1 Gouvernance de la santé Région de Sikasso Laurence TOURE Janvier 2010 MISELI
Preview:
Citation preview
- Page 1
- 1 Gouvernance de la sant Rgion de Sikasso Laurence TOURE
Janvier 2010 MISELI
- Page 2
- 2 Problmatique de recherche
- Page 3
- Le programme global de recherche action est financ par la DDC
Un programme sur la gouvernance quotidienne des services publics et
les rformes visant une amlioration de leur dlivrance Un programme
sous-rgional Un programme de recherche action de 4 ans Un programme
ax au Mali sur les services publics de la sant et du dveloppement
social dans la rgion de Sikasso (choix du BUCO) Dans le cadre de ce
programme, recherche spcifique dont la finalit est dtudier la mise
en uvre concrte des politiques publiques de dcentralisation et leur
appropriation, appliques au domaine de la sant La gouvernance de la
sant est dfinie ici loin de toute acception normative, comme
lexercice dun pouvoir caractris par linteraction de multiples
acteurs. Etudier comment se construisent, dans ce domaine trs ferm
de la sant et en milieu urbain, de nouvelles formes interactives de
gouvernement et une co-production de services publics sant,
conscutives au double mouvement de dcentralisation sectoriel et
administratif Il sagit ici dtudier la gouvernance relle donc
sintresser aux carts entre normes thoriques et normes pratiques Une
recherche sur la gouvernance relle de la sant
- Page 4
- 4 Justifications de la recherche Lintrt scientifique du thme Le
rsultat des politiques publiques mises en uvre dpend troitement du
contexte dans lequel elles prennent place et de leurs modalits de
mise en uvre La ralit de la mise en uvre locale de cette rforme, la
perception du processus par les acteurs locaux et leur
appropriation de la rforme, sont peu traits, de manire qualitative
bien que fort instructives Les enjeux politique et social de cette
rforme sont considrables La dcentralisation offre lopportunit de
passer dune gestion sectorielle, nationale, corporatiste des
affaires de sant une gestion locale, transversale et
pluridisciplinaire. de faire de la sant un objet de dbats publics,
cruellement absents jusquici
- Page 5
- 5 Un contexte propice pour cette recherche Le contexte actuel
est intressant On dispose dun recul de 15 ans, suffisant pour faire
de lapplication de cette rforme et de son appropriation un objet
dtude La priode actuelle est une priode de rflexion, de flottement
pendant laquelle on constate un inflchissement de la volont
politique Le double mouvement de dcentralisation a donn la rforme
sectorielle de la sant un contexte institutionnel cohrent Rforme
sectorielle amorce avec politique des SSP, puis IB (privatisation
du niveau le plus priphrique, dlgation de gestion aux hpitaux)
Dconcentration des services techniques : district comme maillon
fort Dcentralisation gographique et administrative : transfert de
comptences aux collectivits territoriales, diriges par des lus
(2002) La rgion de Sikasso constitue un contexte gographique
favorable Existence de formes dorganisations collectives autour
dintrts communs de longue date (Tons villageois dans la zone CMDT)
Des innovations intressantes repres pendant lenqute collective en
juin 07 : Initiative de la coopration suisse ; tude bilan
diagnostic
- Page 6
- 6 Dmarche mthodologique Une approche qualitative Une approche
comparative Niveau communal versus niveaux Cercle et Rgion Des
outils mthodologiques classiques de lanthropologie La ralisation
dentretiens Lobservations des situation dinteractions entre acteurs
locaux Lexploitation de la documentation Une analyse en trois
dimensions Les perceptions des acteurs locaux Lapplication des
textes concernant le transfert de comptence et la dconcentration
Des tudes de cas sur des enjeux importants (finances, ressources
humaines, informations) Lexprimentation du transfert de ressources
aux collectivits (fonds suisses) La gestion de deux CSCOM en milieu
urbain
- Page 7
- 7 Rsultats de lanalyse 1. Perceptions des acteurs locaux 2.
Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des
activits 3. Prsentation des deux tudes de cas
- Page 8
- 1. Perceptions des acteurs locaux La dcentralisation est perue
comme un principe impos La dcentralisation est un changement jug
ncessaire MAIS La mise en uvre est juge insuffisamment prpare, peu
anticipe et gnralise sans test pralable Larticulation des deux
rformes, institutionnelle et sectorielle est difficile avec des
zones dincohrences Le scepticisme des acteurs locaux est gnral
quant aux effets annoncs des politiques de dcentralisation
(meilleure gestion) Lavenir de la rforme est jug incertain Des
perceptions diffrencies du transfert de comptence selon les
acteurs
- Page 9
- 2. Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des
activits Transfert des quipements Le dcret de transfert des
quipements aux collectivits est publi Le transfert des quipements
est effectif dans la rgion de Sikasso OR, deux problmes se posent :
Les CSCOM sont des structures prives Les titres fonciers des CSREF
ne sont pas toujours disponibles Financement des activits Les
ressources nont toujours pas t transfres aux collectivits
Limplication financire des collectivits reste limite et peu visible
car faiblement documente La gestion des fonds est encore trs peu
dconcentre
- Page 10
- 2. Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des
activits (suite) Gestion des ressources humaines 12% du personnel
sont pris en charge par les collectivits dans la rgion Le cas du
personnel sur fonds PPTE est problmatique La gestion des RH reste
toujours largement pilote par Bamako Fonction politique et
technique de planification La participation des lus aux rencontres
de planification (CROCEP) est trs formaliste Le processus de
planification des activits socio sanitaires est top down Fonction
de suivi et de contrle La position darbitrage des conflits est
difficile tenir par les lus qui sont souvent la fois juge et partie
La participation des lus aux instances de gestion des centres de
sant (Coges et Asaco) nest pas systmatique et reste formaliste
- Page 11
- 3. Prsentation des deux tudes de cas Lexprimentation suisse du
transfert de ressources aux collectivits Lexprience est indite au
Mali Elle se traduit par un transfert de ressources (fonds suisses)
deux Conseils de cercle et lAssemble Rgionale de Sikasso Le
transfert de ressources reprsente un enjeu majeur dterminant pour
tudier les logiques dacteurs La gestion de deux CSCOM dans la ville
de Sikasso Au niveau le plus dcentralis de la pyramide sanitaire,
la gestion des CSCOM est assure par les Asaco, structures
associatives donc prives Les deux CSCOM retenus prsentent un
historique semblable mais des rsultats actuels contrasts Ltude a
port sur les interactions entre acteurs en situation normale et en
situation de crise Lenjeu fondamental des interactions est la
gestion des ressources humaines
- Page 12
- Synthse des rsultats 1. Les interactions horizontales :
positionnement et stratgies des acteurs locaux Les services
techniques dconcentrs Les acteurs politiques Les acteurs
communautaires Les acteurs administratifs 2. Le poids des acteurs
de lombre et les logiques verticales Lagenda cach de lEtat central
La position ambivalente des PTF Labsence non remarque des
populations 3. Peut-on parler de coproduction de services publics ?
4. Les politiques de dcentralisation favorisent-elles lexpression
dun pluralisme dopinions et de visions en matire sanitaire ? 5. Les
politiques de dcentralisation suscitent-elles lmergence de
rformateurs locaux ?
- Page 13
- 1. Positionnement et stratgies des acteurs locaux Le repli des
services techniques sur les instructions de leurs instances
hirarchiques Les techniciens se sentent encore en position de force
en termes de comptences techniques, de capital mdical international
et daccs aux ressources financires Ils refusent de rendre compte
des personnes quils jugent moins diplmes, moins informes Ils sen
tiennent une application formaliste des textes Dans ce contexte,
leur hirarchie leur apparat comme la seule source de lgitimit et de
pouvoir Lattentisme des collectivits dcentralises Peu dlus sont des
professionnels de sant Les hommes politiques font preuve dune
capacit de propositions rduite Les lus fonctionnent en sinspirant
du modle classique de chef Ils adoptent une attitude efface face
aux autres acteurs dans toutes les interactions (refus de simposer)
Ils recherchent une lgitimit auprs de lEtat et des bailleurs, non
des citoyens, via le contrle des ressources et des hommes
- Page 14
- 1. Positionnement et stratgies des acteurs locaux (suite) Les
acteurs communautaires (Coges et Asaco) dtourns de leur mission
premire Leur lgitimit est diversement reconnue Les Asaco sont des
acteurs jugs lgitimes et incontournables, quelque soit par ailleurs
leurs pratiques Les Comit de gestion des CSREF sont en mal de
reconnaissance Les acteurs communautaires sont enferms dans une
logique gestionnaire Les acteurs communautaires sont peu lcoute des
besoins des populations Les instances darbitrage distantes Leur
arbitrage est sollicit en cas de conflits ouverts des services
administratifs dconcentrs des autorits traditionnelles locales Leur
arbitrage reste peu efficace : Tentation de laisser faire et souci
de consensus apparent
- Page 15
- 15 Les textes manquent de cohrence et leur application est
souvent laisse lapprciation des acteurs locaux (absence de guide
doprationnalisation, etc.) Les conflits de comptence sont mal
arbitrs Absence darbitrage neutre des tensions et fuite des
responsabilits face aux conflits de comptence qui se multiplient
Les acteurs locaux sont mis en dpendance La politique de
dcentralisation est contrarie par dautres politiques sectorielles
trs verticales (pas de transversalit) Les services techniques sont
faiblement dconcentrs et les initiatives locales des agents sont
dvalorises LEtat fait preuve dindcision politique quant lavenir de
la rforme Des textes en cours dlaboration qui rvlent une tentation
remettre en cause certains acquis des collectivits 2. Lagenda cach
de lEtat
- Page 16
- 3. La position ambivalente des PTF face la dcentralisation Les
PTF sont considrs par les acteurs locaux comme les initiateurs et
porteurs rels de la rforme Ce sont des allis qui peuvent convaincre
lEtat de poursuivre la rforme Ces allis potentiels doivent tre
mnags, quitte ne pas faire tat de certaines difficults ou ralits
Mais leur positionnement actuel manque de clart Lengagement des PTF
en faveur des politiques de dcentralisation est moins soutenu Des
divergence entre PTF sexpriment quant aux modalits et la pertinence
des la politique de dcentralisation et son avenir La
dcentralisation est un programme spcifique pour la plupart, et non
un axe transversal dintervention(sauf exception suisse)
- Page 17
- 4. Labsence non remarque des citoyens dans le processus de
dcentralisation Les citoyens sont au cur de tous les discours et
principes Ils sont toujours prsents comme les premiers bnficiaires
de ces rformes Ils sont en thorie les acteurs centraux des
processus de dcentralisation (lections, fonctionnement
communautaire) Dans les faits, un constat simpose : les populations
sont ignores Elles sont faiblement impliques lors de la cration des
instances communautaires Leur participation au processus lectoral
est monnaye Elles sont mal informes sur le processus de
dcentralisation alors quelles sont peu familires des pratiques
dmocratiques Il ne leur est fait aucun compte rendu des dcisions
prises en leur nom Leurs intrts et leurs priorits sont peu
entendues et prises en compte pour alimenter les politiques de sant
Les consquences de cet oubli plus ou moins volontaire sont lourdes
Les citoyens ne sont pas en mesure de jouer leur rle darbitrage et
de contrle Les privilges de quelques-uns simposent au dtriment de
lintrt collectif
- Page 18
- 5. Peut-on parler dune coproduction de services publics ? Les
interactions horizontales restent trs formalistes Les acteurs
locaux privilgient une gestion concerte, une stratgie de
contournement des contraintes et un fonctionnement parallle :
cohabiter oui, collaborer non On observe une logique de
confiscation et non de partage du pouvoir Le sentiment dimpunit se
gnralise et les abus se multiplient Les cas de bonne collaboration
demeurent exceptionnels et bass sur des initiatives individuelles,
qui relvent ainsi plutt de la personnalit des acteurs
- Page 19
- 6. Les politiques de dcentralisation favorisent-elles
lexpression dun pluralisme dopinions et de visions en matire
sanitaire ? Les enjeux de pouvoir tournent essentiellement autour
de questions de lgitimit et dautorit La matrise des ressources
humaines et matrielles mobilise lattention au dtriment dune matrise
de linformation sanitaire et des besoins des populations Les dbats
de fond sur la sant publique sont absents La capacit de
propositions alternatives des lus est faible Les services
techniques restent trs dpendants de leur hirarchie La voix des
populations est peu intelligible et coute Les rsultats restent
dcevants en termes de dbat public et de prise en compte de la
demande dans loffre de services Les politiques de dcentralisation
soutiennent mal le principe de dmocratisation de la sant
- Page 20
- Les cls de comprhension proposes par les acteurs locaux Les
acteurs locaux proposent des lments de comprhension qui sont
chercher dans : 1. Le contexte dans lequel la rforme a pris place :
La culture politique locale (reprsentations du pouvoir) La culture
du consensus 2. Les modalits de mise en uvre de la dcentralisation
Les imperfections du dispositif daccompagnement technique,
institutionnel et politique 2. Le fonctionnement du milieu
mdical
- Page 21
- 21 1- Les reprsentations du pouvoir et les conditions daccs au
pouvoir des lus Le pouvoir des urnes est jug comme une faible
source de lgitimit dexercice du pouvoir Accessible tous Limit dans
le temps (mandatures) Redevable aux lecteurs Sous contrle de la
tutelle Sans capacits financires Et au-del, dcrdibilis par le
dispositif lectoral dvoy Attrait du pouvoir du commandant, pouvoir
fort Besoin de fonctionnement hirarchique Attentisme des lus car Le
pouvoir ne se partage pas. Il sarrache . Attente dun renforcement
dautorit par lintervention de lEtat Le pouvoir des urnes nest
soutenu par aucun rfrent Connaissance thorique de son mode
dexercice mais Aucun modle existant auquel se rfrer concrtement.
Sentiment dinfriorit des lus Dsarroi des lus
- Page 22
- 22 2. Les imperfections du dispositif daccompagnement
technique, institutionnel et politique Un dispositif de formation
doublement orient Des textes lgislatifs peu oprationalisables et
mal diffuss Des services techniques dconcentrs peu coopratifs Une
opposition interne au sein des conseils des collectivits Une
absence darticulation entre diffrents niveaux de collectivits
Labsence de relais rel au niveau national Des directives politiques
absentes La fonction dlu suppose une capacit innover dans le mode
de gestion du pouvoir dans llaboration des politiques dans les
interactions avec les acteurs OR Le dispositif daccompagnement
technique, institutionnel et politique des lus ne leur permet pas
de relever pleinement ce dfi
- Page 23
- 3- Une culture du consensus omniprsente La dcentralisation est
la reconnaissance des oppositions dintrts et linstitutionnalisation
de leur expression La dcentralisation impose la ncessit dinnover
par rapport aux modles OR La manifestation ouverte dun dsaccord est
juge inopportune dans le contexte culturel Le principe de
moussalaka permet desquiver et de rgler en apparence les situations
conflictuelles, les refus dobtemprer Le contexte est peu propice
aux innovations Principe de consensus qui paralyse les initiatives
Poids paralysant de la technique et de la hirarchie Faible intrt
pour les citoyens usagers
- Page 24
- 4- La soumission au pouvoir mdical Par nature expert Des mots
dordre internationaux difficilement contestables Recommandations et
priorits dfinies par lOMS Le pouvoir aveuglant des statistiques Les
considrations gestionnaires Des professionnels de sant eux-mmes peu
favorables limplication dacteurs profanes dans le domaine assez
clos de la sant
- Page 25
- Les politiques publiques de dcentralisation : La difficile
adquation entre normes officielles et normes pratiques
- Page 26
- Du niveau international au niveau local : Des normes
officielles aux normes pratiques Les instances internationales ou
cooprations multilatrales produisent les normes officielles des
politiques de dcentralisation Elles laborent un dispositif
lgislatif en fonction dune culture politique labore ailleurs Elles
sous-estiment et ngligent laccompagnement des citoyens Elles
vacuent les dimensions politique et sociale de ces rformes au
profit des dimensions technique et gestionnaire LEtat adopte une
position ambige Il matrise et accepte partiellement les normes
officielles du dispositif : la ncessit dune adaptation au contexte,
perue mais non formule Do de nombreuses rsistances plus ou moins
larves au sein des ministres concerns mais pas de critique ou
damendement du dispositif Il ne peut reconnaitre officiellement les
normes pratiques Au niveau local, les acteurs sapproprient les
rformes en fonction des normes pratiques en vigueur Ils rinjectent
la dcentralisation une dimension politique dans les normes de
fonctionnement local Pas de contestation ouverte de la politique
telle quelle a t propose par le niveau national Des adaptations et
rsultats assez loigns des attentes de dpart
- Page 27
- Laction de la coopration suisse reproduit les contradictions
observes aux diffrents niveaux dintervention DDC : le respect des
normes classiques de coopration Un appui aux politiques nationales
Une vision gestionnaire, dpolitise Un souci de quantification et de
visibilit Une recherche de rsultats court terme BUCO Mali : une
position originale et isole La dcentralisation comme axe
transversal dintervention Acceptation dune faible visibilit de
rsultats court terme Une critique du dispositif vertical et
sectoriel du PRODESS Nanmoins, une connaissance et une prise en
compte insuffisantes des logiques dacteurs et du contexte PSDS
Sikasso : un acteur dans lincapacit de remplir son mandat de
mdiateur Acteur trop impliqu historiquement sur la scne locale Un
cahier des charges sans outils ni accompagnement Conscient des
logiques de pouvoir dans lesquelles il est lui-mme pris, mais
disposant dune marge de manuvre rduite pour rendre compte sa
hirarchie, et de fait peu soutenu par elle