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Avec le concours de la CNSA

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT POUR LES CANDIDATS PORTEURS D’ACTIONS INDIVIDUELLES ET/OU COLLECTIVES

DE PRÉVENTION (AXES 1 ET 6)-----------------------------

SECOND APPEL À CANDIDATURES 2018 DE LA CONFÉRENCE DES FINANCEURS DE LA PRÉVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE

DES PERSONNES ÂGÉES DE LA SARTHE

1. PRÉSENTATION DU DEMANDEUR

Nom de la structure

Porteur juridique (statut)

Date et cachet de réception :

Le présent formulaire de demande de financement doit être impérativement retourné en format Word au plus tard le 20 janvier 2018 au secrétariat de la conférence des financeurs par mél à karima.kaskass@sarthe.fr , et par voie postale à :

Département de la SartheDirection Autonomie

Annexe de la croix de Pierre - 2 rue des Maillets72072 Le Mans cedex 9

Nom du représentant légal et sa qualité Nom de la personne chargée du suivi du dossier et sa qualité

N° de SIRET (n° INSEE) OBLIGATOIRE

Adresse du siège social

Date de l’existence juridique

1

Tél. Mail

2. INTITULÉ DU PROJET

Votre action est-elle (rayez la mention inutile) :

Individuelle/Collective Reconduite : oui/non Si oui, sur un nouveau territoire : oui/non Annuelle sur 2018/Pluriannuelle sur 2018-2019 Réalisée dans le cadre de la Semaine Bleue : oui/non

CADRE RÉSERVÉ À L’INSTRUCTIONAxe :Action du programme coordonné :Adéquation du projet :Respect du public cible :Réception dans les délais impartis : Oui Non

3. PUBLIC CONCERNÉ

Caractéristiques

2

Âge

Nombre de bénéficiaires APA ou nombre de personnes âgées GIR 5/6 ou de personnes âgées sans identification du GIR

4. ACTION

Description de l’action

Domiciliation du public cibleRepérage des bénéficiaires

Résultat(s) attendu(s)

CADRE RÉSERVÉ À L’INSTRUCTION

Pertinence des objectifs fixés avec le profil et les besoins du public ciblé /20Pertinence du territoire concerné (lieu et périmètre) /10

Points forts : Points faibles : Total : /30

3

5. MODALITÉS DE RÉALISATION

1. Pilote du projet (indiquer le nom et la fonction)

2. Calendrier sur l’année concernée

3. Organisation et déroulement

4. Préciser si ateliers, stands, conférences (ou autres)

5. Lieu(x) de réalisation

4

6. Nombre de séances

7. Horaires des séances

8. Nombre de participants envisagé pour chaque séance/atelier/conférence (actions collectives)

9. Moyens humains :

- Profils et qualifications des intervenants extérieurs

- Profils et qualifications du personnel du porteur de projet impliqué

10. Moyens matériels (salles, véhicules, matériel divers adapté à la réalisation de l’action ou autre)

5

11. Moyens de transport du public (pour actions collectives)

12. Partenariat(s) envisagé(s) – Nature et degré d’implication

13. Inscription dans la dynamique territoriale initiée dans le cadre du parcours de santé des aînés

14. Promotion et supports de communication

6

CADRE RÉSERVÉ À L’INSTRUCTION

1. Pilotage et références du candidat : expérience, gouvernance /5

2. Calendrier de l’action /4

3. Organisation /6

4. Nombre de séances/ateliers/conférences prévues (pertinence de la durée de l’action) /4

5. Pertinence des modes de réalisation /4

6. Horaires /2

7. Moyens humains et techniques /15

8. Partenariat, coopération et niveau d’intégration du projet dans le territoire /5

9. Inscription dans la dynamique territoriale initiée « Parcours de santé des aînés » /5

10. Promotion et supports de communication /10

11. Nombre de participants envisagé pour chaque séance /5

12. Transport du public /5

Les actions individuelles à domicile ne sont pas évaluées sur les critères 11 et 12

Points forts : Points faibles :

Actions collectives

Total : /70

Actions individuelles

Total : /60

7

6. MODE D’ÉVALUATION PRÉVU PAR LE PORTEUR DU PROJET SUR L’IMPACT DE L’ACTION

CADRE RÉSERVÉ À L’INSTRUCTION

Modalités d’évaluation /5

Points forts : Points faibles

Total : /5

7. COÛT

Coût global

Coût par personne accompagnée

8

Coût des moyens humains :

- Valorisation du temps de travail du personnel du porteur (nombre d’heures et coût horaire)- Coût des intervenants extérieurs

Co-financements

CADRE RÉSERVÉ À L’INSTRUCTION

Cohérence du chiffrage budgétaire avec le projet /10Co-financements éventuels /5

Points forts : Points faibles :

Total : /15

Pour rappel, le candidat doit particulièrement décrire :- la typologie du public accueilli (âge, GIR, origine géographique…),- les modalités de réalisation des actions (préparation, organisation, déroulement),- les modalités de partenariat envisagées,- les modalités de communication et de publicité,- les modalités d’accueil du public lors des actions,

9

Montant sollicité :

- les supports utilisés dans le cadre des actions,- les qualifications et expériences des personnels intervenants,- les modalités de suivi et d’évaluation des actions.

RÉSERVÉ À L’INSTRUCTION

Note finale :

- Actions collectives : /120

- Actions individuelles : /110

Avis technique : Favorable Défavorable

Montant proposé :

Motif(s) :

Nom du ou des instructeur(s) :

10