Hemoglobinopathies (UE MED 518)

presented by

Dr. E. NKWABONG Pr. MBU R

Gynécologues - ObstétriciensFMSB - Yaoundé

Plan du cours1) Introduction 2) Définition et classification 3) Drépanocytose 4) Thalassémie 5) Hémoglobinopathie à Hb C 6) Hémoglobinopathie à Hb E 7) Conclusion

Objectifs du cours: Au terme de ce cours, l’étudiant doit être en mesure

de:

1. Définir la drépanocytose (SS)2. Donner sa pathogénie3. Citer les 4 crises du drépanocytaire.4. Citer 8 complications 5. Citer 6 effets de la SS sur la grossesse6. Citer 4 effets de la grossesse sur la SS7. Énumérer 4 gestes à faire pendant

l’accouchement8. Citer 2 contraceptifs interdits chez la SS9. Citer 2 contraceptifs conseillés chez la SS

1) Introduction

• Cible: Étudiants en médecine, niveau M2.• Présentation: *Les hémoglobinopathies sont des pathologies

résultant des anomalies de l’hémoglobine.

Lorsqu’elles sont associées à la grossesse, cette dernière est émaillée de beaucoup de complications avec 1 morbidité et 1 mortalité maternelles et fœtales élevées.

Elle nécessite un suivi méticuleux de la part de l’obstétricien et de l’hématologue.

.

2) Définition et classification:• Ce sont des pathologies résultant d’une

anomalie biochimique ou structurelle de l’hémoglobine.

• Les Hémoglobinopathies (HP) les + fréquentes sont:

*La drépanocytose (Hb SS) *La drépanocytose à hémoglobine C (Hb

SC) *La thalassémie β

3) La drépanocytose

3.1) Rappel

• C’est 1 HP dans laquelle l’anomalie résulte de la substitution de l’acide glutamique qui est remplacée par la valine à la 6ème position de la chaîne β (à partir de l’extrémité N)

• La transmission se fait sur 1 mode autosomal récessif

Rappel (suite)

Il faut la présence de l’anomalie sur les 2 chromosomes pour que la patiente soit symptomatique, même si certains sujets AS peuvent l’être.

Par ailleurs, les sujets AS ont 2 fois plus le risque de faire les infections urinaires et les bactériuries asymptomatiques que les sujets AA (pourquoi?)

3.2) Pathogénie

• Dans certaines conditions (hypoxie, stase vasculaire, déshydratation, douleur, acidose, hypothermie, infections), l’Hb S va précipiter et le GR va se déformer en forme de faucille (anémie falciforme).

• Cette déformation rend les GR peu souples, ils vont ainsi obstruer les petits vaisseaux (capillaires): vaso occlusion entraînant ainsi une hypoxie, voire 1 anoxie en aval.

Pathogénie (suite)

• Ces GR déformés seront détruits (séquestration), d’où l’anémie fréquente.

• La durée de vie des GR est réduite (à

cause des lésions membranaires dues à l’alternance falciformation-défalciformation)

3.3) Crises drépanocytaires

Les 4 crises du drépanocytaire sont:

• La crise vasoocclusive. L’obstruction des petits vaisseaux par les GR déformés → ischémie → douleur → nécrose du tissu → défaillance de l’organe.

• La crise de séquestration → anémie, choc hypovolémique,

crises du drépanocytaire (suite)

• La crise aplastique due à 1 diminution de production des GR, elle-même due à une hypo perfusion de la MO,

• La crise hémolytique (traumatisme pendant la circulation + hémolyse intra vasculaire, phagocytose par les cellules du système réticuloendothélial splénique ou hépatique).

3.4) Complications du drépanocytaire

• Ostéonécrose de la tête fémorale et humérale;• Atteinte médullaire rénale;

• Splénomégalie (auto splénectomie parfois chez les homozygotes SS);

• Hépatomégalie; • Hypertrophie ventriculaire;

Complications du drépanocytaire (suite)

• Infarctus pulmonaire; hypertension pulmonaire ; • AVC;

• Ulcères des jambes; • Une vulnérabilité aux infections et sepsis (Driscoll

et al, 2003; Gladwin et al, 2004; Serjeant, 1997; Weatherall & Provan, 2000).

• L’espérance de vie moyenne des femmes est de 48 ans (Étude américaine)

3.5) Clinique

• 0,2% de camerounais seraient drépanocytaires• 22-42% de camerounais seraient porteurs de

l’HB S (8% des noirs américains).

• Anémie hémolytique chronique due à la ↓ de la durée de vie des GR portant l’Hb S → cardiomégalie, asthénie,...

• Douleur: intestin, cœur, rein, os,... (crises vaso occlusives)

Clinique (suite)

• Hépato splénomégalie (séquestration) • Crises douloureuses (os, articulations)

souvent causées par la déshydratation, l'acidose ou 1 infection.

• Hématurie (néphropathie drépanocytaire due à la nécrose papillaire rénale )

• Atteintes oculaires, neurologiques,…

3.6) Diagnostic paraclinique et prévention

• Le diagnostic de la SS peut se faire par le test au métabisulfate de sodium.

• Il peut aussi se faire par l’électrophorèse de l’hémoglobine.

• La prévention passe par les tests prénuptiaux, la biopsie choriale ou l’amniocentèse et examen de l’ADN à la recherche de l’anomalie sur le chromosome 16

3.7) Effet de la SS sur la grossesse

• Maladie hypertensive (PE, E): 25-30%• Anémie

• Infection urinaire (pyélonéphrite, bactériurie asymptomatique):17-35%.

• Prématurité: 30%

Effet de la SS sur la grossesse (suite)

• RCIU: 25% obstruction des artères spiralées• MFIU: 2-5%

• SFA• Diagnostics erronés à cause de la douleur

(GEU, placenta abruptio, pyélonéphrite, ou appendicite)

3.8) Effet de la grossesse sur la SS

• Les crises sont + fréquentes et + sévères à cause du fait de la stase. La mortalité et la morbidité maternelles sont augmentées.

• Maladies thrombo emboliques plus fréquentes et plus sévères

• Infections pulmonaires fréquentes (Streptococcus pneumoniae)

• Légère insuffisance cardiaque due à l’hypertrophie ventriculaire

3.9) Suivi de la grossesse et de l’accouchement

• Faire bilan complet (ECBU,…),

• La grossesse doit être régulièrement suivie (raccourcir les intervalles entre les visites: hebdomadaire après 30 sem),

• TPI,• Fer (en petite Qté) + acide folique: 10mg/j,

• Aspirine: 100 mg/j• Conseils pour éviter l’hypoxie, la DSH,…

Suivi de la grossesse et de l’accouchement (suite)

• Pendant le travail, réhydrater (prudemment) • Oxygéner au masque (5 l/min),• Antalgique (meperidine),

• Transfusion de culot globulaire de sang avec Hb AA avant la C/S ou même l’entrée en travail,

• Accouchement en position demi assise (cardiaques),

• Antibioprophylaxie en per et en post partum

3.10) Drépanocytose et contraception:

• Éviter Oestroprogestatifs (risque thromboembolique)

• Eviter DIU (risque infectieux)

• Préférer micro progestatifs ou méthodes de barrière, ou même la LBT

NB: Médicaments déconseillés en grossesse:

1. AINS2. Diurétiques3. Bêtamimétiques4. Corticoïdes (crises vaso occlusives )5. Solutés hypertoniques6. Chélateurs de fer

4) La thalassémie• C’est 1 absence génétique de synthèse d’1 ou de ++

chaînes de la globine. La transmission se fait sur 1 mode autosomal récessif,

• Son incidence serait en Afrique Centrale (2%) et en méditerranée, plus fréquente en Asie.

• L’Hb A normale est constituée de 2 chaînes α et de 2 chaînes β,

• On distingue 2 types: L’alpha thalassémieet la bêta thalassémie,

4.1) β thalassémie• La synthèse des chaînes β est défectueuse

(alors que dans l’α thalassémie, ce sont les chaînes α qui le sont).

• Les chaînes qui sont en excès vont former des tétramères et vont précipiter dans les GR et dans les cellules de la MO productrices de GR, d’où 1 érythropoïèse inefficace, la séquestration des GR, puis leur destruction.

• On distingue 2 types:

4.1.1) La β thalassémie mineure

C’est la forme hétérozygote, les chaînes β sont peu réduites. Elle est peu symptomatique.

Traitement en grossesse: Fer + acide folique. 4.1.2) La β thalassémie majeure C’est la forme homozygote. Il y a peu ou pas de

chaînes β.

Le fœtus pourra être victime de RCIU ou de MFIU si l’anémie maternelle est sévère (anémie microcytaire hypochrome).

Traitement en grossesse: transfusion, fer

β thalassémie mineure (suite)

In utero, le fœtus atteint est relativement protégé des maladies sévères car l’Hb fœtale ne comporte aucune chaîne β, mais cette protection diminue vers 6 mois à 1 an car l’Hb foetale sera remplacé.

Il y aura donc anémie, hépatosplénomégalie, retard staturo pondéral.

Les autres complications sont l’insuffisance cardiaque congestive (due à l’hémosidérose cardiaque) l’insuffisance hépatique et le diabète.

4.2) α thalassémie

Ici, il y a duplication de la chaîne α, donnant un génotype αα/αα. Il y a 4 formes:

4.2.1) L’α thalassémie asymptomatiqueIl y a absence d’1 seule chaîne α (αα/-α).

4.2.2) L’α thalassémie mineure Ici, il y a absence de 2 chaînes α (αα/-- ou -α/-

α). Son incidence serait de 2% en Afrique. Est aussi asymptomatique même pendant la

grossesse. Il peut y avoir anémie microcytaire hypochrome

4.2.3) L’α thalassémie (rare ++).

Ici il y a absence de 3 chaînes α: Hb H. Il y aura bcp d’Hb Bart (γ)et H (β4).

A la naissance, il y aura dans les GR 1 mélange d’Hb Bart, H et A.

Elle est compatible avec la vie extra utérine, l’Hb Bart sera remplacé par l’Hb H

4.2.4) L’α thalassémie majeure (non rapporté)

Il y a absence des 4 chaînes α (--/--). C’est la forme homozygote. Il y a seulement 4 chaînes γ (gamma): Hb Bart.

Il y aura MFIU ou quelques temps après la naissance par hydrops fetalis non immun

NB: L’Hb fœtale possède 2 α et 2 γ.

5) L’hémoglobine C• Résulte de la substitution de l’acide

glutamique par la lysine en position 6.

• 2,5% des noirs américains sont porteurs, mais plus fréquent en Afrique de l’Ouest.

• Symptomatologie semblable à l’Hb S, mais peu sévère.

L’hémoglobine C (suite)

• Les femmes avec Hb CC ont peu de complications, cependant si Hb SC, alors complications semblables à Hb SS

• Peu symptomatique avant la grossesse• Prise en charge identique

• Morbidité et mortalité maternelles élevées pendant le 3ème trimestre et l’accouchement.

6) Hémoglobine E

• Résulte de la substitution de l’acide glutamique par la lysine en position 26

• Fréquent en Asie du Sud-est

7) Conclusion

• Parmi les HP, la drépanocytose est plus fréquente. La drépanocytose homozygote (symptomatique) peut être évitée à l’aide des tests prénuptiaux.

• Néanmoins, en cas de grossesse chez la drépanocytose, une prise en charge multidisciplinaire devrait améliorer le pronostic maternel et foetal

• Références: * Current Obstetrics & Gynaecologic diagnosis &

treatment 2007 * Williams Obstetrics 2007 * Dewhurst’s textbook of Obstetrics & Gynaecology

for postgraduates

• Modalités de l’évaluation: QCM, QROC, questions rédactionnelles.

• Conseils: Consulter la bibliographie, Bien s’appliquer pendant les stages cliniques, N’hésiter pas à consulter les encadreurs

• Contact: Dr Nkwabong, service de gynécologie, CHU Yaoundé, Tel. 99663843

Je vous remercie pour votre aimable attention