1 « La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U

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« La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote)

U

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« Le ramollissement du sexe durcit le cœur » M. Chapelan

Amoralités familèresGrasset

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MENU DE CE SOIR…1. Présentation d’un cas type

Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse…

2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénisComment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?

3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ?

4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

U-C

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MENU DE CE SOIR…

1. Présentation d’un cas typeJe me présente, je m’appelle Philippe Pulse

3. L'érection : le test d'effort physiologique du pénisL'érection : le test d'effort physiologique du pénisComment faire la relation entre une dysfonction érectile et les Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?maladies cardiovasculaires?

3. Le chef d'orchestre : le médecin traitantLe chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire

4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiquesPossibilités thérapeutiques

C

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LADIES AND GENTLEMENMAY WE INTRODUCE

THE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!!

C

6

Philippe Pulse, 54 ans• Hypertension traitée depuis 6 ans : AT2, anticalciques

• Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine

• Et ASCOT => peut-être une statine…

• Poids stable depuis 2 mois

• Arrêté de fumer l'année dernière

• Depuis six mois, problèmes érectiles

C

7

Les réflexions de M. Pulse• Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui

je parle de mes problèmes sexuels ?

• Pourtant j'ai toujours envie…

• Et ma femme aussi…

• Ca doit être l'âge…Ou la déprime…

• Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît…

• C'est ma faute ou bien ?

C-U

8

• Je suis empathique mais…

• "Sous la ceinture" c'est l'urologue

• Ou peut-être bien le sexologue

• De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent qu’à améliorer la performance

Les réflexions de son médecin…U

9

Mais, est-ce vraiment une DE ?

• Comment préciser l'anamnèse ?

• Examens de base ?

• Et ensuite ?

U

10

Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois …

… à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant

International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

Définition de la dysfonction érectile (DE)U

11

Amérique du Nord 9,1 millions

Amérique du Sud et Amérique centrale

15,6 millions

Afrique19,3 millions

Europe11,9 millions

Asie113 millions

Océanie0,9 million

La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions d’hommes (en 2025)

Adapté d’après McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.

U

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Prise en charge du patient

• Quelles sont les attentes des patients?

% d

e ci

tati

on

s

Rapport direct et ouvert

Information relative aux possibilités thérapeutiques

0

10

20

30

40

50

60

Prendre son temps

Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

U

13

Prise en charge du patient

• Pourquoi le patient n’aborde pas ce sujet

Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

10

20

30

40

50

60

% d

e ci

tati

on

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Man

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Oublié

Sentim

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de honte

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d’énonci

atio

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0

U

14

• Votre médecin aborde-t-il la question avec vous?

oui, 14%

non, 83%

ne sait pas, 2%

MORI, ISSIR 1998

U

• Abordez-vous la question de la DE avec vos patients?

Aschka C: J Fam Pract;Sep2001;50(9):773-778

souvent, 10%

parfois, 53%

rarement, 37%

15

En somme…

• Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité

• Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient

U

16

En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre…

– Ouverture au dialogue

– Prise en charge pro-active

– Ni juger, ni culpabiliser

– Anticiper avec un patient à risque

U

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MENU DE CE SOIR…

1. Présentation d’un cas typePrésentation d’un cas typeJe me présente, je m’appelle Philippe PulseJe me présente, je m’appelle Philippe Pulse

2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénisComment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?

3. Le chef d'orchestre : le médecin traitantLe chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire

4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiquesPossibilités thérapeutiques

U-C

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Quel lien ?

La cellule endothéliale…

C

19

Définition de la fonction endothéliale

• "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux– physiques ("shear stress")– chimiques (ischémie, médicaments)– neurologiques (neurovégétatif)

• Exemple : activité physique

• Nécessité d'une "interface"

L’endothélium

C

20

Endothélium

Fonction endothéliale systémique

Stimulus

Cell. musculaire lisse

C

ERECTION !!!

21

SIGNIFICATION…

• L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale

• Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile

22

Endothélium X

X

Dysfonction endothéliale

XAbs stimulis

Toxiques

SédentaritéTabacNutrition

C

Dysf. érectile

23

Signification de la dysf. endoth.

• La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le lien entre – les facteurs de risque mode de vie et – les maladies vasculaires

• rend l'artère vulnérable à l'effet de – l'hyperinsulinémie– stress oxydatif– inflammation

C

24

Le lien avec la DE ?

• Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne

C

25

La Dysfonction Erectile

• C'est l’équivalent d’un Test d’Effort pathologique

• Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique :– coronarienne– carotides– MI

C

26

Validation ?

C

27

Facteurs prédictifs de mal.cor.asympt.

(Circulation. 2004;110:22-26).

C

28

C

29JAMA 2005;294:2996-3002

C

30

“The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the

concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient

until proven otherwise.”

Princeton II: Jackson G et al. 2006. J Sex Med 3:28-36

C

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MENU DE CE SOIR…

1. Présentation d’un cas typePrésentation d’un cas typeJe me présente, je m’appelle Philippe PulseJe me présente, je m’appelle Philippe Pulse

2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénisL'érection : le test d'effort physiologique du pénisComment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?cardiovasculaires?

3. Le chef d'orchestre : le médecin traitantJusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ?

4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiquesPossibilités thérapeutiques

C-U

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Urologue ?

Andrologue ?

Endocrinologue ?

Sexologue ?Psychiatre ?

Cardiologue ?

Qui me prend en charge ?U

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Ce ne peut être que le médecin de famille

C’est le meilleur interlocuteur du patient :

– il connaît sa situation personnelle

– il connaît sa situation familiale

– il connaît ses maladies et ses traitements

U

34

Quelles investigations?

1. Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile:

• Ecoute • Dialogue• Prise en charge du couple

La prise en charge doit être ciblée et pro-active

La stratégie d’approche

U

35

Bilan et traitement

2. Bilan physique, organique et psychologique

Ne pas méconnaître une dysfonction mixte

3. Agir sur les facteurs de risque

U

36

Examens

• Examen de base– Organes génitaux– Caractères sexuels secondaires– Paramètres généraux– Prostate

• Laboratoire (selon l’anamnèse et l’âge) testostérone totale sérique– Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la

prolactine et la LH et le PSA après 50 ans

U-C

37

Bilan physique

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE

• Recherche des facteurs de risque:– mode de vie– diabète– hypertension– dyslipidémie

C

38

• Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : rechercher le facteur local et/ou psy

C

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE

39

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE

• Si facteur de risque : rechercher maladie cardiovasculaire significative

– Test d’effort (imagerie très rarement utile)– Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden)– Fonction endothéliale dynamique– Index cheville – poignet– Calcium coronaire : très bonne valeur

prédictive

C

40

Si atteinte vasculaire…

• Le traitement restera fondamentalement le même…

C

41

Correction des facteurs de risque et mode de vie

• Alimentation dite "méditerranéenne"

• Activité physique

• Stop tabac

• Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs d’une DE (anti-hypertenseurs)

C

42

Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk; P.001).

Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men JAMA 2004 C

43

Correction des facteurs de risque métaboliques

• Vient toujours après le mode de vie

• Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations

• Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires

• Effet sur la DE peu documenté…

C

44

Evaluer

• Antiplaquettaires

• Anti-hypertenseurs

• Hypolipémiants

• Antidiabétiques oraux

C

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MENU DE CE SOIR…

1. Présentation d’un cas typePrésentation d’un cas typeJe me présente, je m’appelle Philippe PulseJe me présente, je m’appelle Philippe Pulse

2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénisL'érection : le test d'effort physiologique du pénisComment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?cardiovasculaires?

3. Le chef d'orchestre : le médecin traitantLe chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire

4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

C-U

46

Options thérapeutiques: importance du dialogue

Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al,eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726.

Inhibiteurs de la 5 - PDE5Inhibiteurs de la 5 - PDE5

Pompe à vide

Pompe à vide

Suppositoires transuréthraux

(Muse)

Suppositoires transuréthraux

(Muse)

Injections intracaverneuses

Injections intracaverneuses

Prothèse pénienneProthèse pénienne

Substitution androgénique (Testostérone)

Substitution androgénique (Testostérone)

U

47

U

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C’est quand même le patient qui choisit son traitement…

C’est quand même le patient qui choisit son traitement…

0

20

40

60

80

100

Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.

%

Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ?

Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ?

Oral Intra-urétral Injection Vacuum Chirurgie Prothèse

U

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Its never so “broken” that you can’t fix it

U

50

U

51

Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5

Substance Sildénafil

Viagra®

25, 50, 100 mg

Vardénafil

Levitra®

5, 10, 20 mg

Tadalafil

Cialis®

10, 20 mg

Début de l’effet (min) 25 – 60 15 – 36 16 – 30

Durée d’action (h) 4 – 8 4 – 8 Jusqu’à 36

Interaction avec repas riche et OH

Oui Non Non

Stimulation sexuelle active nécessaire

Oui Oui Oui

« Planification » de l’activité sexuelle

Oui Oui Non

Effets secondaires Céphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE6), rhinites

Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis

Rhinites, myalgies

(PDE 11)

Compendium Suisse des médicaments

U

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Cellule musculaire lisse caverneuse

Cellules endothéliales

Nerfs

Mécanisme d’action des inhibiteurs de la PDE-5

RelaxationErection

Les inhibiteurs de la PDE-5 bloquent la dégradation de la cGMP

Adapté de Lue TF. N Engl J Med 2000;342:1802-12

U

53

L’activité sexuelle est-elle épuisante ?

U-C

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Coeur et „sexercise“ ?

• L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement.

• Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à l’activité sexuelle. – NB : en avez-vous vu beaucoup ?

• Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile.

1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144:1745-1745. 2. Muller: JAMA 1996;275:1405-1409. 3. Bocchi: Circulation 2002

C

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Gestion des patients cardiaques atteints de DE

• Recommandations concernant les inhibiteurs de la PDE-5

– Instruction du patient – Contre-indiqués en cas de: CMH et sténose aortique

sévère (car effort physique intense contre-indiqué…)

– En cas de doutes (y compris de la part du patient): prise de l’I-PDE-5 sous contrôle médical, contrôle de la tension artérielle et épreuve d'effort environ une heure après la prise.

C

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1. Les patients auxquels l’activité sexuelle est déconseillée en raison d’une maladie cardio-vasculaire grave (par exemple angor instable, insuffisance cardiaque sévère, de classe III/IV de la classification de la NYHA)

2. Utilisation concomitante de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d’azote

3. Administration concomitante de puissants inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 (ritonavir, indinavir, kétoconazole, itraconazole, jus de pamplemousse !)

Contre-indications des inhibiteurs de la PDE 5

C

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Take-Home Message

• ED = ED = ED– Erectile dysfunction– Endothelial dysfunction– Early detection

• Le "sexercise" est inoffensif au plan cardiaque.

• Les inhibiteurs de la PDE-5 ne sont pas dangereux pour le coeur

C-U

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U

ED = ED = ED