradycardie Iono

o Insuff rénaleo Décisionnel pour l’hémodialyse

Calcémieo Hypocalcémie

GDSo Acidose

Lithémieo > 1,5 mM = toxiqueo > 3,5 mM = sévère


TRAITEMENT

Symptomatique Remplissage vasculaire 500 mL

Spécifique Indication à une hémodialyse ou une hémodia -

filtration si :o Lithémie > 4 mMo Lithémie > 2 mM avec signes

neurologiqueso Insuffisance rénale

Orientation Si pas de signes neurologiques et pas

d’insuffisance rénale : surveillance en UHU Si signes neurologique ou insuff rénale ou

lithémie > 3 mM : hospitalisation enréanimation



REFERENCES Jaeger A. Intoxication par le lithium. In: Baud

F Réanimation des Intoxications aiguës edsMASSON, Paris. 1995, 237-243.

P048

Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 2/2

Danel V. Intoxication aiguë par lespsychotropes In Danel V. Les IntoxicationsAiguës eds Arnette, Paris,1993, 421-435.

Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 1/2


PROTOCOLE 49 : PANCREATITE

Localisation : SAU, UHU Secrétariat : C. LELIEVRE Protocole soins

Création : 29/10/2009

Mise à jour : 6/12/2009

Auteur : B.BERNOT Validation : F. ADNET

Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET DEFINITION

Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec une lipasémie > 3N dans les 48 heures PRISE EN CHARGE IAO :

Constantes � PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, � Dextro � ECG

Orientation � SAUV en cas de pancréatite aigue � Box en cas d’élévation isolée de la lipase PRISE EN CHARGE

Bilan � Iono, urée, creat, calcémie, glycémie

o Deshydratation � Bilan hépatique complet � LDH, Albumine � Lipase (et non amylase)

o Diagnostic si > 3N � Trypsinogène II urinaire par bandelette

o Diagnostic si positif o Elimine le diagnostic si négatif

� NFS, plaquettes, hémostase � GDS � Hemocultures si fièvre � TDM abdominale :

o uniquement en cas de doute diagnostique

o sinon à J3 si pancréatite connue � Echographie des voies biliaires si :

o suspicion de lithiase du cholédoque et indication de geste en urgence (ictère, âge >50 ans, sexe féminin et ALAT>3N sont en faveur)

� ASP-coupoles si : o Doute sur pneumopéritoine


Terrain � Présence de co-morbidités � Age > 80 ans

� Obésité avec BMI > 30

Scores bio-cliniques spécifiques � Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de

gravité si > 3) o Age > 55 ans o GB > 15 000 o Glycémie > 10 mM (sauf diabète) o LDH > 600 o Urée > 16 mM o Calcémie < 2 mM o PaO2 < 60 mm Hg o Albuminémie < 32 g/L o ASAT > 100

� Score de RANSON (1 point par item ; seuil de gravité si > 3)

o Age > 55 ans o GB > 16 000 o Glycémie > 11 mM (sauf diabète) o LDH > 350 o ASAT > 250 o Et sur les 48 premières heures

� Baisse Ht de 10 % � Elévation urée > 1,8 mM � Calcémie < 2 mM � PaO2 < 60 mm Hg � Déficit en bases > 4

Ce sore de RANSON est donc surtout intéressant pour les pancréatites vues tardivement ou pour la surveillance des formes sans gravité initiale admises à l’Unité Ph. HOANG

Défaillance d’organes (1 seule défaillance justifie le passage en réanimation)

� TA < 90 mm Hg malgré remplissage � Marbrures � PaO2 < 60 mm Hg � Polypnée � Agitation, confusion � Glasgow < 13 � Oligurie � Creat > 170 � Plaquettes < 80 000


CRP > 150 (mais à 48 heures)

Index de sévérité TDM : score de Balthazar : au mieux au troisième jour

� Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de 4 points et de 92% à partir de 7 points

� Inflammation pancréatique o grade A : pancréas Normal (0 pt) o grade B : élargissement diffus ou

focal du pancréas (1 pt) o grade C : pancréas hétérogène et

densification de la graisse péri-pancréatique (2 pt)

o grade D : coulée unique (3 pt) o grade E : coulées multiples ou

présence de gaz dans une coulée (4 pt) � nécrose pancréatique

o pas de nécrose (0 pt) o nécrose < 30% (2 pt) o nécrose 30-50% (4 pt) o nécrose > 50% (6 pt)

� La présence d’ascite, d’épanchement pleural, de complication des coulées (fistule, pseudo anévrysme, thrombose veineuse) sont des éléments de gravité indépendants du score.

PRISE EN CHARGE

Monitorage - Monitorage : PANI, FC, SpO2 - 1 voie veineuse - O2 si besoin

Traitement de première intention - Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j - Compensation en plus des pertes digestives

éventuelles (aspiration digestive) - Adaptation des apports au ionogramme et à la

diurèse - Sonde naso-gastrique en aspiration si :

� Vomissements répétés - Jeûne initial, reprise alimentation après 48

heures sans douleurs - Antalgiques :

� Paracétamol (prudence chez alcoolique) � Jamais aspirine ou AINS � Morphine titrée

- Jamais d’antibiothérapie prophylactique - Sphinctérotomie endoscopique en urgence à

discuter en cas de : � Ictère obstructif � Tableau d’angiocholite

ORIENTATION

- Réanimation en cas de : � Défaillance d’organe (une seule suffit) � Terrain à risque :

• âge > 80 • BMI > 30 • co-morbidités

� Score de gravité >3 � Score de gravité TDM si celui-ci a été

réalisé - Sphincterectomie endoscopique en urgence :

� Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT � Beaujon (tel : XXXX) � Bicètre (tel XXXX)

- Gastro-enterologie ou UHU � en l’absence de critères de gravité � Surveillance clinique et biologique étroite � Facteurs de gravité à 48h

• Ranson ou Imrie >3 • CRP >150 • Index TDM >4

REFERENCES :

� Conférence de consensus, ANAES � Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie

pour le diagnostic initial de la pancréatite aigue, HAS, juin 2009

� Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem 2005 ;367-363

� Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232 � Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc

2009.



PROTOCOLE 49 : PANCREATITELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 29/10/2009

Mise à jour : 6/12/2009

Auteur : B.BERNOT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNET

DEFINITION

Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avecune lipasémie > 3N dans les 48 heures



Orientation SAUV en cas de pancréatite aigue Box en cas d’élévation isolée de la lipase

PRISE EN CHARGE

Bilan Iono, urée, creat, calcémie, glycémie

o Deshydratation Bilan hépatique complet LDH, Albumine Lipase (et non amylase)

o Diagnostic si > 3N Trypsinogène II urinaire par bandelette

o Diagnostic si positifo Elimine le diagnostic si négatif

NFS, plaquettes, hémostase GDS Hemocultures si fièvre TDM abdominale :

o uniquement en cas de doutediagnostique

o sinon à J3 si pancréatite connue Echographie des voies biliaires si :

o suspicion de lithiase du cholédoque etindication de geste en urgence (ictère,âge >50 ans, sexe féminin etALAT>3N sont en faveur)

ASP-coupoles si :o Doute sur pneumopéritoine


Terrain Présence de co-morbidités Age > 80 ans

Obésité avec BMI > 30

Scores bio-cliniques spécifiques Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de

gravité si > 3)o Age > 55 anso GB > 15 000o Glycémie > 10 mM (sauf diabète)o LDH > 600o Urée > 16 mMo Calcémie < 2 mMo PaO2 < 60 mm Hgo Albuminémie < 32 g/Lo ASAT > 100

Score de RANSON (1 point par item ; seuil degravité si > 3)

o Age > 55 anso GB > 16 000o Glycémie > 11 mM (sauf diabète)o LDH > 350o ASAT > 250o Et sur les 48 premières heures

Baisse Ht de 10 % Elévation urée > 1,8 mM Calcémie < 2 mM PaO2 < 60 mm Hg Déficit en bases > 4

Ce sore de RANSON est donc surtout intéressantpour les pancréatites vues tardivement ou pour lasurveillance des formes sans gravité initialeadmises à l’Unité Ph. HOANG

Défaillance d’organes (1 seule défaillancejustifie le passage en réanimation) TA < 90 mm Hg malgré remplissage Marbrures PaO2 < 60 mm Hg Polypnée Agitation, confusion Glasgow < 13 Oligurie Creat > 170 Plaquettes < 80 000


CRP > 150 (mais à 48 heures)

Index de sévérité TDM : score deBalthazar : au mieux au troisième jour Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de

4 points et de 92% à partir de 7 points Inflammation pancréatique

o grade A : pancréas Normal (0 pt)o grade B : élargissement diffus ou

focal du pancréas (1 pt)o grade C : pancréas hétérogène et

densification de la graisse péri-pancréatique (2 pt)

o grade D : coulée unique (3 pt)o grade E : coulées multiples ou

présence de gaz dans une coulée (4 pt) nécrose pancréatique

o pas de nécrose (0 pt)o nécrose < 30% (2 pt)o nécrose 30-50% (4 pt)o nécrose > 50% (6 pt)

La présence d’ascite, d’épanchement pleural,de complication des coulées (fistule, pseudoanévrysme, thrombose veineuse) sont deséléments de gravité indépendants du score.

PRISE EN CHARGE

Monitorage- Monitorage : PANI, FC, SpO2

- 1 voie veineuse- O2 si besoin

Traitement de première intention- Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j- Compensation en plus des pertes digestives

éventuelles (aspiration digestive)- Adaptation des apports au ionogramme et à la

diurèse- Sonde naso-gastrique en aspiration si : Vomissements répétés

- Jeûne initial, reprise alimentation après 48heures sans douleurs

- Antalgiques : Paracétamol (prudence chez alcoolique) Jamais aspirine ou AINS Morphine titrée

- Jamais d’antibiothérapie prophylactique- Sphinctérotomie endoscopique en urgence à

discuter en cas de : Ictère obstructif Tableau d’angiocholite

ORIENTATION

- Réanimation en cas de : Défaillance d’organe (une seule suffit) Terrain à risque :

âge > 80 BMI > 30 co-morbidités

Score de gravité >3 Score de gravité TDM si celui-ci a été

réalisé- Sphincterectomie endoscopique en urgence : Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT Beaujon (tel : XXXX) Bicètre (tel XXXX)

- Gastro-enterologie ou UHU en l’absence de critères de gravité Surveillance clinique et biologique étroite Facteurs de gravité à 48h

Ranson ou Imrie >3 CRP >150 Index TDM >4

REFERENCES :

Conférence de consensus, ANAES Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie

pour le diagnostic initial de la pancréatiteaigue, HAS, juin 2009

Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem2005 ;367-363

Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232 Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc

2009.

Protocole #50 : Tachycardie ventriculaire Page : 1/1


PROTOCOLE 50 : Tachycardie Ventriculaire


Création : 12/11/2009

Mise à jour : 12/11/2009

Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET

DEFINITION

Tachycardie régulière à QRS larges.


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, ECG

Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, PANI, PA, SpO2

Défibrillateur à proximité Voie veineuse

Bilan NFS, Hémostase Ionogramme

o Recherche hypokaliémie Troponine si douleur thoracique CPK

Mauvaise tolérance (collapsus, trouble dela conscience, OAP) Choc électrique externe

o 200 Joules biphasiqueo Après sédation :

Etomidate (Hypnomidate®),mL par mL jusqu’à la pertede conscience

OU Propofol (Diprivan®) :0,15

mg/kg a injecter treslentement jusqu’à la perte deconscience

Matériel d’intubation prêt àl’emploi

o Amiodarone (Cordarone®) enentretien après le CEE Base 900 mg/j en IV PSE

Tachycardie bien tolérée Adénosine (Striadyne®)

o 30 à 60 mg IVDo Sous enregistrement continue ECGo Réduction = tachycardie supra-

ventriculaireo Pas de réduction = TVo CI = asthme

TV confirméeo Amiodarone (Cordarone®) 300 mg

sur 30 minutes IV PSEPUIS :o Base 900 mg/j en IV PSE

ORIENTATION

USICo Avicenne (poste XXXX)o Autres : tel Samu pour transfert (poste

13 4447)

REFERENCES :

Protocole #51 : Torsade de Pointe Page : 1/1


PROTOCOLE 51 : Torsade de Pointe


Création : 12/11/2009

Mise à jour : 12/11/2009

Auteur : L. AMEUR



DEFINITION

Tachycardie ventriculaire polymorphe



Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, PANI, PA, SpO2

Défibrillateur à proximité Voie veineuse

Bilan NFS, Hémostase Ionogramme, magnésémie

o Recherche hypokaliémie,hypomagnésémie

Troponine si douleur thoracique CPK

Mauvaise tolérance (collapsus, trouble dela conscience, OAP) Choc électrique externe

o 200 Joules biphasiqueo Après sédation :

Etomidate (Hypnomidate®),mL par mL jusqu’à la pertede conscience

OU Propofol (Diprivan®) :0,15

mg/kg a injecter treslentement jusqu’à la perte deconscience

Matériel d’intubation prêt àl’emploi

Tachycadie bien tolérée Sulfate de magnésium

o 3 g IVLPUIS :o 6 à 12 g/j en IV PSE

ET : Potassium

o Sans attendre le résultat de la kaliémieo 3 à 6 g/j IV PSEo sans dépasser 1g/h

ORIENTATION

USICo Avicenne (poste XXXX)o Autres : tel Samu pour transfert (poste

13 4447)

REFERENCES :

Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 1/2


PROTOCOLE 52 : DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE


Création : 10/11/2009

Mise à jour : 12/11/2009

Auteur : B. BERNOT





Orientation SAUV en cas de :

o Trouble de la conscienceo Dyspnéeo HypoTA

Box dans les autres cas

RECHERCHE ETIOLOGIQUE DE LADECOMPENSATION

Bilan Iono, urée, creat glycémie, calcémie Bilan hépatique complet NFS, plaquettes, CRP

o Recherche sepsis Hémostase : TP, TCA, Facteur V Hemoculture

o Recherche sepsis BU +/- ECBU Rx de thorax (recherche de foyer) Ponction ascite systématique :

o Cyto-bactériologieo Protideso Asciculture dans une paire de flacons

d’hémocultures

Mise en condition- une voie veineuse- O2 si besoin- Ponction d’ascite exploratrice en urgence évacuatrice en cas de volume abondant, de

gêne fonctionnelle ou de hernieombilicale.

à débuter sans attendre les résultatsbiologiques (hémostase).

Pas d’évacuation au delà de 5 litres carrisque d’aggravation de la fonction rénale

Traitement de première intention- G5 ou G2,5 1000mL/j en perfusion- Vit B1 1000 mg/j + Vit B6 500mg/j- Restriction hydrique si hyponatrémie- Arrêt diurétiques si : natrémie en <130 mM insuffisance rénale (creat >120)

- Prévention du sevrage (voir P17)- Compensation de l’ascite : Albumine 20% : 7 à 8 g par litre évacué

(soit 1 flacon de 100 mL pour 2,5 à 3 L). Pas de nécessité de compenser pour les

volumes de moins de 2 litres.- Noroxine® 400 : 1 comp/ jour en l’absence d’infection du liquide

d’ascite en cas de protidémie <15 g/L (facteur de

risque d’ISLA)- En cas d’infection du liquide d’ascite (PNN >

250/mm3) Claforan® 1g x4/jEn cas d’allergie : Ciflox® 200mg x2/j IV Albumine 20% en fonction du poids du

patient: 1,5g/kg à J1 puis 1g/kg à J3

ORIENTATION- Réanimation si : Défaillance d’organe (1 seul suffit) :

Hemodynamique Respiratoire neurologique

Syndrome hépato-rénal- Gastro-enterologie ou UHU en l’absence de ces critères de gravité Surveillance clinique et biologique étroite

(ionogramme et fonction rénale) Adaptation antibiothérapie selon ATBG

Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 2/2

REFERENCES : Prise en charge des complications chez les

malades atteints de cirrhose, recommandationsprofessionnelles ANAES, septembre 2007

Cirrhose et ses complications,recommandations du service des maladies dufoie du CHU de Rennes, septembre 2006

Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem Ed,Paris, 2005, p357-360

P053

Protocole #53 hémoptysie 1/1

HEMOPTYSIEPROTOCOLE 53


Création : 12/11/2009


Auteur : T COFFRE


Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET

DEFINITIONSang aéré émis lors d’un effort de toux. L’arrêtspontané d’une hémoptysie de moyenne abondancepeut être le prologue d’une hémoptysie massivegravissime .



Hémocue ECG

Orientation SAUV si au moins un signe de gravité

o Abondante (> 100 mL/j = 1 verre)o Dyspnéeo Désaturationo Hypotensiono Néoplasieo Traitement anticoagulanto Insuffisance Respiratoire Chronique

BOX sinon

PRISE EN CHARGE MEDICALE

Bilan GDS Lactates Hémostatse

o Cause iatrogène NFS

o Quantification perte sanguine Plaquettes

o Etiologie Groupe sanguin, RAI CRP Hémocultures si fièvre Iono RX thorax

o Recherche aspect en verre dépoli Scanner thoracique injecté

o Localisation (80% de positifs)

Fibroscopie bronchiqueo Jour : appel pneumologue Avicenne

(2374)


Traitement forme grave : dyspnée ouvolume > 100 mL(= 1 verre) Décubitus latéral du côté du saignement Remplissage vasculaire :

o Voluven® 500 mL en 20 minutesà renouveler si nécessaire

Glypressine® : 2 mg IVL en 15 minutespuis 1 à 2 mg/4 heures

Si trouble de la conscienceo Intubation (FT02)o Sonde d’intubation sélective ou

sonde de CARLENS Antibiothérapie si fièvre

Orientation Transfert pour embolisation si :

o Abondant (> 100 mL)o Activeo Dyspnéeo Transfert médicalisé (13 4447)

Réa médicale Tenon (01 5601 65 88)

HEGP Hospitalisation UHU puis Pneumo si pas de

signe de gravité

REFERENCES L’hémoptysie massive : prise en charge et

traitement (SPLF 2005) Prise en charge des hémoptysies graves

(SFAR 2003)



PROTOCOLE 54 : POUSSEE HYPERTENSIVE


Création : 12/11/2009

Mise à jour : 13/11/2009

Auteur : S. DARRICAU


Groupe de travail : S. DARRICAU, F. ADNET

DEFINITIONL’HTA se définie comme une PAS ≥ 140 mm Hget/ou PAD ≥ 90 mm Hg. La poussée hypertensive(= HTA sévère : grade 3) comme une PAS ≥180mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg. Elle se classifiecomme : Elévation tensionnelle sans souffrance

viscérale. Le traitement est alors ambulatoire. Urgence hypertensive avec souffrance

viscérale = hospitalisation.


Constantes Dextro, PAS, PAD aux deux bras en position allongée FC, Temp, SpO2, FR Niveau de conscience BU ECG

Orientation SAUV si un paramètre vital anormal BOX sinon

POUSSEE HYPERTENSIVEASYMPTOMATIQUE

Prise en charge Traiter les facteurs aggravants

o Douleur (voir PXX)o Anxiété (Lexomil® ½ Cp sublingual)

Vérification de la PAo Au calmeo Allongéo A trente minutes

PAS < 210 mm Hg et PAD < 120 mm Hg aurepos.

o Hospitalisation si : BU + Prise drogues Anomalies rénales Trauma crânien

PAS ≥ 210 mm Hg ou PAD ≥ 120 mm Hgo Objectif : baisse de 20 % de la PAD

o Nicarpidine (Loxen®) 20 mg PO enune prise.

o Si objectif non réalisé en 120minutes : hospitalisation.

POUSSE HYPERTENSIVESYMPTOMATIQUE

Mise en condition Scope, PANI, SpO2 Voie veineuse

Bilan NFS Iono RX thorax

o Recherche surcharge Fond d’oeil

HTA isolée Objectifs :

o Baisse de 25 % la PAM dans les deuxheures

o 160/100 mm Hg dans les 6 heures Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les

minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE

AVC (voir P01)

OAP (voir P11)

SCA (voir P12)

Encéphalopathie hypertensive Réhydratation IV Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les

minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE

Orientation Réanimation

o Encéphalopathie hypertensiveo Selon l’étiologie

UHU ou H3Po Présence d’une défaillance viscéraleo Pas de correction de la PA en 2 heures


REFERENCES Recommandations AFSSAPS 2002 « Poussées

hypertensives de l’adulte ». Actualisation de la IV conf de consensus en

medecine d’urgence de 1994 : « l’HTA auSAU ». 2005. SFMU.

Urgences médicales. Maloine. 2004 Ellrodt A. Guide pratique es urgences

médicales. Estem Ed. Paris. 1995.

Protocole #55 thrombophlébite cérébrale 1/1


PROTOCOLE 55 : THROMBO-PHLEBITE CEREBRALE


Création : 16/11/2009

Mise à jour : 16/11/2009

Auteur : R EMONT



DEFINITIONCe syndrome associe typiquement un déficit focal,une céphalée et des signes d’HTIC. Il existe desterrains à risque : femmes jeunes, 3eme trimestre degrossesse, post partum, maladies de système(Behçet), infections ORL et de la face, infectiongénéralisée, contraception orale, traumatisme sinusou jugulaire, post PL, cancer, maladieshématologiques thrombogènes, L’évolution peut-être aigue, sub-aigue ou chronique.


Constantes Dextro, PAS, PAD FC, Temp, SpO2, FR Niveau de conscience BU ECG EVA en cas de céphalée

Orientation SAUV si un paramètre vital anormal BOX sinon

PRISE EN CHARGE

Objectifs Rechercher étiologie

o Sepsiso Maladie de système

Rechercher EP associée

Bilan NFS, CRP Iono TP Ddimère

o Non discriminants Imagerie

o Angioscanner cérébralo IRMo Angio ARM

TRAITEMENT

Lutte contre les Agressions CérébralesSystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)

o paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L

o protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)


Hypercapnieo Ventilation mécanique objectif

PaCO2 = 30-35 mm Hg Trouble de la conscience

o Intubation si Glasgow ComaScale ≤ 8 (FT02)

Signes d’engagement clinique (mydriase,enroulement, )

o Osmothérapie : Mannitol 20% :20 mL/10kg/6h sur 30 minutes

Traitement étiologique Sepsis

o Antibiothérapie

Traitement anicoagulant Héparine sans bolus pendant 7 jours à dose

efficace 400-600 UI/kg/j en IV-PSE

ORIENTATION

Avis neurochirurgical si : Signes HTIC Transformation hémorragique

REFERENCES Recommandations pour la pratique clinique.

Prise en charge initiale des patients atteintsd’accident vasculaire cérébral. Aspectsmédicaux. ANAES. Sept 2002

Protocole #56 céphalée 1/1


PROTOCOLE 56 : CEPHALEE


Création : 16/11/2009

Mise à jour : 16/11/2009

Auteur : R EMONT



DEFINITION


Constantes Dextro, PAS, PAD FC, Temp, Niveau de conscience EVA


o un paramètre vital anormalo début très brutal, explosifo déficit neurologique

BOX sinon

PRISE EN CHARGE

Ambulatoire : Selon le type de céphalée :

o Paroxystique mais habituelle en typeo Reconnue par le patiento Syndrome grippal associé avec début

sub-aiguo Névralgie vasculaireo Au froido D’Arnoldo De tension

Pas de bilan Traitement symptomatique :

o 1ère intention : Topalgic 100OU : Paracetamol

o 2ème intention Profénid® 100 mg IVOU : Bi-profénid 150 mg PO

o 3ème intention : Acupan®OU : Morphine titrée.

Associer le traitement étiologique :

o Algie vasculaire de la face : 02 au masque à haute

concentration.ET : Sumatriptan (Imiject®) 6

mg : 1 inj SC ou Imigrane®10 mg : 1 pulvérisationnasale.

o Migraines paroxystiques : Amytriptiline (Laroxyl®)

gouttes 25 mg le soir.ET : Sumatriptan (Imigrane®)

10mg, 1 pulvérisation nasale.

Hospitalisation Autre cas de céphalées Bilan

o NFS, CRPo Ionoo TPo Glycémieo PLo Imagerie

Angioscanner cérébral Traitement étiologique

o AVC, hémorragie méningée (P01)o Thrombophlébite cérébrale (P55)o Syndrome post-PL (FT06)

REFERENCES

Protocole #57 : Tuberculose active 1


PROTOCOLE 57 : TUBERCULOSE ACTIVELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 16/11/2009

Mise à jour : 16/11/2009

Auteur : N. JAVAUD


Groupe de travail : N. JAVAUD ; J. STIRNEMANN ; O. FAIN

PRISE EN CHARGE IAO :- Masque chirurgical pour le patient- Masque FFP2 pour le personnel soignant

Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2,- BU- ECG

Orientation- BOX puis chambre seule avec isolement

respiratoire en attente résultats examens directs

PRISE EN CHARGE

Radiographique : Radiographie pulmonaire : tous les patients, y

compris dans forme extra-pulmonaire Scanner thoracique : à discuter dans

tuberculoses ganglionnaires, atteintes pleuralescomplexes, formes pulmonaires atypiques

Imagerie extra-pulmonaire : indispensable pourdiagnostic et retentissement des formes extra-pulmonaires

Bactériologie : recherche de BAAR(direct et culture) :

Tuberculose pulmonaire :o 3 BK crachatso 3 tubages gastriques, si difficulté BK

crachatso Fibroscopie bronchique avec

aspiration ou LBA si 3 prélèvementsnégatifs

Forme extra-pulmonaire :o Rénale : BK urinaire si leucocyturie

aseptiqueo Cérébrale: LCR : PCR BKo Miliaire: hémoculture isolator

Adénopathie : ponction-biopsie

Biologie: NFS, Plaquettes Iono sang, créat CRP, Fibrinogène ASAT, ALAT, Ph Alc, gGT, Bilirubine Uricémie Sérologies : VIH, VHB, VHC B-HCG si femme en âge de procréer

o Bilan avant utilisation dupyrazinamide)

Traitement

Avis spécialisé Maladie infectieuse (DECT XXXX) Le matin à jeun en une prise

o isoniazide (INH) : 4 à 5 mg/kg/jo rifampicine (RMP) : 10 mg/kg/jo éthambutol (EMB) : 15 à 20 mg/kg/jo pyrazinamide (PZA) : 20 à 25 mg/kg/j

Formes galéniques combinées recommandéesafin de favoriser l’observance et de réduire lerisque de résistance aux médicaments.

Terrains particuliers (après avis) :o Insuffisance hépatique, cirrhose : PZA

contre indiqué ; INH : 3 mg/kg,RMP : 5 mg/kg

o HIV : Rifabutine (5 mg/kg/j) à laplace de RMP. Si association avecanti protéase : réduire doses deRifabutine

o Femme enceinte : Pas de PZA Corticothérapie si :

o atteinte neuroméningée ou péricatdite:prednisone 1,5 à 2 mg/kg/j.

Vitamine B1 et B6 si :o grossesse,o alcoolisme,o dénutrition,o neuropathie préexistante,o insuffisance rénale,o HIV

REFERENCES Tuberculose active HAS 2007, Actualisation

2009. Blumberg HM and al. American Thoracic

Society, Centers for Disease Control andPrevention and the Infectious Diseases Society.American Thoracic Society/Centers forDisease Control and Prevention/InfectiousDiseases Society of America: treatment oftuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-62.

Small PM, Fujiwara PI. Management ofTuberculosis in the United States.NEJM 2001 ; 345 : 189-200.

Protocole #58 : Zona 1


PROTOCOLE 58 : ZONALocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 19/11/2009

Mise à jour : 19/11/2009

Auteur : L. AMEUR


Groupe de travail : L. AMEUR,

DEFINITIONZona classique :éruption vésiculeuse douloureuseavec prurit, évoluant par poussées, toujours dans unterritoire sensitif donné. Territoires concernés :intercostal, abdomino-lombaires et pelviens.Zona ophtalmique : douleur avec baisse acuitévisuelle, risque de kératite.Zona otitique : douleur de l’oreille avec éruptiondans le conduit auditif externe, risques de paralysiefaciale.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, Dextro EVA

Orientation BOX

o Niveau 4 : douleur intenseo Niveau 5 : douleur supportable

PRISE EN CHARGE

Examens : Non systématique NFS, CRP Glycémie Consultation ophtalmo

o Lampe à fenteTraitement

Traitement Symptomatique :

o toilette à l’eau tièdeo antiseptiques locaux (Hexomedine).o antalgiques de classe 1 (paracétamol)

ou de classe 3 (morphine) selon EVA.o Antiprurigineux : Polaramine

2mg PO : 1 cp matin et soir pendant 7jours.

Traitement anti-viral :o Zona chez l’immuno-compétent : (>

50 ans, douleurs intenses, éruptionfloride) Valaciclovir (Zelitrex) po1g matin, midi et soir pendant 7 jours.

o Zona ophtalmique : Aciclovir(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8heures pendant 7 à 14 jours

o pommade ophtalmique pour la formeoculaire.

Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant7 à 14 jours.

REFERENCES

Protocole #59 : Brûlures 1


PROTOCOLE 59 : BRULURESLocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 20/11/2009

Mise à jour : 20/11/2009

Auteur : A. ALHERITIERE


Groupe de travail : A. ALHERITIERE, F. ADNET

DEFINITIONLes brûlures se définissent en fonction de laprofondeur.o 1er degré : érythème douloureux sans

phlyctèneo 2ème degré : phlyctènes ou exposition après

excision des phlyctènes (derme superficielou profond)

o 3éme degré : perte de sensibilité, nécrose.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, T°C Découvrir les lésions Entourer de champs stériles

Orientation Brûlure simple

o BOX Brûlure grave

o SAUV

BRULURE GRAVE

Définition >10% de la surface corporelleOU : Existence d'un ou plusieurs des paramètres

suivants :o âge <3 ans ou >60 anso Pathologie grave préexistanteo Localisation

Face Mains Cou Périnée

o Toute brûlure profondeo Brûlure électrique ou chimiqueo Brûlure lors d'explosion, d'AVP ou

d'incendie en milieu closo Soins à domicile impossibleso Suspicion de sévices ou de

toxicomanie

Evaluation de la gravité : Surface corporelle brûlée (SCB) (le premier

degré n’est pas pris en compte)

o Wallace (adulte) : 9% par membre ousegment de membre

o Paume de la main = 1% (enfant)

Localisation Profondeur

Bilan NFS, Iono, glycémie CPK TP BHC GDS, Lactates

o Détection intox cyanure Groupe, RAI


o Oxygénothérapie systématiqueo Intubation (FT02) :

Détresse respiratoire Brûlure de la tête et du cou Brûlure > 50 % SCB Troubles de conscience

o Réchauffement Remplissage vasculaire

o Cristalloïdes: règle du ParklandHospital : Ringer Lactate 4 mL/kg/% :

la moitié en 8 heures etl’autre moitié sur les 16 hsuivantes

o Colloïdes : règle d’Evans :

Protocole #59 : Brûlures 2

1er jour : sérum saléisotonique 1 mL/kg/%

ET : Colloïdes 1 mL/kg/%ET : Glucosé isotonique 2000 mLPUIS : 2ème jour : la moitié des

apports du 1er jour Analgésie

o Morphine titréeo Kétamine (Kétalar®) 0,15 mg/kg en

30 min PSE en association sinécessaire

VAT si nécessaire

Recherche de lésions associées Brûlures profondes et circonférentielles

o Avis chirurgie Imagerie

o Recherche traumatisme associé

Cas particuliers Brûlures électriques (P42) Brûlures chimiques

o Lavage prolongé à grande eau (30min)

o Lésions par acide fluorhydrique : Hypocalcémie létale dès > 2

% SCB Gluconate de calcium 10 %

SC (0,5 mL/cm2 SCB)ET : Gel de gluconate de calcium

à 2,5 % Brûlures par produits adhérents (goudron,

cire…)o Ne pas chercher à enlever les produits

adhérentso Réanimation hydro-électrolytique et

respiratoire en milieu spécialisé

Orientation COCHIN – Adultes 27, rue du Fg St Jacques,

75679 Paris cedex 14 Tél. 0158412649–Fax0158412580

SAINT-ANTOINE – Adultes 184, rue du FgSt-Antoine, 75012 Paris Tél. 01 49 28 26 09–Fax 0149282612

TROUSSEAU – Enfants 26, rue du Dr ArnoldNetter, 75012 Paris Tél. 01 44 73 62 54 – Fax01 44 73 67 93

FOCH – Adultes 40, rue Worth, 92150Suresnes Tél. 0146252342–Fax0146252479

HIA PERCY – Adultes et enfants 101, avenueHenri-Barbusse, 92141 Clamart Tél.0141466385 –Fax0141466618

BRULURES SIMPLES

Traitement local Catégorie A :

o pommades et crèmes sansantibactérien (Biafine®, pommade àla vitamine A…)

Catégorie B :o pansements membranes sans

antibactérien (hydrocolloïdes,hydrocellulaires, alginates)

Catégorie C :o interface sans antibactérien en

association à un pansement secondaireabsorbant (compresses, tullesvaselinés, siliconés, avechydrocolloïdes)

Catégorie D :o D1 : crèmes ou pommade avec

antibactérien (Flamazine, Sicazine,Laluset +, crème Bétadine,Sulfamylon…)

o D2 : pansements imprégnésd’antiseptiques (UrgotulleSAg,Lasulet + compresses, Acticoat,Aquacel Ag)

REFERENCES Société Française d’Etude et de Traitement des

Brûlures – SFETB – juin 2006- www.sfetb.org

Protocole #60 : Hypercalcémie 1


PROTOCOLE 60 : HYPERCALCEMIELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 26/11/2009

Mise à jour : 26/11/2009

Auteur : T. COFFRE



DEFINITIONCalcémie corrigée supérieure à 2,6 mM. Lacalcémie corrigée (en mM) se calcule selon laformule :[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55]Principales étiologies : Hyperparathyroïdie (40%) Néoplasie (lymphome, sarcome, myélome…)

(50%) Autres :

o Immobilisation prolongéeo Intox Vit Do Traitement :

Lithium thiazidiques Vit A

o Endocrinopathies Hyperthyroïdie Paget Insuff surrénalienne

o Sarcoïdoseo Tuberculose

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, Dextro ECG

Orientation BOX

o Niveau 3 : [Ca]cor < 3,5 mM SAUV

o [Ca]cor ≥ 3,5 mMo signes cliniques quelque soit la

calcémieo Troubles ECG

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, PANI

Examens urgents : Ne retarde pas le traitement spécifique Ionogramme, créat

o Déshydratationo Insuff rénaleo hypokaliémie

Calcémie, phosphorémie NFS, Plaquettes BHC

Examens non urgents : Urinaires

o Calciurie, phosphaturieo AMP urinaireo Immunoélectrophorèse des protides

Sanguinso Parathormoneo Vit D3o Calcitriolo Electrophorèse des protides


o Arrêt des apports calciques et destraitements hypercalcémiants

o Correction d’une hypokaliémie (Cf.P14)

o Arrêt des digitaliqueso Réhydratation : 2-4 L/j NaClo Furosémide (Lasilix®) 40-60 mg/j dès

correction de la déshydratation Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM

o Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 90 mg en 4 heures IVdilué dans 500 mL de NaCl

ET :o Calcitonine (Cibacalcine®) 4-8 UI/kg

en 6 heures IV dilué dans 500 mL deNaCl

Si [Ca]cor compris entre 3 et 3,5 mMo Symptomatique ou avec signes ECG :

Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 60 mg en 4 heures IVdilué dans 500 mL de NaCl.

o Non symptomatique et sans signesECG : Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 30 mg en 2 heures IVdilué dans 250 mL de NaCl.

o Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir

(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant7 à 14 jours.

Protocole #60 : Hypercalcémie 2

ORIENTATION

Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM ou > 3 mM avecsignes cliniques ou ECG

Réanimation

Si [Ca]cor < 3,5 mM sans signes cliniquesou ECG

UHU

Si [Ca]cor < 3 mM Médecine interne

REFERENCES SFAR , conférence d’actualisation 2001 COFER : collège français des enseignants en

rhumatologie 2005

Protocole #48 : Intoxication aux BZD Page : 1/1


PROTOCOLE 61 : Intoxication aux BZDLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 03/12/2009

Mise à jour : 03/12/2009

Auteur : F. ADNET





Dextro ECG Conscience

Orientation Si coma : SAUV Conscient : BOX

PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments Diazepam (Valium®) Clonazepam (Rivotril®) Clobazam (Urbanyl®) Bromazepam (Lexomil®) BZD like (Stilnox®) BZD like (Imovane®)

Bilan ECG

o Doit être normalo La présence d’un trouble doit faure

rechercher une co-intoxication : QRS larges Trouble conduction Trouble rythme

Iono, CPKo Insuff rénaleo Rhabdomyolyseo Fausse hyperchlorémie du à

l’absorbtion de bromazepam (l’ionBr- ressemble au Cl-)

Recherche de BZD sang ou urine inutile


TRAITEMENT

Symptomatique Remplissage vasculaire 500 mL Réchauffement externe si hypothermie Intubation si :

o Détresse respiratoireo Coma avec une CI à au flumazénil

(Anexate®)

Spécifique Flumazénil (Anexate®) 0,2 mg par 0,2 mg sans

dépasser 2 mg puis après le réveil, la dose qui aété nécessaire divisée par 2/heure en PSE.Également efficace sur les BZD like.

Contre-Indication au flumazénil (Anexate®):o Ingestion de médicaments pro-

convulsivantso ECG anormalo Hémodynamique instableo Détresse respiratoireo Clinique non compatible avec une

intoxication BZD

Orientation Si pas de complications, sortie possible après

avis psychiatrique au bout de huit heures Si trouble de la conscience avec GCS > 8

o UHU Si coma ou complication



REFERENCES Danel V, Barriot P. Les intoxications aiguës.

In: Arnette, ed. Paris, 1993:578.

Protocole #62 : Entorse cheville 1


PROTOCOLE 62 : ENTORSE CHEVILLELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 09/12/2009

Mise à jour : 09/12/2009




DEFINITIONENTORSE BENIGNE : Marche sans problème Pas d’hématome externe (au max œdème

prémalleolaire distant de la malléole) Manœuvre en varus sensible en bout de course

, tiroir indolore Contractions isométriques indolores, sensibilité

du faisceau antérieur du LLEENTORSE MOYENNE Marche possible mais gênée Hématome du bord externe de la cheville Amplitudes articulaires limitées par la douleur

en flexion plantaire, en varus, en tiroir Palpation douloureuse du faisceau antérieur

et/ou moyen du LLEENTORSE GRAVE : Pose du pied au sol très difficile Hématome externe, parfois interne , œdème

diffus Amplitudes articulaires douloureuses en

flexion plantaire, en varus, en tiroir Contractions isométriques des péroniers

latéraux et tibial postérieur sensibles, douleurdu LLE en entier +/- LLI

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC

Orientation BOX

PRISE EN CHARGE

Imagerie : règles d’OTTAWA (1 critèreindique la radiographie)

Age > 55 ans ou < 12 ans Incapacité de prendre un appui et de faire 2 pas

tout de suite après l’accident et lors del’examen clinique au cours de 1ère consultation

Douleur à la palpation :o bord postérieur ou de la pointe de la

malléole externeo base du 5ème métatarsieno bord postérieur ou de la pointe de la

malléole interne

o scaphoïde tarsien

Protocole « GREC » : Glaçage Repos Élévation Contention par pansement alcoolisé ou

chevillière Cannes anglaises si besoin

Entorse bénigne Protocole « GREC » AINS pendant 5 jours Rééducation fonctionnelle quasi immédiate

(kinésithérapie) Reprise du sport dans 15 jours

Entorse moyenne Protocole « GREC » pendant 5 jours ou orthèse

de stabilisation (Aircast) d’emblée Consultation à 5 jours Orthèse de stabilisation pendant 3 semaines Appui à la sédation de la douleur Kinésithérapie immédiate Reprise du sport sous couvert d’une orthèse de

stabilisation à partir de 30 – 40 jours

Entorse grave Protocole « GREC » 7 jours avec une

contention rigide (attelle plâtrée ou orthèse destabilisation)

Consultation à 8 jours Relais par une orthèse de stabilisation pendant

6 semaines Kinésithérapie immédiate Reprise progressive du sport sous contrôle

REFERENCES

Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 1/2


PROTOCOLE 63 : Intoxication aux glycolsLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 09/12/2009

Mise à jour : 09/12/2009

Auteur : F. ADNET



DEFINITIONCe sont les métabolites hépatiques des glycols quisont en cause dans la toxicité. Il existe deuxmolécules principales : L’éthylène glycol. L’acide glycolique est

responsable d’une acidose métaboliqueexpliquant le trou anionique. L’acide oxaliqueprécipite en oxalate de calcium et provoqueune hypocalcémie.

Le propylène glycol est métabolisé en acidelactique et provoque une acidose métabolique.

Les glycols ont une résorption digestive rapide.





PRISE EN CHARGE

Principaux produits Lave-vitres (éthylène glycol) Antigels (éthylène glycol)

Bilan Iono, GDS, CPK

o Acidose métabolique de typeorganique avec Trou Anionique (TA)augmentés [(Na + K) - (Cl + CO2T) >16 mM]. Un TA de 16 mMcorrespond à une concentrationd’éthylène glycol de 1g/L. Lalactatémie est à retirer du TA. C’estun critère diagnostique del’intoxication.

o Insuffisance rénaleo Rhabdomyolyse

Calcémieo Hypocalcémie

Dosage de l’éthylène glycol dans le sang et lesurines


TRAITEMENT

Symptomatique Alcalinisation si acidose très importante Remplissage vasculaire initial 500 mL Remplissage pour maintenir une diurèse

autours de 3 mL/min. Intubation si coma (FT02)

Spécifique 4-méthylpyrazole (4MP) 10-20 mg/kg en 30

minutes puis 10 mg/kg après 12 heures puis 5mg/kg après 12 heures. Disponible au Samu(Tel 01 48 96 44 47)

Ethanol. Il faut obtenir une éthanolémieautours de 1g/L (20 mM). Il faut ingérer (sondegastrique ou en perfusion dans du G5 à laconcentration de 5 à 10 %) 0,6 g/kg d’éthanolpuis 0,1 g/kg/h au PSE.

Hémodialyse si fonction rénale altérée avec lapoursuite du traitement antidotique. Il faut parcontre augmenter les doses d’éthanol: 16-20g/h d’éthanol chez l’adulte par exemple.

Orientation Si pas de signes neurologiques et pas

d’insuffisance rénale : surveillance en UHU Si signes neurologique ou insuff rénale :

hospitalisation en réanimationo Réanimation Toxicologie, hôpital

Lariboisière (01 49 95 65 65).o Transfert par Samu (13 4447).

Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 2/2

REFERENCES Harry P and Turcant A. Intoxication aiguë par

les glycols. In: Baud F. Réanimation desintoxications aiguës eds Masson, Paris. 1995,176-184.

Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 1/2


PROTOCOLE 64 : Intoxication à l’aspirineLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins

Création : 09/12/2009

Mise à jour : 09/12/2009

Auteur : F. ADNET



DEFINITIONIntoxication à l’acide salicylique qui est rapidementabsorbé. Demie vie de 2-4 heures, métabolismehépatique et saturable. Elimination d'une partie sousforme inchangée urinaire. L'élimination urinaire estaugmenté à pH alcalin (augmentation de la formeionisée qui est mieux excrétée).





PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments Acide salicylique (Aspirine®)

Dose toxique > 10 grammes chez l’adulte

Bilan Iono, GDS

o Alcalose respiratoire au débutPUIS :

o Acidose métabolique plurifactorielle: Rétention d'acides fixes par

insuff. Rénale Acido-cétose par lipolyse Perte urinaire de

bicarbonates par l'alcaloseinitiale

Présence d'ions salicylateso Hypokaliémie (sueurs, vomissements)o Déshydratation globaleo Insuffisance rénale fonctionnelle

Salicylémie

o < 500 mg/L : thérapeutiqueo > 1000 mg/L : toxique graveo Insuffisance rénaleo Rhabdomyolyse


TRAITEMENT

Symptomatique Remplissage vasculaire initial 500 mL Remplissage pour maintenir une diurèse

autours de 3 mL/min. Rehydratation Intubation si coma (FT02) Charbon activé 50 g puis 25 g toutes les 6

heures

Spécifique Diurèse alcaline: 3-6 L/j: [500 mL B14 + 1 g

KCl ] + [B21 500 cc] en alternance. But : pHurinaire > 7; [7.5-8]

Hémodialyse a discuter si salicylémie >> 1000mg/L.

ORIENTATION

Si pas de signes neurologiques : Surveillance en UHU

Si signes neurologiques : Hospitalisation en réanimation



REFERENCES Saviuc P Intoxication aiguë par les antalgiques

In Carli P and Riou B, Urgences Médico-

Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 2/2

Chirurgicales de l'Adulte, eds Arnette,Paris,1991, 755-766.

P65

Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 1

TRAUMATISME DE L’EPAULE

PROTOCOLE 65Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins


Mise à jour : 20/12/2009



Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET

DEFINITION

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge TA, FC EVA

Orientation BOX

PRISE EN CHARGE

Premiers soins Désinfection Bétadinée Pansement protecteur de la plaie Immobilisation par attelle ou écharpe Glaçage Si EVA ≥ 5

o Perfusiono Traitement antalgique IV : Perfalgan

1g + Tramadol 100 mgOU :o Titrage Morphine 2 mg/10 min

jusqu’à EVA<3 Si EVA < 5

o Antalgique per os : Efferalgan codéiné2 cps

OU :o Contramal 100 : 1 Cp

Examens urgents : Radiographie épaule

o Faceo Profil de LAMYo Articulation acromio-claviculaireo Clavicule (si besoin)

ABSENCE DE FRACTURE OULUXATION

Critères de sortie : Pas de point douloureux acromio-claviculaire

Pas de lésion de la coiffe ( vérifier si abductionet rotation externe possibles )

Pas de lésion neurovasculaire

Si présence d’un de ces signes : Demander avis ortho

Si aucun des signes présents Sortie sous antalgique Echarpe pendant 5 jours

LUXATION

Prise en charge Perfusion Traitement de la douleur Réduction

o Sédation : midazolam (Hypnovel®) 5mg IVD puis 2 mg/10 min.

SI ECHEC :o Avis ortho

Radio de contrôle Ordonnance de sortie

o Mayo Clinico Antalgiqueo RDV ortho dans 10 jours avec RX de

contrôle

FRACTURE

Prise en charge Perfusion Bilan pré-opératoire

o Groupe, RAIo NFSo TP, TCA

Traitement de la douleur Atelle ou écharpe Si fracture ouverte :

o Vancomycine 500 mg IVET :o Flagyl® 500 mg IV

P65

Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 2

REFERENCES

P66

Protocole #64 : Hématurie 1

HEMATURIE



Mise à jour : 20/12/2009

Auteur : F. ADNET



DEFINITIONPrésence d'hématie dans les urines > 10.000/mL.L'hématurie est visible à partir d’une concentration500.000/mL.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, Dextro BU ECG

Orientation BOX

o Niveau 2 : hématurie avec douleur,fiévre ou caillots

o Niveau 3 : hématurie sans douleuro Niveau 4 : hématurie microscopique

isolée. SAUV

o Signes de choc

PRISE EN CHARGE EN SAUV


Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mLdébit libre

Pose sonde vésicale double courant

Examens urgents : NFS, plaquettes, Gpe Rh RAI, iono sang, urée créatinine, TP, TCA INR si traitement par AVK Fièvre

o ECBUo Hémoculture

Traitement du choc hémorragique Lavage vésical Remplissage vasculaire Transfusion si Hb < 7 g.dl-1

Avis et orientation Hôpital Saint-Louis Hôpital TENON Clinique HOFFMAN

PRISE EN CHARGE EN BOX

Si présence de caillots ou Sd obstructif Sondage double courant Lavage vésical

Si colique néphrétique sans gravité : Protocole P19 Retour à domicile

Si colique néphrétique fébrile et/ouinfection urinaire :

Echographie Sondage double courant Lavage vésical Présence caillots :

o TP, TCAo NFS

Protocole P19 Avis urologie :

o Hôpital TENONo Hôpital Saint Louiso Clinique HOFFMAN

Si pyélonéphrite sans signe de gravité : RAD avec antibiotique (voir P02).

Hématurie avec insuffisance rénale : Iono, NFS, protéinurie Échographie Avis néphrologue

Hématurie isolée sans orientation : Prévoir consultation urologie

P66

Protocole #64 : Hématurie 2

ORIENTATION

Hospitalisation si : Hématurie abondante Comorbidité Complication associée :

o Rétention avec caillotageo Pathologie urologique connueo Insuffisance rénaleo fièvre

Retour à domicile Si :

o Pas de sondageo Pas de lavageo Pas d’anomalie biologique

Conseilso Hématurie dure plusieurs jourso Boissons : 2 L/jo Revenir si caillots

Bilan en externeo ECBU trois jours de suiteo Cytologie urinaire 3 jours de suiteo PSA pour les hommeso TDM abdomino-pelvien avec

injectiono Consultation uro avec ces résultats

REFERENCES Urgences-Online http://www.urgences-

serveur.fr/Hematurie-de-l-adulte,1302.html

P67

Protocole #67 : Hypocalcémie 1

HYPOCALCEMIE


Création : //2009

Mise à jour : //2009

Auteur : A. ALHERITIERE



DEFINITIONCalcémie corrigée < 2,25 mM. soit une baisse ducalcium ionisé < 1,1 mM (non lié à l’albumine,seule forme active physiologiquement).Calcul de la calcémie corrigée en fonction del’albuminémie et du pH plasmatique :

[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55]

L’absorption digestive du calcium est sous ladépendance de la vitamine1,25(OH)2-D3 et saréabsorption rénale est sous l’influence del’hormone parathyroïdienne (PTH).

Deux principales étiologies (90%): Hypoparathyroïdie (déficit en PTH ou

résistance):o Congénitale, rarissimeo Secondaire, fréquente : post-op

(thyroïdectomie, chir cervicaledélabrante) transitoire ou permanente.

o Maladies infiltrantes : amylose,hémochromatose, maladie de Wilson,cancer métastatique.

o Hypomagnésémie sévère ( < 0,5 mM )chronique par diminution de lasécrétion de PTH. : éthylisme,malabsorption, médicamenteuses(cisplatine, diurétiques,aminoglycosides).

Déficit en vitamine D :o Insuffisance rénale chronique, déficit

en 1α- hydroxylaseo Carence d’apport alimentaire

(rachitisme)o Défaut d’exposition solaireo Malabsorption intestinale :

entéropathie exsudative, résectiongastro-intestinale, insuffisancepancréatique externe, abus de laxatifs

o Affections hépato-biliaires : cirrhosebiliaire primitive, cholestasechronique, stéatorrhée.

Autres : Transfusion massive et rapide de culots

globulaires citratés Foscarnet® (traitement CMV et herpès) Pathologies parfois associées :

o Rhabdomyolyse

o Pseudohypoparathyroïdie (congénitalepar absence de récepteurs à la PTH)

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, Dextro ECG

Orientation SAUV

o Si [Ca]cor < 1,75 mMo Signes cliniques quelque soit la

calcémieo Troubles ECG : allongement du QT

Box sinon

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, PANI ECG

Examens urgents : Ne pas retarder le traitement spécifique Ionogramme, créat :

P67

Protocole #67 : Hypocalcémie 2

o Insuffisance rénale Calcémie, phosphorémie, magnésémie

o hypomagnésémie GDS

o acidose métabolique NFS, Plaquettes BHC Albumine

Examens non urgents : Urinaires

o Calciurie, phosphaturieo Activité phosphatase alcalineo AMP urinaire

Sanguinso Parathormone (PTH intacte1-84)o Métabolites de la Vit D :o Calcitriol (1-25(OH)2 D3)o Calcidiol (25-OH)D3o AMPc néphrogénique

Traitement Hypocalcemie aigue symptomatique ou

[Ca]cor < 1,875 mMo Gluconate de calcium 10% : 1

ampoule sur 4 hPUIS :o Entretien PSE 10 ampoules dans 900

mL de G5% (940 mg/L) : 50 mL / hIVSE

o A titrer jusqu’à la 4ème à 6ème heure.o Précautions :

Toxicité veineuse si conc. >2000 mg/L

Précipite avec le bicarbonatede sodium

Toxicité potentialisée avecdigitaliques

PEC des troubles associés:o Hypomagnésémieo Sepsiso Insuffisance rénale aiguëo Acidose métaboliqueO Hyperphosphatémie

Hypocalcemie chroniqueo Traitement étiologiqueo Correction d’une hypomagnésémie,

d’une hyperphosphatémieo Recharge calcique :

Carbonate de calcium® PO :1000 – 2600 mg/j A prendreentre les repas en 2 à 4 fois.

ET : Vitamine D PO: 1,25 (OH)2

D3 p.o. : 0,5 à 1 mg/j

ORIENTATION

Si [Ca]cor < 1,75 mM ou signes cliniquesou ECG

Réanimation

Si [Ca]cor < 2 mM sans signes cliniques ouECG

UHU

REFERENCES Trewick D. et al. Dyscalcémies, Urgences

2007, chap 66, sfmu.org Bushinsky DA, Monk RD. Electrolyte quintet:

calcium. Lancet 1998 ; 352 : 306-311 Thierry Hannehouche, mai 2000, nephrous.org Sfdial.org : Société française de dialyse

P68

Protocole #68 : CIVD 1

CIVD


Création : 07/01/2010

Mise à jour : 07/01/2010

Auteur : T. COFFRE


Groupe de travail : T. COFFREF. ADNET

DEFINITIONStimulation excessive de la coagulation avecconsommation excessive de plaquettes et defacteurs de la coagulation pouvant entraîner desmanifestations hémorragiques ou micro-thrombotiques.Les étiologies comprennent :- médicales : infections, pancréatite, complicationstransfusionnelles, drépanocytose, néoplasies, veninsde serpent.- chirurgicales : polytraumatismes, brûluresétendues, chocs hémorragiques- obstétricales : éclampsie, hématome rétroplacentaire . Embolie amniotique, mort in utéro,hémorragies de la grossesseLe diagnostic est biologique :

- D-Dimères augmentésET :Plaquettes < 50.000/mm3 ou TP < 50%OU 2 critères parmi :

50.000 < plaquettes < 100.000/mm3

50 < TP < 65%Fibrinogène < 1 g/L

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge Température, TA, FC, Dextro

Orientation SAUV



Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mLdébit libre

Examens urgents : NFS, plaquettes

o Quantification thrombopénie Frottis sanguin

o Recherche schyzocytes iono sang, urée créatinine DDimères Fibrinogène

Facteurs de la coag CRP BHC, lipasémie

o Recherche étiologie TP, TCA RX thorax

En fonction du contexte Hémocultures Goutte épaisse Coombs direct Haptoglobine ECBU

Fréquence des bilans Toutes les 4-6 heures

PRISE EN CHARGE

Etiologique Traumato : Exérèse des tissus nécrosés,

aponévrotomie , chirurgie de l’ ischémieviscérale, stabilisation des fractures

Oncologie : diminution de la masse tumorale

Symptomatique: Correction d’un état de choc normothermie

Substitutif : CIVD hémorragique

o PFC : 10-15 mL/kg si TP < 40% ethémorragie active (ou risquehémorragique)

o Transfusion plaquettes : 1 U/10 kg siplaquettes < 50.000/mm3 ethémorragie active (ou risquehémorragique)

o Contre-indiqués:

o PPSB (Kaskadil®)o Héparine

REFERENCES Conférence consensus SFAR 10/2002.

P069

Protocole #69 : dissection aortique 1

DISSECTION AORTIQUE


Création : 27/02/2010

Mise à jour : 27/02/2010

Auteur : L.AMEUR



DEFINITIONUrgence vitale avec risque de décès dans les 12 à24 premières heures. Les facteurs de risque sont :HTA, Marfan, traumatisme thoracique, grossesse.Classification de De Bakey : Type 1 : Débute à l’aorte ascendante jusqu’à la

crosse aorte et la portion descendante. Type 2 : Débute et se localise uniquement à

l’aorte ascendante. Type 3 : Débute et se localise uniquement à

l’aorte descendante.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge SpO2, FR, Température, PA aux deux bras,

FC, Dextro ECG EVA

Orientation SAUV sinon

PRISE EN CHARGE

Monitorage Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC Voie veineuse : `

o 2 voies veineuseo Garde veineo Sérum physiologique

Examens urgents : Groupe, RAI Hémostase NFS plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine RP

o Elargissement médiastin Scanner thoracique avec injection

TRAITEMENTS

Symptomatique Oxygénothérapie au masque Analgésie (Cf PXXX) Contrôle tensionnel : HTA :

o Loxen ® 1 mg IVD toutes les 3 minpuis relais 2 mg/h ivse à augmenterpar palier de 1 mg/h toutes les 15 minmaximum jusqu’à 4 mg/h en fonctionde la tolérance hémodynamique.

Si insuffisant :o Eupressyl ® 15 à 25 mg IVL puis

relais 10 à 30 mg/h PSE Si choc

o Remplissage vasculaireo Voluven®o Objectif : PAS entre 80 et 100 mm Hg

Curatif Passage rapide au bloc

o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)SINON :o Appel Samu pour transfert (13 4447)

La Roseraie Bichat HEGP CCN

REFERENCES

P69

Protocole #59 : Intox a l’aspirine 1

INTOXICATION A L’ASPIRINE


Création : 12/01/2010

Mise à jour : 12/01/2010

Auteur : F. ADNET



DEFINITIONo Intoxication fréquente et grave chez l’enfant

et la personne âgée.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge TA, FC, T°C ECG

Orientation Intox isolée < 10 grammes

o BOX Poly-intoxication ou > 10 grammes

o SAUV

PRISE EN CHARGE

Dose toxique >10 grammes chez l’adulte Salicylémie :

o < 500 mg.L-1 : thérapeutiqueo > 1000 mg.L-1 : intox grave

Bilan NFS, Iono, glycémie

o Déshydratationo Hypokaliémieo Insuff rénale

GDSo Alcalose respiratoire puis :o Acidose métabolique


o Remplissage vasculaire si hypotension Spécifique

o Charbon activé : 50 g puis 25 g toutes6 heures.

o Diurèse alcaline: 3-6 L/j: 500 mL[B14 + 1 g KCl] + [B21 500 cc] enalternance. But pH urinaire > 7; [7.5-8].

ORIENTATION

Intoxication simple : UHU

Intoxication grave Réanimation Lariboisière Transfert Samu (134447)

REFERENCES SAVIUC P Intoxication aiguë par les

antalgiques In CARLI P and RIOU B,Urgences Médico-Chirurgicales de l'Adulte,eds Arnette, Paris,1991, 755-766

P071

Protocole #71 : péricardites 1

PERICARDITE


Création : 27/02/2010

Mise à jour : 27/02/2010

Auteur : L.AMEUR



DEFINITIONOn retient le diagnostic de péricardite si au moins 2signes présents sur 4:

Douleur thoracique évocatrice Frottement péricardique Elévation du segment ST et sous décallage

du PQ Epanchement péricardique

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge SpO2, FR, Température, PA aux deux bras,

FC, Dextro ECG EVA

Orientation BOX si bonne tolérance hémodynamique SAUV sinon

PRISE EN CHARGE


o Garde veineo Sérum physiologique

Examens urgents : GDS Hémostase NFS plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine RP Echocardiographie

Evaluation des critères de gravité Fièvre > 38°5 Début sub-aigu Immunodépression Traumatisme Traitement anticoagulant

Myopéricardite Epanchement péricardique sévère Tamponnade Absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS

après 1 semaine de traitement

TRAITEMENTS

En présence d’un signe de gravité Hospitalisation

o Recherche étiologique Aspirine

o 2 à 4 g/j pendant 1 mois

En l’absence de critères de gravité Aspirine

o 2 à 4 g/j pendant 1 mois

Tamponnade Prise en charge symptomatique

o Patient demi-assiso Oxygène haut débito Remplissage vasculaire prudent

Sérum physiologiquePUIS : Voluven®

Sauvetageo Ponction à l’aiguille de sauvetage en

cas d’ACR Passage rapide au bloc

o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)SINON :o Appel Samu pour transfert (13 4447)

La Roseraie Bichat HEGP CCN

ORIENTATION

Pas de signes de gravité Traitement ambulatoire

Signes de gravité Hospitalisation en cardiologie:

P071

Protocole #71 : péricardites 2

Tamponnade Bloc Réanimation cardio-chirurgicale

P072

Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 1

MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE(MAT)


Création : 27/02/2010

Mise à jour : 27/02/2010

Auteur : T. COFFRE



DEFINITIONFormation de thrombi dans la microcirculation.Rare mais grave .On distingue: Purpura thrombotique thrombocytopénique

(PTT) : entre 20 et 40 ans, signesneurologiques , insuffisance rénale , fièvre ,purpura , ecchymoses , ictère à urines foncées.

Syndrome hémolytique et urémique (SHU) :surtout enfant de moins de 3 ans. Contexteinfectieux de diarrhée invasive

Principales étiologies : Infections sévères

o VIHo E. coli , shigelles, pneumocoque, BKo Maladies systèmiques : LED,

sclérodermie, Sd des anti-phospholipides

o Cancerso Toxiques : antiagrégants plaquettaires,

quinine, immunosuppresseurso Pathologies du post partum +

contraceptifs orauxo Familiale

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge SpO2, FR, Température, PA, FC, Dextro Hémocue ECG

Orientation BOX si bonne tolérance SAUV si complications :

o Signes neurologiqueso Anémieo ictère

PRISE EN CHARGE


o Garde veineo Sérum physiologique

Examens urgents : Hémostase Fibrinogène

o normal NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes

o Anémie normocytaire normochromeo Thrombopénie

Ionogramme sanguino hyperkaliémie

Urée et créatinineo Insuff rénale

Groupe, RAI LDH

o Augmentée Haptoglobine

o diminuée Bilirubine Sérothèque

o Avant transfusiono Si MAT non connueo 3 tubes secs, 2 tubes citrates, 2 tubes

EDTA RP

o Hémorragies intra-alvéolaireso inhalation

Scanner cérébralo Elimine hémorragie cérébrale

TRAITEMENTS

symptomatique Anémie, thrombopénie

o Transfusiono Pas de transfusion de plaquettes

Insuff rénaleo Discuter transfert pour dialyse

Sd neurologiqueo Intubation si coma

Spécifique Avis hématologue (Tel XXXX)

o Plasma viro-atténué : 20-30 mL/kg/j

P072

Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 2

ORIENTATION

Réanimation spécialisée Pouvant faire des hemaphérèses en urgence

P073

Protocole #73 : Malaises Page : 1/2

MALAISESPROTOCOLE 73


Création : 09/02/2010

Mise à jour : 27/02/2010

Auteur : B.BERNOT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNET

DEFINITION


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Mesure systématique TA aux BD et BG Dextro si ATCD de diabète ECG systématique Hemocue si pâleur


o Glasgow < 12o HypoTA ou choco Trouble du rythme ou conduction


RECHERCHE ETIOLOGIQUE

Interrogatoire : 5 points Circonstances de survenue :

o Position, au levero Au repos, pendant ou après efforto Miction, défécationo Toux, rireo Emotion, douleur, mouvement du couo Lieu surchauffé, station debout

prolongée, post prandial Symptômes au moment de la PC

o Signes F°nels digestifso Sensation de froid ou chaleuro Sueurs, vision floueo Pâleur ou cyanoseo Douleur thoracique, palpitations

Typologie de la PCo Type de chuteo Durée PCo Mouvements anormauxo Respirationo Morsure de langue

Reprise de conscienceo Confusion ou nono Blessureo Perte urines ou selles

Contexte et terrain

o ATCD familial mort subite oucardiopathie arythmogène

o Cardiopathieo Epilepsie, Parkinsono Diabète, amylose (dysautonomie)o Médicaments : antiHTA,

antiangineux, antiarrythmique,diurétiques, allongeurs QT

o Syncopes récidivantes

Examen clinique Recherche hypoTA orthostatique aux 2 bras Auscultation cardiaque et TSA Traumatisme lié à la chute Pâleur, hypovolémie Grossesse ?

BILAN INITIAL

ECG : seul examen systématique : Bloc bi ou trifasciculaire Trouble conductif intraventriculaire BAV 2 type Mobitz1, BSA Pause sinusal >3 sec sans médicament Préexcitation QRS, WPW QT long ou court Brugada Dysplasie arythmogène VD SCA

Autres examens facultatifs: NFS si tableau évocateur d’anémie Test de grossesse si contexte évocateur Recherche surdosage spécifique Dysnatrémie ou dyskaliémie iatrogène

o diurétique Pas de Scanner crâne en l’absence de déficit

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Syncope réflexe Vaso-vagale Sinus carotidien Situationnelle

o Toux

P073

Protocole #73 : Malaises Page : 2/2

o Eternuemento Miction, défécationo Valsalvao Douleur

Arguments :o Absence de cardiopathieo Facteur déclenchanto Environnement confinéo Rotation de la têteo Pression sur le sinus carotidieno Après un efforto ECG normal

HypoTA orthostatique Dysautonomie Iaire : parkinson Dysautonomie IIaire : diabète, amylose Iatrogène ou OH Post prandiale Insuffisance veineuse Arguments

o Survenue au passage debouto Introduction ou modification d’un TT

hypotenseuro Notion de dysautonomieo Baisse PAS d’au moins 20mmHg

et/ou PAD d’au moins 10mmHg

Syncope d’origine cardiaque Arguments

o ECG anormalo Cardiopathie connueo Pendant l’efforto Palpitations ou angor associéo TT allongeant le QTo Histoire familiale de mort subite

Vol vasculaire sous-clavier Arguments

o Lors de mouvements répétés des MSo Asymétrie de PA ou de pouls

Epilepsie Voir Protocole P08

Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie) Argument

o Femmeo Contexte anxiogène

Malaise et PC de conversion Argument

o Examen clinique normalo apyrétiqueo ECG normal

PRISE EN CHARGE ET ORIENTATION

Syncope réflexe Pas de bilan complémentaire

Retour au domicile

HypoTA orthostatique S’assurer de l’absence de :

o Déshydratationo hémorragie occulte

Traitement de la cause Domicile ou hosp selon la tolérance Sujet âgé souvent hospitalisé

Syncope d’origine cardiaque Traitement spécifique Admission en cardiologie

Vol vasculaire sous-clavier Avis vasculaire (souvent différé)

Epilepsie Voir Protocole P08

Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie) Faire respirer dans un sac contre l’alcalose

respiratoire Atarax® 50 mg PO ou IV si besoin Aucun bilan

Malaise et PC de conversion Pas d’autre bilan systématique Avis psychiatrique (Tel XXXX)

PIEGES

Le sujet âgé : hypoTA « orthostatique » est volontiers :

o une déshydratationo un saignement occulteo un surdosage médicamenteux

Grossesse méconnue Intoxication CO (Cf P23)

REFERENCES

Prise en charge des malaises au SAU, 6èmeconférence de consensus SFMU (1996) et sonactualisation en 2005

PC brèves de l’adulte : prise en chargediagnostique et thérapeutique des syncopes,recommandations professionnelles HAS mai2008

Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem 2005,p310-332

P074

Protocole # 74: Vertiges Page : 1/2

VERTIGES PERIPHERIQUESPROTOCOLE 74



Mise à jour : 27/02/10

Auteur : R.EMONT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : R. EMONT, F.ADNET

DEFINITION

IAO

Constantes PANI, Dextro, Température, FC Si Vomissements importants :

o VVPo Tanganyl IVL (une ampoule) +

Primpéran IVL (une ampoule).o Base sérum physiologique en garde

veine.


o Céphaléeo fièvreo déficito troubles de la conscience

Box sinono Niveau 4

PRISE EN CHARGE

Examen clinique Définir le vertige :

o mode d’installationo Durée(s) crise(s)o Facteurs déclenchantso Sensation de rotation et sens de celle-

cio Chutes.

Signes associés :o Recherche de céphalée.(orientation

neurologique et non ORL)o Hypoacousieo Acouphèneso Signes végétatifs.o Troubles de la conscience

Signes vestibulaires :o Nystagmus : Secousse rapide de

rappel controlatérale au vestibuleatteint

o Marche en étoile (déviation côtéatteint)

o Romberg (patient dévie du côtéatteint)

o déviation des index (du côté atteint) Examen ORL :

o Rechercher Otiteo Anomalie tympano Vésicule zone de Ramsey et Hunto Paralysie faciale

Examen Neuro :o Recherche syndrome cérébelleuxo Déficito Anomalie des paires crâniennes

Terrain :o HTAo ATCD de vertiges.

Bilan : Si vomissements répétés depuis plus de 12h :

o Ionogramme Si hyperthermie :

o NFSo CRP.

Si co-morbidités importantes :o NFS CRPo Ionoo Hemostaseo

IRM :o indiquée en cas de vertiges

d’apparition progressifo à réaliser en ambulatoire dans les 3

semaines.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Les Vertiges Centraux: Infarctus cérébelleux :

o syndrome cérébelleux. Ischémie du tronc cérébral

o Syndrome de Wallenberg Ischémie du tronc vertébro-basilaire

P074

Protocole # 74: Vertiges Page : 2/2

Les Vertiges Périphériques : Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) Névrite Vestibulaire Traumatiques Maladie de Ménière Infectieux Sclérose en plaque

TRAITEMENT

VPPB Pas de corticoïde Pas de Tanganyl® Avis ORL (Tel XXXX)

o Manœuvre libératoire de Sémont oud’Epley.

Névrite Vestibulaire : Corticoides (Solumedrol®) IVL 1mg/kg. Tanganyl® 500mg IVL, renouvelable une fois Primperan une ampoule 10mg IVL.

Maladie de Ménière : Une ampoule de Tanganyl 500mg IVL,

renouvelable une fois. Primpéran une ampoule 10mg IVL.

Avis ORL : Si doute diagnostic. Si Otite présente (parfois indication chir en

urgence) Si fièvre

ORIENTATION

VPPB Retour au domicile. Consultation O.R.L dès que possible.

Névrite Vestibulaire : Retour a domicile si gestes de la vie courante

possibles. Consultation et bilan O.R.L en externe. Ordonnance de sortie :

o Solupred 1mg/kg le matin, per os,pendant 10 jours.

o Tanganyl 1cp 500mg matin et soirpour 7 jours max.

o Primpéran un cp10mg matin midi etsoir si nausées.

o Ordonnances pour Audiométrie +Tympanométrie + vidéo-nystagmographie.

Arrêt de travail de 7 jours.

Maladie de Ménière : Retour au domicile Consultation O.R.L dès que possible.

Avis ORL : Si doute diagnostic. Si Otite présente (parfois indication chir en

urgence) Si fièvre

Maladie de Ménière : Retour à domicile Ordonnance de sortie:

o Tanganyl® 500mg 1cpm matin et soirpour 7 jours.

o Primpéran® 10mg un cpm matin midiet soir si nausées.

Consultation O.R.L s crises itératives.

REFERENCES ANAES Vertiges chez l’adulte : stratégies

diagnostiques, place de la rééducationvestibulaire

SFMU urgences 2003 Syndrome vertigineuxB.Faucon

Presse médicale 2001 ;30 :1273-1274.

P075

Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 1

EMBOLIE PULMONAIRE


Création : 16/02/2010

Mise à jour : 3/03/2010

Auteur : M.GRAVE



PRISE EN CHARGE IAO

Constantes TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C ECG


o SpO2 < 95%o Signes de détresse respiratoireo Signes de choc

Box si :o Bonne tolérance hémodynamiqueo SpO2 > 95%

PRISE EN CHARGE

Bilan de base GDS

o Hypoxieo Hypocapnie

IONO sango insuffisance rénale

NFS TP, TCA ECG

o Tachycardie sinusaleo Aspect S1Q3T3o Déviation axiale droiteo BBD

Radio de Thorax :o Précoce(<1h)o Eliminer un autre diagnostic

Monitorage Pour les patients au SAUV :

o PANI, Scope, SpO2o 1 VVP

Estimer la probabilité clinique Par le score révisé de Genève (Cf SC02) Par le score de Wells (Cf SC03) Classer en probabilité : Forte Intermédiaire Faible

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Probabilité faible ou intermédiaire : Dosage des DDimères :

o < 500 microg/L : élimine lediagnostic

o > 500 microg/L : continuer lesexplorations

Angio-scanner thoraciqueo Normal : élimine le diagnostico Thrombus : traitement

Probabilité forte Commencer le traitement sans attendre la

confirmation diagnostique Angio-scanner thoracique

o Thrombus : traitemento Normal : continuer les explorations

Echo-doppler des MIo Thrombus : traitemento Normal : élimine le diagnostic

OU : Scintigraphie pulmonaire

o Défects : traitemento Normale : élimine le diagnostic

Présence d’une instabilitéhémodynamique

Echocardiographie:o Signes d’insuff cardiaque droite aigue

Cas particuliers Insuff rénale :

o la scintigraphie remplacel’angioscanner

Probabilité forte et examen indisponibleo Commencer le traitemento Programmer l’imagerie le lendemain

TRAITEMENT

Anticoagulation Héparine non fractionnée :

o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVDPUIS :o 400 à500 UI/kg/jour PSE

P075


OU : HBPM (Innohep®) à dose curative en 1 ou 2

injections SC/j.

Fibrinolyse : Si instabilité hémodynamique En dehors de CI (Cf FT04) rtPA (Actilyse®) Si CI discuter embolectomie :

o Appel chir vasc (Tel XXXX)

Filtres cave: Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit CI aux anticoagulants

REFERENCES

European Heart Journal (2008) 29 , (2276-2315)

Le Gal et al. Prediction of pulmonaryembolism in the emergency departement :the revised Geneva score. Ann Intern Med2006; 144: 165-71.

P075

Protocole #75 : pneumothorax spontané Page : 1/1

PNEUMOTHORAX SPONTANEPROTOCOLE 75


Création : 09/02/2010



Validation : F. ADNETGroupe de travail : G GONZALEZ, F. ADNET

DEFINITION

Pneumothorax (PNO) spontané c’est-à-dire nisecondaire à un traumatisme, ni à une complicationde geste invasif, ni à la ventilation mécanique ou àune infection et idiopathique (patient exempt detoute pathologie pulmonaire préexistante).


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, EVA ECG Recherche de signes de gravité

o Tachypnée (FR > 24), tirageo Tachycardie > 120/mino SpO2 < 90%o Hypotension artérielleo Difficultés à parlero Marbrures, cyanoseo Signes de compression : agitation, état

de choc avec insuffisance respiratoireaigue.

o PNO bilatéral

Orientation SAUV en cas de signes de gravité Box (niveau 3) dans les autres cas


Mise en condition PANI, FC, SpO2

Bilan RX thorax F + P inspiration GDS si SpO2 < 95% sous AA NFS Hémostase si drainage

TRAITEMENT ET ORIENTATION

PNO < 3 cm et concernant l’apex sanssigne de gravité et sans comorbidité

Repos au lit Antalgiques et antitussifs si besoin Pas d’aggravation (RP) Consignes de surveillance :

o RP contrôle J2 puis tous les 3 jourso Pas effortso Arrêter la pratique des instruments à

vento Arrêt travailo Arrêt tabaco Traitement de la constipationo Revoir médecin traitant dans les 48ho Cs pneumo à 1 moiso Appeler le 15 si essoufflement,

douleur

PNO > 3 cm ou décollement sur toute laligne axillaire ou signe de gravité Exsufflation à l’aiguille (FT08)OU : Drainage pleural :

o Technique Seldinger (kit Cook®)o Drain classique < 14 Fr

Oxygénothérapie masque haute concentration Hospitalisation chirurgie thoracique ou

réanimation si signe de gravité.

PNO compressif mal supporté Exsufflation à l’aiguille sans attendre la RX

o 3e espace intercostalo Ligne médio-claviculaire

OU : Drainage thoracique

PNO bilatéral Drainage thoracique Appel chir thoracique (2110 ou 2117)

REFERENCES

Makris D et al. Drainage de la plèvre : lestechniques et leurs pièges. Reanimation2009 ;18 :163-169

P076

Protocole #76 : Intox aux sulfamides hypoglycémiants 1

INTOXICATION AUX SULFAMIDESHYPOGLYCEMIANTS


Création : 16/02/2010

Mise à jour : 4/03/2010

Auteur : M.GRAVE


Groupe de travail : M.GRAVE, F. ADNE

DEFINITIONIntoxication volontaire mais possible accidentiatrogène chez un DNID (insuffisance rénale, erreurde posologie). Pas de corrélation entre la doseingérée et la profondeur de l’hypoglycémieHypoglycémie entre 8 et 11heures aprèsl’intoxication.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge DEXTRO PAS, PAD, FC, SpO2, T°

Orientation Absence d’hypoglycémie et DSI minime

o BOX Hypoglycémie et/ou DSI modérée ou massive

o SAUV

PRISE EN CHARGE

Bilan Glycémie veineuse

o Hypoglycémie NFS

o Hyperleucocytose Iono sang

o hyperkaliémie secondaire auxvomissements

BHC TP,TCA

Monitorage Surveillance de la glycémie capillaire toutes

les 30 minutes 1 voie veineuse Pour les patients au SAUV :

o PANI, SCOPE, SpO2

Traitement spécifique Décontamination digestive par Charbon si

ingestion < 2 heures : Carbomix 50 g PO Resucrage IV : G10% ou G 30% IVL Glucagon (Glucagen®) : 1mg en IM puis 1mg

en IV

Si resistance au Glucosé hypertonique :Octreotide® : 50µg en 2 à 3 SC/j en SC

Si non disponible : Diazoxide (Hyperstat®) 300mg toutes les 4h

IV en 30mn ou en alternative avec le diazoxide(Proglicem®) 3-8mg/Kg/jr en 2 à 3 prisesorales

ORIENTATION

Intoxication simple : surveillance en USC

Intoxication grave : Réanimation Lariboisière Transfert Samu (134447)

REFERENCES

Bismuth C. Toxicologie Clinique.Médecine-Sciences, Flammarion, 5eme édition, 2000,Paris

Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Lesintoxications, Prise en charge initiale.UrgPratique

P077

Protocole #077 : Hyponatrémie 1

HYPONATREMIE

Protocole 077Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 23/02/2010

Mise à jour : 7/03/2010

Auteur : N. JAVAUD


Groupe de travail : N. JAVAUD ; X. BELENFANT, F. ADNET

DEFINITIONEliminer les fausses hyponatrémies :

Nacor = {Naobs + (glycémie [mmol/L] – 5,5)/3,5}

Etiologies : Hypovolémique :

o Nau< 20mmol/L : Diarrhée Vomissements, 3ème secteur digestif Brûlures.

o Nau> 20mmol/L : Diurétiques Diurèse osmotique Insuffisance surrénalienne Néphropathies

o Insuffisance cardiaque,o Cirrhoseo Syndrome néphrotiqueo Insuffisance rénaleo Grossesse

Normovolémique :o Osmu < 150 mOsm/L :

Polydipsie, Potomanie, s Sd des buveurs de thé, Sd des buveurs de bière

o Osmu > 150 mOsm/L : SIADH Hypothyroidie, Insuffisance surrénalienne


Constantes Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2, BU,

Poids ECG


o Vomissements incoercibleso Convulsionso Troubles de conscienceo Coma

- Sinon, BOX


Bilan : Iono sang, Glycémie Uricémie Osmolalité plasmatique Iono urinaire, créatininurie, osmolalité urinaire,

protéinurie sur échantillon, sédiment urinaire Radiographie de thorax selon contexte TDM cérébrale selon contexte

TraitementHypovolémique Sérum salé isotonique (0,9%) avec objectif de

correction horaire de 1 à 2 mmol/L pendant les3 premières heures sans dépasser 7 mmol/L, nepas dépasser correction de plus de 12 mmol/Lpar jour

Calcul du volume à apporter :[Na+] = [Na+]soluté – [Na+]plasmatique )/ [eau totaleorganisme +1]AVEC :[Na+] : variation de la natrémie cible pour un litrede soluté à administrer[Na+] soluté = 154 mmol/L pour le sérum saléEau totale organisme : 0,6x poids pour l’ homme et0,5x pour la femme

Hypervolémique : Restriction hydrique Déplétion hydrosodée : diurétiques de l’anse

Normovolémique : Restriction hydrique Si SIADH :

o Traitement étiologiqueo Antagoniste V2 (en ATU)

REFERENCES

Vinsonneau C et al.. Troubles hydro-électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.

P077

Protocole #077 : Hyponatrémie 2

Flammarion Médecine-Sciences. Traité deMédecine 4ème édition. 2958-2965

Adrogué HJ. Hyponatremia. N Engl J Med.2000 ; 342 : 1581-1589

P078


EMBOLIE PULMONAIRE


Création : 16/02/2010

Mise à jour : 26 août 2010

Auteur : M.GRAVE



PRISE EN CHARGE IAO

Constantes TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C ECG


o SpO2 < 95%o Signes de détresse respiratoireo Signes de choc

Box si :o Bonne tolérance hémodynamiqueo SpO2 > 95%

PRISE EN CHARGE

Bilan de base GDS

o Hypoxieo Hypocapnie

Ionoo insuffisance rénale

NFS TP, TCA ECG

o Tachycardie sinusaleo Aspect S1Q3T3o Déviation axiale droiteo BBD

Radio de Thorax :o Précoce (<1h)o Eliminer un autre diagnostic

Monitorage Pour les patients au SAUV :

o PANI, Scope, SpO2o 1 VVP

Estimer la probabilité clinique Par le score révisé de Genève (SC02) Par le score de Wells (SC03) Classer en probabilité :

Forte Intermédiaire Faible

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Probabilité faible ou intermédiaire : Dosage des DDimères :

o < 500 microg/L : élimine lediagnostic

o > 500 microg/L : continuer lesexplorations

Angio-scanner thoraciqueo Normal : élimine le diagnostico Thrombus : traitement

Probabilité forte Commencer le traitement sans attendre la

confirmation diagnostique Angio-scanner thoracique

o Thrombus : traitemento Normal : continuer les explorations

Echo-doppler des MIo Thrombus : traitemento Normal : élimine le diagnostic

OU : Scintigraphie pulmonaire

o Défects : traitemento Normale : élimine le diagnostic

Présence d’une instabilitéhémodynamique

Echocardiographie:o Signes d’insuff cardiaque droite aigue

Cas particuliers Insuff rénale :

o la scintigraphie remplacel’angioscanner

Probabilité forte et examen indisponibleo Commencer le traitemento Programmer l’imagerie le lendemain

TRAITEMENT

Anticoagulation Héparine non fractionnée :

o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVDPUIS :o 400 à500 UI/kg/jour PSE

OU :

P078


HBPM (Innohep®) à dose curative 175 UI/kgen une injection/j

OU : Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg =

100 UI).

Fibrinolyse : Si instabilité hémodynamique En dehors de CI (FT04) rtPA (Actilyse®) Si CI discuter embolectomie :

o Appel chir vasc (2110 ou 2117)

Filtres cave: Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit CI aux anticoagulants

ORIENTATION

USIC Avicenne (2104 ou 2130)

HEGP : Soins Intensif Pneumologie(spécialisé dans les EP) (3001)

REFERENCES

European Heart Journal (2008) 29 , (2276-2315)

Le Gal et al. Prediction of pulmonaryembolism in the emergency departement :the revised Geneva score. Ann Intern Med2006; 144: 165-71.

P079

Protocole #79 : otite myenne 1

OTITE MOYENNE


Création : 09/03/2010





DEFINITIONInflammation de l’oreille moyenne d’origine viraleou non. Association d’une otalgie intense pulsatileavec diminution de l’audition du côté atteint dansun contexte fébrile.

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge PAS, PAD, FC, SpO2, T°C

Orientation BOX

PRISE EN CHARGE

Bilan Aucun si diagnostic évident Tympans :

o Congestive (tympan érythémateuxrestant transparent)

o Purulente (tympan opaque (blanc) etbombant)

o Otorrhéique (écoulement purulent parl’oreille ; tympan inexaminable).

Traitement spécifique Amoxicilline – ac. clavulanique (Augmentin®)

PO 1g x3/j pendant 5 joursOU : Pyostacine® 1g x3/j pendant 5 joursEn cas d’allergie aux pénicillines : Céfuroxime (Zinnat®) (C2G) 250 mg x2/j

pendant 5 joursET : Antalgique : paracétamol Pas d’AINS ni corticoïdes

ORIENTATION

Ambulatoire

REFERENCES Recommandations AFFSAPPS 2001

« Antibiothérapie par voie générale en pratiquecourante : Otite moyenne aigue ».

Urgences médicales. Maloine. 2004.

P080

Protocole #80 : accidents transfusionnels 1

ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS


Création : 17/03/2010


Auteur : T. COFFRE



DEFINITIONAccidents hémolytiques : ABO : gravité immédiate, rares Non-ABO : moins grave, différé RAI : fréquente

Accidents infectieux : Graves : 1/3 décès, fréquents avec transfusion

de plaquettes Typiquement : signes de 1 à 2 heures après le

début de la transfusion (jusqu’à 6 h)

Réaction allergique : Fréquentes avec transfusion de plaquettes Érythème cutané, prurit, urticaire Détresse respiratoire avec œdème de Quincke

OAP cardiogénique : Fréquent Patients âgés Insuffisants cardiaques Insuffisants rénaux Survenue jusqu’à 24 h après la transfusion

OAP lésionnel Rarissime, grave Toux + dyspnée Moins de 45 minutes après début transfusion

Métaboliques : Rare (intoxication par citrates) Paresthésies, tremblements Troubles digestifs Troubles du rythme cardiaque

PRECAUTIONS TRANSFUSIONNELLES

Contrôle ultime au lit du malade Compatibilité ABO Vitesse de transfusion lente: 1 culot/h

minimum en 2 heures au maximum Femmes en âge de procréer et polytransfusés :

concentrés érythrocytaires phénotypés Greffés de moelle osseuse ou déficit

immunitaire acquis : concentrés globulaires oude plaquettes irradiés

Transfusion en SAUV

Surveillance pendant les 15 premières minuteset jusqu’à 2 heures après la fin de la transfusion

Conserver les poches au moins 2 heures aprèsla transfusion

SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER

Fréquents Hyperthermie ±frissons Agitation Sensation de chaleur Douleurs lombaires ou thoraciques Hypo TA Choc

Plus rare Nausées, vomissements Hypothermie Diarrhée Dyspnée Pâleur Prurit, urticaire Tachycardie Saignement aux points d’injection

PRISE EN CHARGE

Arrêt de la transfusion

Bilan BU, hémoglobinurie

o Hémolyse NFS , plaquettes TP Iono, créat Bilirubine

o Augmentée en cas d’hémolyse Haptoglobine

o baisse en cas d’hémolyse LDH

o augmenté en cas d’hémolyseHémocultures

RX thoraxo Recherche d’OAP

DDIMERESo augmentés si CIVD

P080

Protocole #80 : accidents transfusionnels 2

Fibrinogèneo < 1 g/L si CIVD

Hémocultures Prélever 1 tube sec et 1 EDTA au CTS pour

Coombs direct.

Traitement symptomatique Antihistaminiques Antipyrétiques Remplissage vasculaire Oxygénothérapie Noradrénaline si choc Antibiothérapie

o Systématiquement tant qu’une origineinfectieuse n’a pas été éliminée

o En l’absence de choc : Tazocilline IV4g x3/j

o Avec un choc : Tienam® 1g x3/jET :o Amiklin® 15 mg/kg/j

Appel hémato de garde (2215)

ORIENTATION

Réanimation si signe de gravité

REFERENCES

P081

Protocole #81 : Hypernatrémie 1

HYPERNATREMIE


Création : 02/02/2010

Mise à jour : 22/03/2010

Auteur : N. JAVAUD


Groupe de travail : N. JAVAUD , X. BELENFANT, F. ADNET

DEFINTIONAugmentation de la natrémie. Sévère si la natrémie> 155 mmol/L.On catégorise les hypernatrémies enfonction de l’appréciation du volume extra-cellulaire.Hypovolémie (soif, patient sec) Pertes extra-rénales

o Diarrhéeo Vomissementso 3ème secteur digestifo brûlureso sudation extrême

Pertes rénaleso Diurétiques de l’anseo diurèse osmotiqueo syndrome de levée d’obstacle

Hypervolémie (soif avec oedemes) : Hyperaldostéronisme HypercorticismeNormovolémie (soif, pisse) : Pertes insensibles non compensées

o Dermiqueso Respiratoires

Hypodipsie +++ Diabète insipide centrale (neurogénique) :

o Idiopathique (50%)o Traumatisme crânien, tumeurso Granulomatoses (tuberculose,

sarcoïdose)o Hystiocytoseo Méningiteso Encéphalites, anévrysmes

intracérébrauxo Syndrome de Guillain-Barré

Diabète insipide périphérique(néphrogénique) :

o métabolique (hypokaliémie,hypercalcémie)

o Drépanocytoseo Médicamenteux (lithium, ampho B,

déméclocycline, foscarnet)


Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, BU- ECG

Orientation- SAUV si syndrome confusionnel, coma- Sinon, BOX


Bilan NFS Iono sang, créat, glycémie, Uricémie Iono urinaire

o NaU < 20mmol/L : pertes extrarénaleso NaU> 20mmol/L : pertes rénales

+/- TDM cérébral selon contexte

Traitement Soluté : Glucosé 5% Rythme de correction horaire de 1 mmol/L

sans dépasser correction quotidienne > à 10mmol/L

Rythme horaire ralenti à 0,5 mmol/L quandrésolution des symptômes ou obtention Na <145 mmol/L

Calcul du déficit en eau :

Déficit = [(Na – 140)/140] x0,6 xP(kg)

Apport de 1/3 du besoin total en 24 heures. Si hypovolémie associée : associer Sérum salé

0,9% sous surveillance ionogramme Si hypervolémie associée : associer diurétiques

de l’anse Si diabète insipide incontrôlable : associer

arginine vasopressine (Minirin)

REFERENCES

Vinsonneau C, Wernet A. Troubles hydro-électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.Flammarion Médecine-Sciences. Traité deMédecine 4ème édition. 2958-2965

Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia.N Engl J Med. 2000 ; 342 : 1493-1499

P082

Protocole #82 : Lombosciatique 1

LOMBO-SCIATIQUE


Création : 23/03/2010


Auteur : L. AMEUR



DEFINITIONDouleur de la région lombaire n’irradiant pas audelà du pli fessier avec une irradiation distale dansle membre inférieur de topographie radiculaire L5ou S1.On distingue :- Sciatique hyperalgique : définie par une

résistance aux antalgiques de niveau 3. Ellenécessite une hospitalisation.

- Sciatique paralysante : déficit moteur et/ouprogression d’un déficit moteur. Elle nécessiteune IRM et un transfert en grande garde deneurochirurgie.

- Sciatique avec syndrome de la queue decheval : définie par l’apparition de troublessphinctériens et surtout d’une incontinence oud’une rétention, d’une hypoesthésie périnéaleou des OGE. Elle nécessite une IRM et untransfert en grande garde de neurochirurgie.


Constantes- PAS, PAD, FC, T°C

Orientation- BOX

o Niveau 2 à 5 selon l’intensité de ladouleur

o Prise en charge de la douleur (PXXX)- SAUV

o Si signes neurologiques


Bilan Lumbago simple

o Pas de bilan Autres cas :

o NFSo CRPo RX rachis lombaireo Scanner rachis lombaire

Traitement Antalgiques : selon le niveau de l’EVA

(PXXX) administrer un parmi :o Perfalgan® 1g IVLo Topalgic® 50 à 100 mg IVLo Morphine (PXXX)ET :o AINS : Profenid® 100 mg IVL

ORIENTATION

Lumbago simple Sortie Ordonnance de sortie pdt 5 jours :

o Doliprane® 1000 mg : 1 cp matin,midi et soir

o Bi-profenid® 150 mg 1 cp matinet soir

o Myolastant® : 50 mg 1 cp le soirau couché

o Repos au lito arrêt de travail : non

systématique, à discuter selon letype de métier.

Sciatique hyperalgique Hospitalisation

Sciatique paralysante Transfert en neurochirurgie Appel Samu (134447) pour organiser le

transfert

REFERENCES

P083

Protocole #83 : insuffisance surrénalienne aiguë 1

INSUFF. SURRENALIENNE AIGUE


Création : 24/03/2010


Auteur : T. COFFRE



DEFINITIONBaisse de la cortisolémie par les surrénales. Ellepeut être : Secondaire (corticotrope) : insuffisance en

ACTHo sevrage de la corticothérapieo vomissements chez Addisono insuffisance antéhypophysaire

(chirurgie , radiothérapie) Périphérique : associée à une baisse de

l’aldostéronémieo Tuberculoseo nécrose corticale auto immuneo hémorragie bilatérale des surrénaleso infection bilatérale des surrénaleso immunodéprimé, VIHo tumeurs (métas…)

Se traduit par un état de choc avec hyponatrémie.

PRISE EN CHARGE IAO

Bilan PA, T°C, FC, Dextro, BU

Orientation Pas de choc : BOX Choc : SAUV

PRISE EN CHARGE

Monitorage PANI, FC, Dextro, SpO2

Bilan NFS, CRP Iono

o Hyponatrémieo Hyperkaliémie modérée

Créat Calcémie Hémostase GDS

o acidose modérée à trou anioniquenormal

o bicar abaissés Iiono urinaire

o kaliurèse basseo natriurèse élevée

1 tube en sérothèque pour :o cortisolémieo ACTH avant traitement

TRAITEMENT

Réhydratation Sérum physiologique

o 1L en 30 min.o 4 L /j

Associer macromolécule si collapsuso Voluven® 500 mL en 20 min. à

renouveler

Corticothérapie Hémisuccinate d’hydrocortisone

o 100 mg IVDo PUIS :o 100 mg IVD toutes les 6 heures

Traitement étiologiqueo Infectieux+++

ORIENTATION

Réanimation si signe de d’insuffisancecardiaque

Hospitalisation sinon UHU Endocrinologie

REFERENCES P. Carli et al. Urgences Médico-Chirurgicales

de l’adulte. 2004 A. Ellrodt. Urgences Médicales

P084

Protocole #84 : Intoxication aux antidépreseurs tricycliques Page : 1/1

INTOX. ANTIDEPRESSEURSTRICYCLIQUESPROTOCOLE 84


Création : 27/03/2010

Mise à jour : 27 Mars 2010

Auteur : F. ADNET



DEFINITIONIntoxication le plus souvent volontaire. Provoque untableau d’encéphalopathie antiocholinergique (comaagité, mydriase, tachycardie, rétention urinaire,convulsion) associé à une insuffisance cardique par effetstabilisant de membrane (allongement QT, QRS large,collapsus).



Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Dose toxique > 500 mg : toxique > 1g potentiellement mortelle

Principaux médicaments Clomipramine Anafranil® Trimipramine Surmontil® Dosulépine Prothiaden® Maprotiline Ludiomil®

Bilan NFS, Iono

o hypokaliémie Glycémie GDS

o Acidose métabolique CPK

o Augmenté (convulsion)

Monitorage PANI, Scope, SpO2, Sonde urinaire Pression invasive si collapsus


Remplissage vasculaire Sérum physiologique : au moins 2000 mL/j

Intubation Si :

o Trouble de la conscienceo Collapsuso Convulsion

Voir FT02

Collapsus, effet stabilisant de membrane Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20 min.

Peut être renouvelé une fois. Faire ECG après la perfusionSI ECHEC : Noradénaline : commencer à 1 mg/h et augmenter

par palier de 0,5 mg/hSI ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste 134447)

et réanimation toxicologique Lariboisière (Tel :XXXX)

ORIENTATION

Réanimation Lariboisière (XXXX) Tel samu (134447)

REFERENCES TABOULET P. In: BAUD F Réanimation des

Intoxications aiguës eds MASSON, Paris.1995, 88-100.

MEYRAN S. In Les Intoxications Aiguës edsARNETTE, Paris, 1993, 437-450.

TABOULET P. Cardiovascular repercussionsof seizures during cyclic antidepressantpoisoning Clin Toxicol 1995, 33;3:205-211.

P086

Protocole #86 : Morsures Page : 1/2

MORSURES



Mise à jour : 5 avril 2010



Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET

DEFINITIONLes morsures sont des plaies à la fois contuses etfortement souillées. Leur principale complicationest l’infection. Le chien est responsable de 80 à 90% des morsures animales. Elles touchent la maindans 30 à 35 % des cas. Les germes en cause sontles staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, etbactéries anaérobies. Le taux d’infection est de 5 à20 % et jusqu’à 36 % dans les morsures de la main.Le chat est responsable de plaies punctiformes et delacérations. Le taux d’infection est de l’ordre de50%. Les morsures humaines représentent la 3eorigine en fréquence. Le taux d’infection est de 16 à43%. En plus, elles exposent au risque detransmission de maladies spécifiques : hépatite B etC, VIH (risque faible).


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C

Orientation BOX

PRISE EN CHARGE

Bilan Si signes généraux infectieux:

o NFSo CRPo Ionoo Glycémie

Traitement Lavage soigneux par irrigation de sérum

physiologique à haute pression Débridement des tissus, excision de tous les

tissus dévitalisés Désinfection à la Bétadine Exploration des trajets; réparation des

structures profondes lésées Si la plaie est petite :

o Suturer

o Drain dans l’espace mort En cas de perte de substance :

o Différer les gestes de réparation Contre-indications de la suture

o Plaies profondeso Plaies examinées plus de 24H après la

morsureo Plaies cliniquement infectéeso Plaies de la main.

Prophylaxie

Antibiothérapie : amixicilline-ac. clavulanique(Augmentin®) indiqué si :

o Terrain à risque (diabète,splénectomie, cirrhose, …)

o Morsures à haut risque septique(plaies profondes, délabrées)

o Lésion articulaire et/ou osseuseo Parage non satisfaisant (plaie

punctiforme), morsures de chato Morsures pénétrantes humaineso Morsures de la maino Morsures suturées de la face

Vérifier le risque rabiqueo Contacter centre anti-rabique (01 40

61 38 51 matin) Vérifier le risque tétanique

ORIENTATION

Hospitalisation si :

Syndrome infectieux systémique Infection loco-régionale extensive ou locale

non contrôlée par l’antibiothérapie Lésion articulaire ou tendineuse, ou simple

présomption d’une atteinte articulaire Morsures complexes ou nécessitant une

chirurgie reconstructrice

REFERENCES

o Société Francophone de Médecine d’Urgence12ème CONFERENCE DE CONSENSUSClermont-Ferrand 2 décembre 2005 : Prise en

P086

Protocole #86 : Morsures Page : 2/2

charge des plaies aux Urgences

P088

Protocole #87 : douleurs analgésie Page : 1/1

ANGINES



Mise à jour : 7 avril 2010




DEFINITIONInflammation des amygdales d’origine infectieuse.Diagnostics différentiels : MNI (infection EBV),Diphtérie, angine de Vincent


Constantes TA, FC, Temp, SpO2

Orientation Niveau 5 Box A


Bilan

Utilisation du Streptatest® (TDR test dedétection rapide du streptocoque sur lesamygdales)

o Si TDR+ : antibiotiqueso Si TDR - : pas d’antibiotiqueso Si TDR indisponible : antibiotiques

Si suspicion MNI :o BHCo NFS

Atypie lymphocytaire Thrombopénie

o Si splénomégalie clinique : Echo abdominale à la

recherche d’un hématome derate

Traitement

Tt pendant 10 jours :o Peni G ou Vo Aminopenicillineo C1Go Macrolides

Traitement 6 jours :o Amoxicillineo azithromycine 5 jours

ORIENTATION

Le traitement est ambulatoire.

Hospitalisation si

Sepsis, Complications neurologiques centrales Importante splénomégalie Thrombopénie < 50 000.

REFERENCES Infections ORL et respiratoires basses.

recommandations Agence du médicament.Janvier 19999.

Urgences médicales. Maloine. 2004.

P089

Protocole #84 : Intoxication aux neuroleptiques Page : 1�/1�

INTOX. NEUROLEPTIQUESPROTOCOLE 89


Création : 10/05/2010


Auteur : F. ADNET

Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNETDEFINITIONIntoxication le plus souvent volontaire. Provoqueun tableau de coma calme (sauf Haldol® etphénothiazines). Peut être associé à uneinsuffisance cardiaque par effet stabilisant demembrane (Melleril®) et vasoplégie. Le Sd malinassocie une hyperthermie associée à descontractures musculaires.



Orientation SAUV

PRISE EN CHARGE

Principaux médicaments

Phénothiazineso Melleril®o Tercian®

Butyrophénoneso Haldol®o Dipipéron®

Benzamines

Bilan

NFS Iono

o Hypokaliémieo hypomagnésémie

Glycémie GDS CPK

o Augmenté (convulsion) ECG

o Augmentation du QTo Effet stabilisant de membraneo Torsade de pointe

Monitorage

PANI, Scope, SpO2, Sonde urinaire

Pression invasive si collapsus


Remplissage vasculaire

Sérum physiologique : au moins 1000 mL/j

Intubation

Si :o Trouble de la conscienceo Collapsuso Convulsion

Voir FT02

Collapsus, effet stabilisant de membrane

Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20min. Peut-être renouvelé une fois.

Faire ECG après la perfusionSI ECHEC : Noradénaline : commencer à 1 mg/h et

augmenter par palier de 0,5 mg/hSI ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste

134447) et réanimation toxicologiqueLariboisière (Tel : XXXX)

Torsade de pointe

Magnésium IVL 3 grammes

ORIENTATION

Réanimation

Lariboisière (XXXX) Tel samu (134447)

REFERENCES DANEL V Intoxication aiguë par les

psychotropes In DANEL V and BARRIOT PLes Intoxications Aiguës eds Arnette,Paris,1993, 421-435.

P090

Protocole 090 : Cholécystite

CHOLECYSTITE


Création : 26/05/2010

Mise à jour : 14/07/2010

Auteur : B.BERNOT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :

Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète ECG


o HypoTA ou choc Box dans les autres cas

PRISE EN CHARGE

Bilan initial NFS, plaquettes Iono, urée, creat, glycémie, CRP Hemocultures BHC, lipase Bilan pré-opératoire :

o Groupe, Rhésus, RAI,o Hémostase

Échographie : imagerie de 1ère intentiono Diagnostic positif sur paroi de plus de

3 mm et/ou épanchement peri-vésiculaire

o Evaluation des voies biliaireso Recherche de lithiase

TDMo en cas de mauvaise échogénicite

(obésité, gaz digestifs)o si suspicion perforation ou abcès

Prise en charge Si choc septique :

o Remplissageo Vasopresseur (Noradrénaline

commencer à 1 mg/h PSE)o Transfert réanimationo Antibiothérapie

Pas de choco Réhydratation parentéraleo Correction des éventuels troubles

hydro-électrolytiqueso A jeûn stricto Antalgiques et spasmolytiqueso Antibiothérapie

Antibiothérapieo Rocéphine® : 2g en 1 injection/j

En cas d’allergie aux beta lactamines :o Ciflox : 400 mg x3/j POET :o Flagyl® : 500mgx3/j POET :o Gentamicine : 5mg/kg sur 30 min./j

Avis chirurgicalo Laparotomie ou coelioscopieo Sphinctérotomie endoscopique en

urgence discutée en cas d’angiocholiteassociée

REFERENCES :

C. Prudhomme, Urgences guide de poche,Maloine 2007, p120

S.Abgrall, F.Jaureguy : Bonnes pratiques deprescription en antibiothérapie, Unité mobilede référence en antibiothérapie hôpitalAvicenne, nov 2008

P091

Protocole #91 : Hypothermie 1

HYPOTHERMIEPROTOCOLE 091

Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins

Création : 22/07/2010

Mise à jour : 22/07/2010

Auteur : A.ALHÉRITIÈRE


Groupe de travail : A.ALHÉRITIÈRE, F. ADNETDEFINITION

Température centrale < 35°C

Mesure de la température centrale : Avec thermomètre hypothermique (15°C) Sonde thermique (mesure en continue) Sites :

o Œsophageo Artère pulmonaireo Rectum (à 15 cm de la marge anale)

Classification Hypothermie faible : > 34°C

o Consciento Frissonso Téguments froids, horripilationo Tachycardie et HTA

Hypothermie modérée : 34– 28°Co Téguments glacéso +/- cyanosés, Gelureso ( NB : si marbrures = diagnostic

différentiel d’état de choc )o Bradycardie, systole prolongéeo Hypertonie musculaire, lenteur à la

décontraction, ROT diminuéso myosis, abolition du réflexe

photomoteuro encombrement bronchique

< 32°C : disparition du frisson et apparitionde troubles de la vigilance, FV possible

o ECG : bradycardie sinusale, PR etQT, modification du QRS, troubles durythme divers

o Onde J d’Osborn non spécifique :

Hypothermie sévère : < 28°Co Comao ECG : QRS élargis, Risque majeur de

FV, surtout à la mobilisation ou posede voie centrale

< 25°C : apnée, FV rebelle à la cardioversion < 20°C : asystolie, EEG plat

PRISE EN CHARGE IAO

Prise en charge immédiate Déshabillage en milieu chaud Envelopper dans une couverture Attention risque de Fibrillation Ventriculaire :

Mobilisation prudente PA, SpO2, Dextro, FC, FR ECG Orientation : SAUV


Mise en condition Scope, PANI, SpO2,

Réchauffement : Temp > 32°C

o Couverture chauffante,o Matelas à circulation d’air chaudo Gain de 1 à 2°/ H

Temp < 32°Co Discuter transfert en ECMO (Appel

Samu)o Réchauffement des solutés

Adjuvants Si hypovolémie :

o Remplissage vasculaire,o Dopamine faible dose

Oxygénothérapieo Masque haute concentration 6L/min

Bilan Iono, CPK

o Hyperkaliémieo rhabdomyolyse

GDSo Hemostase

ORIENTATIONSi hypothermie sévère :

Réanimation + CECSi hypothermie > 32°C :

Réanimation

P091

Protocole #91 : Hypothermie 2

REFERENCES Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie

accidentelle. SFAR 1997 Lloyd EL. Accidental hypothermia.

Resuscitation 1996 ; 32 : 111-124 Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe

accidental hypothermia in Southern Finland – a10 years review. Resuscitation 2003 ; 59 : 285-290

P092

Protocole 092 : hépatite alcoolique Page : 1�/1

HEPATITE ALCOOLIQUEPROTOCOLE 092


Création : 26/05/2010

Mise à jour : 24/07/2010

Auteur : B. BERNOT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : B. BERNOT, F. ADNETDEFINITION

Formes mineures :o Asymptomatiques le plus souvento Douleurs HCDo Ictère et fièvre possibles mais rareso Transaminases augmentées de 2 à

5xN avec ASAT > ALATo GGT augmentées de 5 à 20xNo Possible augmentation modérée Bili C

Formes majeures :o Asthénieo Ictère, urines foncéeso Douleur abdominaleo Fièvre 38,5 °Co Cytolyse idem forme mineureo Augmentation majeure Bili Co Possible insuff hépato-cellulaire avec :

chute TP chut facteur V

o Hyperleucocytose PNN 10 à 20 000jusqu’à 100 000



Orientation Box


Bilan initial NFS, plaquettes

o hyperleucocytose TP, TCA, facteurs coag

o Baisse TP, TCA Iono, urée, créat, glycémie, CRP Hémocultures BHC Lipasémie si doute

Prise en charge Recherche de l’existence d’une :

o Cirrhoseo Hémorragie digestive

o Infection liquide d’ascite

Evaluation de la gravité :Score de Maddrey :

ScMad = 4,6x[TPmalade(sec) – TPTémoin(sec)] +Bili(mmol/L)/17

Le TPTémoin peut être fixé arbitrairement à 12sec.

Gravité pour un score > 32 : 50% de décès à 2mois en l’absence de traitement)

Calcul direct du score sur internet sur le site :www.medhyg.ch/scoredoc/content/view/full/535

Thérapeutique Si SCMad > 32

o Cortancyl 40 mg/j pendant 28 j enl’absence de sepsis

Orientation Proposer hosp en Réanimation si :

o cirrhose associéeET/OU :o insuffisance rénaleET/OUo TP < 30%

Hospitalisation en gastro ou H5Impair sinon

REFERENCES :

Mathurin P. Corticostéroids for alcoholichepatitis-what’s next? J Hepatol 2005;43:526-533.

P093

Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1�� /1

SYNDROME HEPATO-RENAL

PROTOCOLE 093 Localisation : SAU, UHU Secrétariat : C. LELIEVRE Protocole soins

Création : 26/05/2010

Mise à jour : 25/07/2010

Auteur : B.BERNOT Validation : F. ADNET

Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET DEFINITION

L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définie par une créatininémie supérieure à 50 % de la valeur de base du patient et/ou par une créatinine > 133 micromol/L. Le syndrome hépato-rénal (SHR) est une insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une cirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémie efficace est responsable de la stimulation de vasoconstricteurs endogènes aboutissant à une hypoperfusion rénale par vasoconstriction artériolaire. Il existe 2 types de SHR : � SHR de type 1 :

o Créat > 230 micromol/L OU : o Clairance < 20 mL/min. o Aggravation rapide o Médiane de survie : 15 jours

� SHR de type 2 : o Altération plus progressive o Médiane de survie : 6 mois


Constantes � PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, � Dextro si diabète � hemocue � ECG

Orientation � SAUV en cas de détresse vitale

o HypoTA ou choc o Coma o Détresse respiratoire

� Box dans les autres cas PRISE EN CHARGE MEDICALE

Bilan initial � NFS, plaquettes � TP, TCA, facteurs � iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates � Hémocultures � BHC, lipase � Échographie rénale

o Éliminer un obstacle

Prise en charge � Recherche d’un facteur déclenchant :

o Hypovolémie o Infection sévère o Hémorragie digestive o Prise de diurétiques ou AINS o Obstacle voies urinaires

� Traitement spécifique o Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/j o CI :

� HTA � Coronaropathie

ET : o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/j PUIS, à distance : o TIPS pour les types 2 o Transplantation hépatique à discuter

Orientation � Proposition SYSTEMATIQUE du patient au

service de réanimation

REFERENCES : � HAS, prise en charge des complications chez

les malades atteints de cirrhose, septembre 2007

P093

Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1�/1

SYNDROME HEPATO-RENALPROTOCOLE 093


Création : 26/05/2010

Mise à jour : 25/07/2010

Auteur : B.BERNOT

Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNETDEFINITION

L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définiepar une créatininémie supérieure à 50 % de lavaleur de base du patient et/ou par une créatinine >133 micromol/L.Le syndrome hépato-rénal (SHR) est uneinsuffisance rénale fonctionnelle qui complique unecirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémieefficace est responsable de la stimulation devasoconstricteurs endogènes aboutissant à unehypoperfusion rénale par vasoconstrictionartériolaire.Il existe 2 types de SHR : SHR de type 1 :

o Créat > 230 micromol/LOU :o Clairance < 20 mL/min.o Aggravation rapideo Médiane de survie : 15 jours

SHR de type 2 :o Altération plus progressiveo Médiane de survie : 6 mois


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète hemocue ECG

Orientation SAUV en cas de détresse vitale

o HypoTA ou choco Comao Détresse respiratoire



Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates Hémocultures BHC, lipase Échographie rénale

o Éliminer un obstacle

Prise en charge Recherche d’un facteur déclenchant :

o Hypovolémieo Infection sévèreo Hémorragie digestiveo Prise de diurétiques ou AINSo Obstacle voies urinaires

Traitement spécifiqueo Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/jo CI :

HTA Coronaropathie

ET :o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/jPUIS, à distance :o TIPS pour les types 2o Transplantation hépatique à discuter

Orientation Proposition SYSTEMATIQUE du patient au

service de réanimation

REFERENCES : HAS, prise en charge des complications chez

les malades atteints de cirrhose, septembre2007

P094

Protocole 094 : ischémie aigue du membre inférieur Page : 1/1

ISCHEMIE AIGUE DU MEMBREINFERIEUR


Création : 03/08/2010

Mise à jour : 7 septembre 2010

Auteur : L. AMEUR

Validation : F. ADNETGroupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT

DEFINITION

Interruption de l’apport de sang oxygéné aux tissusd’un des membres en aval de l’obstruction d’untronc artériel principal. C’est urgence diagnostiqueet thérapeutique avant la sixième heure d’évolution. Etiologie :

o Thrombose (60%)o Embolie (40%)o Rares :

Traumatiques Dissection aortique



Orientation Box (niveau 2 à 5)


Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs Iono, urée, creat, glycémie GDS, lactates CPK Groupe rhésus RAI Échographie doppler des membres inférieurs

o Visualise l’obstruction

Prise en charge Recherche de l’heure de début:

o Fondamentalo Interrogatoire policier

Recherche de troubles sensitifs ou moteurs,douleur à la pression des muscles : URGENCE EXTREME

Patient à jeun Avis chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)

Traitement Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD

50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE Antalgie en fonction de l’EVA (P087) Maintien d’une hémodynamique correcte

o Cible : PAM = 100 mm Hgo Remplissage vasculaire


chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)

REFERENCES : Ellrodt A. Urgences Médicales, Estem Ed,

Paris. p 335-336

P095

Protocole 095 : ischémie mésentérique Page : 1/1

ISCHEMIE MESENTERIQUEPROTOCOLE 095


Création : 03/08/2010


Auteur : L. AMEUR

Validation : F. ADNETGroupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT

DEFINITION

Urgence thérapeutique et diagnostique avec menacedu pronostic vital et mortalité dans 50 à 95% descas.Etiologies : Embolie artérielle (ACFA, flutter, IDM,

valvulopathie, cardioversion) Thrombose artérielle (athérome, troubles

hémostases, vascularite, traumatismeabdominal)

Non occlusive : la plus rare avec 20 à 30% demortalité (état de choc, chirurgie cardiaque,hémodialysé, médicaments)

Veineuse : rare



Orientation SAUV


Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs Iono, urée, créat, glycémie, lactates Groupe rhésus RAI BHC, amylasémie LDH :

o bonne valeur diagnostique

Imagerie Angio-TDM abdominal

o Occlusiono NHAo Epaississement pariétalo Oedème (hypodensité) ou hémorragie

(hyperdensité)o Infiltration du mésentère

Prise en charge Traitement du choc

o Remplissage vasculaireo Amine en dernier recours

Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE

Antalgie en fonction de l’EVA (P087) Antibiothérapie

o Si sepsiso Augmentin® 1g IVLET :o Flagyl® : 500 mg IVL

Oxygénothérapie systématique au masque


chirurgien viscéral (2160 ou 2117)

REFERENCES :

P096

Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 1�/1

INSUFFISANCE RENALE AIGUEPROTOCOLE 096


Création : 03/06/2010

Mise à jour : 03/08/2010

Auteur : T. COFFRE

Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNETDEFINITION

Elévation rapide de l’urémie et de la créatinémie.Fonction rénale normale auparavant ou majorationimportante d’une insuffisance rénale chroniquePeut être pré-rénale (fonctionnelle), rénale ou post-rénale (obstacle). Clairance de la créatinine normaleentre 80 et 120 mL/min (insuff. rénale grave si < à30). La diurèse est conservée dans 50 % des cas.Oligo-anurie si diurèse < 500 mL/j, anurie sidiurèse < 20 mL/hEtiologies : IRA fonctionnelle

o Déshydratation extracellulaire (pertescutanées et digestives)

o Levée d’obstacleo Insuffisance surrénaleo Chocso Insuffisance cardiaque gaucheo Syndrome hépato-rénal (P093)o Troisième secteur (ascite, péritonite,

pancréatite)o Iatrogène (diurétiques+++, IEC , ARA

2 , AINS) IRA par obstacle

o Colique néphrétiqueo Pathologie tumorale (prostate, vessie,

ovaire, rectum, utérus)o Fibrose rétropéritonéale

IRA parenchymateuseo Cause toxique médicamenteuseo Nécrose tubulaire aigueo Néphrite interstitielle aigueo Glomérulonéphrite aigueo Néphropathie vasculaire aigue :


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète BU, diurèse ECG

Orientation Box


Bilan initial NFS, plaquettes, CRP TP, TCA, facteurs Iono, urée, créat, glycémie

Clairance = AxPx([140-age]/créat)A = 1,23 pour homme ; 1,03 pour femmeP = poids en kgcréat = créatinémie en micromol/L

Iono urinaire ECBU GDS

o Acidose métaboliqueo Hypoxémie

Calcémieo Hypocalcémie si chronique

Phosphorémie

Imagerie Radio thorax ASP

o Recherche lithiase Echographie rénale

o Taille des reinso Obstacles

TDM sans injection si doute sur un obstaclemalgré l’échographie

Prise en charge IRA fonctionnelle

o Diagnostic NaU/KU<1 NaU<20 mM Urée/Créat>40

o Traitement Remplissage vasculaire

IRA par obstacleo Diagnostic

Imagerieo Levée d’obstacle en urgence

IRA parenchymateuseo Diagnostic

NaU/KU>1 NaU>20 mM Urée/Créat<40

o Traitement Suppression de la cause

P096

Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 2�/1

(toxique, ischémie,infectieuse)

Traitement de la maladiecausale (vascularités)

Indication de la dialyse en urgence hyperkaliémie (P016) OAP et/ou hyponatrémie sévère (troubles de la

conscience, convulsion) (P077) Acidose métabolique sévère ( pH < 7,30) Urémie très élevée (coma, convulsions) Dialyse à discuter pour épuration de

médicaments et hémorragies digestives(production d’urée )

Orientation Réanimation si indication de dialyse Selon étiologie

o Médecine interneo Néphrologieo Urologie

REFERENCES : Janbon, Zaoui. Faculté de Médecine de

Grenoble. Février 2004 (mise à jour mai 2005 ) Carli P, Riou B, Telion C. Urgences médico

chirurgicales de l’adulte. Arnette Eds. 2004

Protocole 097 : allergies graves 1

ALLERGIES


Création : 11/07/2010

Mise à jour : 19/08/2010

Auteur : N. JAVAUD


Groupe de travail : N. JAVAUD ; F. ADNET

DEFINITIONAnaphylaxie sévère: association de symptômescardiovasculaires, respiratoires, cutanés et digestifsaprès un contact avec un allergène menaçantpotentiellement la vieExpressions cliniques: Choc anaphylactique : collapsus

cardiovasculaire associé à manifestationscutanées, respiratoires et digestives

Réaction systémique sérieuse : porte sur 2organes ou plus

Angiœdème laryngé (dysphonie, dyspnéelaryngé)

BronchospasmeGrades de sévérité : Grade I : signes cutanéo-muqueux généralisés

(érythème, urticaire avec ou sansangioœdème).

Grade II : atteinte viscérale modérée :(cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardieinhabituelles, hyperréactivité bronchique).

Grade III : atteinte viscérale sévère :collapsus, tachycardie ou bradycardie, troublesdu rythme cardiaque, bronchospasme. Lessignes cutanés peuvent être absents oun’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.

Grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire(P041)


Constantes- FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2

Orientation- Grade I : Box- Autres grades : SAUV


Bilan spécifique Tryptase sérique Histamine plasmatique IgE(sur 1 tube sec (7cc) et 1 tube EDTA (7cc) envoyésau laboratoire dans les 2 heures ou stockage auréfrigérateur à 4°C pendant 12 heures maximum)

Mise en condition Voie veineuse : sérum physiologique en garde

veine Monitorage (scope, PANI, SpO2)

Traitement Arrêt de l’exposition à l’allergène Oxygénothérapie au masque Adrénaline en titration : diluer une ampoule de

1 mg dans une seringue de 10 mL : 1 mL = 0,1mg = 100 microg. Injecter en IVL toutes les 1 à2 min selon le grade :

o Grade I : pas d’adrénalineo Grade II : éventuellement 10-20

microg. (= 0,1 à 0,2 mL)o Grade III : 100 à 200 microg. (1 à 2

mL)o Grade IV : (P041)

Relai par adrénaline IV PSE : 0,05 à 0,1microg./kg/min si hémodynamique toujoursinstable

Remplissage vasculaire : sérum physiologique :10-25 mL/kg en 20 min

Antihistaminiques : dexchlorphéniramine(Polaramine®) : 5 mg

o Grade I : à utiliser seul (IV ou per os)o Grade II, III en relai de l’adrénaline

Corticoïdes :o Grade I : pas de corticoïdeo Grade II, III : methylprednisolone

(Solumedrol®) 1 mg/kg

En cas de bronchospasme : Salbutamol (Ventoline®) nébulisation Si résistance ou sévère d’emblée, salbutamol

IV : 100-200 microg. IVL bolus puis 5-25microg./kg/min IV PSE

Si femme enceinte: Ephédrine 10 mg IVL toutes les 1 à 2 minutes

sans dépasser dose totale de 0,7 mg/kg Si inefficacité, adrénaline

Si patient traité par béta-bloqueurs : Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon : 1-2

mg IVD à renouveler après 5 minutes

Surveillance Au moins 8 heures si réaction systémique

(anaphylaxie biphasique)

Protocole 097 : allergies graves 2

Au moins 24 heures si choc anaphylactique

Sortie Consultation allergologie Déclaration

o Ré[email protected]

Adrénaline auto injectable (1 mg s/c)éventuellement

Antihistaminiques (8-10 jours) :o Kestin Lyoc® 1 Cp matin et 1 Cp

journée en cas de pruritET :o Atarax 25® 1 Cp le soir

Corticoïdes type prednisolone pendant 3-5jours si grade II ou III.

REFERENCES Prise en charge des urgences allergiques

sévères. Bull. Acad. Natle Méd. 2009 ; 193 :2087-2092

Mertes PM. Choc anaphylactique. Confd’actualisation 2003. 45ème Congrès de laSFAR

P098

Protocole 098 : Choc septique Page : 1/1

CHOC SEPTIQUEPROTOCOLE 098


Création : 03/08/2010

Mise à jour : 18/08/2010

Auteur : F. ADNET

Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNET

DEFINITION

Sepsis grave avec hypotension artérielle malgré leremplissage vasculaire (20-40 mL/kg)


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro BU, diurèse ECG

Orientation SAUV


Bilan initial NFS, plaquettes, CRP TP, TCA BHC Iono, urée, créat, glycémie Hémocultures ECBU GDS, lactates Groupes, RAI

Monitorage PANI/5 min.OU : Pression invasive Scope SpO2

TRAITEMENT

Remplissage vasculaireo Cible : PAM > 65 mm Hg ou PAS > 90 mm

Hgo Cristalloïdes (sérum physiologique) 500 mL/15

min. répétésOU :o Colloïdes (Voluven®)

Agents vasopresseurs En cas d’échec de l’expansion volumique Noradrénaline débuter à 1 mg/h IV PSE et

augmenter par palier de 0,5 mg/h

Oxygénothérapie Oxygène masque à haute concentration (9

L/min) Intubation d’indication large (FT02)

Antibiothérapieo En fonction de la porte d’entrée

Voir protocoles spécifiqueso Sans porte d’entrée :

Communautaire : Céfotaxime (Rocéphine®) :

2 g IVL/jET : Gentamicine 5 mg/kg/j en 30

min IV PSEET : Métronidazole (Flagyl®) 500

mg en 30 min IV PSE x2/j Nosocomiale :

Imipénème (Tienam®) 1 g/jIVL

OU : Ceftazidime (Fortum®) 2 g/j

IVLOU : Céfépime (Axepim®) 2g/j

IVLET : Amikacine (Amiklin®) 20

mg/kg/j IV PSE en 30 minET : Vancomycine 15 mg/kg/j en

1 heure IV PSEET, EVENTUELLEMENT : Métronidazole (Flagy®) 500

mg en 30 min IV PSE x2/j(inutile si imipénème).

REFERENCES : Prise en charge hémodynamique du sepsis

sévère. Conférence consensus SRLF 2005.

P098

Protocole 098 : Choc septique Page : 2/1

Antibiothérapie probabiliste des états septiquesgraves. Conférence d’experts SRLF 2004.

P099

Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 1/2

DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE


Création : 12/08/2010

Mise à jour : 18/08/2010

Auteur : G.GONZALEZ

Validation : F. ADNETGroupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET

PRISE EN CHARGE IAO

Constantes PAS, PAD, FC, FR, EVA, T°C, Dextro BU ECG

Orientation Box niveau 3 si pas de détresse. SAUV si :

o Péritoniteo Choc septiqueo Détresse vitale.

PEC INITIALE

Mise en condition (non compliqué)- 1 voie veineuse- Antalgie en fonction de l’EVA (P087)

Bilan systématique- NFS, TP-TCA,- Iono, Glycémie- BHC, bilirubine, lipase,- Béta HCG chez femme jeune,- Hémocultures systématiques- TDM abdomino-pelvienne avec injection:

Examen de référence. Réalisation dans les 24h.

- ASP : inutile sauf dans les formes compliquées.- Echographie

non systématique reste l’examen de débrouillage dans les

syndromes abdominaux surtout chez la femmeou quand la maladie diverticulaire estméconnue

si TDM inaccessible.- Pas de coloscopie en urgence.

TRAITEMENT

Traitement forme non compliquée Sérum physiologique base : 500 mL/jour en garde-

veine Spasfon® : 2 ampoules IVL Perfalgan® : 1g IVL Augmentin® 1g x3/j

OU : Cefotaxime (Claforan®) 2g/j en IVLOU : Ceftriaxone(Rocéphine®) 2g/j en IVLET : Metronidazolz (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10

jours.Allergie Béta lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/j + Metronidazole (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10

jours.

Traitement forme compliquée : sigmoïditeaiguë

- Même traitement forme non compliquéeET :- À jeun strict et alimentation parentérale exclusive au

début- Aspiration digestive si parésie réactionnelle existe.- Glace sur FIG- Péritonite aiguë

Abcès périsigmoïdiens Tableau de diverticulite ne répondant pas au

traitement médical Palpation d’une masse pseudo-tumorale dans la FIG. Dg : TDM abdomino-pelvien Prise en charge possible après discussion médico-

chirurgical de ponction de l’abcès (ATBgramme) etde drainage externe (radiologie interventionnelle).

Fistules colo-vésicales et colo-vaginales : Dg clinique Scanner abdominal Risque infection rénale par stase urinaire. Indication chirurgicale à froid, rapide en cas

d’infection urinaire haute.

Occlusions aiguës : Rares Traitement souvent chirurgical d’emblée

Hémorragie diverticulaire : Favorisée par aspirine, AINS, alcool. Saignement cesse souvent spontanément. Traitement médical (diète, perfusion) Chirurgie ne sera effectuée que par nécessité

(exérèse sigmoidienne). FOGD en urgence pour éliminer cause haute. Si instabilité hémodynamique, un traitement actif est

recommandé :

P099

Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 2/2

o Traitement endocopiqueOU :o Embolisation radiologiqueOU :o Traitement chirurgical sinon

ORIENTATION

Forme non compliquée Traitement ambulatoire possible. Régime sans résidu pendant le traitement. Consultation gastroentérologique pour programmer

une coloscopie à distance de l’épisode aigu.

Signe de gravité Hospitalisation en chirurgie si indication opératoire. Hospitalisation en réa si nécessaire.

REFERENCES : « Sigmoïdite diverticulaire : quand opérer ? ». D.

Loiseau. « Recommandations pour la prise en charge de la

diverticulite. » 2007.

P100

Protocole 100 : DNID Page : 1/1

DIABETE DE TYPE 2PROTOCOLE 100


Création : 03/09/2010


Auteur : F. ADNET


Groupe de travail : F. ADNET, R. COHEN

DEFINITION

Le diabète est défini par une glycémie supérieure à1,26 g/L (7 mmol/L) après un jeûne de 8 heures etvérifiée à deux reprises ou supérieure à 2,00 g/Ln’importe quand dans la journée. Le patientconsulte aux urgences pour une glycémie élevée enou une complication aiguë.


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Cétone si dextro > 2,50 g/L BU ECG

Orientation Box


Bilan initial NFS, plaquettes, CRP BHC Hémoglobine glyquée (HbA1C) à faire en ville

si patient non admis Iono, urée, glycémie, creat Clairance de la créat (P096)

o < 50 mL/min : metformine contre-indiqué : en général insuline (FT01)

o < 30 mL/min : risque d’hypoglycémiesous sulfamides ou insuline

GDS si signes cliniques d’acidose

Diabète connu décompensé Étiologies

o Sepsis Sd infectieux Pied diabétique

o Amaigrissement récento Déshydratationo Décompensation d’un autre organe

(IDM…) Conduite à tenir

o Acidocétose P010o Glycémie > 3 g/L (16,7 mM)

Arrêt antidiabétiques orauxsauf metformine si fonctionrénale normale

Protocole insuline (FT01)o Glycémie < 3 g/L (16,7 mM)

Maintenir traitement per os Avis diabéto (2097 ou 2180)

Diabète connu non équilibré Si absence de :

o Amaigrissemento Etiologie de décompensationo Cétonurieo Déshydratationo Acidose

Conduite à tenir :o Eventuellement débuter escalade

thérapeutique (Cf Règles de l’escaladethérapeutique)

o Traitement ambulatoire

ORIENTATION

Diabète connu décompensé Hospitalisation

o UHUo Réa si acidose (5243)o Diabéto (5357 ou 2097 ou 2180)

Avis endoc (2097 ou 2180)

Diabète connu non équilibré Pas d’hospitalisation Abstention des boissons sucrées Ordonnance

o Glycémie 8h – 14ho HbA1c

Cs rapide du médecin traitant Eventuellement, prescrire un renforcement du

traitement (Cf Règles de l’escaladethérapeutique)

P100

Protocole 100 : DNID Page : 2/1

REGLE DE L’ESCALADE THERAPEUTIQUE

HbA1c (Hémoglobine glyquée) 6- 6,5% Règle hygiéno-diététique

HbA1c > 6,5% Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3

fois/j au cours des repasSI ECHEC : Augmenter les posologies de Metformine

(Glucophage®) : jusqu’à 3 g/j en trois prisesSI ECHEC : IMC < 27 kg/m2

o Metformine (Glucophage®)ET :

o Insulinosécréteur Sulfamide hypoglycémiant :

Gliclazine (Diamicron30LM®) 1 Cp/j au petitdéjeuner

OU : Répaglinide (Novonorm 0,5

mg®) 1 Cp 15 min. avant lestrois repas.

IMC > 27 kg/m2

o Metformine (Glucophage® 500 mg) 1Cp 3 fois/j au cours des repas

ET :o Glitazones (Actos 15 mg®) : 1 Cp le

matinSI ECHEC (HbA1C > 7%) : Insulinosécréteur (Diamicron 30LM®)ET : Metformine (Glucophage®)ET : Glitazone (Actos®)OU : Introduction de l’insulineSI ECHEC (HbA1C > 8%): Introduction de l’insuline

Sujet âgé (> 75 ans) Objectifs de l’HbA1C révisés à la hausse

Découverte tardive du diabète :COMMENCER PAR : Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3

fois/j au cours des repasET : Sulfamide hypoglycémiant : Gliclazine

(Diamicron 30LM®)

REFERENCES : RCP : Traitements médicamenteux du diabète

de type 2 (actualisation) HAS, Nov 2006.

P101

Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 1/1

ACIDOSE METABOLIQUEPROTOCOLE 101


Création : 16/09/2010



Validation : F. ADNETGroupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET

DEFINITION

pH plasmatique < 7,35 et HCO3- < 22 mmol/L


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro, Cetonémie Cétonurie ECG

Orientation Box SAUV si détresse vitale


Bilan initial NFS, plaquettes, CRP Iono : calcul du Trou Anionique (TA) :

TA = Na - K - HCO3

Urée, créato recherche d’une Insuff Rénale Aiguë

Glycémie GDS, lactates

TA < 15 mEq/L : acidose minérale

Hypokaliémie P014

Insuff rénale Aiguë P096

Hypercalcémie P060

Hypernatrémie P081

Intox au lithium P048

Pertes de HCO3 Fistule biliare Diarrhée alacaline Insuff rénale aiguë

TA > 15 mEq/L : acidose organique

Acido-cétose (glycémie > 12 mM) P010

Lactatémie > 5 mM Convulsion

o P008 Sepsis

o P098 Intoxications :

o Aspirine (P064)o Valproate (P030)o Cyanure (P037)o CO (P023)

Lactatémie < 5 mM Intoxications :

o Glycol (P063)o Méthanol

Insuff rénale (P096)

PRISE EN CHARGE

Etiologique

Symptomatique Acidose chronique modérée (pH sanguin >

7,25, Bicarbonate > 15 mmol/L)o Eau de Vichy (1 litre apporte 3 à 4 g)OU :o THAM pauvre en sodium.

Acidose aigue sévère (pH sanguin < 7,20,Bicarbonate < 10 mmol/L) :

o Discuter l’épuration extra-rénale Bicarbonate de Na : n’est indiquée que dans les

acidoses minérales dues à des pertes digestivesde bicarbonates.

P101

Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 2/1

o Objectif : pH = 7,28 et HCO3 = 15mM.

Quantité de bicarbonate : (14 – HCO3 (mM) –(0,5 x poids (kg))

o Utiliser le bicarbonate 42 ‰ (0,5mM), la moitié de la quantité étantperfusée en 1 à 2h, le reste sur les 6heures suivantes.

REFERENCES : « Acidose métabolique d’origine toxique.

Démarche diagnostique. » Lapostolle F., AdnetF., Benaissa A. 1999.

« Acidose métabolique. » Conférence deconsensus 1999

« Diagnostic et traitement d’une acidose .» J.Levraut. Urgences 2007

« Traitement d’une acidose métabolique » J.Levraut et al.

« Le milieu intérieur en pratique clinique » G.Offenstadt. 2008

P102

Protocole 102 : Phlébites Page : 1/1

PHLEBITEPROTOCOLE 102


Création : 28/09/2010


Auteur : L.HAMZA

Validation : F. ADNETGroupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET

DEFINITION

Inflammation d'une veine profonde avec formationd'un caillot sanguin.


Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,

Orientation Box SAUV si détresse vitale


Bilan initial NFS, plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine DDimères selon probabilité clinique

Algorithme diagnostique et thérapeutique Probabilité clinique par le score de Wells II :

o Cancer actif +1o Paralysie ou plâtre +1o Alitement ou chirurgie majeure inf à 3

mois +1o Tension localisée douloureuse +1o Œdème +1o Circonférence du mollet augmentée de

3 cm par rapport au membrecontrolatéral +1

o Oedème prenant le godet +1o CVC +1o ATCD de thrombose veineuse +1o Autre diagnostic au moins aussi

probable que la TVP -2 <2 : probabilité clinique faible (5%) >2 : probabilité clinique forte (28%) Probabilité faible : doser DDimères

o Ddimères < 500 pas de ttto Ddimères > 500 echo-doppler

veineux Probabilité forte :

o Echo doppler veineux Si TVP : ttt

Si pas de TVP : echo dopplerveineux à J7

CRITERES D’HOSPITALISATION

Admission pour un autre motif que laTVP (comorbidité)

Signes d’EP ou anomalies cardio-respiratoires

Risque hémorragique

TVP avec douleur importante

Grossesse

Allergie à l’héparineMauvaise compliance au ttt

TRAITEMENT

HBPM (Innohep®) à dose curative 175UI/kg en une injection/j

OU :

Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg= 100 UI). Surveillance : dosage anti Xa si :

o Insuffisance rénale,o > 75 ans,o Obésitéo Risque hémorragique

SI :

Insuffisance rénale grave (clairance de lacréatinine<30 ml/min)

Sujets âgés de plus de 75 ans

ttt curatif prolongé > 10 jours

Héparine standard au PSE 500 UI/kg/japrès bolus initial de 80 UI/kg si : surveillance :

o plaquettesx2/sem,o TCA 2 à 3 x témoin

P102

Protocole 102 : Phlébites Page : 2/1

SI :

Fonction rénale altérée

Calciparine 500 UI/kg/j en 2 ou 3injections SC sans dépasser 0.6 mL parinjection si : Surveillance :

o TCA entre 2 injectionso Plaquettes 2 x par sem

Durée de l’héparinothérapie Durée du traitement par héparine : 7 à 10 jours Relais AVK dès le diagnostic retenu Arrêt de l’héparine quand INR en zone

thérapeutique durant 2 jours consécutifs

REFERENCES

P103

Protocole 103 : Dissection aortique Page : 1/1

DISSECTION AORTIQUEPROTOCOLE 103


Création : 28/09/2010


Auteur : F. ADNET

Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNET

DEFINITION

La dissection aortique se définit comme le clivagelongitudinal de la paroi aortique prenant naissancedans la tunique moyenne (ou média) et créant unecavité intrapariétale plus ou moins étendue(hématome disséquant) qui communiquehabituellement par une ou plusieurs déchiruresintimales avec la lumière de l'aorte (porte d'entrée,orifices de réentrée).Type A ;: aorte ascendante impliquéeType B : aorte ascendante non impliquée



Orientation SAUV


Bilan initial NFS, plaquettes Troponine Ionogramme sanguin Urée et créatinine Groupe, RAI Angioscanner thoracique ETT

Traitement Pas de choc :

o Maintenir la pression artériellesystolique autour de 100 mm Hg Béta-bloquants Inhibiteur calcique

o Remplissage modéré : 500-1000 mLde sérum physiologique

Choco Intubation (FT02)o Remplissage vasculaireo Noradrénaline : 1 mg/h PSE puis

augmenter par palier de 0,5 mg/h

Orientation Appel chir vasculaire (2110 ou 2117) Si nécessité de CEE :

o Transfert Samu (134447)o Bichato HEGP : SOS Urgences aortiques

Accueil 01 56 09 25 00 Chir : 01 56 09 56 09

o Pitiéo CCNo La Roseraie

REFERENCES

SC01

Score #1 : NIHSS Page : 1/2

NIHSSSCORE 01

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore

Création : 28/02/2010

Mise à jour : 09/12/2010

Auteur : E.EMONT


Groupe de travail : E. EMONT, F. ADNET

DEFINITION

1a Vigilance

0 vigilance normale, réactions vives 1 trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes 2 coma : réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3 coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse

1b Orientation (mois, âge)

0 deux ordres effectués 1 un seul ordre effectué 2 pas de bonne réponse

1c Commandes (ouvertures des yeux, ouverture du poing)

0 deux ordres effectués 1un seul ordres effectué 2 ucun ordre effectué

2 Oculomotricité

0 oculomotricité normale 1 ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard 2 ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée

3 Champs visuel

0 champs visuel normal 1 quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence visuelle unilatérale 2 hémianopsie latérale homonyme franche 3 cécité bilatérale ou coma

4 Paralysie faciale

0 motricité faciale normale 1 asymétrie faciale modérée (paralysie faciale unilatérale incomplète) 2 asymétrie faciale unilatérale centrale franche 3 paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale

5 Motricité membre supérieur

0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 10 secondes, mas sans atteindre le plan du lit 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 10 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur(le membre chute mais le patient peut faire une flexion) 4 absence de mouvement

6 Motricité membre inférieur

0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 5 secondes, mas sans atteindre le plan du lit

SC01

Score #1 : NIHSS Page : 2/2

2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 5 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut faire une flexion de la hanche ou

une adduction) 4 absence de mouvement

7 Ataxie

0 ataxie absente 1 ataxie présente pour un membre 2 ataxie présente pour deux membres

8 Sensibilité

0 sensibilité normale 1 hypoesthésie minime à modérée 2 hypoesthésie sévère ou anesthésie

9 Langage

0 pas d’aphasie 1 aphasie discrète à modérée : communication informative 2 aphasie sévère

10 dysarthrie

0 normale 1 dysarthrie discrète à modérée 2 dysarthie sévère

11 Extinction, négligence

0 absence d’extinction ou de négligence 1 extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou

personnelle 2 négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle

REGLES DE CALCUL

Calcul du score

NIHSS = somme des points des 11 items

REFERENCES

SC02

SC#02: Score de Genève modifié 1

SCORE DE GENEVE REVISE

SCORE 02Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins


Mise à jour : 4/03/2010

Auteur : M. GRAVE



DEFINITIONScore permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.

SCORE

Facteurs de risque Age > 65 ans 1 pt ATCD EP ou TVP 3 pt Chirurgie < 1 mois 2 ptOU : Fracture MI < 1 mois 2 pt Néoplasie évolutive 2 pt Néoplasie en rémission < 1an 2 pt

Symptomes Douleur unilatérale d’un MI 3 pt Hémoptysie 2 pt

Signes cliniques Fréquence cardiaque

o 75-94/min 3 pto > 95 5 pt

Douleur sur trajet veineux MI 4 ptOU : œdème unilatéral MI 4 pt Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mL débit libre

REGLES DE CALCUL

Probabilité faible 0-3

Probabilité intermédiaire 4-10

Probabilité forte ≥ 11

REFERENCES

Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency departement : therevised Geneva score.Ann Intern Med 2006;144:165-71.

SC02


SC03


SCORE DE GENEVE REVISE



Mise à jour : 4/03/2010

Auteur : M. GRAVE



DEFINITIONScore permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.

SCORE

ATCD EP ou TVP 1,5 pt

Chirurgie récente ou immobilisation 1,5 pt

Signe de TVP 3 pt

Diagnostic autre moins probable que EP 3 pt

Hémoptysie 1 pt

Cancer 1 pt

REGLES DE CALCUL

Probabilité faible 0-1

Probabilité intermédiaire 2-6

Probabilité forte ≥ 7

REFERENCES

SC05

Score #5 ; Score de Cushmann de sevrage alcoolique Page : 1/1

Score de CUSHMANNde sevrage alcoolique

SCORE 05Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore

Création : 19/03/2010

Mise à jour : 23/03/2010

Auteur : B.BERNOT


Groupe de travail : B. BERNOT, F. ADNET

CALCUL DU SCORE

Points 0 1 2 3Pouls (batt/min) < 80 81-100 101-120 120PA systolique (mm Hg) <135 136-145 146-155 >155FR (cycles/min) <16 16-25 26-35 >35Tremblements 0 De la main en

extensionDe tout le membre

supérieurGénéralisés

Sueurs 0 Paumes Paumes + front GénéraliséesAgitation 0 Discrète Généralisée

contrôlableGénéralisée

incontrôlableTroubles sensoriels 0 Gêne par bruit ou

lumière, PruritHallucinations

critiquéesHallucinations non

critiquées

TOTAL CONDUITE A TENIR0-7 Calcul du score toutes les 6 heures pendant 48 h

Hydratation et vitaminothérapie8-14 Valium 10 mg PO : 4 à 12 comp par jour

Sauter la prise quand le patient dortHydratation et vitaminothérapie

≥ 15 REANIMATION

REGLES

Réévaluer la situation avec nouveau calcul du score toutes les 6 h et adapter le traitementpar valium

Une insuffisance hépato-cellulaire ne modifie pas ces prescriptions Limitation de l’indication du Valium® en cas :

o Insuffisance respiratoire : BPCO Pneumopathie associée Fracture de côtes

En cas d’hyperthermie > 38°C ou sous bêtabloquants, le score n’est plus utilisable En cas d’ATCD de crise convulsive généralisée, le risque de nouvelle crise est multiplié

par 100. Dans ce cas, administration d’emblée par Valium® 10 mg toutes les 4 heures(voire plus selon le score, mais pas moins)

REFERENCE

Cushmann PJ et al. Alcohol withdrawal syndromes : clinical management with lefoxidine.Alcohol Clin Exp Res 1985

SC06

Score 06 : score de Child Page : 1�/1�

Score de Child-PughSCORE 06

Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore

Création : 26/05/2010

Mise à jour : 03/08/2010

Auteur : B.BERNOT


Groupe de travail : B.BERNOT, F. ADNET

INTRODUCTIONScore d’évaluation de la gravité de la cirrhose.En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont en classe A.La cirrhose décompensée correspond à une classe B ou C.Ce score ne prend pas en compte certaines complications comme l’hémorragie digestive ou le Carcinomehépato-cellulaire (CHC).

SCORE

Items 1 point 2 points 3 points

Encéphalopathie absente astérixis Trouble de la conscienceAscite absente minime Modérée à volumineuseBili totale (micromol/L) < 35 35 à 50 >50Albumine (g/L) >35 28 à 35 <28TP (%) >50 40 à 50 <40

Score=total des points

Classe A Classe B Classe CScore en points 5 à 6 7 à 9 10 à 15Survie à 2 ans 85 à 100% 60 à 80% 35 à 45%

REFERENCES

HAS. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée, décembre 2006 Leveau P. Scores et outils de mesure en médecine d’urgence. Maloine 2006, page 134

SC07

Score 07 : score de Glasgow Page : 1�/1�

SCORE DE GLASGOW

SCORE 07Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore

Création : 26/04/2010

Mise à jour : 03/08/2010

Auteur : R.EMONT



INTRODUCTIONLe score de glasgow évalue l’état de vigilance du patient. Il a été validé pour les traumatismes crâniens.Le score de glasgow est la meilleure des réponses obtenues auprès du malade.SCORE DE GLASGOW = somme des scores de trois items : Y (1 à 4) + V (1 à 5) + M (1 à 6). Le total va de 3(coma aréactif) à 15 (vigilance normale).

SCORE ADULTE :

YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)

4 – Spontanée 5 – Orientée 6 – Obéit à la demande3 – A la demande 4 – Confuse 5 – Orientée vers la douleur2 – A la douleur 3 – Inappropriée 4 – Evitement à la douleur non adapté1 – Nulle 2 – Incompréhensible 3 – Décortication / Flexion

1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension1 – Nulle

SCORE PEDIATRIQUE :

YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)

4 – Spontanée 5 – Normale / Gazouillis 6 – Spontanée3 – Au bruit 4 – Pleurs continuels 5 – Evitement au toucher2 – A la douleur 3 – Cris, pleurs à la douleur 4 – Evitement à la douleur1 – Nulle 2 – Grognements à la douleur 3 – Décortication / Flexion

1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension1 – Nulle

REFERENCES :

o Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2: 81-84.

o Teasdale G et coll. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. 1979;28:13-6.

SC08

SC#08: Score de Fine 1

SCORE DE FINE


Création : 03/09/2010

Mise à jour : 03/09/2010

Auteur : L.HAMZA


Groupe de travail : L.HAMZA. ADNET

DEFINITIONScore permettant d’orienter vers un traitement ambulatoire ou une hospitalisation des patients atteints depneumopathie

SCORE

A- Terrain Points B-Clinique Points C-Paraclinique PointsHomme Age (ans) Trble

conscience+20 pH<7.35 +30

Femme Age -10 FR >30/min +20 Urée>11mmol/L +20Vie eninstitution

+10 PAS<90mmHg +20 Na<130mmol/L +20

Cancer +30 T°>40ou<35°C

+15 Glycémie>14mmol/L +10

Pathologiehépatique

+20 FC>125/min +10 Ht<30% +10

Insuffisancecardiaque

+10 PaO2<60 mmHg +10

Pathologiecérébro-vasculaire

+10 Epanchementpleural

+10

Pathologierénale

+10

SCORE ET MORTALITE

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5

Points 0 1-70 71-90 91-130 >130

Mortalité 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2%

ORIENTATION

- Groupes 1 et 2 : ambulatoire

- Groupe 3 : courte hospitalisation (UHU)

- Groupe 4 : hospitalisation

- Groupe 5 : envisager le service de réanimation

Health & Medicine

Urgencede garde cat protocoles