2013.09.29 lect critconfenkre22102013 2

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Retour sur la revue Prescrire 2012 concernant

la bronchiolite aiguë du nourrisson

Par Sébastien MARTIN, MKDE

Conférence de l’ENKRE du Jeudi 22 Octobre 2013

Lecture critique :

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L’article

Bronchiolites : pas de place pour la kinésithérapie respiratoire, Rev Presc 2012 - 32 (350)

Conclusion

« En 2012, on dispose de données solides montrant que, chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la kinésithérapie respiratoire n'est pas efficace et a une balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la technique habituellement utilisée en France. Mieux vaut épargner cette épreuve aux bébés. »

Argumentaire (1)

« Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »

Argumentaire (2)

« Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »

Argumentaire (3)

«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»

Bibliographie

1 Prescrire Rédaction "Bronchiolite : pas de kinésithérapie respiratoire systématique. Absence d'efficacité démontrée mais risque de fracture de côtes" Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 768 770.

2 Prescrire Rédaction "Bronchiolite : un essai négatif pour la kinésithérapie respiratoire" Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849.

3 Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.

4 Prescrire Rédaction "Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de côtes (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 794 796.

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Le contexte

Sémiologie

(Conférence de Consensus HAS 2000)

Infection virale des voies respiratoires supérieures et inférieures

Agent infectieux : VRS (60-90% des cas)

Temps d’incubation : 2-8 jours

Temps d’élimination : 3-7 jours (jusqu’à 4 semaines)

Evolution : 8-10 jours vers guérison

Entre 0-24 mois : Ac anti-VRS chez 95% des enfants

Epidémiologie

Dans le monde : 64 millions cas/an ; 160 000 morts

USA : incidence mortalité : 2/10 000

UK : incidence mortalité : 2/100 000

France : 460 000 cas/an (30% 0-24 mois) ; 0 morts depuis x ans (incidence mortalité ?)

Physiopathologie (1)

Inflammation pariétale

Obstruction endoluminale (bouchon muqueux)

Spasme bronchique (faible car peu de musculature lisse)

Obstruction des voies aériennes

Majoration des résistances

Physiopathologie (2)

Musculature lisse et striée peu développée

Technique de toux non acquise et peu efficace

Auto-désencombrement difficile

Physiopathologie (3)

Conséquences : Diminution des échanges gazeux (SatO2, PCO2) Augmentation du travail ventilatoire

Symptomatologie clinique

Elévation thermique

Gène respiratoire (+/- sifflements, tirages, BTA, BAN,…)

Troubles digestifs (perte d’appétit)

Déshydratation

Humeur troublée

Sommeil perturbé

Traitement médicamenteux

(AAP 2006, SIGN 2006) :

stéroïdes, antibiotiques : effets incertains

glucocorticoïdes : pas d’effet

Bronchodilatateurs, solution hypertonique nébulisée, épinéphrine et thérapie héliox : quelques bénéfices sur le score clinique

MAIS

absence de bénéfice pour la sévérité et la durée de la maladie

Traitement recommandé

(HAS 2000)

Hydratation

Nutrition (fractionnement et épaississement des biberons)

Proclive dorsal 30°

DRP

Kinésithérapie respiratoire

+/- oxygénothérapie

Traitement kinésithérapique (1)

Objectifs principaux : Réduire l’obstruction des voies aériennes Réduire les résistances à l’air Améliorer les échanges gazeux Réduire le travail de ventilation

Traitement kinésithérapique (2)

Méthodes « francophones » : Accélération du Flux Expiratoire (AFE) Expiration Longue Prolongée (ELPr)

(seules techniques recommandées par HAS 2000)

Méthodes « anglo-saxonnes » : Drainage postural Clapping (tapotage)

(Description techniques ?)

Traitement kinésithérapique (3)

Critères d’efficacité de la technique : la symptomatologie ! suppression des sifflements diminution des signes de lutte amélioration de l’alimentation/hydratation amélioration humeur amélioration sommeil

Triages des patients

En libéral : Ne présentant pas de signe d’exclusion ou de signes

de danger 97-99% des malades (Mc Millan 1994, plus récent ?)

A l’hôpital : 1-3% des malades les plus graves

Critères d’exclusion :hospitalisation

aspect « toxique » (altération importante de l’état général) survenue d’apnée, présence d’une cyanose fréquence respiratoire > 60/minute (ou < 20/minute) âge < 6 semaines prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et

au repos ou lors de la prise des biberons troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte

de poids > 5 % (ou 2 repas consécutifs < 50% de la ration habituelle) difficultés psychosociales présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie

thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques

Critères de gravité : 2 critères =

hospitalisation

BTA importants

BAN importants

Tirages sus-sternal, inter ou sous costaux importants

Entonnoir xiphoïdien

Fièvre > 38,5°C pendant plus de 48h

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La lecture critiqueRoqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for

acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The Cochrane Library", John

Wiley and Sons Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.

Les études

9 études : Aviram 1992; Bohe 2004; De Córdoba 2008; Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Nicholas 1999; Postiaux 2011; Rochat 2010; Webb 1985

2 études non publiées : Aviram 1992; Lopez Galbany 2004 (et non accessibles à la lecture de pairs au moment de la publication de la review)

Type : randomised controlled trials (RCTs)

Population étudiée

891 sujets

Âge : < 24 mois

Présentant une bronchiolite aiguë

Hospitalisés (1-3% des malades)

Techniques étudiées

Pour 5 études : percussion et techniques vibratoires (dont 1 indisponible)

Non recommandées en France

Pour 4 études : AFE et ELPr (dont 1 indisponible)

Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Postiaux 2011; Rochat 2010

Critères d’évaluation

Primary outcomes : respiratory parameters (satO2, PCO2 recovery) improvements in severity of disease

Secondary outcomes : lenght of hospital stay duration of O2 supplementation use of bronchodilatators and steroïds

Argumentaire 2

« Les principaux effets indésirables rapportés dans ces essais ont été une désaturation en oxygène pendant la séance, et des vomissements avec la technique d'accélération du flux expiratoire. »

Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (1)

« In the only trial that specifically monitored adverse events (Gajdos 2010), there were no significant differences between groups in the proportion of children who experienced one episode of bradycardia with desaturation or without desaturation. Conversely, in the IET physiotherapy group there was a higher proportion of children who had transient respiratory destabilisation or vomited during the procedure. »

Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (2)

« Regarding the PSE technique, in Rochat’s study (Rochat 2010), complications were defined as concomitant bacterial infection or transfer to the intensive care unit due to respiratory fatigue. The trial authors state that complications related to bronchiolitis severity were rare and occurred more frequently in the control group, albeit not sig- nificantly. Also, they state that no direct complications of physiotherapy, such as respiratory deterioration, occurred. »

Argumentaire 2 : principaux effets indésirables (3)

« Finally, in Postiaux’s study (Postiaux 2011) there is an explicit mention that no adverse events were observed but there is no definition on the events considered. »

Argumentaire 2 :Conclusion

1 étude (Gajdos 2010) sur 3 trouve des effets indésirables déstabilisation respiratoire transitoire vomissement pas plus de bradycardie, avec ou sans désaturation pas d’effet indésirable grave

Argumentaire 3

«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire expose les nourrissons à d'autres effets indésirables, notamment des douleurs et des fractures de côtes. Selon une étude rétrospective conduite dans des hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1 000 nourrissons traités (1,4).»

Argumentaire 3 : douleurs et fractures de côtes

« A retrospective observational study in the literature suggests an association between rib fractures and chest physiotherapy (Chalumeau 2002) but this adverse effect was not observed in any of the nine clinical trials included in this review »

Argumentaire 3 :Conclusion

Possibilité, mais non démontrée

Rien dans les autres articles étudiés dans la revue Cochrane

Argumentaire 1

« Que les nourrissons aient été traités ou non par kinésithérapie respiratoire, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de saturation en oxygène, de fréquence respiratoire, de durée de la maladie ou de l'hospitalisation, quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée (3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »

Argumentaire 1 :inefficacité (1)

Argumentaire 1 :inefficacité (2)

Argumentaire 1 :inefficacité (3)

Argumentaire 1 :Conclusion

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Conclusions & Perspectives

Conclusions

Perspectives

Changer la population

Changer critères d’évaluation :

de clinique à symptomatologique

Faire des études… universitaires !

Merci de votre attention