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200 millions d’interventions chirurgicales /an dans le mondechez les adultes.•Risque de l’anesthésie diminué par 10 en 10 ans•Risque de complications cardiaques postopératoires : 1,5 %= > Plus de 10 millions de complications cardiaques gravespostopératoires par an.
Mortalité cardiaque postopératoire :•3ème cause de mortalité aux Etats-Unis.•1/3 des décès postopératoires.
L’infarctusdumyocardeestenfinreconnudanssaréalitéetdanssescritèresdiagnostiquesparla3ème
conférencedeconsensusquidéfinitdefaçonuniversellel’infarctusdumyocarde.• « L’infarctusdumyocardepostopératoiredoit
êtreindividualisé,• SondiagnosticreposesuruneTroponineau
dessusd’unseuil• C’estlaplusfréquentedescomplications
postopératoiresenchirurgienoncardiaque »
L’infarctus du myocarde post opératoire en France
Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit.
Fichier PMSI 2010=> nombre d’ IDM post opératoiresExtrapolation en prenant en compte :
–les facteurs de risque de ces opérés–l’incidence de l’infarctus du myocarde
retrouvée en fonction de ces facteurs de risque dans les données de la littérature
Opérés > 55 ans
• 25 % des opérés• 96 % des décès post
op.• 85 % des infarctus du
myocarde• 77% des AVC • 84 % des complications
post opératoires
Opérés > 55 ans
n = 1 763 723
Mortalité = 1,62%Infarctus = 0,83% ; n = 146 300A V Cérébral = 0,55%Complications post op. = 8,52%
Opérés > 65 ans ,
n = 1 189 772
Mortalité = 2,02%Infarctus = 0,92%; n = 109 500A V Cérébral = 0,61%Complications post op. = 10,0%
-
PMSI 2010 : Risque opératoire chez les opérés hospitalisés > 1 jour
Incidencedel’infarctusdumyocardepost–opératoireenFrance
PMSI2010:• Opérés>55ans,Hospitalisation>1nuit.• Facteursprédictifsdel’infarctuspostopératoire
deVISION =>Extrapolationdunombred’infarctuspost-opératoireenFrance:
• Postopératoire:Infarctusdumyocarde :50 000-250 000cas/an
• Cardiologie:• IDM=57000/an• Syndromecoronaireaigu:130 000/an(21%des
décès)
DelaTroponineStandard4ème générationàlaTroponinehs-TnT,5ème générationPasdedifférencemoléculaire=cardiospécificitéDosageamélioréparamplificationdusignalanalytique=>dosagehypersensible• Résultatsenng/l,• Valeurseuil=14ng/l=99epercentiled’unepopulationenbonnesanté(de18à71ans)
• Elévation:1- 2Heuresvs6Heures.• PrécisionetReproductibilitédudosage++(valeursbasses)
DelaTroponineStandardàlaTroponinehs-TnTÞ AvantagesenCardiologie/Urgence• Elévation:1- 2Heuresvs6Heures.• PrécisionetReproductibilitédudosage++(valeursbasses)
• Sensibilité+++• Biomarqueurdelagravitéetdelastabilitédel’insuffisancecoronaire
Þ Anesthésie:• Marqueurdelagravitédesopérés• Spécificitépoutl’insuffisancecoronaireaiguepostopératoire?
Valeur Anormale Troponine Standard
4ème génération
Troponine U.S5ème
génération
Pronostic
99éme Percentile 0.03 ng/ml 14 ng/ l
% Population 0 % 0,7 % ?
Insuffisance coronaire stable
0 % 11 % ++
Insuffisance coronaire instable
100 % 100 % +++
Syndrome coronaire aigu 100 % 100 % +++
ChirurgievasculaireetFracturedeHanche
SeuilInfarctuspostopératoire
0,03mcg/L 50– 60ng/lCinétique
+++
Préopératoirede 0% 27% ++
PostopératoiredeChirurgievasculaire
8% 5,5% ++++
Troponinehs-TnT:unmarqueurdelagravitéetdurisqueévolutifdel’insuffisancecoronaire
Troponinehs-TnT préopératoire• Intérêtdiagnostique :Lavaleurpréopératoire
permetuneinterprétationprécisedesvaleurspostopératoires=>spécificitédudommagemyocardiqueischémiquepostopératoire
• Intérêtpronostiquehs-TnT préopératoire>14ng/l:=>unfacteurderisqueindépendant.
,
,
ImprovingDiagnosis inHealthCare- TheNextImperativeforPatientSafety.NEngl JMed.Nov.2015Diagnosticdel’infarctusdumyocardeetdudommagemyocardiquepostopératoireTroponine hs-TnT >50– 60ng/l.Pourunespécificitéacceptable:• EliminersepsisetInsuffisanceRénale• Cinétiquecaractéristique
Troponinepréopératoire:- Oui:augmentation>50%.- NON:Renouvelerlesdosagespostopératoires=>
50à60%entrelavaleurpostopératoirelaplushauteetlaplusbasse(RiseandFall).
AvancéesdelaCardiologieauprofitdel’opéré
Diagnosticdel’évolutivitédelacardiopathie.
Lesbiomarqueursdosésdefaçonultrasensible.
Préventionprimaireetsecondairedelamaladiecoronaire.
Commentdébuteruntraitementpréventifpréopératoire
Lesstentscoronairesnus-- actifsde2ème génération.
Thromboseperipératoire :unecomplicationdisparue?
Lesanticoagulantsorauxdirects.
Simplificationdutraitementanticoagulantpérioperatoire
Diagnosticdel’instabilitécoronairepostopératoire.
ElévationprécoceettrèssensibledelaTroponineUS.
Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015
Objectifs Complicationspostopératoires
Risquefonctionnel:espérancedevie.
Préopératoire
EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents
Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire
Risquedethrombosedesstentsactifsdedeuxièmegénérationfaible=>Angioplastiespréopératoires
,
hs-TnTpréopératoire:unfacteurprédictifindépendantdel’espérancedevieàcourtetmoyenterme(1An)del’opéré
AJAMESSFAR2015• 200opérésdechirurgiedel’aorteabdominale
entreseptembre2013etjuillet2014
• Facteursindépendantsdelamortalitéetdesévènementscardiovasculairesàunan :
- hs-TnTpréopératoire>14ng /L- fibrillationauriculaire
• hs-TnTpréopératoire>14ng /L:– RisquededécèsàunanX8– Risqued’événementscardiovasculairesX18.
,
Evaluationpréopératoiredesopérésàrisque
Troponinehs-TnT >14ng/LFacteurderisqueindépendant :• descomplicationscardiaquespostopératoires• delamortalitépostopératoire(30Jours)• delamortalitéàunan.
=>Risquecardiaque• Préventiondescomplicationscardiaques
postopératoires(préparationmédicamenteuse,évaluationdelapathologiecoronaire…).
• Préventionsecondairedelamaladiecoronaire.
Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015
Objectif Complicationspostopératoires
Risquefonctionnel:espérancedevie.
Préopératoire
EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents
Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire
Risquefaibledethrombosedesstentsnusetactifsdedeuxièmegénération=>Angioplastiespréopératoires
AntiplaquettairesetStents
Bithérapie recommandée
• 1ansistentmisenplaceaprèsinfarctus
• StentActif:6moisà1an• Stentnu:1- 2Mois
Stentsactifspossiblesiinterventionchirurgicaleprévue
Sichirurgieurgenteetimplantationrécente
• Attendre:– 1moissistent nu– 3moispourstentactifdenouvellegénération
• Sousaspirine
ESC ESA guidelines 2014
Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015
Peropératoire
Retentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.
DiminuerlaMVO2 :-Rachianesthésie+anesthésiegénérale.-Bétabloquants-Alpha2agonistes.
Apportd’oxygèneaumyocarde :- Stabilitétensionnelle,-Maintiendutauxd’hémoglobine-Interfacesang-vaisseaux
Optimisationdutraitementmédicaldel’opéré
Stratégiesdecontrôledurisquecardiaqueopéraoire :Evolutiondesconcepts :1995=>2005.
• Limiterleretentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.
• DiminuerlesdéterminantsdelaMVO2 :FC,PAS,Contractilité.– Rachianesthésie+anesthésiegénérale.– Bétabloquants.– Alpha2agonistes.Etudes« POISE »=>- Inefficacitédecesapproches- Risquesdel’hypotensionperopératoire
Effetspériopératoiresbénéfiquesdesstatinesetdesbêtabloquants
Statines Bêta BloquantsMyocardique Inconditionnels Inconditionnels
Circulatoires-Liés au médicaments
-Liés aux contraintes de la période opératoire
Inconditionnels
Inconditionnels
Conditionnels Risque d’AVC
Insuffisance circulatoire aigue si anémie , sepsis, complication chirurgicale
Efficacitépréemptive,préventive,curative,inconditionnelles,sanseffetdélétèreperiopératoiredesstatines surlerisquedel’opéré.
Effetsdesmédicamentscardiovasculairessurlescontraintescirculatoiresperetpostop.
SRA- Aspirine B- Statine
Stressadrénergique +++
Inflammation +++
Hyperagrégabilité ++++ ++
Dysfonctionendothéliale
++ ++
Rupturedeplaque ++ ++
Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire.L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarquésurlamortalitéquesurlerisquecardiaque.
• Diminutiondelamortalité :50%• Diminutiondel’infarctusdumyocardepostopératoire :15- 25%
• Pourquoi?
Effetsdesstatinessurlerisqueopératoire.L’effetbénéfiquedesstatinesestplusmarquésurlamortalitéquesurlerisquecardiaque.
• Diminutiondelamortalité :50%• Diminutiondel’infarctusdumyocardepostopératoire :15%- 25%
Pourquoi?• Effetspléiotropes ?• Effetssurlafonctionrénale?• Effetsbénéfiquesencasdecomplicationmédicochirurgicalepostopératoire?
EfficacitéPeropératoire InConditionnelledesstatinesLeseffetsprotecteurscardiaquesetnoncardiaquespersistentets’intensifientencasdecomplicationpostopératoire(àladifférencedesbétabloqueurs)
Gestiondutraitementcardiovasculairepréopératoire
PoursuiteduTraitement
InitiationduTraitement
BloqueursS.R.A.
Non Non
BétaBloqueurs
OuiRebond si Arrêt
Non
Statines OuiRebondsiArrêt
Ouimaiscomment?
Débuteruntraitementparstatineenpréopératoire chezl’opéréàrisque
Ø Atorvastatine10à20mg(laRosuvastatinen’apasl’AMMdanscetteindication).
Ø Bilanlipidiqueavantlamisesoustraitement(contrôle+respectdesrèglesdebonnepratiquecliniqueetdelaCNAM :LDLcholestérol>1g/l).).
Ø Atorvastatinepréetpostopératoire.Ø Pasdecardiologueenpréopératoiremaisen
postopératoire.
Priseenchargedel’opérécoronarien2005-2015
Postopératoire
Instabilitécoronairepostopératoire:Dudommageàlanécrosemyocardiquepostopératoire“Perioperative troponinelevation: alwaysmyocardialinjury,butnotalwaysmyocardialinfarction”. Nathoe,Beattie.AnesthAnalg.2014=>Priseenchargemédicamenteuseintensive(Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-)=>Péventionsecondairedelamaladiecoronaire.
Unetroponineanormaleenpostopératoirerévèleuneinsuffisancecoronaire:
– instablequiimposeuntraitementd’urgence
– chroniquequiimposeunepréventionsecondaire delamaladiecoronarienne
Insuffisancecoronairepostopératoire.
Intérêts RisquesStatine. Si complication
post opératoire
Bétabloquant. Oxygénation myocardique
Si anémie.Si sepsis.Si complication médicale/chirurgicale
Antiagrégant -Aspirine.-Ticagrélor-Clopidogrel
Effet rapide.Puissance
Risque hémorragique.++Dose de charge ?
Le traitement médical de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire.
Absence d’événements cardiaques (%
)
Temps (jours)
Absenced’élévationdetroponinePost-Opératoire
Appariementsurlerisque
préopératoireETlescomplicationsper-
opératoires
ElévationdeTroponineET
Intensificationdutraitement
ElévationdeTroponineSANSmodificationdutraitementpost
opératoire
Priseenchargeintensivedel’insuffisancecoronaireinstablepostopératoireAnesthAnalg.Nov2014
Le traitement cardiovasculaire (prévention secondaire) prescrite à la sortie de l’opéré n’est pas modifiée à 1 an dans plus de 70 % des cas
Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015
Objectif Complicationspostopératoires
Risquefonctionnel:espérancedevie.
Préopératoire
EvaluationpeuinvasiveRevascularisationmyocardiquelimitéeparlerisquedethromboseperopératoiredesstents
Apportdesbiomarqueurs(TroponineHs)dansl’évaluationpréopératoire
Risquedethrombosedesstentsactifsdedeuxièmegénérationfaible=>Angioplastiespréopératoires
Stratégiesdepriseenchargedel’opérécoronarien1995-2005 2005-2015
Peropératoire
Retentissementcirculatoiredesstimulinociceptifsperetpostopératoires.
DiminuerlaMVO2 :-Rachianesthésie+anesthésiegénérale.-Bétabloquants-Alpha2agonistes.
Apportd’oxygèneaumyocarde :- Stabilitétensionnelle,-Maintiendutauxd’hémoglobine-Interfacesang-vaisseaux
Optimisationdutraitementmédicaldel’opéré
Priseenchargedel’opérécoronarien2005-2015
Postopératoire
Instabilitécoronairepostopératoire:Dudommageàlanécrosemyocardiquepostopératoire
•Priseenchargemédicamenteuseintensive(Protocolesdecardiologiepourl’infarctusST-)•Péventionsecondairedelamaladiecoronaire.