Actualités oncologiques et aptitude aéronautique

HORNEZ A-P, DUBOURDIEU D, OLIVIEZ J-F, BISCONTE S, COSTE S, ROUL G, MANEN O, DEROCHE J, MARTEL V, PERRIER E.

CPEMPN

Journées de la SOFRAMAS, le 15 novembre 2012

LES ENJEUX

De plus en plus fréquents

Tous âges

Avancées thérapeutiques, nouveaux concepts, thérapies ciblées

Peu d’éléments

Très spécifiques

Annoncé très bon résultat….mais?

PN fragilisé psychologiquement

chirurgie chimiothérapie

radiothérapie

Thérapies ciblées

Chambre implantable

Avant: cancer chez un PN

diagnostic rémission complète guérison

Réhabilitation ? / suivi ?

traitement

Inaptitude temporaire

Suivi

Aujourd’hui: cancer chez un PN

diagnostic guérison

Réhabilitation ? / suivi ?

traitement

Inaptitude temporaire

Suivi

stabilisation

oncologue

Classe 1 Classe 2 PNC TOTAL

prostate 6 24 0 30

testicule 3 2 1 6

Vessie-reins 4 10 1 15

Sein-gynéco 1 5 13 19

ORL 1 5 1 7

Colon-foie-rectum

6 21 2 29

Hémato

(hodgkin/autre)

0/3 (3/9) (5/4) (8/16)=24

thyroide 4 4 3 11

Broncho-pulm

3 6 1 10

mélanome 6 3 2 11

Os-crâne 2 2 0 4

TOTAL 39 94 33 166

APERCU EPIDEMIOLOGIQUE - janvier à septembre 2012

Cancer: aperçu épidémiologique

Dossiers de dérogation CMAC de janvier à septembre 2012 (134 dossiers de cancérologie présentés)

56.6% classe 2 23.4% classe 1 19.8% PNC

Classe 2 25.5% ADK prostate (âge moy 67.7 ans, 60-85) 22.3 % onco digestive (âge moy 64.7 ans, 52-83)

CdB, homme de 55 ans, 15760 h de vol, classe 1 et classe 2

Rectorragies => coloscopie: 2 polypes, ADK infiltrant colon droit Bilan d’extension négatif = M-

Colectomie droite Anapath: T3 (sous-séreuse), embols vasculaires+, 7N+

stade III, chimiothérapie adjuvante FOLFOX 4

J+10mois: ACE: 6,4 (nle<5µg/l), Tepscan : pas de localisation secondaire, coloscopie normale Ablation chambre implantable à J+1 an

Adénocarcinome du colon

Classification TNM des cancers coliques

• T1 Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse ou taille < 2 cm • T1a : < 1 cm • T1b : 1 à 2 cm • T2 Envahissement de la musculeuse ou taille > 2 cm • T3 Envahissement de la sous-séreuse ou des tissus péricolorectaux • T4 Atteinte de la séreuse ou des structures adjacentes • T4a : perforation du péritoine viscéral • T4b : adhésion ou invasion d’un organe de voisinage

• N0 pas de métastase ganglionnaire • Nx ganglions non évalués • N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux • N1a : 1 ganglion métastatique • N1b : 2 ou 3 ganglions métastatiques • N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus • N2a : 4 à 6 ganglions métastatiques • N2b : 7 ganglions ou plus

• M0 pas de métastase • M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

…à la STRATEGIE THERAPEUTIQUE

•  COLON classification TNM marges saines: 5cm, curage au moins 12 ganglions facteurs de risque: embols+, occlusion révélatrice, perforation •  Pas de néoadjuvant. FOLFOX 4 ou 6 ou capécitabine +/- bevacizumab (anti-VEGF)

Adénocarcinome du colon: des FACTEURS PRONOSTIQUES…

Les facteurs de risque stade II, cancer colique

•  Tumeur peu différenciée •  T4 •  Embols positifs •  N<12 •  Perforation •  Occlusion révélatrice •  Marges d’exérèse

RC Stade III

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE COLON

•  Si MSI +, pas d’efficacité du 5FU

•  Capécitabine= 5FU oral (anti-métabolite)

• Toxicité: stomatite, syndrome main-pied, vasospasme coronarien

•  LV5FU2= 5FU bolus puis pompe tous les 2 jours + acide folinique

•  FOLFOX=LV5 FU2 + oxaliplatine tous les 14 jours

• Toxicité de l’oxaliplatine: neuropathie, réaction allergique

LES ANTIANGIOGENIQUES

Bévacizumab AVASTIN: anti corps monoclonal IgG1 humanisé

Tolérance du bévacizumab: •  HTA =>surveillance TA, introduction d’un anti-HTA (IEC) monothérapie •  PU =>surveillance BU •  Evénement thrombo embolique artériel (AVC, IDM) •  Complications hémorragiques et troubles de la cicatrisation • Perforations gastro-intestinales

LES ANTIANGIOGENIQUES

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase de la voie VEGFR2: •  imatinib GLIVEC •  sorafenib NEXAVAR (hépatocarcinome, rein) •  sunitinib SUTENT (GIST, tumeurs neuro endocrines) •  EI: asthénie, anémie, syndrome mains-pieds

LES ANTIANGIOGENIQUES

•  Le syndrome mains-pieds kératosique

•  Alopécie, décoloration des cheveux

•  Coloration jaune eau

En résumé

Facteurs pronostiques: TNM, embols, marges, adénopathies

Stratégie thérapeutique

Effets indésirables: (stomie), 5FU, oxalilatine, bévacizumab

Cancer du sein

PNC, 54 ans, cancer sein droit, J+8 mois dernière cure chimiothérapie

Interrogatoire: antécédent familial mère et grand-mère chirurgie conservatrice chimiothérapie adjuvante, radiothérapie et

trastuzumab

Apporte certificat de son oncologue: bon état général, examen clinique sans signe de reprise

évolutive (Ǿ adénoapthie, Ǿ signes de dissémination à distance)

Mammograhie récente rassurante ACR2

J+10 jours ablation chambre implantable

Cancer du sein: des FACTEURS PRONOSTIQUES…

…à la STRATEGIE THERAPEUTIQUE

âge, pTNM, SBR, RH-, HER2+, embols+, Ki 67>20%

Cancer du sein chez la femme non ménopausée

- CR anatomo-pathologique: CCI, SBR=2, Ki67=40%, RE-, RP-, HER2+++

- CR cytologique: taille de 24 X 20mm, marge inférieure étroite, recoupe

inférieure effectuée en marges saines (pT2, Ro, N0) embols -

- ganglion sentinelle non tumoral

FDR récidive+ traitement local + général (Adjuvant on line)

Chimiothérapie adjuvante 4 EC +TAXOL

Immunothérapie

Radiothérapie loco-régionale et chaine mammaire interne 50Gy

Grade SBR et survie

Survie sans récidive à 10 ans des patientes sans atteinte ganglionnaire en fonction de la taille tumorale et du grade SBR dans la série historique de l’IGR

Taille tumorale SBR1 SBR2 SBR3

<1cm 93% 78% 79%

1-3cm 90% 70% 55%

>3cm 80% 57% 53%

Risque de récidive<10%

Risque de récidive entre 20 et 30%

Risque de récidive proche de 50%

CANCER DU SEIN: Classification TNM

T0: non palpable T1: <2cm T2: 2 à 5 cm T3: >5cm T4 a: fixée à la paroi T4 b: fixée à la peau T4 c: a+b T4 d: inflammatoire

N+ M+

CHIMIOTHERAPIE DU CANCER DU SEIN

Anthracyclines:EPIRUBICINE: Effets 2nd: alopécie, vomissements, troubles hématologiques et insuffisance cardiaque cumulative. 10 à 50% cardiotoxicité Dose cumulée de l’ordre de 550 mg/m2

Cyclophosphamide ENDOXAN: toxicité cardiaque (péricardite, myocardite),insuffisance rénale, risque de leucémie secondaire Dose cumulée 1600mg/m2

Dextrazoxane: CARDIOXANE. Baisse toxicité de 2,5

Immunothérapie: Trastuzumab HERCEPTINE

- en association à la chimiothérapie - taxanes - 1 injection/3semaines - toxicité cardiaque non dose dépendante, dysfonction systolique, réversible

CANCER DU SEIN ET HORMONOTHERAPIE

NON MENOPAUSEE, RH + =>tamoxifène 20mg/j (SERM) Pas de chimiothérapie Après radiothérapie: risque de fibrose pulmonaire EI++ thromboses, cancer endomètre

MENOPAUSEE: anti-aromatases pendant 5 ans EI: douleurs articulaires, hypercholestérolémie, ostéoporose

En résumé, cancer du sein

Facteurs pronostiques: anapath, âge, TNM, RH, HER2, embols, Ki, marges

Stratégie thérapeutique: chimiothérapie, hormonothérapie/trastuzumab, radiothérapie

Effets indésirables: FEVG, neuropathie, thromboses, cancer endomètre, ostéoporose

Recul, surveillance échographie cardiaque, IRM mammaire/ mammographie/échographie/ examen gynécologique

EN CONCLUSION

Souvent compliqué Se donner du recul Récupérer tous les éléments Toxicité chimiothérapie Toxicité radiothérapie Thérapies ciblées

Pronostic fonctionnel

Prise en charge psychologique