ROYAUME DU MAROC

Centre socio-sportif de proximité

Prince Moulay El Hassan -Kenitra-

FICHE D’INSCRIPTION

N° d’adhésion:……………………..

NOM :…………………………….……………….. PRENOM :…………………………..….………

Date de naissance : …./…./……..

Téléphone :………………………………….….. Email :……………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………..……..

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné………………………………………………………………………………………………………. certifie que l’état de santé de……………………………………………………………………………. Ne présente pas de contre indication a la pratique de toute activité sportive.

Fait à : ………………………………………… date :…………………………………..

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)…………………………..…………autorise mon fils, ma fille :…………………............ à bénéficier des activités et les services fournis au sein du centre.

Je consens à ce qu’il (qu’elle) relève de l’autorité des encadreurs diplômés, chargés de faire respecter   la   discipline   nécessaire   au   bon   fonctionnement   des   séances   d’encadrement   et d’animation.

KENITRA, le………………………….

Signature du représentant légal

Pièces complémentaires :

- 02 photos d’identité.

- 01 acte de naissance.

- 01 photocopie CIN du tuteur.