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Partons en voyage… Thérapie dialectique comportementale Présenté par Hélène Busque, psychologue 19 avril 2016

LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

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Partons en voyage…

Thérapie dialectique comportementale

Présenté parHélène Busque, psychologue

19 avril 2016

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Introduction La TDC, c’est partir à la découverte

des personnes qui souffrent d’un trouble de la personnalité limite (tpl) comme l’on pars à la découverte d’une autre « culture »

La TDC, c’est une histoire d’amour, d’ouverture et de respect

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Qui nous propose ce beau voyage?

Marsha M. Linehan Professeur de psychologie, professeur adjoint de

psychiatrie et de sciences comportementales à l'Université de Washington à Seattle

Directrice du « Behavioral Research & Therapy Clinic » Dirige la « The Suicidal Behaviors Research Clinic » Poursuit sa pratique clinique et offre de la supervision et

de la formation clinique aux États-Unis et en Europe Développe la TDC dans les années 1980

Programme d’intervention spécifique pour la clientèle souffrant d’un TPL et chroniquement suicidaire

En juin 2011 elle se confie au New-York Time Elle a combattu et apprivoisé son TPL

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Critères diagnostic du TPL (DSM-V)

Mode général d’instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’image de soi-même, apparaissant au début de l’âge adulte et présent dans des contextes divers comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

Instabilité et excès dans le mode des relations interpersonnelles (idéalisation et de dévalorisation)Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dommageables pour la personneInstabilité affective caractérisée par des changements marqués d’humeur avec passage de l’humeur de base à la dépression, à l’irritabilité ou à l’anxiété, durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques joursColères intenses et non appropriées ou manque de contrôle de la colèreMenaces, comportements ou gestes suicidaires ou comportements répétés d’automutilationPerturbation marquée et persistante de l’identité caractérisée par une incertitude dans au moins deux secteurs suivants: image de soi-même, orientation sexuelle, objectifs à long terme ou choix de carrière, type d’amis recherchés, choix de valeurs Sentiments permanents de vide et d’ennuiEfforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginésIdées paranoïdes transitoires reliées au stress ou symptômes sévères de dissociations

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Élaboration de la TDC : objectifs

Développer une théorie du TPL qui soità la fois scientifique et non-jugeanteDoit en résulter :

Des techniques de traitement efficaces Une attitude de compassion

Développer des outils pour faciliter la compréhension du tableau clinique et la direction que doit prendre l’intervention

Favoriser le maintien de la motivation des intervenants et leur engagement face au traitement

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TDC : un modèle sophistiqué

Qui intègre Différentes orientations thérapeutiques et

philosophiques Dialectique, TCC, centré sur la personne,

systémique, psychanalytique, zen, etc. Différents modes de traitement Différentes cibles de travail hiérarchisées Différentes stratégies d’intervention

Qui donne une place prédominante aux valeurs humaines

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Itinéraire du voyage… et de la présentation

d’aujourd’hui Philosophie de base - les dialectiques Point de départ et destination - étiologie

et objectifs Itinéraire proposé

Étapes du voyages - étapes du traitement

Moyens de transport – modes de traitement

Contenu des bagages – stratégies d’intervention

Évaluation du voyage – efficacité et avantages

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La philosophie de voyage…

La conception dialectique

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La conception dialectique

La recherche de l’équilibre, la réconciliation des opposés (thèses et antithèses) en un processus continu de synthèses

Reconnaître et accepter les opposés et rechercher le juste milieu

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La pensée dialectique La réalité est un système complexe

L’analyse d’un élément est sans valeur si n’est pas mise en lien avec le tout

La vérité est paradoxale Elle contient des contradictions

(le « et » remplace le « ou ») Dans chaque dysfonction, il y a une fonction; Dans chaque distorsion, il y a une part de vérité

La réalité est un système en constante évolution La tension entre les opposés fait naître le

changement

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La conception dialectique

Selon Linehan Cette conception du monde peut améliorer la

manière de penser et d’agir avec les personnes qui ont un TPL

Les dialectiques sont vivantes Impliquent rapidité et vivacité d’esprit afin de s’ajuster

aux mouvements du client (maintien de l’équilibre)

La dialectique la plus importante Accepter la personne comme elle est au

moment présent tout en lui enseignant des manières de changer

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La conception dialectique

Teinte l’ensemble du traitement Influence la compréhension et

l’organisation Du tableau clinique De la structure de l’intervention De l’attitude et des stratégies

d’intervention

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Point de départ et destination…

Étiologie et modèles comportementaux

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TPL selon la TDC

Le trouble de la personnalité limite : Incapacité à réguler les émotions et les

comportements qui en découlent Les comportements sont :

soit une tentative de régulation émotionnelle et/ou la conséquence d’une régulation inefficace des émotions

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Modèle biosocial du TPL Approche biosociale

Interaction réciproque du biologique et de l’apprentissage social

Avantages Facilite la compréhension du tableau clinique et de son

développement Aide à organiser et comprendre les modèles

comportementaux Facilite l’identification des éléments devant être

travaillés et/ou développés Oriente vers l’attitude et le type d’intervention à

préconiser

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Influence biosociale La prédisposition biologique

Fragilité du système émotionnel Difficulté à gérer la charge émotionnelle

L’environnement invalidant Invalide la communication des émotions Ne favorise pas certains apprentissages Est intolérant face aux émotions négatives Simplifie la résolutions des difficultés

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Dilemmes dialectiques : description Vulnérabilité émotionnelle

Auto-invalidation

BiologiqueSocial

Crise aigüe

Passivité active

Compétence apparenteInhibition du chagrin

• Recherche le soulagement par l’autre• Dépendance, impuissance et désespoir • Gestion centrée sur les émotions,

évitement

• Hypersensibilité, difficulté à gérer l’expérience émotionnelle

• Sentiment de non-contrôle de soi, non-prédiction de soi

• Insécurité, peur des attentes, peur des compliments

• Invalide ses expériences affectives• Invalide ses capacités à identifier et comprendre ses

émotions• Simplifie la résolution de problème; attentes irréalistes • haine de soi, estime de soi, auto-punition

• Crise chronique, réactivité, épuisement• Geste extrême, crise suicidaire • Difficulté à tolérer et stress

• Capacités influencées par les émotions• Capacités influencées par le contexte relationnel

• Incohérence entre le verbal et le non-verbal

• Inhiber et surcontrôler les affects négatifs• Évitement de la douleur, inhibition de

l’engagement• Processus de deuil entravé (perdure)

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L’objectif: la synthèse des tensions dialectiques

Ce n’est pas « une ou l’autre », mais bien la capacité d’intégrer les deux dans un équilibre adapté et flexible Augmentation des compétences vs.

auto-acceptation Résolution de problèmes vs. acceptation

des problèmes Auto-efficacité vs. recherche d’aide Contrôle émotionnel vs. tolérance

émotionnelle

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Point de départ…Ce qu’il faut comprendre…

Ce ne sont pas des manipulateurs Ils sont vulnérables au plan émotionnel et

n’ont pas reçu l’encadrement nécessaire pour apprendre à gérer cette faiblesse

Ils ont appris des comportements inadéquats pour s’autogérer et entrer en contact avec leur environnement

Cette réalité les amènent souvent à vivre le chaos interne et à provoquer un chaos externe

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Point de départ…Ce qu’il faut en déduire:

… ils ont de grands besoins

D’acceptation et de validation De développer leurs compétences

Auto-gestion, introspection Tolérance et gestion de la détresse Identification, gestion et communication des

émotions Efficacité interpersonnelle

De développer une vision positive, respectueuse et réaliste d’eux-même et de la vie

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Viser l’amélioration de la qualité de vie Redonner du pouvoir à la personne Développer le sentiment de compétence

et d’efficacité Développer la fierté personnelle Créer « une vie qui vaut la peine d’être

vécue »

Destination… objectifs

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Les étapes du voyage…

Les étapes du traitement

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Étapes et cibles du traitement

5 étapes dans le traitement des TPL Avantages de cette conceptualisation

Facilite la vue d’ensemble du traitement Donne une direction et un rationnel dans

l’intervention Évite la confusion Structure le suivi (début, évolution, fin) Vise le développement de comportements

dialectiques (équilibrés et adaptés)

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Pré-traitement Utilité:

Attire l’attention de la personne Favorise la décision éclairée et mutuelle de

travailler ensemble Identifie les éléments à travailler Modifie les attentes et croyances irrationnelles

Obligation du client Accepter les cibles de traitements et un

minimum de règles Avantages:

Diminue les risques d’abandon

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Phase 1: Créer la relation et développer des habiletés de base

Travaille les cibles hiérarchisées1. Diminuer les comportements suicidaires2. Diminuer les comportements qui nuisent à la

thérapie 3. Diminuer les comportements qui nuisent à la

qualité de vie4. Augmenter les habiletés comportementalesAvantages:

Aide à se centrer sur les priorités thérapeutiques Aide à clarifier notre mandat selon le mode de traitement Facilite l’identification de la progression dans le traitement

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Phase 2: Réduire le stress-postraumatique

Préalables les acquis de la phase 1

Objectif: Diminuer, à l'aide de l'exposition, le stress associé

à diverses expériences traumatiques passées 

Avantages: Évite les erreurs de jugement et fourni le rationnel

justifiant « l’attente » Augmente les chances de résolution du trauma

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Phases de traitement Phase 3: Augmenter le respect de soi et

atteindre des objectifs personnels Chevauche les 2 premières étapes confiance, validation et fierté personnelle haine de soi Synthétise les apprentissage, actualise les

objectifs personnels (projet de vie)

Phase 4: Apprendre à savourer la joie Ajoutée plus tard (Linehan, 1996) Intégration des moments de vie, des

contradictions rencontrées et acceptation de la réalité

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Les moyens de transport…

Les modes de traitement

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Modes de traitement Linehan propose 5 modalités

d’intervention : La psychothérapie individuelle Les groupes d’entraînement aux

compétences Les consultations téléphoniques Les discussions de cas pour les

thérapeutes Les traitements auxiliaires

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1. La psychothérapie individuelle

Pierre angulaire du traitement L’intervenant joue le rôle d’intervenant central

Vise la diminution des comportements inadaptés et la mise en place de réponses adaptées

Met l’emphase davantage sur l’application des habiletés que sur l’enseignement ce celles-ci

Voit à l’identification et à la modification des éléments qui interfèrent avec la motivation et qui inhibent l’apparition des comportements efficaces

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2. Le groupe d’entraînement

aux compétences Est un auxiliaire à la thérapie

individuelle Met l’emphase sur l’enseignement des

habiletés Quatre principaux groupes de

compétences Avantages :

« Soulage » l’individuel Fourni une source d’information sur le

fonctionnement relationnel Facilite l’exposition dans un milieu

sécuritaire Source de normalisation et de soutien

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4 Modules psycho-éducatifs : La pleine conscience La tolérance à la détresse La gestion des émotions L’efficacité interpersonnelle

Entraînement aux compétences

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La pleine conscience Apprendre à contrôler son propre esprit plutôt

que de le laisser nous contrôler Permet d’apprendre à se connaître et à

s’auto-observer, à agir de manière consciente Permet de neutraliser les comportements

impulsifs et ceux qui dépendent de nos humeurs

Développer la capacité à prendre du recul Aptitude indispensable pour identifier ce que

« je vis, ce que je ressens, ce que je désire et ce que je pourrais faire pour atteindre mes objectifs »

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La tolérance à la détresse Permet d’apprendre à faire face

efficacement aux situations souffrantes Consiste en une série de trucs concrets

pour aider lors de périodes où la personne doit tolérer de la détresse en tout évitant d’empirer sa situation

Aide à cesser de lutter contre la réalité et à agir efficacement en fonction de ce qu’elle est réellement

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La gestion des émotions Vise l’amélioration du contrôle des

émotions en développant les connaissances sur le processus émotionnel et sur les actions à poser pour augmenter les émotions agréables

Permet le développement d’une attitude préventive pour diminuer la vulnérabilité émotionnelle

Favorise le développement de la capacité à faire face aux émotions douloureuses

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L’efficacité interpersonnelle Favorise le développement de la capacité à vivre des

relations interpersonnelles plus harmonieuses et plus satisfaisantes

Permet de réfléchir sur son réseau social et de développer la capacité à gérer efficacement des situations conflictuelles

Permet d’apprendre à communiquer plus efficacement tout en maintenant son respect personnel ainsi que celui des autres

Présente une série de trucs concrets pour augmenter votre efficacité interpersonnelle et atteindre ses objectifs

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3. Consultations téléphoniques

Moyen de supervision qui vise : L’augmentation des capacités à demander de

l'aide adéquatement La généralisation des habiletés apprises dans

le groupe La correction rapide d’une situation tendue et

l'amélioration de la relation thérapeutique Disponible 24h/24h

Alternative : banque de rencontres supplémentaires et d’appels téléphoniques, collaboration avec les partenaires

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4. Les discussions de cas pour les thérapeutes

Supervision hebdomadaire Favorise l’entraide dans l'application des

stratégies dialectiques Aide à mettre en lumière

les stratégies efficaces du thérapeute les progrès du client

Aide à conserver la motivation Prévient l'épuisement professionnel

Dans un monde idéal… Possible dans ressources spécialisées mais difficile dans

un milieu généraliste (ex. : CLSC) ou en privé

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5. Les traitements auxiliaires

Réfèrent à tout traitement non dispensé par un thérapeute d'approche dialectique comportementale

Exemples : pharmacothérapie, orientation,

l'hôpital de jour, AA, NA Pas d’obligation de participation Collaboration lorsque pertinent et

possible

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Le contenu de nos bagages…

Attitude et stratégies d’intervention

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Attitudes et stratégies d’intervention

Savoir-être (attitudes) et savoir-faire (stratégies) pour atteindre les objectifs de manière efficace et confortable

Sont au cœur de la TDC Touchent tous les aspects du traitement

Tiennent compte de la dynamique du tpl, de ses enjeux et des objectifs du traitement

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Attitudes et stratégies d’intervention

 Habiletés requises : Rester alerte aux «mouvements» du client et s’y

adapter avec aisance et rapidité

Voyager entre : acceptation et invitation au changement contrôle et indépendance confrontation et support fermeté et douceur

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Attitude dialectique Orienter vers le changement

Orienter vers l’acceptation

Centration inébranlable

Demande bienveillanteSoutien

Flexibilité bienveillante

• Équilibre entre donner l’aide nécessaire et ne pas donner l’aide non nécessaire

• Reconnaît et renforce les capacités• Responsabilise

• Encourage et stimule le changement • Modification et remplacement des composantes non

adaptées• Approche comportementale • Confrontation, résolution de problèmes

• Acceptation de la « réalité »• Met en valeur les éléments de sagesse en évitant de juger • Approche humaniste et centrée sur le client• Validation

• calme au milieu du chaos • Vision à long terme • Capacité à tolérer la douleur du

client

• Compassion et sensibilité• Aide au renforcement des compétences• Transcende tous les modes de traitement

• Capacité d’adaptation, de créativité• Gestion du temps et des stratégies

utilisées• Redéfinition du problème

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Stratégies dialectiques

Stylistique

Acceptation

Réciproque

Validation

Intervention environnementale

Gestion de cas Supervision/consultati

on du thérapeute

Consultation du client

Résolution de problèmes

Irrévérencieuse

Changement

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Stratégies centrales Constituent le cœur du traitement

De pair avec la dialectique changement-acceptation

La résolution de problèmes (changement) Comportement dysfonctionnel = problème à

solutionner Implique (1) la compréhension et l’acceptation

du problème et (2) l’élaboration et l’évaluation des solutions alternatives

La validation (acceptation)

Recherche et communique le côté sensé et compréhensible du comportement dans le contexte actuel

Implique (1) l’observation active, (2) la réflexion et (3) la validation proprement dite

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Validation et résolution de problème

Paradoxe : Le changement ne peut survenir que dans un

contexte d’acceptation de ce qui est et, que le fait d’accepter ce qui est, est un changement en soi

Elles sont utilisées dans toutes les interventions

Impasse = déséquilibre dans l’utilisation Trop axé sur le changement = invalidation, elle est le

problème et doit changer Trop de validation = invalidation, ses difficultés sont

minimisées

Page 47: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

Stratégies stylistiquesSont liées au style et à la forme de

communication du thérapeute

Communication réciproque Attitude chaleureuse, douce et soutenante Équilibre le pouvoir et renforce la relation

Communication irrévérencieuse Attitude confrontante mais bien intentionnée Attire l’attention, surprend, ébranle la rigidité Favorise le recul (observation/description)

Page 48: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

De gestion de casOutille et guide l’interaction avec

l’environnement Consultation du client

Outille le client pour qu’il interagisse efficacement avec son entourage

Intervention environnementale Intervention du thérapeute lorsque la situation

l’impose et que le client ne possède pas actuellement les outils nécessaires

Consultation des thérapeutes Aide le thérapeute (et l’équipe) à rester

dialectiques et motivés

Page 49: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

Les stratégies particulières Séries de stratégies supplémentaires

Début et fin de suivi Déroulement des rencontres Situations particulières

Crises, comportement suicidaire, comportement interférant avec la thérapie, communication téléphonique, etc.

Avantages : Donnent des balises adaptées à la

problématique Rassurent et augmentent l’efficacité

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Évaluation du voyage

Efficacité et avantages liés à son

utilisation

Page 51: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

TDC : un modèle efficace Comportements auto-agressifs Taux d’abandon Colère et impulsivité Nombre de jours d’hospitalisation Ajustement social Idéations suicidaires Désespoir Dépression

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TDC : un modèle adaptable Différentes populations cliniques

Adolescents suicidaires Personnes âgées et dépressives Couples et familles Délinquants Double diagnostic

Différentes problématiques Boulimie, stress post-traumatique

Adaptable dans différents milieux CLSC, cliniques spécialisées,

centres correctionnels

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Avantages D’un point de vue organisationnel

Remise en question des habitudes et de l’offre de services

Programme reconnu et adapté Crédibilité à l’externe et à l’interne Concertation et collaboration avec nos partenaires Travail d’équipe et soutient entre les intervenants Vision plus adaptée et respectueuse Qualité du service offert et du contexte dans lequel

il est offert Augmentation des connaissances et compétences

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Avantages D’un point de vue individuel

Nouvelles connaissances, attitudes et outils d’intervention

Diminution des préjugés Confiance en soi et en ses interventions Vue d’ensemble du suivi et de ses lignes directrices Diminution de la charge de travail (tests, limites) Meilleure rentabilité de l’utilisation du temps (ind.,

groupe) Diminution de la confusion, du stress (crises

suicidaires) Confort et plaisir dans l’intervention et la relation Intérêt et motivation Observation rapide de progrès significatifs

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Avantages Du point de vue de la clientèle

Apparition d’un sentiment de sécurité qui favorise la disponibilité aux apprentissages

Meilleure qualité de vie car plus compétent et efficace dans le quotidien (personnel, émotionnel, relationnel, parental)

Augmentation de la fierté personnelle, du sentiment de compétence et de l’estime de soi

Maturité, introspection, autonomie, sens des responsabilités

Influence positive sur la prochaine génération

Page 56: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

ConclusionLa beauté de cette approche Elle nous offre une méthode de travail

sécurisante, adaptée et adaptable Elle nous aide à aimer encore plus ces

personnes pour que nous puissions ensuite les aider à le faire pour et par eux-mêmes

… cadeau essentiel à une meilleur qualité de vie!

Page 57: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

Merci de votre écoute!

Pour me joindre :[email protected]

Page 58: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

Bibliographie et références Linehan, M. M., (1993a). Cognitive Behavioral Treatment of

Borderline Personality Disorder. New York , NY, US: Guilford Press. Linehan, M. M., 1993b, Skills Training Manual for Treating Borderline

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Efficacité  de la TDC : (Linehan et al.,1991; Tuner, 2000; Koons et al.,2001; Bohus et al.,

2004; Van den Bosh et al., 2005; Linehan et al., 2006). Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., LImberger, M. F., Schmahl, C., Unckel,

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Page 65: LA THÉRAPIE DIALECTIQUE COMPORTEMENTALE (TDC)

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