CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUSSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PROFESSEUR M.ADJALI

Y. Tayebi , M.Yasri , Lalidji , TOUIL

Introduction

Chirurgie large adaptée

Bilan d’extension clinique IRM

Décision multidisciplinaire

Complications et séquelles possibles donc Information

Récidives possibles donc surveillance > à 05 ans ( 10 % de récidive après 05 ans)

Epidémiologie

2 éme cancer de la femme à l’ échelle mondiale

1 ère cause de mortalité pays en voie de développement

Dépistage de la femme par le FCV

Age au diagnostic 55 ans

Carcinome épidermoïde 85%

HPV agent pathogène majeur (16 et 18)

Activité sexuelle: précoce (<16 ans), partenaires multiples, grossesses nombreuses, avortements. Bas niveau socio-économique, TabagismeDéficits vitaminiquesContraceptifs oraux VIH, immunodépressionMaladies sexuellement transmissibles: herpès simplex, Chlamydia trachomatis, HPV

FACTEURS DE RISQUE:

Avec constatation suivante:

- HPV: 15 cas soit 88.2% des cancer du col.- Lésion précancéreuse : 4 cas soit 23.5% et le diagnostic fait après conisation.-Cancer invasif du col : 17 dossiers.

-L’étude est prend en compte 17 dossiers de cancer du col opérés.-Le matériel de travail est constitué des registres de consultations externes, des dossiers médicaux, des registres de protocoles opératoires et des fiches de suivi.

Matériel

Matériel

-Evaluation: FCV, colposcopie, biopsie.

-La prise en charge chirurgicale: conisation, hystérectomie simple et CHELL.

-Radiothérapie et chimiothérapie.

Age HPV Lésion précancéreuse Cancer invasif

<20 ans 0 0 0

20-44 3 (17.6%) 3 (17.6%) 5 (29.4%)

>45 ans 12 (70.6%) 1 (5.9%) 12 (70.6%)

Étude des cancers du col en fonction de l’âge des patientes

Implication de plusieurs paramètres:l'âge: >45 ans, parité P>5 10 cas (60.3) HPV

Lésion précancéreuse

Rappel: Virus du papillome humain

Plus de 100 types de VPH

Une quarantaine infecte le tractus anogénital

Franco EL et al. CMAJ 2001;164(7):1017-1025.

Types oncogènes de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Types de VPH à faible RISQUE/non oncogènes

6, 11, 42, 43, 44

Les types de VPH les plus fréquents sont en caractères gras et couleur rouge

Rappel: La plupart des infections par le VPH régressent en l’espace de 2 ans

Carcinome invasif

Infection

~ 90 % en 2 ans1

CIN 1 CIN 2 CIN 3

De 5 à 7 % évoluent vers une lésion CIN 2/3 dans un délai de 2 ans

Épithélium normal

CIN 1 : 57 % CIN 2 : 43 % CIN 3 : 32 %Estimation de la probabilité de régression4

CIN : Lésion intraépithéliale cervicale

Une infection persistante par le VPH est nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus.

Rappel: Presque tous les cancers du col de l’utérus sont attribués aux HPV

Nombre total de cancers chez la femme attribuables au VPH à l’échelle mondiale, 2002

Attribuables au VPH

% de tous les

cancers dus au

VPH chez la femme

Attribuables au VPH-16/18

LocalisationNbre total de cancers

% Cas % Cas

Col de l’utérus 492 800 ~100 492 800 93,5 70+ 344 900

Anus 15 900 90 14 300 2,7 92 13 100Oropharynx 9 600 12 1 100 0,2 91 1 000

Bouche 98 400 3 2 900 0,5 97 2 800

D’après Parkin DM. Vaccine 2006; 24(suppl. 3):S11–S25.Walboomers JM et al. J Pathol 1999; 189:12–19.

Vulve, vagin 40 000 40 16 000 3 80 12 800

Total 527 100 374 600

Clinique Circonstances de découverte

N Nombre de cas %

Des métrorragie de contact. 6 35.3

-Des leucorrhées. 2 11.7

-Des douleurs pelviennes. 3 17.6

Signes de complications

dysurie,metastase….

2 11.7

FCV 5 29.4

colposcopie biopsie 5 29.4

Conisation 2 11.7

Hysterectomie

(fibromes,hyperplasie.. .)

1 5.9

Types de cancer du col de l’utérus retrouvé

1. Carcinome épidermoïde (ou squameux)cellules de l’épithélium malpighien habituellement présentes sur la surface externe du col de l’utérus.

Environ 94.1% des cancers du col de l’utérus

2. Adénocarcinomecellules glandulaires adénomateuses généralement situées dans la partie supérieure du col de l’utérus à l’intérieur du canal endocervical.

Environ 5.9% des cancers du col de l’utérus

Étude de la localisation

NOMBRE DE CAS %

Stade I 14 82.3

Stade II 2 11.7

Stade III 1 5.9

Stade IV 0

Classification de la FIGO

Interventions réalisées

N NOMBRE DE CAS %

Radiothérapie seul 1 5.9

curiethérapie + CHELL 7 41.2

CHELL 8 47

CHELL puis radiothérapie 1 5.9

Procédé: Indications thérapeutiques selon les stades

Stade I limité au col

Stade IA1:

< 1 mm : conisation

IA1 > 1 < 3 mm : conisation en cas de désir de grossesse si non hystérectomie

Cancer micro invasif du col utérin sur pièce de conisation .

1. si la conisation est si in sano et en l’absence d’embols lymphatiques surveillance simple .

2. si conisation non in sano et/ou si la patiente ne souhaite pas un traitement conservateur de l’utérus ; si des embols lymphatiques sont présents sur la pièce de conisation, le traitement est identique à celui d’un cancer de stade IA2.

82.3%

Stade IA2

CHE +/- conservatrice avec lymphadénectomie pelvienne +/- ganglion sentinelle

Atteintes ganglionnaires pelviennes Radiothérapie + chimiothérapie concomitante et Surveillance

pas Atteintes ganglionnaires pelviennes Surveillance

Stade IB1Invasif clinique

Il n’y a pas de traitement standard.

une association radiochirurgicale :

une curiethérapie préopératoire est réalisée, suivie 6 à 8 semaines plus tard ; CHELL, + ou - une ovariectomie bilatérale chez une femme après 40 ans).

plus rarement, une radiothérapie externe associée à une curiethérapie si la chirurgie est contre-indiquée.

Stades IB2- IVA

Le traitement de référence est la radio chimiothérapie concomitante.

La chirurgie première d’exérèse de la tumeur n’est pas indiquée.

L’irradiation est pelvienne +/- lombo-aortique et s’étale sur 5

semaines.

La curiethérapie utérovaginale est réalisée 8 à 10 jours après la fin

de la radiothérapie externe.

-Si l’état général empêche un traitement par radio chimiothérapie, la

patiente peut être traitée par une radiothérapie seule.

-La chirurgie de complément : hystérectomie jusqu’à l’exentération pelvienne

Stade IVB (métastases à distance)

Ces situations sont rares et discutées au cas par cas

en fonction de l’extension de la maladie et de l’état général de la patiente.

Complications

N NOMBRE DE CAS %

Récidive 1 5.9

Rétention urinaire 1 5.9

Lymphœdème d’un ou

des deux M<

2 11.7

fistule urétéro ou

vésicovaginale

1 5.9

sténose urétérale cystite

radique

1 5.9

thrombose 0 0

En cas de récidive locorégionale ou métastatique

Les récidives surviennent le plus souvent dans les 2 ans mais 5.9 % surviennent après un délai de 5 ans.

Pour la plupart des patientes, une chimiothérapie palliative est l’option préférentielle.

Une chirurgie pelvienne (souvent une exentération pelvienne) et une radiothérapie sont des options dans certains cas.

Le suivi se fait :

• tous les 4 mois pendant 2 ans ;

• puis tous les 6 mois pendant 3 ans ;

• puis annuellement.

• Chez les patientes ayant eu un traitement conservateur (conisation), le FCU de surveillance est systématique à 6 mois, 12 mois puis annuel.

Rythme

► Examen clinique l’interrogatoire, l’examen clinique et gynécologique, la recherche de complications ou de symptômes évocateurs d’une récidive.

► Biologie cancers épidermoïde, en cas d'élévation initiale, un dosage du SCC utile au suivi.

► Imagerie Il n’y a pas d’examens complémentaires d’imagerie systématiques dans le cadre du suivi. -Après un traitement conservateur une IRM annuelle peut être proposée pendant les 5 premières années, puis par la suite en cas de signes cliniques d’appel.

-Une symptomatologie douloureuse doit faire pratiquer une échographie rénale à la recherche d’une dilatation urétérale, en particulier après association radiochirurgicale et y compris à distance du traitement initial.

Modalités

Commentaires et conclusion

1. Le cancer du col utérin est, dans la majorité des cas, une affection tumorale d’origine infectieuse à évolution lente ,HPV est présent dans 82.8% dans nos cas.

2. Il est dépisté à un stade précancéreux grâce à la réalisation régulière d’un frottis cervico-utérin (FCU) 29.4% dans notre série.

3. Il peut être également évoqué devant des symptômes non spécifiques : métrorragies provoquées (principal symptôme) 35.3%

leucorrhées 11.7% ou douleurs pelviennes 17.6%.

4. Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique de biopsies cervicales 29.4% ou d’une pièce de conisation 11.7%.

5. la prise en charge doit être pluridisciplinaire et réalisée par une équipe spécialisée.

6. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne pré-thérapeutique (débutant aux pédicules rénaux et allant jusqu’à la

symphyse pubienne) est l’examen de référence.

7. La prise en charge thérapeutique peut faire appel, selon le stade de la maladie,

à la chirurgie 47%,

la radiothérapie externe seul 5.9%, seules ou en association à la chimiothérapie

curiethérapie + CHELL 41.2%

CHELL puis radiothérapie 5.9%

La patiente doit être prise en charge dans sa globalité incluant la prise en compte de sa sexualité et de sa fertilité.

Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le suivi et la prise en charge des complications qui peuvent être liées au traitement ou à a maladie elle-même.