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Siège régional : 3 boulevard Joffre - CS 80071 - 54036 NANCY CEDEX - Standard régional : 03 83 39 30 30

Appel à projets 2018 « Innovations en santé »

Fiche projetNom du projet

Promoteur

Le présent document a pour objectif de permettre aux porteurs de projet de décrire les différents éléments essentiels à la compréhension et à l’analyse du projet proposé.

A envoyer au plus tard le 31/12/2018 à ars-grandest-innovation@ars.sante.fr

1. Description générale du projet

Promoteur du projet

▶ Identification de la structure porteur du projetRaison socialeAdresseCP - VilleCourrielTéléphoneN°SIRET

▶ Type de structure☐ Établissement de santé☐ Établissement ou service médico-social

N°Finess juridiqueFiness géographique

☐ Centre de santé☐ Maison de santé pluri-professionnelle☐ Autre, précisez

▶ Statut de la structure :

Siège régional : 3 boulevard Joffre - CS 80071 - 54036 NANCY CEDEX - Standard régional : 03 83 39 30 30

Promoteur du projet☐ Public ☐ Privé à but non lucratif ☐ Privé à but lucratif

▶ Identification du responsable du projetNomPrénomFonctionAdresseCP - VilleCourrielTéléphone

Partenaire(s) identifié(s)

Lister dans le tableau ci-dessous les acteurs participant au projet.Il est souhaitable que les partenaires soient signataires d’une lettre d’engagement annexée à cette fiche projet.

Partenaire(s) du projet d’expérimentation :

Entité juridique et/ou statut ;Adresse

Périmètre d’intervention (professionnels de santé, structures partenaires, établissements, investisseurs, associations…).

Coordonnées des contacts : nom et prénom, mail, téléphone

Nature du partenariat ou de la participation au projet d’expérimentation (moyen humain, logistique, financier, autres à préciser,…)Préciser les coopérations existantes

Renseignez 1 ligne par partenariat

INNOVATIONS EN SANTE - Appel à projets 2018 – ARS Grand Est 3

Axe et public cible

Sélectionner un des axes proposés

☐ Axe 1 - Coopérations interprofessionnelles et de formationsDélégations de tâches selon les protocoles validés par la HAS, formations s’appuyant sur la simulation…

Public cibleActivités ☐ De soins

☐ De prévention et d’accompagnement☐ Si autres, précisez :

Champ ☐ Sanitaire☐ Médico-social☐ Ambulatoire☐ Social

☐ Axe 2 - Organisation permettant de pallier une difficulté d’accès aux soins sur un territoire

Public cibleActivités ☐ De soins

☐ De prévention et d’accompagnement☐ Si autres, précisez :

Champ ☐ Sanitaire☐ Médico-social☐ Ambulatoire☐ Social

☐ Axe 3 - Implication du patient, de l’usager, de l’aidantPublic cibleActivités ☐ De soins

☐ De prévention et d’accompagnement☐ Si autres, précisez :

Champ ☐ Sanitaire☐ Médico-social☐ Ambulatoire☐ Social

☐ E-santéPublic cibleActivités ☐ De soins

☐ De prévention et d’accompagnement☐ Si autres, précisez :

Champ ☐ Sanitaire☐ Médico-social☐ Ambulatoire☐ Social

INNOVATIONS EN SANTE - Appel à projets 2018 – ARS Grand Est 4

Contexte et constats ayant conduit à la formulation du projet

Décrivez le contexte et état des lieux ayant conduit à l’expression du besoin.Listez et détaillez les différents éléments déclencheurs qui ont permis d’aboutir à la construction du projet.- Contexte et constats ayant conduit à la proposition de projet.- Quels sont les atouts du territoire sur lequel sera mise en œuvre le projet ?- Quelles sont les spécificités éventuelles du territoire ?- Quels sont les dysfonctionnements ou ruptures de parcours éventuels observés ?

A compléter

Objet et finalité du projetA compléter

Impacts attendus à court et moyen terme du projet

Décrire les impacts :- En termes d’amélioration du service rendu pour les usagers- En termes d’organisation et de pratiques professionnelles pour les professionnels et les établissements ou services- En termes d’efficience pour les dépenses de santé- En termes de bénéfices économiques identifiés, les coûts évités, les économies potentielles

A compléter

Durée du projet envisagée

Quelle est la durée envisagée du projet proposé ?

A compléter

Zone géographique ou territoire de réalisation du projet(commune, canton, département, GHT…)

Préciser le champ d’application territorial

A compléter

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2. Mise en œuvre du projet

Prérequis au démarrage du projet

Existe-t-il des prérequis spécifiques pour lancer cette activité (ex : formations médicales/paramédicales nécessaires, informatisation d’une unité, travaux, mise en place d’outils nécessaires, etc.) ?

A compléter

Collaborations existantes et collaborations à développer

Toutes les structures concernées par le projet ont-elles été associées ?Reste-t-il des collaborations à mettre en place ? Les professionnels concernés sont-ils associés à ce projet ?

A compléter

Évolutions des organisations de travail

Des réorganisations, nouvelles organisations devront-elles être menées pour réaliser ce projet?

A compléter

Investissements techniques à réaliser

Préciser le type et le montant des matériels et investissements à réaliser ?

A compléter

Calendrier envisagé

Indiquer le planning prévisionnel du projet en identifiant clairement les différentes phases de mise en œuvre et la date de début de l’activité :

A compléter

Gouvernance du projet

Décrire les instances de gouvernance prévues pour organiser le pilotage et le suivi du projet

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A compléter

3. Évaluation du projet

Indicateurs et modalités d’évaluation

Précisez les indicateurs de suivi proposés pour évaluer la performance du projet qui sera déployé :- Indicateurs de résultat et d’impact ?- Indicateurs de qualité et de performance ?- Indicateurs de suivi de la mise en œuvre et d’usage ?- Indicateurs de moyens (financiers, humains…) ?Quelles sont les modalités prévues pour évaluer le projet ?

A compléter

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4. Éléments budgétaires et financiers

Budget du projet

Décrire le modèle économique mise en œuvre et de fonctionnement de l’expérimentation en termes de :

- Estimation financière du modèle ;- Soutenabilité financière du projet (bénéfices identifiés, économies potentielles,…).

Modalités de financement :- Préciser les besoins de financement pour le plan de montée en charge prévisionnelle du

projet et les éventuels besoins d’aide au démarrage ;- Pour toute la durée de l’expérimentation, détailler les besoins nécessaires en termes de :

ingénierie et fonction support, besoins en moyens humains, formation, besoins en systèmes d’information, évaluation.

A compléter

Financements

Le cas échéant, quelles sont les autres ressources et financements complémentaires mobilités ou demandées ?Veuillez renseigner l’Annexe financière

A compléter

Il est demandé au candidat hors établissements de santé et établissements ou services médico-sociaux de fournir :

- Le budget global de la structure ;- Un RIB.

Merci de mettre le cachet de l’établissement avec la signature du responsable pour le RIB des trésoreries.

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5. Engagement de la structure porteuse et du responsable de projet

Les candidats s’engagent à élaborer, mettre en œuvre et évaluer les projets soumis dans les délais indiqués.

Engagement et signature du représentant légal de la structure

Je, soussigné(e), _____________________________________, _________________(indiquer la fonction)

- Déclare avoir pris connaissance du projet « titre du projet à ajouter » et certifie l’exactitude des informations présentes dans ce dossier ;

- Déclare avoir pris connaissance de l’appel à projets ;- Autorise les équipes de ma structure à participer au projet et m'engage à leur en

permettre la réalisation ;- M’engage à participer au rapport final adressé à l’ARS Grand Est

Cachet de la structure Le : ________________________

Signature :

Engagement et signature du responsable du projet :

Je, soussigné(e), _____________________________________, responsable du projet

- Déclare avoir pris connaissance du projet «titre du projet à ajouter » et certifie l’exactitude des informations présentes dans ce dossier ;

- Déclare avoir pris connaissance de l’appel à projets ;- M’engage à assurer la conduite et la coordination du projet décrit dans le présent dossier

ainsi que la communication du rapport final à l’ARS Grand Est

Cachet de la structure Le : ________________________

Signature :

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