200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le ... · • Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e...

200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le mondechez les adultes.•Risque de l’anesthésie diminué par 10 en 10 ans•Risque de complications cardiaques postopératoires : 1,5 %= > Plus de 10 millions de complications cardiaques gravespostopératoires par an.

Mortalité cardiaque postopératoire :•3ème cause de mortalité aux Etats-Unis.•1/3 des décès postopératoires.

L’infarctusdumyocardeestenfinreconnudanssaréalitéetdanssescritèresdiagnostiquesparla3ème

conférencedeconsensusquidéfinitdefaçonuniversellel’infarctusdumyocarde.• « L’infarctusdumyocardepostopératoiredoit

êtreindividualisé,• SondiagnosticreposesuruneTroponineau

dessusd’unseuil• C’estlaplusfréquentedescomplications

postopératoiresenchirurgienoncardiaque »

L’infarctus du myocarde post opératoire en France

Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit.

Fichier PMSI 2010=> nombre d’ IDM post opératoiresExtrapolation en prenant en compte :

–les facteurs de risque de ces opérés–l’incidence de l’infarctus du myocarde

retrouvée en fonction de ces facteurs de risque dans les données de la littérature

Opérés > 55 ans

• 25 % des opérés• 96 % des décès post

op.• 85 % des infarctus du

myocarde• 77% des AVC • 84 % des complications

post opératoires

Opérés > 55 ans

n = 1 763 723

Mortalité = 1,62%Infarctus = 0,83% ; n = 146 300A V Cérébral = 0,55%Complications post op. = 8,52%

Opérés > 65 ans ,

n = 1 189 772

Mortalité = 2,02%Infarctus = 0,92%; n = 109 500A V Cérébral = 0,61%Complications post op. = 10,0%

-

PMSI 2010 : Risque opératoire chez les opérés hospitalisés > 1 jour

Incidencedel’infarctusdumyocardepost–opératoireenFrance

PMSI2010:• Opérés>55ans,Hospitalisation>1nuit.• Facteursprédictifsdel’infarctuspostopératoire

deVISION =>Extrapolationdunombred’infarctuspost-opératoireenFrance:

• Postopératoire:Infarctusdumyocarde :50 000-250 000cas/an

• Cardiologie:• IDM=57000/an• Syndromecoronaireaigu:130 000/an(21%des

décès)

DelaTroponineStandard4ème générationàlaTroponinehs-TnT,5ème générationPasdedifférencemoléculaire=cardiospécificitéDosageamélioréparamplificationdusignalanalytique=>dosagehypersensible• Résultatsenng/l,• Valeurseuil=14ng/l=99epercentiled’unepopulationenbonnesanté(de18à71ans)

• Elévation:1- 2Heuresvs6Heures.• PrécisionetReproductibilitédudosage++(valeursbasses)

DelaTroponineStandardàlaTroponinehs-TnTÞ AvantagesenCardiologie/Urgence• Elévation:1- 2Heuresvs6Heures.• PrécisionetReproductibilitédudosage++(valeursbasses)

• Sensibilité+++• Biomarqueurdelagravitéetdelastabilitédel’insuffisancecoronaire

Þ Anesthésie:• Marqueurdelagravitédesopérés• Spécificitépoutl’insuffisancecoronaireaiguepostopératoire?

Valeur Anormale Troponine Standard

4ème génération

Troponine U.S5ème

génération

Pronostic

99éme Percentile 0.03 ng/ml 14 ng/ l

% Population 0 % 0,7 % ?

Insuffisance coronaire stable

0 % 11 % ++

Insuffisance coronaire instable

100 % 100 % +++

Syndrome coronaire aigu 100 % 100 % +++

ChirurgievasculaireetFracturedeHanche

SeuilInfarctuspostopératoire

0,03mcg/L 50– 60ng/lCinétique

+++

Préopératoirede 0% 27% ++

PostopératoiredeChirurgievasculaire

8% 5,5% ++++

Troponinehs-TnT:unmarqueurdelagravitéetdurisqueévolutifdel’insuffisancecoronaire

Troponinehs-TnT préopératoire• Intérêtdiagnostique :Lavaleurpréopératoire

permetuneinterprétationprécisedesvaleurspostopératoires=>spécificitédudommagemyocardiqueischémiquepostopératoire

• Intérêtpronostiquehs-TnT préopératoire>14ng/l:=>unfacteurderisqueindépendant.

,

,

ImprovingDiagnosis inHealthCare- TheNextImperativeforPatientSafety.NEngl JMed.Nov.2015Diagnosticdel’infarctusdumyocardeetdudommagemyocardiquepostopératoireTroponine hs-TnT >50– 60ng/l.Pourunespécificitéacceptable:• EliminersepsisetInsuffisanceRénale• Cinétiquecaractéristique

Troponinepréopératoire:- Oui:augmentation>50%.- NON:Renouvelerlesdosagespostopératoires=>

50à60%entrelavaleurpostopératoirelaplushauteetlaplusbasse(RiseandFall).

AvancéesdelaCardiologieauprofitdel’opéré

Diagnosticdel’évolutivitédelacardiopathie.

Lesbiomarqueursdosésdefaçonultrasensible.

Préventionprimaireetsecondairedelamaladiecoronaire.

Commentdébuteruntraitementpréventifpréopératoire

Lesstentscoronairesnus-- actifsde2ème génération.

Thromboseperipératoire :unecomplicationdisparue?

Lesanticoagulantsorauxdirects.

Simplificationdutraitementanticoagulantpérioperatoire

Diagnosticdel’instabilitécoronairepostopératoire.

ElévationprécoceettrèssensibledelaTroponineUS.

Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015

Objectifs Complicationspostopératoires

Risquefonctionnel:espérancedevie.

Préopératoire

EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents

Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire

Risquedethrombosedesstentsactifsdedeuxièmegénérationfaible=>Angioplastiespréopératoires

,

hs-TnTpréopératoire:unfacteurprédictifindépendantdel’espérancedevieàcourtetmoyenterme(1An)del’opéré

AJAMESSFAR2015• 200opérésdechirurgiedel’aorteabdominale

entreseptembre2013etjuillet2014

• Facteursindépendantsdelamortalitéetdesévènementscardiovasculairesàunan :

- hs-TnTpréopératoire>14ng /L- fibrillationauriculaire

• hs-TnTpréopératoire>14ng /L:– RisquededécèsàunanX8– Risqued’événementscardiovasculairesX18.

,

Evaluationpréopératoiredesopérésàrisque

Troponinehs-TnT >14ng/LFacteurderisqueindépendant :• descomplicationscardiaquespostopératoires• delamortalitépostopératoire(30Jours)• delamortalitéàunan.

=>Risquecardiaque• Préventiondescomplicationscardiaques

postopératoires(préparationmédicamenteuse,évaluationdelapathologiecoronaire…).

• Préventionsecondairedelamaladiecoronaire.

Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015

Objectif Complicationspostopératoires

Risquefonctionnel:espérancedevie.

Préopératoire

EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents

Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire

Risquefaibledethrombosedesstentsnusetactifsdedeuxièmegénération=>Angioplastiespréopératoires

AntiplaquettairesetStents

Bithérapie recommandée

• 1ansistentmisenplaceaprèsinfarctus

• StentActif:6moisà1an• Stentnu:1- 2Mois

Stentsactifspossiblesiinterventionchirurgicaleprévue

Sichirurgieurgenteetimplantationrécente

• Attendre:– 1moissistent nu– 3moispourstentactifdenouvellegénération

• Sousaspirine

ESC ESA guidelines 2014

Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015

Peropératoire

Retentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.

DiminuerlaMVO2 :-Rachianesthésie+anesthésiegénérale.-Bétabloquants-Alpha2agonistes.

Apportd’oxygèneaumyocarde :- Stabilitétensionnelle,-Maintiendutauxd’hémoglobine-Interfacesang-vaisseaux

Optimisationdutraitementmédicaldel’opéré

Stratégiesdecontrôledurisquecardiaqueopéraoire :Evolutiondesconcepts :1995=>2005.

• Limiterleretentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.

• DiminuerlesdéterminantsdelaMVO2 :FC,PAS,Contractilité.– Rachianesthésie+anesthésiegénérale.– Bétabloquants.– Alpha2agonistes.Etudes« POISE »=>- Inefficacitédecesapproches- Risquesdel’hypotensionperopératoire

Effetspériopératoiresbénéfiquesdesstatinesetdesbêtabloquants

Statines Bêta BloquantsMyocardique Inconditionnels Inconditionnels

Circulatoires-Liés au médicaments

-Liés aux contraintes de la période opératoire

Inconditionnels

Inconditionnels

Conditionnels Risque d’AVC

Insuffisance circulatoire aigue si anémie , sepsis, complication chirurgicale

Efficacitépréemptive,préventive,curative,inconditionnelles,sanseffetdélétèreperiopératoiredesstatines surlerisquedel’opéré.

Effetsdesmédicamentscardiovasculairessurlescontraintescirculatoiresperetpostop.

SRA- Aspirine B- Statine

Stressadrénergique +++

Inflammation +++

Hyperagrégabilité ++++ ++

Dysfonctionendothéliale

++ ++

Rupturedeplaque ++ ++

Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire.L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarquésurlamortalitéquesurlerisquecardiaque.

• Diminutiondelamortalité :50%• Diminutiondel’infarctusdumyocardepostopératoire :15- 25%

• Pourquoi?

Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire.L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarquésurlamortalitéquesurlerisquecardiaque.

• Diminutiondelamortalité :50%• Diminutiondel’infarctusdumyocardepostopératoire :15%- 25%

Pourquoi?• Effetspléiotropes ?• Effetssurlafonctionrénale?• Effetsbénéfiquesencasdecomplicationmédicochirurgicalepostopératoire?

EfficacitéPeropératoire InConditionnelledesstatinesLeseffetsprotecteurscardiaquesetnoncardiaquespersistentets’intensifientencasdecomplicationpostopératoire(àladifférencedesbétabloqueurs)

Gestiondutraitementcardiovasculairepréopératoire

PoursuiteduTraitement

InitiationduTraitement

BloqueursS.R.A.

Non Non

BétaBloqueurs

OuiRebond si Arrêt

Non

Statines OuiRebondsiArrêt

Ouimaiscomment?

Débuteruntraitementparstatineenpréopératoire chezl’opéréàrisque

Ø Atorvastatine10à20mg(laRosuvastatinen’apasl’AMMdanscetteindication).

Ø Bilanlipidiqueavantlamisesoustraitement(contrôle+respectdesrèglesdebonnepratiquecliniqueetdelaCNAM :LDLcholestérol>1g/l).).

Ø Atorvastatinepréetpostopératoire.Ø Pasdecardiologueenpréopératoiremaisen

postopératoire.

Priseenchargedel’opérécoronarien2005-2015

Postopératoire

Instabilitécoronairepostopératoire:Dudommageàlanécrosemyocardiquepostopératoire“Perioperative troponinelevation: alwaysmyocardialinjury,butnotalwaysmyocardialinfarction”. Nathoe,Beattie.AnesthAnalg.2014=>Priseenchargemédicamenteuseintensive(Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-)=>Péventionsecondairedelamaladiecoronaire.

Unetroponineanormaleenpostopératoirerévèleuneinsuffisancecoronaire:

– instablequiimposeuntraitementd’urgence

– chroniquequiimposeunepréventionsecondaire delamaladiecoronarienne

Insuffisancecoronairepostopératoire.

Intérêts RisquesStatine. Si complication

post opératoire

Bétabloquant. Oxygénation myocardique

Si anémie.Si sepsis.Si complication médicale/chirurgicale

Antiagrégant -Aspirine.-Ticagrélor-Clopidogrel

Effet rapide.Puissance

Risque hémorragique.++Dose de charge ?

Le traitement médical de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire.

Absence d’événements cardiaques (%

)

Temps (jours)

Absenced’élévationdetroponinePost-Opératoire

Appariementsurlerisque

préopératoireETlescomplicationsper-

opératoires

ElévationdeTroponineET

Intensificationdutraitement

ElévationdeTroponineSANSmodificationdutraitementpost

opératoire

Priseenchargeintensivedel’insuffisancecoronaireinstablepostopératoireAnesthAnalg.Nov2014

Le traitement cardiovasculaire (prévention secondaire) prescrite à la sortie de l’opéré n’est pas modifiée à 1 an dans plus de 70 % des cas

Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015

Objectif Complicationspostopératoires

Risquefonctionnel:espérancedevie.

Préopératoire

EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents

Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire

Risquedethrombosedesstentsactifsdedeuxièmegénérationfaible=>Angioplastiespréopératoires

Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015

Peropératoire

Retentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.

DiminuerlaMVO2 :-Rachianesthésie+anesthésiegénérale.-Bétabloquants-Alpha2agonistes.

Apportd’oxygèneaumyocarde :- Stabilitétensionnelle,-Maintiendutauxd’hémoglobine-Interfacesang-vaisseaux

Optimisationdutraitementmédicaldel’opéré

Priseenchargedel’opérécoronarien2005-2015

Postopératoire

Instabilitécoronairepostopératoire:Dudommageàlanécrosemyocardiquepostopératoire

•Priseenchargemédicamenteuseintensive(Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-)•Péventionsecondairedelamaladiecoronaire.