Urgences neurologiques non traumatiques

Urgences neurologiques non traumatiquesJY GauvritL El HajjX LeclercP VermerschJP LejeuneD LeysJP Pruvo

Résumé. – Notre objectif est de décrire la conduite à tenir radiologique en urgence devant chaque grandesituation clinique neurologique non traumatique.La pathologie ischémique cérébrale représente la première cause d’urgence neurologique non traumatique ;la prise en charge radiologique repose sur la réalisation en urgence d’examens permettant d’affirmerl’accident ischémique tout en éliminant les autres causes de déficits neurologiques focaux. L’apparition d’unecéphalée brutale ou de céphalées permanentes évoluant depuis quelques jours, toutes les deuxsymptomatiques d’une affection organique, nécessite également une exploration radiologique en urgence.Les troubles de conscience et les syndromes confusionnels, qui représentent également des urgencesneurologiques, ne sont pas abordés dans ce chapitre car l’imagerie y est rarement contributive.Un syndrome médullaire aigu non traumatique doit également faire réaliser une imagerie par résonancemagnétique médullaire en urgence.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : urgences, ischémie cérébrale, céphalée, hémorragie méningée, thrombose veineuse, myélopathienon traumatique.

Ischémie cérébrale à la phase aiguë(fig 1, 2)

En cas d’ischémie cérébrale, l’imagerie de l’encéphale et desvaisseaux cervicocéphaliques est nécessaire pour pouvoir :

– affirmer le diagnostic ;

– apprécier l’étendue de la zone ischémiée et nécrosée ;

– connaître la perméabilité des vaisseaux intra- et extracrâniens ;

– éliminer une composante hémorragique [9].L’imagerie encéphalique est toujours réalisée en urgence devant undéficit neurologique focal d’installation brutale, typiquementvasculaire ou lorsque les circonstances d’apparition sont inconnues.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Depuis l’apparition sur site clinique des imageries par résonancemagnétique (IRM) munies de séquences ultrarapides, il est possibled’assurer la totalité de l’imagerie d’un accident vasculaire cérébral

(AVC) ischémique en IRM. Si l’IRM fait défaut ou est contre-indiquée, le scanner peut remplir ces impératifs diagnostiques.L’IRM encéphalique est très supérieure au scanner par la précocitéde détection des anomalies du signal.Le bilan doit commencer par une imagerie de diffusion et deperfusion. Ces séquences présentant un intérêt pronostique etdiagnostique.En effet, l’imagerie de diffusion montre, à partir de la premièreheure [8, 9], des lésions en hypersignal dans le parenchyme lésé. Cethypersignal est le reflet d’un œdème cytotoxique [1, 12]. Du tissuviable mais hypoperfusé peut être associé à l’œdème cytotoxique. Ilest mis en évidence par une séquence de perfusion. Cette dernièrenécessite une injection rapide intraveineuse de gadolinium,permettant l’étude de la cinétique de l’agent de contraste au seindes capillaires cérébraux. Il est alors possible de mesurerindirectement les paramètres de la perfusion cérébrale (tempsd’arrivée du pic, débit sanguin cérébral, volume sanguin cérébral).En comparant les anomalies de signal détectées en IRM de diffusionet en IRM de perfusion, il est théoriquement possible de séparer lazone de nécrose, visible en diffusion, de la zone hypoperfusée maisnon nécrosée appelée zone de pénombre ischémique etcorrespondant au « mismatch diffusion/perfusion » [5, 14]. Cette zonede pénombre est également appelé zone à risque car, en l’absencede reperfusion spontanée ou thérapeutique, elle peut évoluer vers lanécrose [8]. Certaines études ont montré une forte corrélation entre levolume final de l’infarctus et la taille initiale de la lésion en imageriede diffusion [12].Par ailleurs, certains travaux [6] ont montré le caractère pronostiquedes séquences de diffusion. Il existe une corrélation entre ladiminution de l’ADC (coefficient apparent de diffusion) mesuré surles séquences de diffusion et la transformation hémorragique d’unaccident ischémique aigu.

Jean-Yves Gauvrit : Praticien hospitalier.Lisette El Hajj : Interne.Xavier Leclerc : Praticien hospitalier.Jean-Pierre Pruvo : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de neuroradiologie.Patrick Vermersch : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de neurologie et pathologie neuro-inflammatoire .Jean-Paul Lejeune : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de neurochirurgie.Didier Leys : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de neurologie et pathologie neurovasculaire.Hôpital Roger Salengro, 59037 Lille cedex, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Gauvrit JY, El Hajj L, Leclerc X, Vermersch P, Lejeune JP, Leys D et Pruvo JP. Urgences neurologiques non traumatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-673-F-10, 2002, 13 p.

Il est essentiel d’associer ces séquences d’imagerie encéphaliquemorphologiques à des séquences vasculaires centrées sur lepolygone de Willis au cours du même examen. La réalisation d’uneangiographie en séquence 3D technique en temps de vol (TOF), trèsrapide et sans injection, intéressant les vaisseaux intracrâniens,étudie la perméabilité des vaisseaux intracrâniens.Actuellement, la conduite thérapeutique à tenir tient compte del’ensemble des paramètres et de leurs modifications obtenues enimagerie de diffusion et de perfusion et en angiographie parrésonance magnétique (ARM).Le protocole de l’IRM en urgence comporte d’autres séquences. Laséquence pondérée en T2 est d’une grande sensibilité pour détecterl’augmentation du contenu en eau des tissus et est donc bienadaptée à la mise en évidence de l’œdème. Les modifications

d’intensité parenchymateuses sont rares avant la 8e heure. Un effetde masse peut être visible plus précocement, avant toutemodification de signal parenchymateux. Il existe également desmodifications de signal intravasculaire plus précocement puisqu’unhypersignal intravasculaire peut être observé dans les premièresminutes suivant l’occlusion vasculaire.La séquence en pondération T1 ne démontre que tardivementl’œdème sous forme d’un hyposignal, jamais avant la 16e heure etde façon beaucoup moins sensible que la séquence pondérée en T2.Les pétéchies dans la zone d’infarctus, presque constantes au 3e ou4e jour, sont bien mises en évidence en T1.La séquence FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery) est uneséquence pondérée en T2 saturant les molécules d’eau libres (parexemple le liquide cérébrospinal [LCS]) qui apparaissent en

1 Infarctus occipital droit diagnostiqué devant une hémianopsie latérale homonyme gauche apparue 5 heures aupara-vant. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupes axiales pondérées diffusion (A1, A2), perfusion (B), T2 (C) etune angiographie par résonance magnétique (ARM) du polygone en technique en temps de vol 3D (D). Hypersignal endiffusion occipital droit cortico-sous-cortical et thalamique droit non visible en pondération T2 associé à une anomalieplus large en perfusion traduisant une zone de pénombre. L’ARM confirme l’occlusion proximale de l’artère cérébrale pos-térieure droite responsable de l’infarctus.

"A1 "A2*B *C

*D

2 Accident ischémique cérébral chez un patient de 35 ans présentant un déficit hémicorporel gauche depuis plusieurs heures. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : cou-pes axiale (A), coronale (B) et sagittale (C) pondérées en T2. Lésion en hypersignal T2 cortico-sous-corticale, temporopariétale droite triangulaire à base périphérique et à sommetcentral, touchant les noyaux lenticulaire et caudé droits ainsi que le bras postérieur de la capsule interne droite. Il s’agit d’un infarctus artériel sylvien droit complet.

*A *B

*C

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hyposignal. Cette séquence montre les lésions ischémiques enhypersignal (correspondant à l’œdème cytotoxique renfermant desmolécules d’eau liées) et cela, au-delà de la 6e heure.Des études récentes [13, 15] ont montré que la séquence FLAIR estactuellement l’imagerie de choix pour la mise en évidence del’hémorragie sous-arachnoïdienne en phase aiguë et subaiguë etnotamment au niveau de la fosse postérieure où l’examenscanographique est le plus souvent artefacté.Une séquence en écho de gradient T2, sensible aux modificationslocales de la susceptibilité magnétique, est utile pour rechercher dessaignements subaigus ou chroniques.En pratique, le protocole d’exploration d’un AVC à la phase aiguëcomporte des séquences de diffusion et de perfusion, une séquenceT1, FLAIR et T2 en écho de gradient et une ARM du polygone.L’IRM peut être utilisée comme seul moyen d’imagerie en phaseaiguë d’un accident cérébral ischémique [12].Cependant, l’IRM présente des contre-indications. Elle est surtoutrarement située à proximité des services d’urgence et toutes lesmachines ne disposent pas des séquences de diffusion, et deperfusion.

SCANNER

Dans le cas où l’IRM n’est pas réalisable en urgence, un scannerencéphalique est réalisé. Il est souvent normal ou montre desséquelles ischémiques. Il peut être positif moins de 6 heures aprèsl’installation du déficit. Les signes précoces d’infarctus cérébral(disparition des limites du noyau lenticulaire, effacement du rubaninsulaire, disparition des limites entre la substance grise et lasubstance blanche) traduisent habituellement des infarctus cérébrauxétendus. Le scanner détecte mal les lésions de la substance blancheet de la fosse postérieure, en particulier à la période aiguë. Le signede l’artère cérébrale hyperdense, qui correspond à la présence d’uncaillot sanguin dans l’artère sylvienne, est inconstant et n’est pas

utilisé en pratique. On rappelle cependant que les protocoles desessais thérapeutiques des fibrinolytiques intraveineux ont, jusqu’àce jour, utilisé le scanner comme seul moyen d’imagerie lors del’inclusion des malades.

Céphalées

Les céphalées sont un motif quotidien de consultation auprès desmédecins généralistes. Le problème essentiel est de faire ladistinction entre les céphalées essentielles bénignes, plus fréquentes,et les céphalées symptomatiques d’une affection organique et enparticulier neurologique. Ces dernières devront bénéficier d’uneexploration radiologique. L’interrogatoire permet de connaître lemode d’installation des céphalées. En particulier, les céphaléess’installant sur plusieurs semaines évoluant de façon permanenteou paroxystique sont le plus souvent d’origine fonctionnelle et nenécessitent pas d’exploration complémentaire. Au contraire, lescéphalées brutales et les céphalées permanentes qui s’aggraventdepuis quelques jours, nécessitent une exploration radiologique enurgence.

CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES

Un premier épisode de céphalée aiguë brutale isolée impose larecherche d’une organicité, avec, au premier plan, l’éventualitéd’une hémorragie méningée. D’autres étiologies organiques plusrares sont possibles et sont souvent associées à d’autres signescliniques : dissections des artères cervicales, encéphalopathiehypertensive et thrombose veineuse cérébrale.

CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES ISOLÉES (fig 3)Les céphalées aiguës brutales isolées évoquent en premièrehypothèse une hémorragie méningée. Il s’agit d’une urgenceneurochirurgicale. Le signe inaugural est une céphalée très

3 Hémorragie méningée chez une patiente de 29 ans.A. Scanner cérébral sans injection : hypersignal spontané des espaces sous-arachnoïdiens au niveau des sillons fron-taux, dans la citerne prépontique et dans les vallées sylviennes.B et C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale : coupes axiales pondérées FLAIR (A) et T2 (C).Hypersignal péripontique et des espaces sous-arachnoïdiens sylviens en FLAIR évocateurs d’hémorragie méningéeassociée à une image d’addition en vide de signal de la bifurcation de l’artère carotide intracrânienne interne gaucheentourée de façon concentrique d’un thrombus en isosignal T2. L’aspect est compatible avec un anévrisme rompupartiellement thrombosé.D. Artériographie conventionnelle : opacification sélective de l’axe carotidien interne gauche qui confirme le diagnos-tic d’anévrisme de la bifurcation carotidienne intracrânienne.

*A *B *C

*D

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violente. La réalisation d’un scanner cérébral sans injection deproduit de contraste ou mieux, une IRM avec séquence FLAIR doitêtre réalisée en urgence. Elle permet de retrouver une hémorragiedans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les citernes de la base.Lorsque ces examens sont normaux et que la suspicion cliniqueest forte, la réalisation d’une ponction lombaire est alorsindispensable.

Une imagerie des vaisseaux intracrâniens est réalisée à la recherched’un anévrisme, cause la plus fréquente de l’hémorragie méningée.L’angiographie cérébrale conventionnelle, couplée à desreconstructions 3D, reste actuellement l’examen de référence. Cetexamen est également utile à la décision thérapeutique qu’elle soitneurochirurgicale ou endovasculaire.

Après avoir éliminé une organicité lors du premier épisode decéphalée aiguë brutale, il faut connaître l’existence de céphaléesaiguës brutales fonctionnelles (céphalées coïtales, d’effort, etcéphalées en « pic à glace »).

Leur reconnaissance permet d’orienter le patient en consultationneurologique spécialisée.

¶ Céphalées aiguës brutales associées

Hémorragie cérébroméningée (fig 4, 5, 6)

Des céphalées aiguës brutales peuvent également révéler unehémorragie cérébroméningée. Elles sont alors le plus souventassociées à un déficit neurologique.

L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, appréciel’état du parenchyme cérébral adjacent et le retentissement del’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane et, dans certainscas, elle permet de retrouver une étiologie. En effet, elle peutdécouvrir une malformation artérioveineuse ou un cavernome.Cependant, chez un sujet hypertendu, la découverte d’un hématomeprofond centrohémisphérique ne nécessite pas d’explorationscomplémentaires.

À défaut d’IRM, le scanner cérébral permet de faire le diagnosticd’hématome intraparenchymateux en urgence sans pouvoir préciserson origine.

4 Cavernomes multiples chez un enfant de 1 an et demi. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupes axiales en écho de gradient T2 (A), coupes coronales (B) et sagit-tales (C) pondérées en T1 sans injection de gadolinium. Lésion arrondie cérébelleuse gauche en hyposignal sur la séquence en écho de gradient T2, avec un aspect de lamellesconcentriques avec de petites logettes. Cette masse présente un signal mixte en iso- et hypersignal T1, en rapport avec des remaniements hémorragiques. Elle ne se rehausse pas aprèsinjection de gadolinium. Présence d’une autre lésion temporale droite hémorragique hyposignal en écho de gradient T2.

*A *B

*C

5 Hématome cérébral chez un patient de 65 ans, hyper-tendu. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupesaxiales pondérées T1 (A) et T2 (B). Lésion hémorragique dunoyau lenticulaire et de la capsule interne à droite présentantun signal mixte en T1 iso-intense au centre, et hyperintense enpériphérie ; en T2, la lésion est hétérogène avec un niveauliquide/liquide associé à quelques foyers très hypo-intenses.L’hématome est entouré d’un œdème périlésionnel en hypersi-gnal T2.La topographie profonde de cet hématome est typique chez lespatients hypertendus.

*A *B


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Dissection des artères cervicales (fig 7)

Une dissection de l’artère carotide interne doit être recherchéedevant le tableau de céphalée aiguë brutale associée à descervicalgies unilatérales et un syndrome de Claude Bernard-Horner.

La dissection carotidienne siège le plus souvent à 2-3 cm de labifurcation [10].

L’IRM cérébrale et cervicale avec des séquences angiographiquesconstitue l’examen de choix en urgence. Elle affirme le diagnostic,évalue le retentissement ischémique sur le parenchyme cérébral etélimine une hémorragie méningée [8].

La séquence cervicale en pondération T1 avec saturation graisseusemontre une augmentation de calibre de l’artère carotide interne,l’hématome pariétal sous forme d’un croissant en hypersignal et lalumière résiduelle excentrée et rétrécie. Une ARM avec injection degadolinium explorant les vaisseaux cervicaux et intracrânienspermet d’étudier la présence de signes de dissection (irrégularitédes parois, sténose, occlusion, anévrisme). De plus, l’IRM, couplée àune ARM, assure le suivi non invasif du patient sous traitement.

Les dissections vertébrales sont plus rares. Cependant, ellesassocient également des céphalées occipitales aiguës à descervicalgies. La dissection intéresse le plus souvent le segment

atloïdoaxoïdien (V3) de l’artère vertébrale et, plus rarement, lesegment intertransversaire (V2).

Encéphalopathie hypertensive (fig 8)

Les céphalées s’associent fréquemment à des troubles visuelsbilatéraux, mais aussi à des crises convulsives.Le but de l’exploration est d’éliminer une complicationhémorragique secondaire à la poussée hypertensive.L’IRM encéphalique, examen de choix, montre des infarctus cortico-sous-corticaux de localisations pariéto-occipitales. Elle élimine uneéventuelle hémorragie méningée.Ce type d’encéphalopathie est retrouvé dans l’éclampsie,l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle maligne etcertaines intoxications médicamenteuses (ciclosporine A…).Lorsque l’IRM n’est pas disponible en urgence, le scanner cérébralpeut être réalisé pour éliminer une hémorragie méningée.

CÉPHALÉES INHABITUELLES DES THROMBOSESVEINEUSES CÉRÉBRALES (fig 9)

Les thromboses veineuses cérébrales ont une expression clinique trèspolymorphe : les signes de focalisation et les crises convulsives sontfréquentes, mais correspondent à des signes tardifs.

6 Hématome profond chez un jeune homme de 25 ans, aux antécédents de toxicomanie. Imagerie par résonance ma-gnétique cérébrale : coupes axiales pondérées T1 (B), T2 (C) et FLAIR (D). La lésion hémorragique lenticulaire gaucheest en hypersignal spontané sur les différentes séquences, bordée d’un liseré en hyposignal T1 (A) et T2 (C) reflétant laprésence d’hémosidérine en périphérie. Cet hématome est entouré d’un œdème en hyposignal T1 (A), hypersignal T2 (C).On retrouve par ailleurs une lésion punctiforme du splénium du corps calleux, en hypersignal T2 de type ischémique,ainsi qu’une lésion occipitale gauche corticale, en hypersignal FLAIR (D) et présentant un discret liseré en hypersignalT1 (B), en rapport avec une lésion ischémique associée à une nécrose laminaire corticale. L’ensemble de ces lésions isché-miques et hémorragiques est secondaire à des lésions d’artérite toxique.

*A *B *C

*D


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À la phase initiale, des céphalées, dont le caractère est inhabituel,peuvent être le seul signe révélateur d’une thrombose veineuse. Ellesimpliquent la réalisation en urgence d’une IRM cérébrale avec desséquences de flux veineux.

Les séquences T1, T2, FLAIR dans le plan axial et/ou coronalpermettent de mettre en évidence des infarctus veineux sous laforme d’une lésion sous-corticale souvent hémorragique etvolontiers bilatérale. Elles peuvent également retrouver desthrombus dans les sinus veineux [2]. Cependant, ce sont les séquencesde flux soit en TOF 2D ou en contraste de phase et également lesséquences en écho de gradient T1 volumique (MPR) avec injectionde gadolinium qui permettent d’objectiver l’occlusion des sinus etles thrombus récents [8].

CÉPHALÉES D’INSTALLATION RAPIDEMENTPROGRESSIVE

Ces céphalées représentent une urgence neurologique qui peutrépondre à une des trois grandes étiologies : l’hypertensionintracrânienne, les céphalées associées à une hyperthermie ou à unsyndrome méningé et une maladie de Horton.

¶ Hypertension intracrânienne (fig 10, 11)

Le but de l’examen en urgence est de rechercher un processusexpansif (tumeur, hématome, hydrocéphalie) qui nécessite un gestechirurgical en urgence.Les céphalées de l’hypertension intracrânienne associées à unœdème papillaire se traduisent initialement par un flou visuel. Onnote également des nausées ou des vomissements.Le scanner cérébral sans injection est un véritable examen dedébrouillage [3], permettant de différencier les hypertensionsintracrâniennes relevant d’un traitement chirurgical (tumeur,hématome, hydrocéphalie) des hypertensions intracrâniennesrelevant d’un traitement médical où le parenchyme cérébral estsouvent normal.Le plus souvent, et en fonction des lésions découvertes sur cepremier scanner, une IRM avec injection de gadolinium est réaliséerapidement secondairement.Si l’imagerie scanographique en urgence sans injection est normale,il faut alors effectuer une ponction lombaire avec examencytologique du LCR pour éliminer les méningites subaiguës etchroniques.

¶ Céphalées et fièvre

Certaines méningites subaiguës ou chroniques ne se traduisent paspar un syndrome méningé franc. C’est pourquoi l’associationcéphalée et fièvre récente, d’aggravation progressive sans ported’entrée infectieuse évidente et avec imagerie cérébrale normale (depréférence une IRM de première intention), doit conduire à laréalisation d’une ponction lombaire.

¶ Maladie de Horton

Toute céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ansdoit faire évoquer ce diagnostic car la céphalée est présente dans 60à 90 % des cas de maladie de Horton. Il s’agit du symptôme le plusfréquent. Cette céphalée est typiquement de siège temporal,superficiel et profond, avec hyperesthésie au contact. Il faut réaliseren urgence un bilan biologique à la recherche d’un syndromeinflammatoire. Il conduit à la réalisation d’une biopsie d’artèretemporale du côté des céphalées qui confirme le diagnostic.Dans cette maladie, le scanner cérébral est normal et permetd’éliminer une cause hémorragique à l’origine des céphalées.

Crise d’épilepsie

Alors qu’une crise isolée n’est pas une indication de scanner cérébralen urgence, la présence de certains signes cliniques ou d’un terrainparticulier imposent la réalisation d’un scanner cérébral en urgence.La présence de signes neurologiques focaux et/ou la persistanced’un coma nécessitent la réalisation de cet examen. Une criseconvulsive dans un contexte fébrile nécessite également la réalisationd’un scanner le plus souvent associé à une injection de produit decontraste complétée d’une IRM encéphalique. De même, les crisesconvulsives survenant chez un sujet éthylique ou sous-anticoagulantnécessitent la réalisation d’un scanner sans injection à la recherched’un hématome sous-dural chronique symptomatique ou d’unecontusion post-traumatique.En cas de première crise épileptique avec un examen neurologiquestrictement normal au décours de la crise, il n’est pas nécessaire deréaliser un scanner cérébral en urgence. On organise cependantrapidement la programmation d’une IRM encéphalique avecinjection de gadolinium.

7 Dissection carotidienne gauche chezun patient de 61 ans. Imagerie par réso-nance magnétique cérébrale (A) : coupesaxiales pondérées T1 sans injection de pro-duit de contraste et avec saturation grais-seuse. Mise en évidence d’un hématome encroissant en hypersignal de la paroi caroti-dienne gauche sous-pétreuse associé à unelumière résiduelle excentrée et rétrécie.Angiographie par résonance magnétiquecervicale avec injection de gadolinium(B) : pseudoanévrisme sous-pétreux caro-tidien interne gauche.

*A

*B


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Devant un état de mal épileptique, le scanner cérébral est rarementindiqué en urgence et, en tous cas, ne doit jamais être réalisé avantles résultats du bilan biologique. En dehors de la présence de signesde focaux, il est préférable de réaliser cet examen une fois l’état demal traité. L’IRM encéphalique est recommandée.

Pathologie infectieuse neurologique(méningite, méningoencéphaliteou abcès) (fig 12, 13)

Le but de l’exploration est de fournir des arguments en faveur d’unabcès, d’une méningite, d’une encéphalite et de définir l’étendue etle nombre des lésions [4].Du fait de sa plus grand sensibilité, une IRM cérébrale avec injectionde gadolinium doit être réalisée en urgence devant plusieurssituations : présence d’un syndrome méningé atypique oud’évolution subaiguë, signes de focalisation ou troubles de lavigilance, porte d’entrée oto-rhino-laringologique (ORL),endocardite ou antécédents de traumatisme crânien, survenue d’unepathologie infectieuse neurologique chez un immunodéprimé.L’abcès se caractérise en IRM cérébrale par une capsule périphériquede signal hypo-intense en T2 et hyper-intense en T1 après injectionde gadolinium et par un centre iso-intense en T1 et hyper-intense enT2.Actuellement, l’imagerie de diffusion peut être intéressante pourdifférencier une tumeur nécrotique d’un abcès. En effet l’abcès, parsa constitution, présente une viscosité importante qui se traduit parun hypersignal sur les séquences en diffusion.Le diagnostic de méningite [15] est affirmé devant un rehaussementdural, leptoméningé ou épendymaire. Le diagnostic deméningoencéphalite est porté devant une atteinte corticale bienvisible en T2, sous la forme d’un épaississement et d’un hypersignalassocié à des anomalies sous-corticales de la substance blanche. Ilexiste parfois un rehaussement de gadolinium au niveau cortical.L’élément essentiel du diagnostic est la topographie des lésions,comme par exemple l’atteinte temporale et insulaire avec respect duputamen dans l’encéphalite herpétique.

Complications postopératoires

Devant l’aggravation précoce dans les suites d’une interventionneurochirurgicale, un scanner cérébral, à lui seul suffisant, doit être

effectué sans injection de produit de contraste. Il permet de savoir sil’aggravation est due à une hémorragie dans le foyer opératoire ouà une poussée d’œdème. Le scanner s’impose également en cas detroubles de la vigilance (retard de réveil) survenant immédiatementou à distance de l’intervention.

Syndrome médullaire aigunon traumatique (fig 14, 15, 16)

Le syndrome médullaire aigu nécessite une exploration IRM enurgence. C’est l’examen de choix pour l’étude de la moelleépinière [11], car elle permet la réalisation de coupes multiplanaires.Par ailleurs, elle détecte des lésions multiples et apporte desinformations sur l’atteinte de la moelle osseuse et des parties mollesparavertébrales. Des coupes dans le plan sagittal en séquences T1sans et avec injection de gadolinium et en séquence T2 ou STIR(short time inversion recovery) diminuant le signal de la graisse, sontréalisées. Des coupes axiales sont effectuées en regard de la lésionretrouvée dans le plan sagittal, en séquence T1 avec injection degadolinium et en séquence T2.Cette IRM médullaire en urgence vise avant tout à retrouver unecompression médullaire dont l’étiologie la plus fréquente est lamétastase rachidienne, bien que l’infection et l’hématome peuventaussi en être la cause. Il est important de poser le diagnostic avantque le patient ne perde sa capacité de marcher pour lui donnertoutes ses chances de récupération après une décompressionneurochirurgicale [7]. Lorsque l’IRM n’est pas réalisable, le myélo-scan reste un moyen pour poser le diagnostic, sans oublier qu’ilconstitue un examen invasif et irradiant.L’IRM permet de faire le diagnostic différentiel entre unecompression médullaire et une myélite d’origine inflammatoire ouinfectieuse. À la phase aiguë, elle retrouve des lésions médullairessous la forme d’hypersignal T2 ou STIR ou de discrète prise decontraste en T1 après injection de gadolinium. Cependant, cette IRMmédullaire peut être normale à la phase aiguë. Dans ce cas, lescontextes clinique et biologique font évoquer le diagnostic. Il peutêtre intéressant de procéder à la réalisation d’une IRM médullairequelques jours plus tard. Elle retrouvera alors très souvent deslésions médullaires passées inaperçues.Plus rares sont les causes ischémiques. L’infarctus médullaire estégalement très rarement retrouvé en IRM à la phase aiguë. Lecontexte clinique et la découverte, par exemple, d’un anévrisme del’aorte abdominale, permettent d’évoquer le diagnostic. Là encore,l’infarctus médullaire est confirmé par la réalisation d’une IRMmédullaire 48 heures plus tard.

8 Hypertension artérielle gravidique chez une patiente de 38 ans hospitalisée pour céphalées. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupes axiales pondérées T2 (A) etFLAIR (B1, B2). Lésions corticales pariéto-occipitales en hypersignal T2 et FLAIR, évoquant des lésions ischémiques d’angéite.

*A "B1 "B2


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9 Thrombose veineuse du sinus droit avec large infarctus veineux chez un patient de 18 ans.Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupes axiales pondérées T2 (A) et FLAIR (B, C)). Coupe coronale (D) en imagerie de flux veineux 2D technique en temps de vol(TOF). Coupe axiale (E) et coupe sagittale (F) reconstruite en écho de gradient T1 après injection de produit de contraste.Lésion bithalamique et protubérentielle en hyposignal T1 et hypersignal T2, témoignant d’un infarctus veineux avec effet de masse sur le troisième ventricule entraînant une hy-drocéphalie en amont. L’imagerie en 2D TOF, ainsi que l’injection de gadolinium montrent l’absence de flux dans le sinus droit évocateur d’un thrombus.

*A *B *C

*D

*E

*F


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Figures 12, 13, 14, 15, 16 et Références ➤

11 Adénome hypophysaire hémorragique : céphalées rapide-ment progressives. Séquences sagittales T1 sans injection (A)et coronales T1 (B) avec injection : lésion hypophysaire spon-tanément hypersignal T1 associée à une augmentation de lataille de l’hypophyse.

*A *B

10 Tumeur cérébrale chez un patient de 62 ans. Imagerie par résonance magnétique cérébrale : coupes axiales pondé-rées FLAIR (A), T1 sans (B) et avec injection (C) de gadolinium. Coupe coronale (D) pondérée T1 après injection de ga-dolinium. Processus expansif intracérébral, pariéto-occipital gauche, en hyposignal spontané sur la séquence T1, en hy-persignal FLAIR, se rehaussant fortement après injection de gadolinium. Présence d’un important œdème périlésionnelavec un effet de masse sur le ventricule latéral gauche, et discrète déviation de la ligne médiane. On voit sur la coupe co-ronale, une prise de contraste nodulaire du corps et du rostrum du corps calleux, évoquant une extension à distance de lalésion pariéto-occipitale gauche.

*A *B *C

*D


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12 Encéphalite herpétique chez un patient de 19 ans. Image-rie par résonance magnétique cérébrale : coupes coronales pon-dérées FLAIR (A), et T1 (B) avec gadolinium. Lésion tempo-rale gauche en hypersignal T2 et FLAIR intéressant le lobehippocampique et l’insula, se rehaussant après injection de ga-dolinium évocatrice d’une origine herpétique.

*A *B

13 Encéphalite diffuse multifocale chez une patiente de 13 ans. Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale : coupes axialespondérées T2 (A), et T1 (B) après injection de gadolinium. Multiples lésions nodulaires, diffuses, de la substance blanche sous-corticale,en hypersignal intense sur la séquence T2, entourées d’œdèmes périlésionnels en hypersignal T2. Ces lésions sont en hyposignal T1 etse rehaussent de façon périphérique après injection de gadolinium. IRM médullaire : coupes sagittales pondérées T2 (C), et T1 (D) aprèsinjection de gadolinium. Lésion médullaire en hypersignal T2, étendue de T1 à T4 sans augmentation de la taille du cordon médullaire,avec conservation des espaces liquidiens périmédullaires. Notons la prise de contraste à la périphérie de la lésion, ainsi que des leptomé-ninges entourant le cône terminal. Cette lésion est évocatrice d’une myélite infectieuse.

*A *B

*C

*D


10

14 Compression médullaire par métastasesrachidiennes chez une patiente de 74 ans. Ima-gerie par résonance magnétique médullaire :coupes sagittales pondérées STIR (Short TimeInversion Recovery (A), T1 sans (B) et avec in-jection de gadolinium (C)). Les différentes cou-pes mettent en évidence une moelle épinièrecomprimée et refoulée à la hauteur de D12-L1,par un processus tissulaire hyposignal T1, hy-persignal STIR, envahissant les corps verté-braux de D12 et L1, ainsi que les pédicules deces deux vertèbres. Ce processus tissulaire estrehaussé par le gadolinium. D’autres foyers se-condaires osseux sont notés au niveau de L3,D11, D10 et D7.

*A *B

*C


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15 Compression médullaire par spondylodiscite tuberculeuse chez une patiente de 51 ans. Imagerie par résonance ma-gnétique (IRM) médullaire : coupes sagittales pondérées STIR (A), T1 avant (B) et après (C) injection de gadolinium.Coupe axiale centrée sur T8 (D) après injection de gadolinium. Lésion du corps vertébral de T8 et du disque T8-T9 en hy-persignal STIR, hyposignal T1, rehaussée après injection de produit de contraste. Cette lésion entraîne un tassement ducorps vertébral de D8, infiltre le disque intervertébral T8- T9 ainsi que la moitié supérieure du corps de T9, qui présen-tent des modifications de signal identiques. Cette lésion est à l’origine d’un recul du mur postérieur venant comprimer lecordon médullaire en regard.

*A

*B

*C

*D


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16 Myélite aiguë inflammatoire chez un jeune patient de 30 ans.IRM médullaire : coupes sagittales en pondération T1 (A) après injection, T2 (B) et axiales T2 (C).Plusieurs lésions métamériques cervicales en hypersignal T2 se rehaussant après injection de gadolinium. Les coupes axiales montrent une localisation intramédullaire latérale d’unedes lésions en hypersignal T2. L’ensemble des anomalies radiologiques est évocateur d’une pathologie inflammatoire de la substance blanche (sclérose en plaques).

*A *B

*C


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Health & Medicine

Urgences neurologiques non traumatiques