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« Outlet » obstruction gastrique ; Contribution et intérêt du scanner

Francis Rivest, R4 radiologie Dr. Gérard Schmutz

Journée scientifique 2013

Objectifs • Connaitre les modalités pratiques au scanner

pour bien évaluer ces syndromes obstructifs gastriques

• Connaitre les différentes causes d’obstruction

du « outlet » et les aspects TDM permettant de les différencier

• Savoir reconnaitre les pseudo-obstructions

gastriques.

Généralités • L’« outlet » obstruction gastrique se manifeste

par une dilatation gastrique avec stase alimentaire causée par une lésion pariétale gastrique

• Endoscopie souvent difficile en raison de la stase alimentaire

• Scanner permet évaluation de la paroi gastrique ainsi que des organes environnants

• Étiologies oncologiques plus fréquentes, mais diagnostic différentiel large

• Ne pas confondre avec pseudo-obstruction

Clinique • Sx cardinaux : nausée et vomissement • Autres Sx ;

– Satiété précoce – Ballonement abdominal – Douleur épigastrique – Perte de poids

• Plus symptomatique après les repas

MODALITÉS

Radiographie • Utilisation en diminution • Incidences

– AP couché et debout – Cliché centré sur les coupoles (ou

décubitus latéral gauche)

• Informations à rechercher sur

l’estomac – Niveau hydro-aérique avec distention – Densité anormale (bézoar,

calcification, etc.)

Scanner • Ne pas donner à boire, car

estomac souvent dilaté • Injection produit de contraste IV • Évaluation

– Paroi gastrique – Degré dilatation – Compression extrinsèque ? – Dissémination néoplasique ? – Trouvailles secondaires

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif du « Outlet » obstruction gastrique

• Lésion pariétale gastrique dans la région pylorique entraînant une dilatation gastrique avec stase alimentaire

Diagnostic étiologique • Principalement dominé par

– Néoplasie – Maladie ulcéreuse

• Causes moins fréquentes – Crohn gastrique – Maladie infiltrative

• Sarcoïdose • Amyloïdose

– Ingestion caustique

Carcinome gastrique • 1ère cause d’obstruction du « Outlet » • Plusieurs facteurs de risque

– Gastrite atrophique/Anémie pernicieuse – Polypes adénomateux – Maladie de ménétrier

• Deux mécanismes à l’ obstruction 1) Atteinte de la région antrale (environ 30%) 2) Infiltration diffuse avec linite plastique (environ 10%,

sous-type scirrhous)

Carcinome gastrique

• Mode de présentation

– Épaississement pariétal focal avec ou sans ulcération

– Lésion polypoïde – Épaississement pariétal diffus avec oblitération

des replis (linite plastique)

Patient 68 ans Perte de poids et vomissement

Adénocarcinome gastrique

Patiente 59 ans Perte de poids et inappétance

Linite plastique 2e à néoplasie du sein

Linite plastique • Infiltration pariétale diffuse de cause néoplasique ou

inflammatoire • Replis muqueux absents, irréguliers, épaissis ou nodulaires • Rigidité de la paroi anomalie de distention • Étiologie

– Néoplasique • Cancer gastrique (type scirrhous) • Lymphome • Infiltration métastatique (sein, poumon)

– Inflammatoire • Maladie de Crohn • Sarcoïdose/tuberculose • Post-radique

N.B. : Sx d’obstruction outlet, mais sans distension gastrique

Ulcère peptique

• 2eme cause d’obstruction du « outlet » • Défaut muqueux avec extension à la muscularis

mucosae ou plus profond • Habituellement unique • Facteur de risque

– H. pylori – AINS – Alcool/café – Corticostéroïde – Stress

Ulcère peptique

• Histoire clinique classique avec Sx peptiques de longue durée

• Obstruction du « Outlet » est une trouvaille

tardive – Ulcère pré-pyloriqe oedème spasme fibrose

• Évolution similaire pour l’ulcère duodénal

Ulcère peptique • Mode de présentation

1. Épaississement pariétal focal/diffus de l’antre ou du duodénum

2. Ulcération franche au-delà de la paroi gastrique

3. Signes de pénétration de l’ulcère avec infiltration de graisse au pourtour

4. Signes de perforation •Pneumopéritoine •Retropneumopéritoine •Fuite de contraste

Patient de 72 ans, Épigastralgie de longue date Vomissement de novo

Ulcère duodénal

Patiente de 81 ans, Douleur peptique chronique Vomissement post-prandial

Stricture pylorique secondaire à ulcère peptique chronique

DIFFÉRENTIEL

Diagnostic différentiel • Pseudo-obstruction

gastrique – Volvulus gastrique – Bézoar – Syndrome de Bouveret – Compression extrinsèque

• Pancréas (cancer, inflammation, pseudokyste)

• Duodénum (cancer, ulcère)

– Anamolie anatomique • Pancréas annulaire • Malrotation/volvulus • Pince mésentérique

• Dilatation gastrique sans obstruction du outlet – Gastroparésie diabétique – Gastrite emphysémateuse – Débalancement

électrolytique – Désordre neuro-musculaire – Douleur sévère (lithiase

rénale, ischémique, trauma, chx, etc.)

Patient 79 ans Connu pour hernie hiatale Douleur épigastrique aigue et vomissement

Volvulus gastrique mésentéricoaxial

Jeune patiente psychiatrique Vomissement chronique Douleur sub-aigue

Perforation sur bézoar gastrique

Patiente 58 ans Douleur HCD avec Murphy + Vomissement

Syndrome de Bouveret

Patient 58 ans ROH + Dlr épigastrique sévère et vomissement

Pseudokyste pancréatique inflammatoire

Patient 74 Hypotension longue durée suite à chirurgie

Gastroparésie 2e à ischémie mésentérique

Messages à retenir

• Utiliser les forces et faiblesses de chacune des modalités pour optimiser l’évaluation de l’estomac

• Une obstruction du outlet gastrique peut être la

révélation d’un cancer gastrique ou extra-gastrique • Se méfier d’une dilatation gastrique isolée sur la PSA • Toujours garder en tête le différentiel avec les pseudo-

obstructions gastriques et les dilatations gastriques sans obstruction

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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Correspondance gerard.schmutz@usherbrooke.ca francis.rivest@usherbrooke.ca