View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
INFORMATIONS / OUVERTURE DE DOSSIER
Nom : ________________________ Prénom : _____________________ Date de naissance : (J/M/A) ___/___/___
Adresse : __________________________________________ Ville : ___________________ Code Postal : _________
Tel. Résidence : _________________ Tel. Cellulaire : __________________ Tel. Travail : _______________________
Courriel : ____________________________
De quelle façon est-ce préférable de vous rejoindre? Tel. Résidence Cellulaire Tel. Bureau Courriel
Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel ? Oui Non
Autorisez-vous la clinique à laisser un message au numéro spécifié pour confirmer un rendez-vous? Oui Non
Occupation : _______________________________ Présentement en arrêt de travail? Oui Non
Référé par : Conjoint Ami Parent Collègue de travail Autre Nom : ________________________
Publicité Site web Pages jaunes Facebook Google Autre : ______________________________
Avez-vous déjà consulté un chiropraticien? Oui Non
Acceptez-vous que nous répondions aux demandes de votre assureur, d’Anciens Combattants Canada, de l’IVAC, de la CSST ou de la SAAQ à propos des dates de vos traitements et des montants payés lors de ces traitements? Oui Non
Personne à rejoindre en cas d’urgence :
Nom : ________________________ Prénom : ______________________ Téléphone : _______________________
Lien avec vous : _________________________________________________
J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaire à l’ouverture de mon dossier.
Signature du patient ou de la personne responsable : ______________________________________________________
Date : __________________________________________________
Chiropratique
Questionnaire d’admissionNom : ________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : (J/M/A) ___/___/___
Consultez-vous : En prévention Pour un problème en particulier
S’il y a lieu, veuillez indiquer les endroits douloureux sur le dessin
Depuis combien de temps ressentez-vous votre problème principal? __________________________________
Quelle est l’intensité de la douleur? Peu de douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur extrême
Ce problème vous affecte combien de jours par semaine? 1 2 3 4 5 6 7
Comment est survenu ce problème? Graduellement Subitement Suite à un accident Ne sais pas
Votre problème est-il plus intense…? Au lever Le jour Le soir La nuit
Avez-vous consulté quelqu’un d’autre pour votre condition? Oui NonQui? ______________________________________ Quand? ______________________________________________
Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? Oui Non Avez-vous été hospitalisé? Oui NonSi oui, précisez : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous été traité pour d’autres problèmes de santé au cours de la dernière année? Oui NonDescription : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historique de traumatismes :Avez-vous déjà : Subi des chutes (travail, enfance, à la maison, etc.)? Oui Non _____________________________Été impliqué dans un accident de voiture/moto/autre? Oui Non ________________________________________Subi une fracture ou dislocation? Oui Non __________________________________________________________Subi une blessure sportive (entorse, commotion, etc.)? Oui Non ________________________________________Été victime d’un autre accident? Oui Non ___________________________________________________________
Prenez-vous actuellement des médicaments (avec ou sans prescription), produits naturels ou suppléments alimentaires? Oui Non Lesquels? __________________________________________________________________________ Anti-inflammatoires Relaxants musculaires Analgésiques Haute pression Cholestérol Diabète Anovulants Thyroïde Antidépresseurs Anxiolytiques Autres : ________________________________
Date de votre dernier examen : physique _______________ sanguin _______________ urinaire _______________
Êtes-vous? Fumeur Ancien fumeur Non-fumeur
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :
Général□ Sueurs nocturnes□ Dépression□ Stress□ Fatigue□ Cancer□ Perte d’appétit□ Gain de poids□ Fièvre□ Anxiété□ Insomnie□ Irritabilité□ Perte de poids
inexpliquée□ Épuisement
professionnel□ Autre problème
psychologiqueNeurologique□ Étourdissements/
vertiges□ Évanouissement□ AVC□ Perte de mémoire□ Mal de tête□ Difficulté à parler□ Migraine□ Faiblesses□ Difficulté à marcher□ Tremblements
Musculo-squelettique□ Arthrite□ Arthrose□ Fracture□ Blessure à la tête□ Blessure au cou□ Blessure au dos□ Hernie discale□ ScolioseEndocrinien□ Hyperthyroïdie□ Hypothyroïdie□ Diabète□ Autre problème
hormonalORL□ Trouble de vision□ Vision double□ Perte d’audition□ Acouphène□ Douleur à l’oreille□ Glaucome□ Troubles buccaux□ Saignement de nez□ SinusiteRespiratoire□ Asthme□ Toux□ Difficultés respiratoires□ Douleur à la poitrine
Autre□ Anémie□ Embolie□ Basse pression□ Haute pression□ Infarctus□ Arythmie□ Cholestérol élevé□ Brûlements
d’estomac□ Constipation□ Ballonnements/ gaz□ Convulsions□ Démangeaisons□ Diarrhée□ Ecchymoses (bleus
faciles)□ Engourdissements□ Épilepsie□ Éruptions cutanées
(rougeurs)□ Extrémités froides□ Frissons□ Hypoglycémie□ Maladies héréditaires□ Allergies□ Méningite□ Œdème (enflure)□ Pierres aux reins□ Tremblements
□ Troubles aux pieds□ Troubles cardiaques□ Troubles circulatoires□ Troubles digestifs□ Troubles rénaux□ Varices□ Sang dans les selles□ Sang dans l’urine□ Uriner fréquemment□ Uriner la nuit□ Difficulté à uriner□ Incontinence□ UlcèresHommes□ Problème de prostate□ Trouble érectile□ Problème testiculaire□ ITSS (MTS)□ InfertilitéFemmes□ Bouffées de chaleur□ Douleur aux seins□ Règles absentes□ Ménopause□ Règles irrégulières□ ITSS (MTS)□ Règles douloureuses□ InfertilitéÊtes-vous enceinte? Oui Non
Sommeil : Heures de sommeil par nuit en moyenne _____ Position de sommeil : Dos Ventre Côté (D ou G)Au réveil, vous êtes : bien reposé fatigué incapable de vous lever Activités (sports/loisirs) : __________________________________________________________________________Stress : Sur une échelle de 0 à 10, à combien se situe votre niveau de stress? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alimentation : Avez-vous des inquiétudes au sujet de votre alimentation? Oui Non Si oui, décrire :_______________________________________________________________________________________________Avez-vous d’autres inquiétudes au sujet de votre santé? Oui Non Si oui, décrire : _______________________________________________________________________________________________
Antécédents familiaux : (problème cardiaque, diabète, cancer, arthrite, problème de thyroïde, cholestérol élevé, AVC, etc.) Mère : __________________________________________________________________________________________Père : ___________________________________________________________________________________________Frères/Sœurs : ____________________________________________________________________________________Grands-parents : __________________________________________________________________________________
Je déclare avoir rempli ce questionnaire au meilleur de mes connaissances.
Signature du patient ou de la personne responsable : ______________________________ Date : __________________
Recommended