A. Zidi, M. Attia, H. Neji, S. Hantous-Zannad, K. Ben...

A. Zidi, M. Attia, H. Neji, S. Hantous-Zannad,

K. Ben Miled m'rad Hôpital Abderrahman Mami Ariana ,Tunis , Tunisie

INTRODUCTION

Une surélévation totale ou partielle de la coupole

diaphragmatique est fréquemment rencontrée sur une

radiographie du thorax.

Une bonne analyse sémiologique permet dans la

plupart des cas d’orienter le diagnostic et le choix des

examens complémentaires à réaliser en deuxième

intention afin d’affirmer le diagnostic

OBJECTIFS

Reconnaitre les variantes anatomiques des coupoles

diaphragmatiques sur une radiographie du thorax.

Savoir reconnaitre une surélévation de la coupole

diaphragmatique sur une radiographie du thorax.

Savoir évoquer les principaux diagnostics étiologiques

devant une surélévation de la coupole

diaphragmatique.

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Développement du diaphragme : 4ème – 7ème SA .

4 ébauches différentes :

1.Mésentère dorsal (méso-oesophage ) piliers

2.Septum transversum centre tendineux

3.Membranes pleuro-péritonéales

4.Replis pariétaux

P. sternale et costale

Perrottin J, Moreaux J. Chirurgie du diaphragme.

Ed. Paris : Masson ; 1965.

RAPPEL ANATOMIQUE

Voûte musculotendineuse de faible épaisseur (2 à 4 mm).

Chez l'adulte, il est constitué d'un centre tendineux (centre phrénique), et d'une partie périphérique musculaire.

http://www.anatomiehumaine.com/Lediaphragme.

RAPPEL ANATOMIQUE

points de faiblesse

Le diaphragme présente

plusieurs points de

faiblesse

a) le groupe antérieur

sterno-costal (fente de

Larrey) ;

b) le hiatus oesophagien ;

c) le hiatus costo-lombaire

ou fente de Bochdalek

d) la partie postéro-latérale

de chaque coupole

Fente de Larrey

Hiatus oesophagien

Hiatus costo lombaire

RADIOANATOMIE

RX thorax FACE

Coupole droite: située entre les arcs antérieurs des 5ème et 6ème cotes

Coupole gauche: située 2 cm au dessous de la droite.

Les Contours du diaphragme sont non discernables dans sa partie centrale (centre tendineux)

SAUF

Signe du diaphragme continu = Pneumomédiastin

RADIOANATOMIE

Rx Thorax profil

•La coupole droite est

visible en totalité

• Elle est reconnue grâce

au signe de la « grosse

côte droite»

• La coupole gauche est

interrompue par la masse

cardiaque

VARIANTES DE LA NORMALE

Diaphragme à degrés chez un patient

emphysémateux : Visibilité des insertions costales du

diaphragme qui sont disposées en marches

d’escalier.

Interposition du colon :

Syndrome de Chilaiditi

Diaphragme vallonné

Voussure : éventration

localisée

SURÉLÉVATION DE LA COUPOLE

DIAPHRAGMATIQUE?

On parle de surélévation de la coupole

diaphragmatique lorsque:

La coupole gauche se projette au même

niveau ou au dessus de son homologue droite.

La coupole droite se projette au dessus de

l’arc antérieur de la 5ème cote en inspiration

forcée.

SURÉLÉVATION DE LA COUPOLE

DIAPHRAGMATIQUE?

Epanchement sous pulmonaire

Collapsus pulmonaire

Hernie diaphragmatique

Paralysie diaphragmatique

Pathologie sous diaphragmatique

Comment

résonner?

CAS CLINIQUE N°1

Patient âgé de 40 ans.

Consulte pour une

douleur thoracique

gauche associée à

une fièvre et un

syndrome

inflammatoire

biologique.

CAS CLINIQUE N°1

? Rx thorax normale Rx thorax de notre patient

ÉPANCHEMENT SOUS

PULMONAIRE GAUCHE

Surélévation de la coupole

diaphragmatique gauche

+

Augmentation de la distance

entre la coupole

diaphragmatique et la poche à

air gastrique

Culs de sac costo-

diaphragmatiques non effacés

Epanchement sous pulmonaire gauche

CAS CLINIQUE N°2

Patient âgé de 50

ans.

Consulte pour

dyspnée et

douleur thoracique

droite.

?

CAS CLINIQUE N°2

? Rx thorax normale Rx thorax de notre patient

CAS CLINIQUE N°2

-Surélévation de la coupole

diaphragmatique avec sommet de

la coupole diaphragmatique droite

plus externe

+

-Effacement des vaisseaux de la

languette pulmonaire postérieure

+

-Culs de sac costo-

diaphragmatiques non effacés

Epanchement sous pulmonaire droit

CAS CLINIQUE N°2

L’échographie thoracique est un complément d’exploration

indispensable permettant de redresser facilement le diagnostic

devant une surélévation de la coupole diaphragmatique

épanchement sous pulmonaire diagnostiqué à

l’échographie thoracique

EPANCHEMENT SOUS PULMONAIRE

RX THORAX DE FACE

A droite: Effacement des

vaisseaux de la languette

pulmonaire postérieure

A gauche: La coupole

diaphragmatique

est située à >1,5 cm de la

poche

à air gastrique

A droite+gauche: Culs de sac costo-

diaphragmatiques sont respectés

EPANCHEMENT SOUS PULMONAIRE

RX THORAX DE PROFIL

-Comblement du cul de sac

costo diaphragmatique

postérieur

-Aplatissement des 2/3

postérieurs de la coupole

diaphragmatique

CAS CLINIQUE N°3

Homme de 50 ans

consulte pour un

tableau clinique

ayant évoqué une

crise d’asthme

?

CAS CLINIQUE N°3

RX NORMALE RX DE NOTRE PATIENT

Surélévation de la

coupole

diaphragmatique

gauche

+

Attraction du médiastin

à gauche(Trachée +++)

+

Conservation de la

distance coupole-poche

à air gastrique

Collapsus aéré du poumon gauche

CAS CLINIQUE N°3

CAS CLINIQUE N°3

TDM thoracique coupe axiale et Séquence IRM T1 coupe coronale après injection de gado

Masse à développement intra luminale latéralisée à gauche obstruant partiellement la trachée

(papillome )

COLLAPSUS

Définition : du volume pulmonaire

Mécanismes :

1- obstructif

2- passif

3- cicatriciel

4- adhésif

COLLAPSUS : SÉMIOLOGIE

RADIOLOGIQUE

1- signes directs

modifications alvéolaire(opacité alvéolaire) et scissurale

2- signes indirects retentissement du collapsus sur les structures anatomiques de voisinage

COLLAPSUS : SÉMIOLOGIE RX

SIGNES INDIRECTS

1. Déplacement hilaire +++

2. Attraction du médiastin vers le côté pathologique

3. Hyper-aération des lobes adjacents+++

4. Ascension diaphragmatique

5. Pincement intercostal

PIC PHRÉNIQUE

•Il s’agit d’une ascension de la graisse extrapleurale dans le cône d’attraction crée par le ligament triangulaire •Se voit suite à un collapsus total et non aéré du lobe supérieur droit (A) ou après une lobectomie supérieure droite (B)

A

B

CAS CLINIQUE N°4

Patient âgé de 40 ans

consulte pour une

dyspnée à l’effort.

?

CAS CLINIQUE N°4

RX: Surélévation partielle

de la coupole

diaphragmatique droite

sans effacement des

vaisseaux de la languette

pulmonaire rétro

diaphragmatique

Eventration diaphragmatique ou

pathologie sous diaphragmatique

Surélévation de la coupole diaphragmatique droite

en rapport avec une déhiscence diaphragmatique

avec ascension du dôme hépatique en intra

thoracique confirmée à l’échographie et à l’IRM

(diaphragme continu).

CAS CLINIQUE N°4

EVENTRATION

Surélévation partielle ou complète d’une coupole diaphragmatique uni ou bilatérale par atrophie musc.

Diaphragme très aminci continu, revêtement séreux intact

Congénitale +++

Acquise : atrophie d’une coupole paralysée

Plus fréquente à gauche

EVENTRATION

Rx thorax ≈ paralysie

Echographie : confirme la continuité, du diaphragme et élimine un processus juxta diaphragmatique

TDM : continuité du diaphragme respectée +++

Localisée : antéro-interne droite , postéro-externe gauche

CAS CLINIQUE N°5

Patient âgé de 50 ans

Radiographies du thorax réalisée à titre systématique

?

CAS CLINIQUE N°5

Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche

+

Opacité rétro cardiaque gauche

+

Respect des culs de sacs pleuraux

CAS CLINIQUE N°5

Hernie de Bochdalek par le hiatus costo-

lombaire(solution de continuité du diaphragme (flèche)

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

Hernie par défaut des insertions pariétales :

Antérieures

Postérieures

Hernie par les orifices naturels

Hernie hiatale

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

Hernie par le foramen de Bochdalek

Symptomatique chez l’enfant

Asymptomatique chez l’adulte

Defect postéro-interne

Chez l’enfant : malformations associées

dans 40% des cas (trisomie 13,18,21),

gauche (80% des cas), bilatérale, mortalité

et morbidité élevées, diagnostic anténatal

(hydramnios, pas d’image gastrique)

CAS CLINIQUE N°6

Homme de 63 ans

ATCD: mineur de plomb

pendant 13 ans

Silicose connue

Rx 2001

Il consulte pour AEG,

dyspnée, dysphonie,

hémoptysie

Rx 2003

?

Rx de 2001

Nodules calcifiés bilatéraux et diffus.

Adénomégalies médiastinales et hilaires

bilatéraux

Rx de 2003

Apparition d’une surélévation de la coupole

diaphragmatique gauche + Masse à contours

irréguliers hilaire gauche

CAS CLINIQUE N°6

TDM thoracique avec injection de produit de contraste en fenêtre médiastinale et

parenchymateuse: Masse proximale bilobaire gauche engainant et rétrécissant la bronche

souche homolatérale .

CAS CLINIQUE N°6

Paralysie diaphragmatique par atteinte tronculaire du nerf phrénique

Adénocarcinome pulmonaire

CAS CLINIQUE N°7

Patient âgé de 52 ans.

Consulte pour dyspnée

et dysphonie

?

CAS CLINIQUE N°7

Surélévation de la coupole diaphragmatique

Gauche

+

Masse médiastinale

Echographie: paralysie diaphragmatique

Paralysie diaphragmatique par atteinte tronculaire du nerf phrénique

Thymome invasif

PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE

Ascension diaphragme (diaphragme aspiré

lors de l’inspiration sous l’effet des pressions

trans diaphragmatiques)

Causes : atteinte tronculaire (traumatisme,

post-op., tumeurs..), radiculaire ( conflit

disco-radiculaire, tumeur vertébrale, Guillain

Barré..), centrale, myasthénie, à frigoré..

Uni ou bilatérale

CAS CLINIQUE N°8

Femme âgée de 76 ans;

porteuse d’un kyste hydatique

du foie. Consulte pour douleur

thoracique avec fièvre non

chiffrée.

RX thorax: surélévation de la

coupole diaphragmatique droite

associé à des troubles

ventilatoires en bandes et un

émoussement du cul de sac

pleural homolatéral ?

Echographie thoracique : Kyste hydatique du dôme hépatique à contenu

serpigineux ( type IV) de 15cm de grand axe. Ce kyste communique

avec la cavité pleurale à travers une large solution de continuité

diaphragmatique mesurée à 4.7cm dans le plan transversal

antéropostérieur .

Epanchement pleural droit de grande abondance cloisonné multi enkysté

siège de multiples petites logettes.

EXTENSION D’UNE PATHOLOGIE

SOUS DIAPGRAGMATIQUE PAR

CONTIGUITÉ Kyste hydatique du foie (KHF) ouvert dans le

thorax : complication sévère

Fréquence : 2 à 11% de l’ensemble des KHF

(2,3% série Tunisienne)

Echographie +++ : brèche dans 70 % des cas

CONCLUSION

Une surélévation totale ou partielle de la coupole diaphragmatique est fréquemment rencontrée sur une radiographie du thorax.

Elle peut avoir pour origine : un trouble ventilatoire, un épanchement sous pleural, une atteinte primitive du diaphragme ou encore une pathologie sous diaphragmatique.

Une bonne analyse sémiologique est primordiale pour l’approche diagnostique et le choix des examens complémentaires

QCM 1

Le diaphragme

A. Est une cloison purement musculaire.

B. Se développe au 2ème trimestre de la vie intra

utérine.

C. Comporte un centre tendineux central.

D. Joue un rôle primordial dans la respiration.

E. Ne présente pas de points de faiblesse.

QCM 1

Le diaphragme

A. Est une cloison purement musculaire.

B. Se développe au 2ème trimestre de la vie intra

utérine.

C. Comporte un centre tendineux central.

D. Joue un rôle primordial dans la respiration.

E. Ne présente pas de points de faiblesse.

Réponse: C D

QCM 2 Une surélévation de la coupole diaphragmatique

A. Est fréquemment observée sur une radiographie du

thorax.

B. Est synonyme de pathologie sous diaphragmatique avec

extension au diaphragme.

C. La réalisation d’une radiographie du thorax de profil

apporte des éléments sémiologiques supplémentaires

pour l’orientation diagnostique.

D. Est obligatoirement bilatérale.

E. Peut être partielle.

QCM 2 Une surélévation de la coupole diaphragmatique

A. Est fréquemment observée sur une radiographie du

thorax.

B. Est synonyme de pathologie sous diaphragmatique avec

extension au diaphragme.

C. La réalisation d’une radiographie du thorax de profil

apporte des éléments sémiologiques supplémentaires

pour l’orientation diagnostique.

D. Est obligatoirement bilatérale.

E. Peut être partielle.

Réponse: A C E

QCM 3

Sur une radiographie du thorax

A. La coupole diaphragmatique droite est plus haut située que la gauche.

B. Les contours du diaphragme sont indiscernable dans sa partie centrale.

C. La coupole droite est visible sur toute sa longueur sur une radiographie de profil.

D. La coupole gauche est discernable sur une radiographie de profil grâce au signe de la « grosse cote gauche »

E. L’augmentation de la distance coupole gauche-poche à air gastrique est très suggestive d’un épanchement sous pulmonaire.

QCM 3

Sur une radiographie du thorax

A. La coupole diaphragmatique droite est plus haut située que la gauche.

B. Les contours du diaphragme sont indiscernable dans sa partie centrale.

C. La coupole droite est visible sur toute sa longueur sur une radiographie de profil.

D. La coupole gauche est discernable sur une radiographie de profil grâce au signe de la « grosse cote gauche »

E. L’augmentation de la distance coupole gauche-poche à air gastrique est très suggestive d’un épanchement sous pulmonaire.

Réponse: A C E