Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso

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Thèse soutenue le lundi 12 septembre 2014 par Loubna Belaid en vue de l’obtention du Ph. D en Santé Publique de l’Université de Montréal – Option : Organisation soins de santé Résumé: Cette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle. La politique vise à augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité financière des ménages. La démarche méthodologique de la thèse est qualitative. Plusieurs méthodes de collectes de données ont été mobilisées : des entretiens semi directifs, des discussions de groupe, des observations non participantes, une analyse documentaire et une restitution des résultats préliminaires. Les résultats de l’étude sont exposés dans trois articles. Le premier article analyse la mise en œuvre de la politique et les facteurs qu’ils l’influencent. Le deuxième article tente de comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique. Le troisième article analyse l’usage stratégique des facteurs ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique dans certains centres de santé. Cette thèse se propose de contribuer à l’avancement des connaissances dans le champ de l’analyse des politiques sanitaires et des ressources humaines en Afrique.

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  • 1. Facteurs contextuels danslvaluation dune politique desant maternelle au BurkinaFasoBelaid Loubna12 septembre 20141

2. Problmatique Mise en place de la subvention SONU: Soinsobsttricaux et nonataux durgence Augmentation de la couverture des accouchements lchelle du pays Mais variation observe entre districts et centres desant sur la couverture des accouchements assists Peu dtudes sur lhtrognit des effets Linfluence des facteurs contextuels sur la mise enoeuvre et les effets de la subvention SONU2 3. Objectifs de la thse valuer linfluence des facteurs contextuels sur lamise en oeuvre et les effets de la politique de lasubvention SONU Examiner la mise en oeuvre et analyser les facteursquils linfluencent Comprendre lhtrognit observe sur la couverturedes accouchements assists dans les centres de santaprs la mise en oeuvre de cette subvention Rendre compte de la mobilisation des rfrentielsethnoculturels pour expliquer lchec partiel de cettepolitique3 4. Cadre danalyse4 5. valuation des processus1. Mise en oeuvre de la SONU dans le district et dansles centres de sant2. Les effets (couverture des accouchements assists)3. Reprsentations sociales des acteurs sur lavariation des effets de la subvention SONU Mise en oeuvre: processus complexe, interactionnelqui implique lanalyse les stratgies des acteurs lors dela concrtisation dune politique dans son contexte rel Facteurs contextuels: acteurs, perceptions,reprsentations (mise en oeuvre, les effets, utilisationdes services de sant maternels), les rapports depouvoir et les ressources5 6. Contexte de ltude6 7. Burkina Faso Pays dAfrique de lOuest Ratio de mortalit maternelle: 300 dcs pour 100 000naissances vivantes (INSD, 2012) Pyramide sanitaire Niveau 1: CSPS (centre de sant et de promotion sociale) Niveau 2: CMA (centre mdical avec antenne chirurgicale) Niveau 3: CHR, CHU (Centre hospitalier rgional et universitaire) District sanitaire de Djibo, Rgion du Sahel 37% de la population vit au dessous du seuil de pauvret Taux daccouchements assists en 2003: 9,27% ; 2010: 55%7 8. Mthodes8 9. Stratgie de recherche tude de cas multiples Cas: CSPS (n=6) Des graphiques reprsentant lvolution de la couverturedes accouchements assists entre 2004 et 2009 Analyse visuelle des graphiques: 3 tendancesconstates Effet immdiat Effet diffr Pas deffet 2 CSPS avec des profils contrasts par catgoriesdeffet slectionns9 10. Nombre mensuel 110 SONU100/m80/m60/m40/m20/m0Fins de mois0 320046 9 12 320056 9 12 320066 9 12 320076 9 12 320086 9 12 320096 9TaourembaEffet immdiatEffet diffrPas deffet10 11. Mthodes de collecte dedonnes1. Entretiens semi directifs (n=115)2. Conversations informelles (n=35)3. Discussions de groupe (n=62)4. Observations non participantes (n=22)5. Documents (n=24)6. Restitution des rsultats prliminaires (n=20 ICP, ECD)11 12. Analyse des donnes Analyse thmatique: Synthtisation desdonnes empiriques de faon systmatique(Miles & Huberman, 2003) Reprage des thmes rcurrents, pertinents enlien avec les objectifs de recherche abordsdans un corpus Logiciel QDA Miner12 13. Rsultats13 14. Objectif 1: Analyser la mise en oeuvre de lasubvention SONU et examiner les facteurs quilslinfluencent14 15. Mise en oeuvre Mise en oeuvre dans le district et dans les 6 CSPS Homogne dans les 6 CSPS 2 composantes non implantes Prise en charge des indigentes Sondages pour les bnficiaires15 16. Enjeuxde pouvoirContexteMise enoeuvre16 17. Objectif 2: Comprendre la variation observesur la couverture des accouchements assists17 18. Facteurs contextuelsCatgoriesdeffetFacteurs humainsEffetimmdiat(A,B)- Leadership des agents de sant (promotion,diffusion dinformation)- Perception positive de la qualit des soins- Arrive du personnel de sant fmininEffet diffr(C,D)- Changement de lquipe sanitaire (C)- Application dune pnalit (D)Pas deffet(E,F)- Absence de leadership des agents de sant- Perception ngative de la qualit des soins- Relation conflictuelles entre lquipesanitaires et les communauts18 19. Leadershipdes agentsde santInitiatives pourpromouvoir lesaccouchementsassistsPerceptionpositive desaccouchements assistsCooprationpositive entre lesagents de santcommunautaires( AV, COGES, ASC)Renforcementdu lien deconfianceentrecommunautset agents desantTravailler defaon plusprofessionnelleet plus thiqueRenforcement dela perceptionpositive de laqualit des soinsAugmentation desaccouchementsassistsExpriencepositive desaccouchements assists19 20. Objectif 3: Rendre compte de la mobilisationdes rfrentiels ethnoculturels par certainesquipes sanitaires20 21. Identificationde groupesethniques:Peul vsMossiReprsentationsAccouchementNomadismeGenreOrganisation socObstacles auaccouchementen CSPSAbsencedeffet sur lacouverturedes AS21 22. Culturalisme idologique Fassin (2001): usage des facteurs culturelsdans les discours et les pratiques de la santpubliqueBlme et stigmatisation les populationscarter les explications socioconomiques etpolitiques22 23. Contributions de la thse Sur le plan thorique Examiner la mise en oeuvre sous langle desrapports de pouvoir Sur le plan mthodologique Lusage des cas contrasts (positifs et ngatifs) Lenqute de terrain (immersion sur le terrain) Sur le plan pratique Limportance du rle des agents de sant(leadership) dans la problmatique desaccouchements assists23 24. Limites de la thse ThoriqueAbsence de lanalyse des stratgies despatientes dans la relation avec les soignants MthodologieBiais de dsirabilit socialeBiais de lenclicage ( Olivier de Sardan, 1995)24 25. ConclusionLa subvention SONU: politique ambitieuse quivise rpondre des critres dquit enamliorant laccs aux soins toutes lesfemmes enceintesInteraction des facteurs contextuels avec lapolitiqueSolution: renforcement du systme de sant25 26. Pistes de recherchevaluer leffet de la prsence des AV dans lesCSPSvaluer leffet de la prsence du personnel desant fminin sur les indicateurs dutilisationdes services de sant maternelsApprofondir les recherches sur le concept deleadership ainsi que les sources intrinsquesde motivation des professionnels de la sant26 27. Merci pour votre coute27 28. Agents de sant vs ECD Les agents de sant vs ECD: Une relation hirarchique ? ECD: contrle, supervise le travail des agents de sant Mon rle tait de voir si on appliquait bien les SONU. Si lesdocuments de la subvention taient bien remplis (ECD #5) Les agents de sant: excution des tches Tout ce quils nous disent de faire nous on le fait. Ils nousdisent de mettre en oeuvre nous on fait (ICP, CSPS 2) Modle top down: pouvoir bas sur lautorit et lahirarchie, absence dimplication des agents de sant,verticalit de linformation Ex: Interdiction du remboursement pour accouchementdystocique= expression du pouvoir formel, modification dela politique au niveau local28 29. Les agents de sant vs les populations Les agents de sant vs les populations: Une relation ambigu ? Agents de sant: Perception positive: absence de ngociation desfrais avec leurs patients Les communauts: Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:attitude des soignants, disponibilit, diffusion de linformation. Dans dautres: Perception ngative: paiements informels,ngligence, indisponibilit des agents de sant Modle bottom up: pouvoir discrtionnaire des agents de sant Ex: absence de clart sur les frais des accouchements, lexigence depaiement informel: rticence des femmes accoucher aux CSPS29 30. Les agents de sant vs les populations Les agents de sant vs les populations: Une relation ambigu ? Agents de sant: Perception positive: absence de ngociation desfrais avec leurs patients Les communauts: Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:attitude des soignants, disponibilit, diffusion de linformation. Dans dautres: Perception ngative: paiements informels,ngligence, indisponibilit des agents de sant Modle bottom up: pouvoir discrtionnaire des agents de sant Ex: absence de clart sur les frais des accouchements, lexigence depaiement informel: rticence des femmes accoucher aux CSPS30 31. Agents de sant vs AV Les AV: allies et obstacles la SONU ? Perception des agents de sant Leur prsence est un atout, mais aussi un inconvnient.Elles nous rendent la vie difficile (Gestionnaire #2) Les AV: comprhension et perception positive de leurnouveau rle mais absence de compensation financire,pour certaines faible implication dans les CSPS Mon nouveau rle est bon. Avant nous ne partons pas dansles centres de sant et beaucoup de femmes dcdent aprsl'accouchement. Mais depuis que nous avons commenc aller il n'y a plus de dcs. Mais les agents de sant nem'invitent pas leurs runions. Ils ne nous donnent rien[l'argent] (AV, CSPS 2)31 32. Agents de sant vs COGES Agents de sant Faible implication des COGES dans les activits du CSPS(paiement de lessence, diffusion des informations) Incomprhension des modalits de remboursement difficults dans le renouvellement des membres du COGES Quand je pars et que je prends de lessence, le COGES doitpayer lessence, eux ils disent que cest moi de payerlessence, faire le tour, sensibiliser les femmes. Cest pour aque moi jai cess de faire. Je ne peux pas le faire mepropres frais. Cest leur population, moi je suis l que pour lesaider. Eux aussi, ils ont un rle jouer (Accoucheuse, CSPS5)32 33. Lidentification ethnique Peul versus MossiPopulation Peule majoritaire: CSPS avec unecouverture faible des accouchements assistsPopulation Mossi majoritaire: CSPS avec unecouverture forte des accouchements assists Quand vous voyez dans le district sanitaire leszones fortement peules ou encore apparentes[Rimaibs] aux Peuls, les taux daccouchementsassists sont diffrents que dans les autres zoneso il y a beaucoup plus de Mossis (gestionnaire#1).33 34. Lunivers de laccouchement Valorisation de laccouchement sans assistance,sans manifestation de douleursRetour au village natal des femmes primipares Discrtion des femmes Dans les coutumes peules, une femme quiaccouche la maison, cest un