AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT SURVENANT A UN LICENCIE MINEUR

JOUEUR MINEUR :Nom : Prénom : Date de naissance :Adresse :N° Sécurité Sociale :

ASSOCIATION: ECOLE DE RUGBY DU PIC SAINT LOUP SAINT CLEMENT DE RIVIERE

En castd’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable fera appel ■ * soit au médecin de l’association *so it a votre médecin traitant

soit au pompier soit au SAMU♦> soit au secours portables 0 112

et vous préviendra le plus rapidement possible Pour cela merci de préciser les renseignements suivants :PERE E .............. MERE 1:2............... AUTRE 3.........

Numéro de téléphone de votre voisin, ami ou famille :NOM .............................. ............................

Médecin traitant : DOCTEUR ........................ ..........................

Etablissement de soins choisi :HOPITAL ....................................... . .........................CLINIQUE ........................................ .....................

Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera compatible avec l’état de l’enfant ou de l’adolescent

■Je soussigné MONSIEURMADAME ..........................................................................

Autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire, et autorise le responsable de l'association : s à demander l’admission en établissement de soins • à reprendre l’enfant à sa sortie en cas d’indisponibilité absolue des

parentsDate ................. Signature du père, de la mère ou du responsable légal

FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS

FICHE MEDICALE

NOM : PRENOM :Date de naissance :

EXAMEN CLINIQUE

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE :

Fréquence cardiaque : Rythme cardiaque Tension artérielle Pouls fémoraux

Auscultation cardiaque :

□ régulier bras droit : [ ] normaux

□Irrégulier bras gauche :

normale J souffle diastolique 0 souffle systolique

souffle continu

ü Auscultation pulmonaire : normale[ ] Antécédents d’allergies et/ou d’asthme

APPAREIL LOCOMOTEUR :Muscles paroi abdominale :

Palpation des orifices herniaires Déformations ostéo-articulaires :

Genu varum, Genu valgum, pieds plats, scoliose, cyphose, hyper lordose Recherche des épiphysites de croissance :

Tubérosité tibiale Colonne dorsale Pointe de la rotule

□ Insertion calcanéenne du tandon d’Achille

ANTECEDENTS :Médicaux Chirurgicaux accidents sportirs

VACCINATIONS :Tétanos u Hépatite B u

Cachet du médecin Date