96
Recherche bibliographique France canada Belgique UK USA Extraits d’articles

Methdologie de ttt plain (3)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Methdologie de ttt plain (3)

Recherche bibliographique France canada Belgique UK USA

Extraits d’articles

Page 2: Methdologie de ttt plain (3)

Page 2 sur 96

L’’inspection : pas de définition législative ou

réglementaire �L’inspection : eִst une méthode d’investigations approfondies mettant en oeuvre l’autorité de l’Etat menées dans une structure par des agents ayant qualité à inspecter et disposant à ce titre de prérogatives opposables à la structure eִffectue à partir de démarches sur place (entretiens, observations, examen de dossiers et de documents, vérifications de toute nature) dִonnant lieu à la production d’un rapport qui s’inscrit dans une procédure contradictoire.

Page 3: Methdologie de ttt plain (3)

Page 3 sur 96

A

Les travaux des corps d’inspection et de contrôle

_ Les requêtes _ Les enquêtes _ Les inspections verticales _ Les inspections horizontales _ Les études _ les vérifications approfondies _ la participation à des groupes de travail et à des commissions ad hoc

1 Phases de conception et d’exécution des missions de contrôle 1 l’ordre de mission -détermination de l’objet, -des objectifs de la mission - désignation des membres

Page 4: Methdologie de ttt plain (3)

Page 4 sur 96

2 La préparation de la mission (moyens et outils, consultation des dossiers précédent, des documentations, des référentiels,

détermination de l’étendu de la mission, du délai de réalisation, répartition des taches.).

3 Exécution de la mission :. une équipe neutre, professionnelle ( savoir faire- complémentaire)

. démarche (suivant le type de mission

. Un(des) référentiel(s)

.Un dossier de travail

4 Comptes rendus intermédiaires :

.à la direction

. Au ministre

5 Rapport de la mission

un seul rapport qui engage la responsabilité de tous les membres de la mission

2 Les requêtes 2-1- L’objet : je me plains de ……de dommages subis par le fait, l’agissement ou la position d’une administration, de fonctionnaires, d’individus, de l’inobservation de normes ou de règles, d’une concurrence déloyale, de l’application discriminatoire de dispositions règlementaires. _ C’est une manifestation formelle d’une insatisfaction vis-à-vis de services publics rendu ou non rendu par une administration ou un fonctionnaire. _C’est une demande écrite (de préférence) ou orale. _C’est une sollicitation.

Page 5: Methdologie de ttt plain (3)

Page 5 sur 96

2-2-L’objectif de l’inspection ou de l’enquête : _ confirmer ou infirmer les faits invoqués et les dommages subis ou le bien -fondé de l’intérêt recherché par le requérant _Le respect des droits des uns et des autres _La Détermination de la responsabilité des intervenants. 2-3-Les conditions : 2-3-1 la régularité de la délégation ou de l’ordre de mission (La compétence de la partie qui ordonne la mission : le chef de l’administration) 2-3-2-l’intérêt du requérant 2-3-3-la compétence de l’organe du contrôle : définie par le(s) texte(s) portant missions, organisation et lfonctionnement de l’organe du contrôle et la population soumise à son contrôle 2-3-4-la compétence de l’inspecteur : légalement nommé à l’inspection, légalement chargé de la mission, ayant le bagage et l’expérience voire la notoriété nécessaire 2-3-5-la non prescription des faits 2-3-6-l’obligation de rendre comptes 2-4-Les parties prenantes : L’administration et les personnes intervenantes, le cas échéant les témoins ou le(s)expert(s). 2-5-Etendu : Limité à l’objet, aux personnes et aux structures concernées. 2-6-Référentiels: Le cadre règlementaire et déontologique strictement lié à l’objet 2-7-Démarche :

Page 6: Methdologie de ttt plain (3)

Page 6 sur 96

*Caractéristiques de la démarche Uniformisée- écrite – contradictoire-de préférence matérialisée dans un manuel deprocédures * Les outils . les questionnaires et les entrevues . les déclarations . Les entrevues et les témoignages . le constat . L’expertise . l’examen de dossiers, de documents, de pièces justificatives . l’analyse des informations NB : .Le respect des droits liés à la hiérarchie, à la défense, à la contradiction… .L’expéditivité Résultats : rapport et suggestions + réponse au requérant, le cas échéant. Suivi classement 3 Les enquêtes ou inspections _ L’objet : la vérification ponctuelle sur ordre de l’autorité de l’existence ou de la non existence de faits, de la régularité de situations, de phénomènes, de la suffisance de moyens(les aspects quantitatifs et qualitatifs), de leur mobilisation, de leur mise en oeuvre ……..et de leur effets sur la gestion d’un service, d’un ou de plusieurs établissements, d’une spécialité ou sur les droits des requérants. Elles peuvent porter également sur les agissements ou sur la position d’une administration, de

Page 7: Methdologie de ttt plain (3)

Page 7 sur 96

fonctionnaires, d’individus, sur l’inobservation de normes ou de règles, sur la pratique d’une concurrence déloyale, sur l’application discriminatoire de dispositions règlementaires. _ Les objectifs : _collecte et analyses de l’information pour préparer des plans, des programmes, des projets, des stratégies, des décisions. _L’information sur des situations et l’analyse de leur conformité aux stratégies, aux plans, à l’ordre publics, aux instructions de la tutelle, aux exigences de situations conjoncturelles. _La mesure de l’ampleur des phénomènes conjoncturels et des crises ponctuelles et de leurs divers effets. _L’adéquation des règlements avec les évolutions enregistrées _Contrôle de conformité des procédures, de l’organisation _L’efficacité des choix _ Les conditions � La régularité de la délégation ou de l’ordre de mission (La compétence de la partie qui ordonne la mission : lechef de l’administration) � La compétence de l’organe de contrôle : définie par le(s) texte(s) portant missions, organisation et fonctionnement de l’organe du contrôle et la population soumise à son contrôle � La compétence de l’inspecteur : légalement nommé à l’inspection, légalement chargé de la mission, ayant le bagage et l’expérience voire la notoriété nécessaire � L’obligation de rendre comptes _ Les parties prenantes : l’administration et les personnes intervenantes, le cas échéant les témoins _ Etendu : limité à l’objet et aux sites fixés

Page 8: Methdologie de ttt plain (3)

Page 8 sur 96

_ Référentiels: le cadre règlementaire et déontologique strictement lié à l’objet _ Démarche : .Caractéristiques de la démarche uniformisée- écrite – contradictoire-matérialisée dans un manuel de procédures . Les outils . le constat . Les questionnaires . L’expertise . Les entrevues et Les témoignages .Les rapports d’activité . les statistiques .L’analyse _ Le respect des droits liés à la hiérarchie, à la défense, les exigences de la contradiction Résultats : rapport et suggestions+ réponse au requérant Suivi Classement 4-Les Etudes _ L’objet : étude et analyse d’un phénomène, d’une situation _ L’objectif : analyse du phénomène, son origine ou ses causes, les intervenants, son ampleur, son coût, ses effets, les enjeux, ses conséquences, ses méfaits, de portée nationale ou internationale, comment il est traité ailleurs, comment on peut le traiter _ La compétence de l’organe du contrôle : définie par le(s) texte(s) portant missions, organisation et fonctionnement de l’organe du contrôle _ Les parties prenantes . L’administration et les personnes intervenantes (praticiens, conseil de l’ordre, personnes ressources, experts, sociologues, économistes, financiers …)

Page 9: Methdologie de ttt plain (3)

Page 9 sur 96

.A redéfinir au fur et à mesure de l’avancement de travaux et des résultats. _ Etendu : très large à très limité _ Référentiels: le cadre règlementaire, déontologiques et référentiel, Orientations stratégiques et politiques, la littérature, les études déjà réalisées. _ Les conditions � La régularité de la délégation ou de l’ordre de mission (La compétence de la partie qui ordonne la mission : le chef de l’administration) � La compétence de l’inspecteur � L’obligation de rendre comptes _ Démarche : .Caractéristiques de la démarche uniformisée- écrite – contradictoire-matérialisée dans un manuel de procédures . Les outils

.Les études bibliographiques .Analyse documentaire

.Analyses statistiques Analyses comparatives

.Analyses scientifiques et déontologique

.Analyse économique et sociale .Le constat

.L’expertise .Les entrevues et les témoignages

.Les sondages Position personnelles Résultats : comptes rendus intermédiaires, rapport et suggestions 5-Les évaluations _ L’objet :

Page 10: Methdologie de ttt plain (3)

Page 10 sur 96

les évaluations sont des études et des analyses rétrospectives qui se font par rapport à des objectifs et des référentiels et qui servent principalement à arrêter les écarts, à déterminer leurs causes et à proposer le cas échéant les mesures correctives. Elles portent généralement sur : � des résultats d’activités, d’expériences, de programmes par rapport à des objectifs � Des rapports entre des intervenants par rapport à un cadre règlementaire � Le fonctionnement d’une structure par rapport à des objectifs qualitatifs et quantitatifs et par rapport à un cadre règlementaire et référentiel � La capacité d’un service, d’un établissement � la compétence � l’efficacité suivant des objectifs et des indicateurs reconnus � la qualité des prestations suivant des normes � des phénomènes � etc….. _ L’objectif : Analyse des résultats et des situations pour arrêter les écarts par rapport aux objectifs, leurs causes, l’ampleur des divers effets, les surcoûts occasionnés et les remèdes possibles _ La compétence de l’organe du contrôle : Définie par le(s) texte(s) portant missions, organisation et fonctionnement de l’organe du contrôle _ Les parties prenantes : L’administration et les personnes intervenantes (praticiens, conseil de l’ordre, personnes ressources, experts, sociologues, économistes, financiers …) .A redéfinir au fur et à mesure de l’avancement des travaux et des résultats. _ Etendu : . Très large à très limité suivant les cas. Suivant les termes de références préalablement arrêtés

Page 11: Methdologie de ttt plain (3)

Page 11 sur 96

_ Référentiels: .le cadre règlementaire, déontologiques et référentiel, Orientations stratégiques et politiques, les programmes, les plans, la littérature, les études déjà réalisées, la doctrine, la science _ Les conditions � La régularité de la délégation ou de l’ordre de mission (La compétence de la partie qui ordonne la mission : le chef de l’administration) � Les pouvoirs donnés à l’inspecteur � La compétence de l’inspecteur � L’obligation de rendre comptes _ Démarche : .Caractéristiques de la démarche marquées par l’initiative des membres de la mission _ Les outils .Analyse documentaire .Analyses statistiques .Analyses comparatives .Analyses scientifiques et déontologique .Analyse économique et sociale . Analyses comparatives .Présentation des intérêts d’autres expériences .le constat .L’expertise .Les témoignages .Travaux des commissions et des groupes de travail .Positions personnelles

Page 12: Methdologie de ttt plain (3)

Page 12 sur 96

_ Résultats : comptes rendus intermédiaires, rapport et suggestions,présentation et discussion Classement 6-Les dossiers de travail C’est une notion empruntée à la démarche des missions des bureaux d’audit et d’expertise comptable. Pour chaque mission de contrôle ou d’inspection il est constitué un ou plusieurs dossiers de travail par le(s) membre(s) de la mission. _Leur forme et leur organisation ne peut être normalisées ou formalisées en raison de multiplicité et de la diversité _Leur tenue est confidentielle _Organisés et tenus par thème de contrôle, par observation. _Les pièces sont inventoriées et numérotées _Retracent la démarche suivie par la mission. _Regroupent l’ordre de mission, les preuves, les pièces justificatives, Les témoignages, Les questionnaires, les PV, les copies de référentiels, et tout élément jugé significatif pour la mission. _ Retracent les réflexions, les conclusions préliminaires et définitives de l’inspecteur. _ Ils permettent de rédiger les observations d’un rapport de contrôle et de les justifier, de démontrer le bien-fondé des observations et de faire face, s’il le faut, à toute critique ou contestation. _ Ils constituent le support et la référence de toute décision de suivi et de toute action de contentieux ultérieure.

Page 13: Methdologie de ttt plain (3)

Page 13 sur 96

_ C’est un Outil d’auto contrôle qui permet aux membres de la mission de vérifier que tous les aspects de la mission ont été couverts ; c’est également un outil de contrôle de la mission par la direction _ Ils permettent à chacun des membres de la mission de rédiger le rapport ; et permettent le cas échéant à un membre de la structure de rédiger le rapport même s’il n’a pas participer à la mission _ Ils permettent d’éviter d’avoir autant de mission et de rapports que de membres de mission _ Ils n’accompagnent pas obligatoirement le rapport. _ C’est la propriété de l’inspecteur 7-La vérification, le contrôle ou l’inspection Par rapport à un référentiel Sans référentiel 1. Objet et Objectifs

- Objet délimitable - Objectifs mesurables - Objet difficile à délimiter - Objectifs imprécis

2. Population, intervenants et champs d’intervention − définis − Vagues, approximatifs et difficiles à définir

3. Travaux − Travaux normalisés et planifiables.

− budget temps et moyens prévisible.

− Travaux hasardeux ?désordonnées.

− budget temps et moyens difficiles à prévoir et à déterminer.

Page 14: Methdologie de ttt plain (3)

Page 14 sur 96

4-résultats − Observations ordonnées et objectives. − Résultats clairs. − Commentaires pertinents. − Opposables aux intervenants. − Imputation de la responsabilité possible. Rapport de contrôle − Résultats confus − Problème de pertinence − Impressions − Observations subjectives − résultats discutables − difficilement Opposables aux intervenants − Imputation de la responsabilité difficile Reportage 5. Propositions et suggestions - objectives et pertinentes. - non réalistes et peu efficaces dans la plupart des cas. 6. Suivi - possible, faisable et efficace. - difficile, peu efficace. Tableau de bord des mission de contrôle THEMES DE VERIFICATION REFERENTIELS Démarche Les moyens divers Nature de lavérification ou du contrôle :

Page 15: Methdologie de ttt plain (3)

Page 15 sur 96

-contrôle de régularité -contrôle de gestion -contrôle de qualité –contrôle de transparence -contrôle de sécurité -Contrôle de performance

Thème I : X objectif : 1er la régularité et la sécurité • Les règles et les normes scientifiques individuelles et et collectives de production de commercialisation, de prescription, de consommation de protection….. •Les modes, les règles et les instructions individuelles et collectives de gestion •Les règles, les normes et les méthodes de contrôle, de vérification ou d’audit •Les règles et normes appliqués dans des secteurs similaires (nationaux ou étrangers) •les normes conventionnelles •les intervenants •l’étendu •Le lieu •Les seuils de signification. •Les entrevues, les interviews. •Questionnaires •Analyse de documents. •Tests de validation, de transparence, de traçabilité, de régularité, d’exhaustivité, •X inspecteurs. •un ou X moyens de transport.

Page 16: Methdologie de ttt plain (3)

Page 16 sur 96

•une secrétaire. •Un ordinateur portable •Les résultats connus ou attendus •Les résultats des missions précédentes •Les irrégularités possibles •Les résultats des contrôles précédents •Les articles de presse •Les publications •Les personnes ressources 2er objectif : l’économie et l’efficacité Idem 3eme objectif : l’inscription de la mission dans des choix ou des orientations stratégiques telles que la conformité au développement et à l’évolution scientifique, la mise à niveau, la qualité, l’exportation des services, la gestion efficiente des deniers publics Idem Thème II :Z LA REDACTION DES RAPPORTS _ Le rapport est le compte-rendu des observations de contrôle. il regroupe outre le cadre du contrôle, les résultats de l’analyse de faits, de documents, de déclarations des intervenants, des responsables, des experts et des personnes ressources ainsi que les résultats des constats, des vérification des rapprochements et des comparaisons réalisés par l’inspecteur ou le vérificateurs.

Page 17: Methdologie de ttt plain (3)

Page 17 sur 96

Matériellement c’est un ensemble d’observations et par voie de conséquence sa qualité dépend de la pertinence des observations qu’il contient. _ Il tire son importance de l’objet du contrôle, de la notoriété du corps et de la personne qui l’a rédigé, de la pertinence de ses observations et de ses conclusions, ainsi que du rôle qui lui est attribué. Qu’est ce qu’une observation pertinente ? _ L’observation de contrôle consiste à rapporter ou à décrire des faits, des situations, des actes, des procédures, des prestations, des déclarations, des dires, des témoignages des expertises des diagnostics, des protocoles de prise en charge et de suivi, la mise en oeuvre de programmes et de moyens pour gérer un établissement/ un service et à préciser le degré de leur conformité à la loi, la règlementation, les normes et les autres référentiels en vigueur….. Par ailleurs elle peut porter sur l’adéquation, l’inadéquation, l’adaptation, l’absence d’un référentiel… _ Elle rapporte les résultats des faits, des actes, des prestations et de tout ce qui est entrepris dans un établissement/ un service aux objectifs quantitatifs et qualitatifs qui lui sont assignés. _ Les effets et les répercussions des actes sur les individus, sur les intervenants, sur l’établissement, sur le service/l’établissement, sur l’ordre public, sur les politiques… met en valeur l’importance du travail de vérification entrepris, l’étendu de la vérification et la dimension de l’observation. _ L’indication avec précision du nombre de cas vérifiés et des échantillons pris constitue un indicateur de représentativité. _ L’indication avec toute la précision des normes et des référentiels mis en jeu ou non respectés permet de qualifier la nature de l’insuffisance, de la faute ou de l’écart pris par rapport au cadre référentiel, de renforcer les suggestions et de faciliter le suivi, les réformes et les corrections à apporter.

Page 18: Methdologie de ttt plain (3)

Page 18 sur 96

_ L’observation peut porter également sur l’abstention ou l’omission d’un responsable de prendre une décision, un acte, le défaut de charger un subalterne d’une mission ou d’une prestation entrant dans ses prérogatives ainsi que sur les conséquences de cette omission ou de cette abstention. _ La mission de contrôle doit chercher à apporter l’explication des irrégularités, des insuffisances, des fautes, leurs causes (ignorance des référentiels, insuffisances organisationnelles, défaillance humaine, insuffisance des moyens, absence de choix stratégiques, absence de protocoles types ou de manuels de procédures, incompétence du personnel, la recherche d’avantages indus internes ou externes, la recherche de la réduction des charges de travail, le détournement de malades vers une activité privée). _ Ainsi elle permet de déterminer la responsabilité tout en rapportant l’insuffisance ou l’irrégularité à sa juste mesure, à son cadre, à la réalité _ A l’observation ou à l’ensemble d’observations il faut apporter la réponse, l’avis, ou la position des intervenants (la contradiction/le droit à la défense). Configuration du rapport _ le rapport doit porter l’entête de l’organisme de contrôle, _ il doit être daté, destiné à l’autorité ayant émis l’ordre de mission _ Référencié _ Il définit le cadre de la mission _ Il détermine les intervenants _ Il est structuré : les observations sont regroupées par thème ou par centre d’intérêts dans des chapitres/ des sections/ des paragraphes. _ Il se réfère à un cadre juridique et à un référentiel. _ rédigé dans une langue simple et accessible et avec un vocabulaire professionnel

Page 19: Methdologie de ttt plain (3)

Page 19 sur 96

_ il contient des observations justes et justifiées et le cas échéant des observations pour ordre _ il contient des renvois à d’autres structures spécialisées _ Il contient une synthèse, une conclusion _ Il répond aux objectifs et aux questions posées lors de la programmation de la mission _ Il contient le cas échéant des suggestions ou des propositions pour dépasser les insuffisances et les défaillances et leurs effets, pour engager des poursuites contre les fautifs et les responsables, pour engager ou généraliser des réformes, pour apporter des moyens additionnels ou rationaliser leur mise en oeuvre et leur exploitation, pour améliore la qualité des services, pour améliorer les relations et le climat de travail. _ Il est Signé. Caractéristiques et fonction du rapport _ C’est un Compte-rendu de faits, de situations, de relations, d’organisation, de fonctionnement, d’activité, c’est un document d’analyse, d’appréciation et de jugement …. _ Document analytique des procédures, des rôles, des faits, des moyens mobilisés, de l’efficacité, de la suffisance des actes pris, de l’économie dans la gestion de moyen et des services rendus. _ Critique l’opportunité des décisions ou des sanctions _ pertinent (précisions, des aspects quantitatifs, des pourcentages, des statistiques, des aveux, des PV de confrontation des reconnaissances, se base sur des échantillons largement représentatifs …… _ Tranchant (oui ou non / juste ou faux /responsable ou non responsable /régulier ou irrégulier/…..) _ Créatif de certitudes _ C’est un outil d’aide à la prise de décisions justes, transparentes opportunes et efficaces _ expéditif

Page 20: Methdologie de ttt plain (3)

Page 20 sur 96

Caractéristiques du rapport Aspects négatifs _ Daté _Référencié _Définit le cadre de la mission _Les intervenants _Structuré : les observations sont regroupées par thème ou par centre d’intérêts _Se réfère à un cadre juridique et référentiel _Signé _rédigé dans une langue Simple et un vocabulaire professionnel _observations justes et justifiées _Analytique _pertinent _Tranchant _Créatif de certitudes _Expéditif _Traduit le savoir faire et le professionnalisme d’inspection de la structure et des membres de la mission _Un texte en un chapitre ou un paragraphe unique _Un style télégraphique _Observations descriptives _Extrapolations rapides _Affirmations gratuites _Approximations _Les conclusions à caractère personnel, affectif, émotionnel, d’humeur

Page 21: Methdologie de ttt plain (3)

Page 21 sur 96

_Vocabulaire superlatif injustifiés _Réalisé dans des délais larges _Se suffit de la référence à des dossiers ou des problèmes précédents, à des antécédents, à une réputation _Ne se réfère pas ou se réfère très peu à des références objectives, déontologiques, scientifiques, aux résultats des procédures contradictoires. _Ne reflète pas l’effort de la mission _L’absence de preuves irréfutables, l’absence d’informations discrédite l’efficacité de la mission et les conclusions du rapport OUTIL DE PRISE DE DECISION Insuffisant pour créer des convictions. Traduit des défaillances dans la conception de la mission, la démarche, le suivi, la compétence de l’inspecteur. Fonctions du rapport � Apporte des réponses à des questions posées lors de la conception de la mission. � Edifie sur l’efficacité, la transparence, l’économie par rapport à la règlementation, par rapport aux règles déontologiques ou les règles de bonne pratique et de bonne gestion, par rapport aux objectifs et aux stratégies en vigueur. � Analyse des faits, des défaillances, évalue des programmes, critique les limites des règlements proposes des réformes organisationnelles, règlementaires. � Mesure les écarts par rapport aux référentiels. � Détermine les effets des actes pris ou non pris sur le service / l’établissement/le secteur/les individus/l’ordre public/la morale/

Page 22: Methdologie de ttt plain (3)

Page 22 sur 96

� Délimite les responsabilités personnelles et collectives. � Démontre la nécessité de la mobilisation de moyens additionnels adéquats. � Crée des convictions. � Outil d’aide à la prise de décision pour le ministre et les organes de gestion du ministère et des administrations sous tutelle. � Peut servir à édifier la justice, le conseil de l’ordre, les planificateurs …. � Il tranche les conflits. � Il juge qu’il y a faute ou pas, que des règles, des références, des normes ont été respectée ou pas. � Il apprécie des résultats, des performances, la qualité. � Suggère des décisions ou des mesures adéquates, de juste rapport avec l’ampleur et la gravité des faits, l’implication et la responsabilité des intervenants, l’utilité des réformes, _Ce n’est pas un outil de jugement expéditif _Ce n’est pas un outil de règlement de comptes ou de vengeance _Ce n’est pas un outil pour blanchir des fautifs VOCABULAIRE ET FORMULATIONS �Vocabulaire de rapportage de faits, de résultats d’entrevues, de questionnaires, de témoignages �Vocabulaire de description de la configuration et de l’état des locaux, de l’état d’équipements �Narration �Parfois des détails inutiles et des informations sans importances �Se suffire des informations utiles entrant dans l’objectif de la mission et servant à créer la conviction

Page 23: Methdologie de ttt plain (3)

Page 23 sur 96

�Vocabulaire de description d’actes ou de protocole C’est un vocabulaire qui doit montrer la neutralité de l’inspecteur. �Pour la prise en charge du malade Dr. X a ordonné ou exécuter tels et tels actes… �Par tel ou tel acte Dr. X a….. �Vient ensuite les critiques des actes et leur qualification �Cette attitude, ce comportement, cet acte est contraire à �Il s’est contenté de, il a omis de et ce contrairement à �Par conséquent, il en résulte…. � Un vocabulaire de mesure, un vocabulaire d’étendu, d’ampleur de représentativité. � Le nombre de cas, de personnes, � Les pourcentages � Vocabulaire de qualification et de jugement � régulier, irrégulier, � constitue ou ne constitue pas un danger pour la sécurité des malades � conforme ou non conformes, � De nature à constituer une faute de gestion, une faute pénale, une faute médicale � Vocabulaire d’imputation de la responsabilité. � Mr. X est responsable de telle ou telle défaillance � Mr. X s’est rendu responsable de telle ou telle irrégularité � Il est reproché à Mr. X telle ou telle défaillance � Un vocabulaire d’arbitraire � Acte qui mérite d’être sanctionné (comment et par rapport à quoi ?) � Un comportement irresponsable � Un vocabulaire général

Page 24: Methdologie de ttt plain (3)

Page 24 sur 96

� Actes ou décision ou comportement non conforme aux normes et à la règlementation régissant telle ou telle matière ( lesquels ?) � Actes contraires aux dispositions légales ( lesquelles ?) � Un vocabulaire d’extrapolation � les médecins qui sont autorisés à avoir une activité privée complémentaires ne respectent pas les conditions d’exercice de cette activité � les conditions de réalisation des gardes médicales dans les hôpitaux publics son mauvaises � Vocabulaire d’impression ou d’humeur. � Il est préférable de muter Mr. X pour son insolence, pour son antipathie. � Mr. X est insupportable � Il importune tout le monde � Il dérange � Ce comportement odieux….., il a des effets néfastes (les quels ?) sur la qualité des services, sur la continuité du service public (comment ?) � Un vocabulaire historique. � Par des enquêtes précédentes il a été reproché à Mr. X, ce qui prouve que cette fois aussi il est fautif � Un vocabulaire de doute. � Il semble que, il parait que � Un vocabulaire de présomption. � Puisque des fautes similaires ont déjà été commises par l’intéressé, il devrait donc être fautif � Comptes non tenu de l’absence de preuves irréfutables l’inspection demeure convaincue de culpabilité de l’intéressé

Page 25: Methdologie de ttt plain (3)

Page 25 sur 96

� Un vocabulaire de préjugés. � Vu les antécédents, vu la présente requête, vu les déclarations de, vu que des malades entraient au bureau de l’intéressé, il est clair que … � Un vocabulaire de parti pris. � A notre avis, on pense que Mr. X est fautif � L’inspection a démontré � Mr. X est connu pour son comportement correct donc il n’est pas fautif (ou l’inverse) il est clair que la ا __ _ ت __ر __ -– __ ط ذات وى __ __ دي �requête entre dans le cadre d’un complot � Mr. X est connu pour son comportement méchant, corrompu, son incompétence � Vu le sale caractère � C’est un comportement criminel � L’usage des superlatifs � Très grave, très efficace, très important, le meilleur spécialiste, le plus performant � Un vocabulaire de suggestions et de propositions � La mission d’inspection vous propose sauf objection de votre part � Un vocabulaire de sursis à décision � Lorsqu’une autre forme de suivi est entreprise par une autre institution pour déterminer et imputer les responsabilités.

Page 26: Methdologie de ttt plain (3)

Page 26 sur 96

A RETENIR _ Un style rédigé _ La neutralité, la transparence du style _ La juste description des faits _ La juste qualification : L’adéquation entre les faits, l’ampleur de l’écart par rapport à la norme, les effets, le degré d’engagement de la responsabilité _ Ne pas s’engager dans des qualifications entrant dans les prérogatives d’autres institutions _ Pas d’affirmation gratuite, hasardeuse _ Pas d’extrapolation démesurée _ Pas de terminologie diffamatoire La discussion des rapports Nos rapports sont-ils suffisamment et efficacement discutés ? _ Pourquoi les discuter ? - répondre à l’obligation de rendre comptes - éviter l’arbitraire - s’assurer du traitement exhaustif des différents aspects - garantir la pertinence, donc la qualité _ Qu’est ce qui est discuté ? - la durée - la forme, la configuration, les formulations, le style , la pertinence, La justification des observations, neutralité des jugements

Page 27: Methdologie de ttt plain (3)

Page 27 sur 96

- la réalisation des objectifs du contrôle - les contraintes - les propositions pour les prochaines missions _ Par qui sont-ils discutés ? - par la partie qui a ordonné la mission - par la direction(en comité) - en commission _ Comment ils sont discutés ? _ LE MOT DE LA FIN _ POUR QUE LES CORPS D’INSPECTION DEMEURENT DES STRUCTURES D’AIDE A LA PRISE DE DECISIONS TRANSPARENTES, JUSTES ET EFFICACES _ L’OBJECTIF EST DE JUGER SELON SON ULTIME CONVICTION, CONVAICRE LES AUTRES ET SUSCITER UNE DECISION, UNE REFORME. _ DONC EVITER LA CONTESTATION DU RAPPORT, LES RECOURS CONTRE LE RAPPORT, LE DISCREDIT DU RAPPORT MERCI LE REFERENTIEL _ L’audit, le contrôle ou la vérification consistent globalement à analyser les différents aspects (un ou plusieurs) de la gestion d’un domaine, d’une activité ou d’une entité par rapport à un ou

Page 28: Methdologie de ttt plain (3)

Page 28 sur 96

plusieurs référentiels. Pour assurer l’exhaustivité à cette analyse il faut répondre aux fameuses questions : _ qui fait quoi ?comment ?par rapport à quoi ?à quel prix ? Dans quels délais ?

• D’une façon générale : _ Les règles et les normes juridiques, scientifiques, individuelles et collectives de conception, de production, de commercialisation, de prescription, de consommation de protection, de gestion….. _ Les modes, les règles et les instructions individuelles et collectives de gestion _ Les règles, les normes et les méthodes de contrôle, de vérification ou d’audit(les manuels de procédures, les canevas, les matrices)

. Les normes conventionnelles

.La doctrine, la littérature, les normes et les règles étrangères et internationales (les référentiels comparatifs) .Les guides de bonne gestion, de bonne pratiques nationaux et internationaux

_ L’évaluation par rapport à des objectifs clairs et quantifiables, par rapport à des normes et des indicateurs _ Le redéploiement des ressources _ La mobilisation de moyens additionnels _ La responsabilité des gestionnaires _ Le changement de stratégie, de direction _ La sanction du personnel

Page 29: Methdologie de ttt plain (3)

Page 29 sur 96

C

Méthodologie de l’inspection

Page 30: Methdologie de ttt plain (3)

Page 30 sur 96

La dimension relationnelle

La dimension relationnelle en inspection.

�Le climat de confiance �L’art du questionnement �Les situations difficiles LE CLIMAT DE CONFIANCE � La communication � Emetteur � Encodage � Canaux � Décodage � MESSAGE � Controle et feed back 4 Le climat de confiance

Page 31: Methdologie de ttt plain (3)

Page 31 sur 96

�La communication � EMETTEUR

� RECEPTEUR � CONGRUENCE

� DISCORDANCE 5 Les PERTES EN COMMUNICATION �Ce que l’on veut dire �Ce que l’on dit �Ce qu’il entend �Ce qu’il écoute �Ce qu’il comprend �Ce qu’il retient �Ce qu’il répercute La perception et les filtres personnels � Les deux premiers sont les principaux; � La vue � L’audition � Le toucher � L’odorat � Le goût Le verbal et le non verbal � 25 % relève de la communication orale

Page 32: Methdologie de ttt plain (3)

Page 32 sur 96

� 75 % relève de facteurs non verbaux � Expression faciale � Contact visuel � Gestuelle � Posture du corps � Ton et volume de la voix � Prononciation Premiers jeux… � L’HISTOIRE DE SIDI N’RHAF � Qui est aussi l’histoire de … � M Lucien TROUILLARD. JEU DE ROLE � Un équipe arrive en inspection � Poser le cadre de l’inspection � Pratiquer la position haute

-

Le déroulement d’une mission d inspection

Méthodologie d’inspection Les principes méthodologiques

�Le coordonnateur de la mission

Page 33: Methdologie de ttt plain (3)

Page 33 sur 96

-cִonduit et assure le bon déroulement de toutes les phases (de la préparation à la rédaction du rapport) -aִssure l’interface entre la structure inspectée et l’équipe -cִoordonne l’élaboration du rapport d’inspection -aִssure la procédure contradictoire

Les principes méthodologiques

�Références : Guide des bonnes pratiques de l’inspection (2002)

�La préparation de la mission -iִnformation de la structure (sauf inspections inopinées) -dִemande de communication d’un dossier préparatoire

����Le déroulement de l’intervention sur place -mִise en oeuvre d’un protocole d’inspection -réunion d’ouverture avec le représentant de l’organisme gestionnaire et de la direction de la structure inspectée -vִisite des locaux -eִxamen de documents administratifs, comptables et médicaux -eִntretiens avec des personnels, des usagers, des représentants du personnel ou des personnes extérieures à la structure -réunion de clôture de l’inspection pour faire part des 1ers constats (facultatif en fonction du contexte de l’inspection)

Page 34: Methdologie de ttt plain (3)

Page 34 sur 96

Les principes déontologiques �Les principes qui s ’appliquent aux membres de la mission : �Secret professionnel �Respect du principe du contradictoire (droit de réponse de la structure) �Indépendance technique de l’équipe (signature du rapport)

Le rapport d’’inspection �Le rapport initial

délai raisonnable de présentation du rapport aִdressé au responsable juridique de la structure inspectée

�La procédure contradictoire (article 24 de la loi n° 2000-321 du 12/04/2000) lִ’établissement est convié à répondre aux remarques formulées par les membres de l’inspection délai d’un mois �Le rapport définitif

-Aִdressé à la structure inspectée -cִommunication externe

Page 35: Methdologie de ttt plain (3)

Page 35 sur 96

METHODOLOGIE Docteur Jean-Benoît Dufour, Pharmacien inspecteur de santé publique assermenté, TUNISIE, décembre 2012 Noura KIHAL FLEGEAU Directrice Départementale de la Cohésion Sociale Maine-et-Loire Sommaire • 1/ La préparation de l’inspection • 2/ La visite sur place • 3/ La rédaction du rapport • 4/ La décision et les suites d’inspection Quelques définitions préalables (1) Guide des bonnes pratiques d’inspection de l’IGAS (2002) • Inspection: « Il s’agit d’investigations approfondies mettant en oeuvre l’autorité de l’État, en vertu des textes ou du devoir général de protection des personnes. Elle est effectuée à partir de démarches sur place et porte le plus souvent, sur un organisme ou un établissement qui est l’objet même de l’inspection au sein duquel sont conduites les investigations» • Contrôle: « Il s’agit de vérifications du respect de règles explicites (contrôle de conformité à la norme) ; ces vérifications peuvent se faire sur pièces ou sur place et renvoyer ainsi à la notion d’inspection » Quelques définitions préalables (2) • Évaluation: « Il s’agit d’une appréciation et de la mesure des

Page 36: Methdologie de ttt plain (3)

Page 36 sur 96

écarts entre les objectifs initiaux et les résultats obtenus » • Enquête: « Elle concerne des investigations portant sur un thème particulier, effectuées dans une série d’organismes constituant un échantillon représentatif du champ concerné, et analysées sous ce seul thème » • Audit: « Il s’agit d’un examen initié et réalisé par la structure elle-même (audit interne) ou par un organisme extérieur (audit externe) vise à conseiller la structure. Il ne met pas en œuvre l’autorité de l’État » Un chaînage logique et un découpage méthodologique

Préparation de l’inspection La visite sur place La rédaction du rapport La décision et les Suites d’inspection Décision de l’autorité administrative Décision de l’autorité administrative

1ère étape : La préparation de l’inspection Les acteurs de l’inspection

JUSTICE ADMINISTRATIVE PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE AUTRES ACTEURS PUBLICS

Commanditaire

Page 37: Methdologie de ttt plain (3)

Page 37 sur 96

Organisme inspecté Usagers MOTIFS DE L’INSPECTION La réunion préparatoire Définir le champ d’inspection par: • Le contexte de la mission • Les documents disponibles dans le service • Les documents à demander à l’inspecté – En consultation préalable ou – En consultation sur place Les différents types d’inspection • programmées / non programmées • inopinées / sur rendez-vous • monodisciplinaires / pluridisciplinaires / conjointes Préparation de l’inspection: la lettre de mission • Absence de base légale • Mais outil de formalisation interne et externe • Programme d’inspection validé par les instances de l’ARS ou de la préfecture • Entête Le commanditaire à X, IASS Y, MISP Affaire suivie par: (sous couvert de)

Page 38: Methdologie de ttt plain (3)

Page 38 sur 96

date Objet: inspection de l’établissement Z

- Éléments de contexte - Objectifs de l’inspection et références juridiques - Composition de la mission - Éventuel coordonnateur - Éventuel relecteur - Éventuels experts ou corps d’autres ministères pouvant être contactés - Éventuellement délai de rédaction du rapport

Procédure contradictoire Signature Le coordonnateur Le relecteur L’expert Il acte le déroulement pratique de l’inspection et les référentiels techniques et juridiques = Qui fait :

quoi, comment, sur quelle base et, dans quels délais?

Un outil clef : le protocole Visuel sur un protocole d’inspection

Page 39: Methdologie de ttt plain (3)

Page 39 sur 96

Extrait de protocole d’inspection d’un établissement accueil de travailleurs handicapés (ESAT en France) Objectif principal: Examen des conditions de prise en charge des travailleurs handicapés QUOI? Contenu de l’investigation COMMENT? Modalités de l’investigation QUI? AUPRES DE QUI? QUAND? TEXTES? Examen des conditions de travail des travailleurs handicapés Phase préalable à l’inspection: Voir rapports éventuels de l’inspection du travail. Travail sur place: voir règles de constitution des équipe de travailleurs handicapés, existence d’un bilan d’entrée, adaptation au poste de travail Inspecteur + Médecin inspecteur - Directeur - Encadrant des travailleurs handicapés - 5 travailleurs handicapés J2 matin et après-midi Entretiens et examens de dossiers de travailleurs handicapés Examen de la prise en charge médicale et soignante Avant inspection: contacts médecine du travail Travail sur place: vérifier existence d’un dossier médical individuel et gestion des médicaments

Page 40: Methdologie de ttt plain (3)

Page 40 sur 96

Médecin inspecteur - Directeur - Psychiatre - Infirmier - 5 travailleurs handicapés

J1 après-midi et J2 matin Examen du respect des droits des usagers Travail sur place: examen du projet d’établissement, du conseil de la vie sociale, de dossiers individuels de travailleurs handicapés + Entretiens Inspecteur -Directeur -2 membres du personnels - 5 travailleurs handicapés J1 après midi + J2 matin et après-midi

2ème étape : La visite sur place Le déroulement général de la visite • Le point d’ouverture de l’inspection Une présentation du déroulement de l’inspection • L’inspection La triangulation lu / vu / entendu • La réunion de fin d’inspection

Page 41: Methdologie de ttt plain (3)

Page 41 sur 96

Une présentation à chaud des principaux constats en attendant le rapport Les droits des inspecteurs • Accès aux locaux • Accès aux documents • La recherche et la constatation d’infractions : des textes divers selon les codes et les corps d’inspection • Le signalement de crimes ou de délits (article 40 du code de procédure pénale) Les obligations des inspecteurs Le guide des bonnes pratiques d’inspection de l’IGAS se fonde sur la loi du 13 juillet 1983 relative aux droits et obligations des fonctionnaires • Le respect du secret professionnel • La discrétion professionnelle • Le devoir de réserve • Le principe du contradictoire • L’indépendance

3ème étape : La rédaction du rapport

4ème étape : La décision et les suites d’inspection Les obligations liées à la décision prise suite à un rapport d’inspection • Absence de valeur juridique du rapport d’inspection • Rapport d’inspection = Acte administratif préparatoire d’une

Page 42: Methdologie de ttt plain (3)

Page 42 sur 96

décision administrative = avis technique donné au commanditaire de l’inspection • Seule la décision prise par ce commanditaire est opposable à l’inspecté (créatrice de droits et d’obligation) � ex: fermeture d’un établissement social (art L 313-16 CASF) • Conséquence: seule la décision administrative prise à la suite de l’inspection peut faire l’objet d’un recours (cf infra) La notification à l’inspecté de la décision administrative prise à la suite du rapport d’inspection • Toute décision administrative faisant suite à une inspection est un acte administratif individuel • Au terme de l’article 1 de la Loi n° 79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l’amélioration des relations entre l’administration et le public, tout acte administratif individuel défavorable doit faire l’objet d’une motivation par l’autorité qui a pris la décision • Exemple: fermeture d’établissement, consignation de somme pour travaux… � Articulation entre motivation de la décision et motivation du rapport d’inspection � Notification des délais et voies de recours (cf support sur suites d’inspection) Transmission du rapport en externe � 1/ Transmission du rapport au sens large (diffusion) Principe: non publication d’un rapport d’inspection (art 7 alinéa 1 de la Loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d’amélioration des relations entre l’administration et le public

Page 43: Methdologie de ttt plain (3)

Page 43 sur 96

Exception: possibilité de publication sur décision de l’autorité administrative après traitement afin de rendre impossible l’identification des personnes ou les données à caractère personnel (art 7 alinéa 2) � 2/ Transmission du rapport au sens strict (communication) Principe: obligation de communication par l’autorité administrative décisionnaire d’un rapport définitif à toute personne le demandant sans intérêt à agir (art 1 et 2 de la loi de 1978) Limites à la communication du rapport aux tiers • La protection du secret médical • L’appréciation ou le jugement de valeur sur personne identifiable • La divulgation d’un comportement pouvant porter préjudice à une personne Remarque: les informations contenues dans un rapport d’inspection définitif rendu public peuvent être utilisées par toute personne qui le souhaite à d’autres fins que celles de mission de service public (article 10 Loi 1978) [email protected]

Conduite d’une enquête - Démarche à suivre - Réalisation de l’enquête

- Rédaction du rapport Dr Jameleddine MOATEMRI

Déroulement de l’enquête 1- Démarche à suivre : - enregistrement de la plainte sur le registre courrier - étude du contenu de la plainte en faisant ressortir :

Page 44: Methdologie de ttt plain (3)

Page 44 sur 96

→ les faits cités → les personnes impliquées → les reproches avancés → les allégations du plaignant → la demande du plaignant - programmation de la date de l’enquête qui peut avoir lieu de façon inopinée ou non, selon l’objet de la plainte - préparation de l’ordre de mission 2- Réalisation de l’enquête - se présenter au premier responsable de l’établissement et lui faire part de l’objet de l’enquête - il en est de même pour le chef de service si l’enquête touche à un service hospitalier - demander au chef de l’établissement de mettre à la disposition de l’inspecteur un bureau pour les besoins de l’enquête - demander tous les documents médicaux ou techniques se rapportant à l’affaire ; les examiner attentivement - interroger individuellement les personnes concernées par l’enquête ainsi que les témoins, en exigeant des déclarations écrites si nécessaire - demander au chef de l’établissement de fournir à l’inspecteur des photocopies des pièces et documents jugés utiles pour l’instruction de la plainte 3- Rédaction du rapport - l’introduction doit consister en un résumé de l’objet de la plainte, des reproches et allégations du plaignant ainsi que de sa demande

Page 45: Methdologie de ttt plain (3)

Page 45 sur 96

- décrire brièvement la méthodologie suivie pour la réalisation de l’enquête et les mesures d’investigations entreprises - indiquer les différentes personnes contactées, auditionnées ainsi que les structures touchées lors l’instruction de l’enquête - mentionner les différents documents requis et examinés à l’occasion de la mission - rédiger le rapport en insistant sur les constations des faits et les observations et ceci de façon claire et précise - terminer le rapport par une synthèse de l’observation et rendre une conclusion définitive sur l’affaire - joindre au rapport des copies de toutes les pièces et documents recueillis au cours de la mission - adresser le rapport signé et enregistré à la direction de tutelle - prendre les précautions de garder une copie et de veiller à l’aspect confidentiel de la mission et des conclusions. Conclusion → L’enquête est l’ensemble des mesures d’investigation ordonné par le chef de l’administration en vue d’apporter des éléments utiles à la recherche de la vérité. → Le médecin inspecteur investi de cette mission doit : * constater les faits * rassembler les preuves * vérifier les faits allégués → Il réalise au terme de l’enquête un rapport de synthèse de son

Page 46: Methdologie de ttt plain (3)

Page 46 sur 96

observation et rend une conclusion définitive sur l’affaire. → Au cours de l’accomplissement de sa mission, il doit être indépendant, sans contre partie et impartial. → Il doit profiter pour attirer l’attention sur les éventuelles insuffisances, défaillances organisationnelles et suggère des solutions pour pallier à toutes les failles.

Le déroulement d’une mission en 8 questions (IGAS)

Voici en 8 questions/réponses les méthodes de travail de l’IGAS :

1.Qui déclenche les missions IGAS ?

2.Comment se déroule une mission ?

3.Quelle méthodes d’investigation ? Quelle indépendance de jugement ?

4.En quoi consiste le fonctionnement collégial de l’IGAS ?

5.Pourquoi ce fonctionnement collégial ?

6.Quelle est l’organisation de l’IGAS ?

7.L’IGAS s’assure-t-elle des suites de ses rapports ?

8.Quelle est la diffusion des rapports ?

Page 47: Methdologie de ttt plain (3)

Page 47 sur 96

1. Qui déclenche les missions IGAS ? Deux-tiers des missions sont commandées par les ministres. Un tiers sont inscrites par l’IGAS à son

programme de travail approuvé par les ministres.

L’inter ministérialité du champ d’intervention de l’IGAS se traduit par un nombre important de missions

menées conjointement avec d’autres inspections. Plus du tiers des missions ont été réalisées avec des

inspections interministérielles (inspection Générale des Finances (IGF), Inspection Générale de

l’Administration (IGA) ou ministérielles (Inspection générale de l’administration, de l’éducation nationale et

de la recherche – Inspection générale des services judiciaires, Conseil général de l’agriculture, de

l’alimentation et des espaces ruraux- Conseil général de l’environnement et du développement durable…).2. Comment se déroule une mission ?

Page 48: Methdologie de ttt plain (3)

Page 48 sur 96

L’équipe de mission : Deux à quatre personnes en moyenne, avec des profils complémentaires, mènent leur enquête sur un à quatre

mois : investigations sur pièces et sur le terrain, rencontres avec les personnes concernées (d’une cinquantaine jusqu’à 150), pour un rapport

proposant une analyse de la situation, la formulation d’un diagnostic, des préconisations d’actions à mener.

Un relecteur-référent apporte à la mission ses conseils et assure une relecture de l’ensemble des documents de la mission.

Page 49: Methdologie de ttt plain (3)

Page 49 sur 96

Tout au long de la mission, les Copairs (une dizaine de personnes spécialisées sur le secteur) accompagnent chaque équipe par un appui.

Les rapports de contrôle et d’audit sont soumis à une procédure contradictoire : le rapport provisoire est adressé

aux organismes concernés. Leurs réponses, accompagnées des observations de la mission, sont intégrées dans le rapport définitif.

3. Quelle méthode d’investigation ? Quelle indépendance de jugement ?

Les déplacements sur le terrain sont un principe fondamental de l’IGAS qui objective ainsi ses constats. Les

rapports de synthèse se nourrissent souvent de rapports de site permettant une comparaison des pratiques, ils

dégagent les enseignements généraux de l’enquête.

A l’occasion de ses investigations, l’IGAS a un large accès à l’information : elle peut intervenir librement

auprès de tous les organismes entrant dans son champ d’intervention qui doivent prêter leurs concours. La

mission peut disposer dans le cadre de ses investigations des logiciels et données informatisées.

Les pouvoirs d’investigations de l’IGAS sont confortés par des dispositions spécifiques (art 43 de la loi 96-

343 du 12 avril 1996) qui prévoient la condamnation de l’entrave à un contrôle de l’IGAS.

Les membres de l’IGAS ont une indépendance de jugement et engagent leur responsabilité sur les constats et

préconisations formulées. Celle-ci se traduit pas la signature individuelle des rapports qu’ils établissent et

dont ils ont l’entière responsabilité (les instances collégiales de l’inspection et le chef de service ne peuvent

leur imposer une modification de leurs conclusions).

Page 50: Methdologie de ttt plain (3)

Page 50 sur 96

4. En quoi consiste le fonctionnement collégial de l’IGAS ?

Page 51: Methdologie de ttt plain (3)

Page 51 sur 96

Une fois par mois, les collèges, qui réunissent les membres de l’IGAS par grands secteurs (une formation

d’une trentaine de personnes), font le point sur le programme de travail de l’IGAS, l’actualité sociale, les

enseignements tirés des missions …

Quatre collèges sont ainsi chargés du suivi des politiques sociales : Cohésion sociale - Protection sociale-

Santé- Travail - emploi - formation professionnelle.

Un collège « métier » est spécialisé dans les missions d’appui et de conseil au management dans les

structures opérationnelles. Il recouvre les missions d’appui temporaire aux managers, de médiation en cas de

crise, de management de transition, d’administration provisoire, quel que soit le secteur.

Formation restreinte des collèges, les Comités des pairs (Copairs) se réunissent aussi souvent que

nécessaire pour accompagner les missions.

Chaque président de Collège/Copairs anime le travail des deux instances et participe au Comité exécutif de

l’IGAS.

5. Pourquoi ce fonctionnement collégial ? Le fonctionnement collégial apporte une double garantie :

une garantie de qualité dans la mesure où il offre l’opportunité aux membres de chaque mission de

confronter leurs analyses et leurs points de vue à ceux d’un groupe de leurs collègues ; à ce titre, le comité

des pairs intervient aux étapes principales de la mission tant sur le plan de la méthode que du fond ;

une garantie d’indépendance car la discussion collégiale contribue à renforcer le point de vue de

l’inspection et donne un surcroît de légitimité aux conclusions de la mission.

Page 52: Methdologie de ttt plain (3)

Page 52 sur 96

6. Quelle est l’organisation de l’IGAS ?

Page 53: Methdologie de ttt plain (3)

Page 53 sur 96

Le Comité exécutif de l’IGAS comprend les présidents de collèges et les membres du Comité de direction (le

chef de l’IGAS, ses deux adjoints, le secrétaire général et la Responsable diffusion-Chef de cabinet).

La direction de l’IGAS s’est dotée de nouvelles compétences en matière de gestion des carrières, des

compétences et des connaissances ainsi que de diffusion des rapports qui donnent, dans leur domaine, une

nouvelle orientation aux fonctions supports.

7. L’IGAS s’assure-t-elle des suites de ses rapports ?

Concernant certains rapports, notamment de contrôle, une procédure de suites permet de s’assurer de

l’application des préconisations formulées par les inspecteurs dans leurs rapports, cette procédure intervient

12 à 18 mois après leur remise.

La principale modalité d’organisation des suites est la commission des suites qui réunit les auteurs des

rapports et les responsables des administrations et organismes concernés pour examiner les mesures prises à

l’issue du rapport IGAS.

Cette commission renforce le poids des recommandations de l’inspection dans la mesure où les organismes

contrôlés sont informés de cette échéance.

Les ministres responsables peuvent être ainsi informés des suites données aux préconisations de l’inspection.

8. Quelle est la diffusion des rapports ? Les rapports de l’IGAS sont des outils de connaissance, de réflexion et de propositions d’actions pour éclairer la décision publique. Ils sont remis aux ministres, leurs commanditaires, avec une proposition de diffusion. Ce sont des documents administratifs au sens de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée. Ils sont communicables sous réserve des données protégés par la loi (énumérés à l’article 6 de la loi n° 78-753 : secret industriel et commercial, secret médical, secret de la vie privée…) et s’ils ne sont pas considérés comme préparatoire à une décision administrative (article 2 de la loi n°78-753). Les rapports de l’IGAS comportent souvent des données

Page 54: Methdologie de ttt plain (3)

Page 54 sur 96

protégées par la loi . Au-delà de cette communication au cas par cas, une publicité plus large peut être assurée aux rapports de l’IGAS sur décision du ou des ministre(s) concerné(s).

12 règles à respecter en inspection

1.- Arriver à l’heure.

2.- Choisir le lieu de l’audition en fonction des circonstances : dans le bureau de la personne

auditionnée, dans un bureau que l’on se fait prêter au sein de la structure enquêtée ou dans une

salle de réunions ; dans les deux dernier cas, préparer les lieux pour que l’inspecteur et la

personne auditée se sentent à l’aise.

3.- Avoir une posture physique qui témoigne de l’attention portée à l’écoute de l’autre, éteindre

son téléphone portable, ne pas consulter ses mails sur son i-pod, etc. ; adapter les modalités de la

prise de notes (ne pas prendre « trop » de notes, éviter la prise de notes sur un PC

portable).

Page 55: Methdologie de ttt plain (3)

Page 55 sur 96

4.- Déjouer quelques pièges pour ne pas être mis en difficulté : limiter au minimum ou,

éventuellement, refuser certaines visite non strictement indispensables à la mission (dans les

établissements, par exemple pour très grands polyhandicapés, où la vision de certains résidents et

le contact avec eux peuvent être particulièrement difficiles), savoir se tenir devant des scènes

difficiles ou les éviter (vue du sang, si l’on y est sensible, visite de blocs opératoires avec des

interventions en cours, proximité avec des malades mentaux).

5.- Avoir une tenue physique adaptée (particulièrement pour les femmes en cas de visite en prison

ou, dans certains cas, en milieu psychiatrique).

6.- Anticiper la réaction à avoir dans les cas où la personne auditée fond en larmes, fait mention de

problèmes graves de santé ou évoque des considérations relatives à la vie intime ou à la sexualité.

7.- Ne laisser transparaître aucune idée politique.

8.- Ne pas pratiquer l’humour (qui peut être mal compris).

9.- Etre poli mais ne pas être aimable.

10.- Faire attention aux mots utilisés (exemple de formules à proscrire : « un peu », « ne vous

inquiétez pas »,…).

Page 56: Methdologie de ttt plain (3)

Page 56 sur 96

11.- Savoir gérer les invitations à un repas (il y a des cas où il faut refuser et d’autres où il faut accepter, sous conditions).

12 Bien expliquer le déroulement des suites mais ne pas anticiper les décisions que prendra le commanditaire de l’enquête : insister sur la distinction entre contrôleur et décideur.

D

Les règles d’élaboration d’un rapport d’inspection « LA THEORIE DES 3 COLONNES »

I Repères et rappel II- Règles d’élaboration Jean-Benoît Dufour

TUNISIE Décembre 2012

Page 57: Methdologie de ttt plain (3)

Page 57 sur 96

I - Repères et rappel Le rapport d’inspection ou « la pile chaude » du réacteur inspection : � L’aboutissement du cycle de l’inspection et le reflet de sa qualité � L’engagement professionnel des inspecteurs � Le socle de la décision du commanditaire � La mémoire administrative de la mission � Un document communicable aux tiers sous conditions � Une pièce d’un éventuel dossier contentieux Le rapport d’inspection : � un document majeur fait pour être lu et compris � Un document destiné au commanditaire (aide à la décision) � soumis à procédure contradictoire (cas général, respect du droit de réponse) � un document non normé (à noter que des cadres peuvent être fixés par des donneurs d’ordre) � mais devant obéir à des règles d’élaboration méthodiques et rigoureuses Le rapport d’inspection : un document en deux temps � le rapport initial � le rapport définitif 3

II - Les règles d’élaboration d’un rapport d’inspection � Règles de construction � Règles de présentation � Règles de forme � Règles d’argumentation � Règles d’écriture

Page 58: Methdologie de ttt plain (3)

Page 58 sur 96

� Règles de signature 4 2.1. Règles de construction Le rapport d’inspection = des « briques » à assembler dans un ordre logique pour constater, démontrer, analyser et proposer. Le rapport d’inspection = un document dont il faut envisager le découpage «par appartement » dans des missions sensibles quand il porte sur des exercices professionnels et des professionnels identifiables bien qu’anonymes (procédure contradictoire ciblée et occultation de parties pour éventuelle communication à des tiers). Le rapport d’inspection = un document comprenant : � Un sommaire paginé (adapté au volume du rapport) � une introduction � un corps de rapport (description / constats, analyse, propositions) � une synthèse des analyses et des propositions (synthèse pouvant se trouver aussi en début de rapport avant le sommaire) � une conclusion � des annexes 2.2 Règles de présentation Une page de couverture comportant : � Bandeau à en tête du commanditaire ou du maître d’oeuvre � Nom(s) de la/les directions/délégations et des départements/ pôles /services des inspecteurs � Nature et adresse de la structure inspectée

Page 59: Methdologie de ttt plain (3)

Page 59 sur 96

� Statut du rapport (initial ou définitif) � Mois et année de signature � Composition de la mission (noms, qualités et directions/délégations) � Coordonnées des commanditaires et des directions des inspecteurs (adresses, téléphones) 6 2.3. Règles de forme 2.3.1 Règles générales � sommaire numéroté et paginé (parties/sous parties/points) � document paginé � présence d’un bas de page sur chaque page indiquant le commanditaire/maître d’oeuvre, la structure inspectée, le statut du rapport, le mois et l’année de sa signature � numérotation séquentielle et valorisation typographique des parties, sous parties et points dans le corps du rapport � mise en forme des écarts et des remarques (cotation séquentielle, mise en gras et encadré) – Écart : expression écrite d’une non-conformité constatée par rapport aux exigences législatives, réglementaires ou aux prescriptions d’un arrêté – Remarque : expression écrite d’un défaut plus ou moins grave perçu par le(s) inspecteurs(s) et qui ne peut pas être caractérisé par rapport à un référentiel opposable � document préparé selon les modalités de procédure contradictoire retenues par la mission et la thématique de la mission (« trois colonnes » ou autres) 7

2.3.2. Règles spécifiques • Introduction

Commanditaire,

Page 60: Methdologie de ttt plain (3)

Page 60 sur 96

objet et fondement juridique de la mission, contexte, présentation rapide de la structure inspectée, bref rappel de la méthodologie utilisée, énoncé synthétique du plan du rapport, mention du caractère contradictoire du rapport. • Corps du rapport

Déroulement équilibré de la logique d’argumentation et de démonstration. • Synthèse et propositions

Synthèse des analyses, prise de position de la mission, rattachement des propositions aux remarques et observations, hiérarchisation des propositions précisant les délais (précision impérative pour les injonctions) et les suites à donner. • Conclusion

Appréciation brève et globale des conditions de déroulement de la mission.•

Liste anonymisée des professionnels / institutionnels entendus • Annexes Lettre de mission, éléments supports majeurs de démonstration/argumentation et/ouéléments de preuve. 2.4 Règles d’argumentation Un principe : n’écrire que ce que l’on peut démontrer ou résultant d’une analyse construite avec rigueur et méthode � Argumentaire fondé sur des bases textuelles référencées (codes, textes réglementaires, circulaires, référentiels, littérature professionnelle…) � Argumentaire fondé :

– sur des faits, – sur des résultats d’investigations, – sur des constats,

Page 61: Methdologie de ttt plain (3)

Page 61 sur 96

– sur du contrôle et de l’analyse des documents légaux et internes à la structure, – sur des entretiens.

� Triangulation du lu / vu / entendu.

9 2.5 Règles d’écriture � style direct et clair (phrases courtes et concises respectant la logique de la démonstration) absence de termes flous et imprécis, � absence de jugement de valeur, de sous entendus, d’insinuation, � absence de vocabulaire se rapportant à la police judiciaire, � absence de verbes au conditionnel (sauf pour rapporter des propos), � absence de noms propres (règle générale), � absence d’abréviations ou de sigles non traduits. 10 2.6 Règles de signature � Signature du rapport par les seuls agents juridiquement habilités à exercer des fonctionsI / C. � indication des noms et qualités des signataires. Conclusion “Ne pas railler, ne pas déplorer, ne pas maudire mais comprendre “ SPINOZA en ne perdant pas de vue que “ La forme, c’est le fond qui remonte à la surface” Victor HUGO

Page 62: Methdologie de ttt plain (3)

Page 62 sur 96

PREPARATIFS

1 PREPARER LES TEXTES 2 METTRE A JOUR LES TEXTES

Textes juridiques Textes reglementaires Manuels des procedures Referentiels ………………………….

3 METTRE A JOUR L ANCIEN FORMULAIRE D INSPECTION/TEXTES ET PROCEDURES 4 RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUES 5 PREPARER LE NOUVEAU FORMULAIRE « TABLEAU A 3 COLONNES »

Page 63: Methdologie de ttt plain (3)

Page 63 sur 96

A « preparer les textes et les mettre à jour»

Mettre à jour « le formulaire d inspection

Nouveaux textes :La pratique et les nouvelles données Ces nouvelles données imposent une révision de la procédure d’inspection dont l’objectif est l’amélioration de la sécurité sanitaire et de la qualité des soins

• Améliorer la faisabilité des programmes d’inspection ;

Page 64: Methdologie de ttt plain (3)

Page 64 sur 96

• Vérifier la conformité aux textes réglementaires d’autorisations, d’agréments et de bonnes pratiques Cerner l’ensemble des activités réalisées (formation, recherche participation/adhésion à un réseau spécialisé ….) ;

Mettre a jour la procédure La nouvelle procédure d’inspection est fondée sur les changements de textes - sur l’inspection du fonctionnement des activités au moyen d’une grille d’inspection harmonisée ; - et sur une enquête ascendante d’un (ou des) dossiers récents permettant de vérifier si les informations relatives à la prise en charge tout au long de son parcours de soins ont été tracées Procédure d’inspection Estimation du temps consacré par inspection

Phase de préparation à l’inspection : 1 Journée L’inspection sur place : 1/2 Journée Rapport initial : 1 Journée Rapport final : 1/2 journée

1 Préparation à l’inspection A) Trois à quatre semaines avant l’inspection :

• Fixer avec les correspondants une date d’inspection et adresser la lettre notifiant l’inspection ;

Page 65: Methdologie de ttt plain (3)

Page 65 sur 96

• Envoyer par format électronique : o la « grille d’inspection » (annexe 1) vierge qui sert « d’état des lieux » de la

structure ; o La liste des documents à communiquer (annexe 2) ;

Ce procédé permet notamment un gain temps rédactionnel après contrôle sur site ; toute la phase descriptive étant rédigée par le praticien.

Le système français

Conclusion S A M I *** •

FORMULAIRE INSPECTION

Références

N° Niveau de

risque textes Items

Etat des lieux (à renseigner par la

structure) O/N

Rapport initial des inspecteurs

(C1)

Recherches de textes Mise a jour des textes

Référentiels Manuels

….

Questions a poser /textes

normes

Vérification / normes …..

Existants Vérifier la conformité

aux textes réglementaires

EXIGES

commentaires des inspecteurs

ajouter les commentaires des inspecteurs en C1 ;

écarts : existants/ exiges

Page 66: Methdologie de ttt plain (3)

Page 66 sur 96

Justification

Niv : Niveau de risque 1 : Non-conformité réglementaire et/ou risque sanitaire direct ou indirect pour les produits (gamètes, embryons…), les personnes et les

prestations / pratiques (activité) 2 : Non-conformité réglementaire et sans risque sanitaire pour les produits (gamètes, embryons…), les personnes et les prestations / pratiques (activité) 3 : Niveau d’excellence (exemple : accréditation ou démarche d’accréditation, démarche qualité, absence de référence réglementaire) ……………………………………………………………………………………………………………………………

.

SAMI Les remarques et/ou non conformités sont reportées dans chaque partie du SAMI, en bas de chaque chapitre (cf. fiche technique 1 en annexe – aide à l’inspection) et sont justifiés par un commentaire global sur ledit chapitre examiné ;

Il est conseillé de numéroter les remarques Les remarques et/ou non conformités sont reportées dans chaque partie du SAMI, en bas de chaque chapitre S : satisfaisant, bonne maîtrise des facteurs de la qualité /pas d’écart constaté / formalisme adéquat A : acceptable, bonne maîtrise des facteurs de qualité / pas d’écart constaté / formalisme inadéquat pouvant

Page 67: Methdologie de ttt plain (3)

Page 67 sur 96

entraîner des écarts mineurs M : moyen, quelques défauts de maîtrise des facteurs de qualité / risques d’écarts conséquence limitée I : insuffisant, hors maîtrise / écarts majeurs entraînant des conséquences graves chez l’utilisateur et/ou le « patient »

procédure contradictoire Envoyer sous forme électronique et papier, le rapport initial C1 (Etat des lieux + C1 remplies – pages C2 + C3 vierges) à la structure qui rédige les réponses en colonne C2, sur les feuilles intercalées « procédure contradictoire » comprenant les colonnes C2 + C3 ; Donner un délai suffisant et/ou adapté à l’enjeu de sécurité sanitaire à l’établissement pour formuler ses réponses (conseillé 3 semaines sans problèmes relatifs à une mise en danger immédiate) ; Demander à l’établissement de renvoyer le fichier incluant les réponses C2 sous forme électronique.

• V. Conclusion générale des inspecteurs au rapport initial (C1) La conclusion générale du rapport initial doit reprendre uniquement les écarts critiques nécessitant des actions correctives. Reprendre les points /écarts significatifs et critiques

• La conclusion générale du rapport initial doit reprendre uniquement les écarts critiques nécessitant des actions correctives.

Page 68: Methdologie de ttt plain (3)

Page 68 sur 96

V. Conclusion générale des inspecteurs au rapport final (C3)

B) 15 jours avant l’inspection, le praticien doit retourner sous format électronique à l’ARS :

• Les documents demandés ;

• Vérifier que la grille d’inspection colonne « état des lieux » a bien été complétée ;

• Enregistrer ce document sous le nom rapport C1 : l’imprimer car il peut servir de document d’aide à la prise de notes, lors du contrôle sur place.

2 L’inspection sur place

La durée totale de l’inspection sur site est estimée à 3 - 4 h.

A la réception du document comprenant les réponses (colonnes C2 complétées), enregistrer le document sous une dénomination de rapport C3. Rédiger le rapport final en utilisant la colonne C3 ; Transmettre à l’établissement sous format électronique et format papier le rapport final (état des lieux+C1+C2+C3) avec copie à la Mission d’Inspection N° C2 : REPONSES DU ………… C3 : CONCLUSIONS DES INSPECTEURS

Page 69: Methdologie de ttt plain (3)

Page 69 sur 96

B) Phase d’introduction (Direction, RAQ, biologistes, cliniciens le cas échéant…) 1/2 h

• Présentation des participants, de la mission et de son déroulement o Demande de sortir le dernier dossier du service datant de plus de 9 mois

Ce dossier permettra de renseigner l’annexe 3 : « Etude du parcours de soins d’un malade». • Présentation par les praticiens des points suivants :

o Historique de structure o Situation actuelle et projets éventuels o Difficultés rencontrées

• Discussion : adéquation moyens, activité … o Autorisation d’activité o Personnels o Procédures o Conventions et liens avec les cliniciens

C) Inspection des locaux et des circuits 1h

• Suivi du parcours de l’homme,

• Il est conseillé de s’être approprié la grille d’inspection pré-remplie afin de valider, durant la visite, les points à relever et/ou les discordances.

D) Etude du « parcours de soin d un malade » (annexe 3) 1/2h

Page 70: Methdologie de ttt plain (3)

Page 70 sur 96

E) Validation des commentaires du laboratoire portés sur la grille d’inspection « état des lieux » en présence des personnes suivantes : Biologistes médicaux, Responsable AQ 1h

F) Restitution 1/2h 4 Rédaction du Rapport initial (C1)

Il est indispensable de rédiger le rapport sur le modèle fixé en annexe 2 afin d’harmoniser les procédures de travail et permettre à l’Agence de la biomédecine de réaliser une synthèse nationale des données conformément aux dispositions de l’article R.2141-34 du Code de la santé publique (CSP).

• A partir du fichier grille d’inspection « état des lieux » en annexe 1 (qui comprend la colonne « état des lieux » remplie par le laboratoire et la colonne C1) et qui a été enregistré sous une dénomination en vue du rapport C1, ajouter les commentaires des inspecteurs en C1 ;

• Les remarques et/ou non conformités sont reportées dans chaque partie du SAMI, en bas de chaque chapitre (cf. fiche technique 1 en annexe – aide à l’inspection) et sont justifiés par un commentaire global sur ledit chapitre examiné ; Il est conseillé de numéroter les remarques.

• La conclusion générale du rapport initial doit reprendre uniquement les écarts critiques nécessitant des actions correctives.

5 Procédure contradictoire (C2 + C3) obligatoire • Envoyer sous forme électronique et papier, le rapport initial C1 (Etat des lieux + C1

remplies – pages C2 + C3 vierges) à la structure qui rédige les réponses en colonne C2, sur les feuilles intercalées « procédure contradictoire » comprenant les colonnes C2 + C3 ;

Page 71: Methdologie de ttt plain (3)

Page 71 sur 96

• Donner un délai suffisant et/ou adapté à l’enjeu de sécurité sanitaire à l’établissement pour formuler ses réponses (conseillé 3 semaines sans problèmes relatifs à une mise en danger immédiate) ;

• Demander à l’établissement de renvoyer le fichier incluant les réponses C2 sous forme électronique.

• A la réception du document comprenant les réponses (colonnes C2 complétées), enregistrer le document sous une dénomination de rapport C3.

• Rédiger le rapport final en utilisant la colonne C3 ;

• Transmettre à l’établissement sous format électronique et format papier le rapport final (état des lieux+C1+C2+C3) avec copie à la Mission d’Inspection de l’Agence de la Biomédecine (L.1418-2 et R2141-34 du CSP).

6 Suivi de l’inspection L’ARS assure le suivi de l’inspection en lien avec l’Agence de la biomédecine qui effectue une synthèse plus aisée des rapports de contrôle conformément à l’article R.2141-34 du CSP .

Liste des annexes Documents types

Annexe 1 : Grille d’inspection et grille « état des lieux » Annexe 2 : Liste des documents à communiquer Annexe 3 :Check-list « Etude du parcours de soins d’un couple » Annexe 4 : Check-list « Conformité de la salle de conservation en azote »

Page 72: Methdologie de ttt plain (3)

Page 72 sur 96

Fiches techniques support au guide d’inspection Fiche 1 : Aide à l’inspection Fiche 2 : Référentiels Région : Date de l’inspection : Dénomination et adresse de la structure :

Annexe 1

Plan du rapport Région …………………….date inspection ……………………………..dénomination et adresse de la structure

Fiche de renseignements administratifs sur la structure I. Personnel

1. Fonctions transversales 2. Organigramme et gestion 3. Plannings et continuité des soins

II. Organisation générale et fonctionnement 1. Locaux, équipements et procédures générales

Page 73: Methdologie de ttt plain (3)

Page 73 sur 96

2. Plannings et continuité des soins 3. Dossier du couple 4. Transport, étiquetage des gamètes et/ou de la préparation spermatique 5. Locaux généraux du centre, équipements et procédures générales 6. Locaux, équipements, consommables spécifiques aux activités cliniques 7. Locaux, équipements, consommables spécifiques aux activités biologiques 8. Salles de stockage en azote Transport, étiquetage des gamètes et embryons

III. Activités biologiques de préparation et conservation de sperme en vue d’une IA et . Mise en œuvre des activités

1. Etapes préalables à l’AMP 2. Analyse des différentes phases 3. Etapes préalables à l’AMP 4. Dossier médical 5. Etude du parcours de soins d’un couple : Traçabilité et registres 6. Analyse des pratiques : activités cliniques 7. Analyse des différentes phases : activités biologiques 8. Prise en charge des couples en contexte viral

IV. AMP Vigilance V. Accueil de l’embryon

1. Couple donneur 2. Couple receveur 3. Mise en œuvre des activités d’accueil de l’embryon

VI. Conservation des gamètes et tissus germinaux à usage autologue VIII. Conclusion générale

Page 74: Methdologie de ttt plain (3)

Page 74 sur 96

ETABLISSEMENT ACTIVITES BIOLOGIQUES

Etablissement de santé PUBLIC *** ESPIC PRIVE à but lucratif N° FINESS http://finess.sante.gouv.fr/index.jsp : Nom et adresse de la raison sociale de l’établissement : Tél direction : e-mail : Site(s) géographique(s) du laboratoire : N° FINESS : Nom et adresse : Tél laboratoire : e-mail : Le cas échéant pôle d’appartenance du laboratoire : Identité du responsable du pôle : Tél : e-mail :

Laboratoire de biologie médicale :

Nom et adresse de la raison sociale : Tél : : e-mail : Autorisation de la SEL, le cas échéant : Autorisation en LBM multisites, le cas échéant :

Préparation et conservation du

sperme en vue d’une insémination artificielle

Intraconjugal (IAC) Avec sperme de donneur (IAD)

Date d’autorisation* : Visite de conformité * date de la dernière autorisation

Page 75: Methdologie de ttt plain (3)

Page 75 sur 96

Fiche 1 : Aide à l’inspection

ETABLISSEMENT ACTIVITES CLINIQUES*

(R.2142-1) ACTIVITES BIOLOGIQUES*

Etablissement de santé PUBLIC *** ESPIC PRIVE à but lucratif : Nom et adresse de la raison sociale de l’établissement : Tél direction : e-mail

Nom et adresse du laboratoire de biologie médicale privé, siège des activités d’AMP : Statut des locaux : propriété location Date d’autorisation préfectorale du laboratoire :

Date d’autorisation préfectorale de délocalisation, le cas échéant :

Page 76: Methdologie de ttt plain (3)

Page 76 sur 96

Site(s) géographique(s) du centre AMP : Nom et adresse : Tél laboratoire : e-mail :

Pôle d’appartenance du Centre FIV : Identité du responsable du pôle : Tél : e-mail :

Laboratoire d’analyses de biologie médicale :

Nom et adresse de la raison sociale : Tél : : e-mail : Date d’autorisation de la SEL : Date d’autorisation préfectorale du laboratoire : Date d’autorisation préfectorale de délocalisation : Date d’autorisation du LBM multisites :

spermatozoïdes Date d’autorisation : Visite de conformité :

Transfert des embryons en vue de leur implantation Date d’autorisation : Visite de conformité :

Prélèvement d’ovocytes en vue de don Date d’autorisation : Visite de conformité :

Mise en œuvre de l’accueil des embryons Date d’autorisation : Visite de conformité :

Prise en charge des couples en contexte viral Date de déclaration à l’ABM :

Activités relatives à la fécondation in vitro sans ou avec micro-injection - Recueil, préparation et conservation du sperme - Préparation des ovocytes et fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation Date d’autorisation : Visite de conformité :

Recueil, préparation et la conservation et mise à disposition du sperme en vue d’un don Date d’autorisation : Visite de conformité : Préparation,

conservation et mise à disposition d’ovocytes en vue d’un don Date d’autorisation :

Page 77: Methdologie de ttt plain (3)

Page 77 sur 96

Nom et adresse du laboratoire d’analyse privé, siège des activités AMP : Statut des locaux : propriété location

* date de la dernière autorisation

Visite de conformité : Conservation à usage

autologue des gamètes et tissus germinaux Date d’autorisation : Visite de conformité :

Conservation des embryons en vue d’un projet parental Date d’autorisation : : Visite de conformité :

Conservation des embryons de leur accueil et mise en œuvre de celui-ci Date d’autorisation : Visite de conformité :

Prise en charge des couples en contexte viral

Date de déclaration à l’ABM : * date de la dernière autorisation

Page 78: Methdologie de ttt plain (3)

Page 78 sur 96

ENTREE DANS LA DEMARCHE D’ACCREDITATION DES LABORATOIRES

Non *** En cours Oui Numéro d’accréditation : Pourcentage d’analyses accréditées sur l’ensemble des laboratoires de la structure juridique :

Voie Bioqualité (voie 36 mois) : PHASE 1 PHASE 2 PHASE 3 ou

Voie du COFRAC : Oui Non AUTRE DEMARCHE QUALITE :

ENTREE DANS LA DEMARCHE D’ACCREDITATION DE L’AMP Oui *** Non En cours

NOMS ET QUALITE DES PERSONNES RENCONTREES NOM ET QUALITE DE LA PERSONNE RESPONSABLE du laboratoire : Désignée le : Coordonnées téléphoniques : e-mail : NOM ET QUALITE DU COORDINATEUR du laboratoire : Désigné le : Coordonnées téléphoniques : e-mail : NOM ET QUALITE DU CORRESPONDANT D’AMP VIGILANCE : Désigné le :

Page 79: Methdologie de ttt plain (3)

Page 79 sur 96

Coordonnées téléphoniques : e-mail : AUTRES PERSONNALITES : - Directeur de la structure juridique : - Responsable de Pôle : -

L’INSPECTION PROPREMENT DITE

Date de la précédente inspection: Date du dernier rapport d’inspection : Date de la présente inspection :

Noms et qualité des inspecteurs : - Médecin inspecteur de santé publique : - Pharmacien inspecteur de santé publique : - Médecin inspecteur de l’Agence de la Biomédecine

Annexe 2

Page 80: Methdologie de ttt plain (3)

Page 80 sur 96

Liste des documents à communique ���� La grille d’inspection servant d’« état des lieux » à remplir par le praticien du laboratoire autorisé (sous format électronique) avec les commentaires du ou des praticiens pour chaque item, si nécessaire

���� L’organigramme fonctionnel, hiérarchique et nominatif du laboratoire précisant les fonctions des responsables : notamment, les biologistes médicaux responsables, la personne responsable, le Responsable d’Assurance Qualité, le correspondant d’AMP Vigilance….

���� La liste des procédures

���� La liste des correspondants cliniciens

���� La liste des documents types utilisés

���� Le règlement intérieur si le laboratoire est en SEL ou en SCP

LISTE DES EQUIPEMENTS ET MATERIELS

DATE D’INSTALLATION MAINTENANCE

contrat locale sans

Autres

Page 81: Methdologie de ttt plain (3)

Page 81 sur 96

���� Le plan métré des locaux avec désignation des activités et agencement des équipements

���� La liste des équipements et matériels liés à l’activité

���� La liste des conventions/contrats liés à l’activité d’AMP autorisée du laboratoire et notamment celles et ceux concernant :

- l’accueil des gamètes congelés en cas de mise en œuvre d’IAD - ou, en cas de fermeture du laboratoire, pour la conservation des archives.

OBJET DE LA CONVENTION NOM ET ADRESSE DES ORGANISMES SIGNATAIRES

DATE DE SIGNATURE

Annexe 3 Etude du parcours de soins

Critères de choix du dossier :

Annexe 4 Conformité des locaux

FICHES TECHNIQUES SUPPORTS

Page 82: Methdologie de ttt plain (3)

Page 82 sur 96

AU GUIDE D’INSPECTION

FICHE 1 : AIDE A L’INSPECTION

I – Le contrôle sur site portera notamment sur les points suivants : Contrôle des locaux, personnel, matériel… Surface / flux / circuits Matériels

Conformité à la réglementation Adéquation avec les documents présentés Adéquation avec l’activité

Analyse de l’activité Organisation et fonctionnement Planning

Vérification de l’application des bonnes pratiques Vérification sur un échantillon de dossiers médicaux Appréciation du service rendu

Analyse des risques potentiels A chaque étape des processus et aux interfaces des processus

Application du niveau de risque prédéfini selon la cotation ci-après

Page 83: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 83 sur 96

II – Pour chaque item : signification de l’évaluation du risque

Niv : Niveau de risque 1 : Non-conformité réglementaire et/ou risque sanitaire direct ou indirect pour les produits (gamètes, embryons…), les

personnes et les prestations / pratiques (activité) 2 : Non-conformité réglementaire et sans risque sanitaire pour les produits (gamètes, embryons…), les personnes et les prestations / pratiques (activité) 3 : Niveau d’excellence (exemple : accréditation ou démarche d’accréditation, démarche

qualité, absence de référence réglementaire) Par groupe d’items : évaluation du risque en niveau S.A.M.I

NB : L’évaluation du risque par groupe d’items ne résulte pas de la somme arithmétique des niveaux des différents items mais d’un degré d’appréciation globale de la structure S : satisfaisant, bonne maîtrise des facteurs de la qualité /pas d’écart constaté / formalisme adéquat A : acceptable, bonne maîtrise des facteurs de qualité / pas d’écart constaté / formalisme inadéquat pouvant entraîner des écarts mineurs M : moyen, quelques défauts de maîtrise des facteurs de qualité / risques d’écarts conséquence limitée I : insuffisant, hors maîtrise / écarts majeurs entraînant des conséquences graves chez l’utilisateur et/ou le « patient »

Page 84: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 84 sur 96

III – Evaluation globale de la structure Une appréciation plus littérale complète les évaluations ci-dessus par une analyse du fonctionnement. En outre elle est complétée par l’analyse des incidents d’AMP déclarés portant sur :

- La récurrence des incidents et événements indésirables - La mise en œuvre de mesures correctives globales en réaction à l’analyse des effets

indésirables

IV – Aide à l’inspection

Trame du protocole de contrôle A consulter sur place Documents à demander

en amont à la structure

Structure :- Historique, devenir, - Evolution, problèmes rencontrés- Statut de l’occupant - Adéquation des autorisations

- Titre et contrat d’occupation des locaux

- Questionnaire administratif rempli

Personnel :- Effectif personnel- Agrément des praticiens- Adéquation effectifs / volume d’activité - Compétences / qualification- Adéquation tâches / compétences

- Dossier de chaque agent comprenant :. Fiche de poste / Fiche de fonction Diplômes Fiche d’habilitation, de formation - Plan de formation et Calendrier des formations

- Organigramme - Liste des praticiens agréés présents dans l’établissement et date des agréments pour chacun - Liste des praticiens non agréés, le cas échéant

Page 85: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 85 sur 96

Organisation/fonctionnement du centre d’AMP : - Plannings - Activité - Suivi des suites et relance aux services amont et aval - Information des couples

- Documents type : courrier à destination des correspondants, modèle consentement… - Compte-rendu de réunion - Procédures d’archivage - Tous dossiers jugés utiles pour le contrôle du fonctionnement - Planning du personnel et cahiers de RV du mois précédent

- Liste des documents type utilisés par le centre d’AMP - Règlement intérieur - Dossier guide d’information

Locaux et environnement : - Implantation dans le bâtiment - Sécurité (vol, incendie, système d’alerte… ) - Conformité des locaux à la réglementation et à l’environnement - Flux entrées – sorties, flux internes - Adéquation locaux / activités et volume d’activité - Pièce de stockage en azote

- Plan de surveillance de l’environnement de travail : fréquence, échantillonnage… - Plan de surveillance des circuits de l’eau le cas échéant - Résultats sur un an des contrôles microbiologiques, eau, environnement…

- Plan masse incluant notamment toutes zones de stockage liées à l’AMP - Plan coté des locaux avec désignation des activités et agencement des équipements - Schéma des flux : personnel, matériel, fluides, gaz, déchets…

Matériels et équipements : - Conformité à la liste réglementaire - Conformité des pratiques si stérilisation sur place

- Vérification que chaque matériel a un dossier et vérification du dossier matériel sur un échantillon d’équipement :

N° de série et date de mise en

- Listes des équipements et matériels liés à l’activité : . sous maintenance constructeur . sous maintenance locale

Page 86: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 86 sur 96

service le cas échéant Etalonnage, calibrage Entretien, maintenance… - Déclaration CNIL relative aux logiciels utilisés pour l’activité

. sans maintenance - Liste des matériels utilisés n’appartenant pas à l a structure, le cas échéant

Hygiène - Modalités de nettoyage / désinfection : . Périodicité de nettoyage des locaux, matériels . Produits . Formation du personnel - Modalités d’évaluation de la prestation des sociétés de service ou du service interne de nettoyage

- Cahier des charges des sociétés de service - MO opératoires selon les secteurs - Plan de nettoyage

Elimination des déchets - Conformité à la réglementation

- Procédures d’élimination des déchets liquides et solides - Bordereaux de suivi des déchets à risques sur 3 ans - Bordereaux de destruction des déchets à risques sur 3 ans

- Convention ou contrat avec les prestataires externes

Page 87: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 87 sur 96

Synthèse du rapport d’inspection

ETABLISSEMENT DONNEES TECHNIQUES PUBLIC ESPIC PRIVE à but lucratif Nom et adresse de la raison sociale de l’établissement : Tél direction : e-mail :

Noms et qualités des inspecteurs

- TEMPS GLOBAL DEDIE A

L’INSPECTION Sur place et à sa gestion Total en jours d’inspecteurs Nb de jour x nb de ******* = --,--x -- de Médecins = --,-- x -- Pharmacien = --,-- x -- IASS --,-- x -- Autres

La coordination clinico-biologique est S A M I efficiente Organisation Gestion de la qualité S A M I Gestion des registres gamètes, S A M I

Page 88: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 88 sur 96

embryons, dons … I Informatique Gestion des droits. S A M I Utilisation homogène par tous S A M I les praticiens. Qualité du dossier médical. S A M I Information et consentement Accompagnement du couple S A M I Information claire et adaptée S A M I Locaux Les salles de ponction et de transfert S A M I Le laboratoire FIV-ICSI S A M I Le labo de spermiologie diagnostique S A M I Le local de cryoconservation S A M I Qualité de l’air et hygiène générale S A M I Equipements et matériels Maintenance S A M I Métrologiefroid S A M I Métrologie chaud S A M I Contrôle bio contaminations S A M I Gestion Don de gamètes S A M I Contexte viral S A M I Accueil embryons S A M I

Page 89: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 89 sur 96

ACTIVITES DEVELOPPEES:

���� La liste des équipements et matériels liés à l’activité :

LISTE DES EQUIPEMENTS ET MATERIELS

DATE D’INSTALLATION MAINTENANCE

contrat locale sans

Autres

���� La liste des conventions/contrats liés à l’activité du centre et notamment celles et ceux concernant le transfert des gamètes et embryons congelés en cas de fermeture du centre et l’accueil d’embryon :

OBJET DE LA CONVENTION NOM ET ADRESSE DES ORGANISMES SIGNATAIRES

DATE DE SIGNATURE

Page 90: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 90 sur 96

Annexe 3

Etude du parcours de soins d’un malade Objectif : L’enquête ascendante permet de réaliser une analyse rétrospective et globale du fonctionnement du centre d’AMP de la mise en œuvre des Bonnes Pratiques et de ne pas se limiter au jour de l’inspection (J0). Critères de choix du dossier : le dossier d’une patiente ayant bénéficié d’un Transfert d’Embryon Congelé (TEC) effectué la veille (ou le premier remplissant les conditions suivantes: le plus récent, ayant les données saisies dans l’informatique et une congélation embryonnaire < à 8 mois) L’enquête débute du jour du transfert de l’embryon congelé, pour remonter chronologiquement vers la congélation de l’embryon, la fécondation, le prélèvement ovocytaire, le recueil de sperme, la stimulation ovarienne. Les documents ou données suivants, doivent être retrouvés dans les différents dossiers conservés par le centre : Numéro de dossier consulté : Dates 3 – Lien clinico-biologique

□ Consentement □ Traçabilité □ Comptes-rendus des staffs clinico-biologiques □ Traçabilité des sérologies de sécurité sanitaire

Annexe 4

Check-list Contenu du dossier clinico-biologique

Page 91: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

Contenu du dossier proprement dit : Numéro de dossier consulté

Page 92: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 92 sur 96

Analyse des causes étude de cas Dr. Monique Lathelize Dr. Mondher Letaief

Troisièmes journées nationales de l’inspection médicale Sousse, 19-20 Décembre 2008

2 11. .D Dééteteccteterr 22. .C Caapptuturreerr 33. .C Clalasssseerr 44. .A Annaalylyssee 55. .P Prrioiorritiétéss 66. .I nInvveesstitgiguueerr 77. .F Foorrmmuulelerr 88. .I mImpplélémmeennteterr 99. .M Moonnitiotorreerr Management de la sécurité des patients 2. Analyses des causes 3.Développement de solutions 1.Documenter la sécurité des patients Cycles itératifs Prise en charge d’un ulcère hémorragique • Femme de 65 ans se présente aux urgence un samedi soir pour asthénie et une hématémèse de faible abondance, depuis trois heures, sans antécédent digestif connu • Aux urgences, examen initial montre une TA 9/6, un pouls 90/mn, une température à 36,5°C. • Les examens montrent une hématocrite 30%.

Page 93: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 93 sur 96

• Perfusion , TA: 11/7 • Lavage gastrique aux urgences, montre présence de sang, puis admission en gastro pour endoscopie. • Endo UGD hémorragique, Transfert en réa pour observation, transfusion et suivi biologique Prise en charge d’un ulcère hémorragique • Pas de place en réa , admission en médecine interne vers 18h • 23:30h, infirmière trouve que la patiente est en détresse respiratoire, avec hypotension, le résident de garde a vu la patiente pour la première fois (garde agitée), HT 19%, Banque de sang répond qu’aucun typage n’a été fait préalablement, pas de sang dispo pour cette patiente, • Décès 1 - C’est un problème malheureusement fréquent contre lequel il est difficile de faire quelque chose 2 - C’est un problème qui nécessite de prendre le temps nécessaire pour essayer d’en prévenir la récidive 3 - C’est un problème qui met en jeu la réputation de l’établissement et qu’il vaut mieux ne pas continuer à en parler car l’histoire va s’ébruiter Vous avez été informé de cet événement. Quelle est votre principale position ? Le responsable des urgences prend à partie son collègue de réanimation car il s’agit du deuxième événement de ce type depuis trois mois. Comment réagir ? 1 - Lui répondre que le service des urgences fait souvent des erreurs et devrait commencer par balayer devant sa porte

Page 94: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 94 sur 96

2 – Informer discrètement de cet événement le responsable du service pour qu’il trouve une solution de son côté 3 – Parler de cet événement au prochain staff du service de réanimation pour rechercher une solution permettant de prévenir la récidive En réunion de service, le chef de service propose d’analyser plus précisément les causes de cet événement. Qui associer ? 1 - Le médecin impliqué 2 –L’infirmier présent le dimanche soir 3 - Le chef du service et le cadre de santé de réanimation 4 - Le chef du service et le cadre de santé d’hématologie biologique 5 - Le chef du service et le cadre de santé des urgences 6 – Le représentant des syndicats médicaux et infirmiers 7 - Le directeur de l’établissement Quels dysfonctionnements identifiez-vous ? 1 - Défauts de communication entre les services des urgences, médecine interne et de réa 2 - Comportement grossier du collègue urgentiste 3 - Supervision inadaptée 4 – Prescription de groupage sanguin non écrite 5 – Défaut de coordination entre l’équipe infirmière de la nuit et du matin Exemple: Femme de 65 ans Décès par hémorragie digestive Défaillances actives

Absence de recherche du groupe sanguin

Page 95: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 95 sur 96

Surveillance clinique insuffisante

Défaillances profondes

Absence de communication entre urgences et réa

Défauts de communication entre les services

Planification des examens non adaptée

Protocole non suivi

Consignes non écrites

Consignes verbales insuffisantes au moment du changement d’équipe en réa

Deux recommandations sont formulées à l’issue de l’analyse des causes, “former les infirmiers » et « communiquer entre professionnels ». Qu’en pensezvous ? 1- Elles sont pertinentes pour le service de réanimation qui va, lui, tirer bénéfice de cette analyse 2 - Elles manquent de précision pour déboucher sur un plan d’action 3 - Elles ne s’attaquent pas aux causes principales 4 - Elles sont pertinentes pour que l’ensemble de l’établissement tire les enseignements de cet événement A posteriori, que pensez-vous de cette démarche d’analyse ? 1 - Elle permet une prise de conscience collective d’un problème fréquent, générateur de perte de temps et parfois de conséquences pour les patients 2 - Elle risque de détériorer l’image du service de médecine 3 - Elle est susceptible de générer des conflits entre services d’hospitalisation et services médico-techniques 4 - Elle pourrait déboucher sur des sanctions individuelles

Page 96: Methdologie de ttt plain (3)

Version 2012 V1

METHDOLOGIE DE TTT PLAINTE SANTE Page 96 sur 96