Ablation des TVs par Voie Epicardique - imcvo.fr

AblationdesTVs parVoieEpicardique

DrFranckHalimiHôpitalPrivéParly 2

LeChesnay

MécanismedesTVs• Deux«modèles»deTVs

– LesTVd’originefocales(-)• hyper-automatisme,activitédéclenchée,

micro-réentrées

– Lesmacro-circuits(+++)• macro-réentrées

isthme

sortie

entréecicatrice

cicatrices

d’après Stevenson

Lesgrandesfamillesdecardiomyopathies

• Cardiomyopathiesischémiques– IDM

• CMDnonischémiques(plushétérogène)– Idiopathique– CMH– Myocardite– Brugada– Chagas…

Cardiomyopathiesischémiques

• Perfusioncoronaireparl’épicarde– Artèresperforantesdel’épiversl’endo

• Cicatricedenécroseavanttoutendocardique– Circuitendo >épi

• RôledéterminantpourlesTVs deszonesbordantesdelacicatriced’infarctus– Mécanismederéentrée+++

Cardiomyopathiesdilatéesnonischémiques

• Uneétiologieestretrouvéedans50%descas– Idiopathique50%– DVDA,myocardite…

• Zonesdefibroseplusdiffuse35%VDet57%VG– Rehaussementtardifaugadolinium40-50%desCMDàl’IRM

ArythmiesetCMDnonischémiques

• ESVs chez90%despts– svt polymorphes

• TVNS:40-60%

• TVmonomorphessoutenues:5%seulement– 80%liéesàdesréentréessurcicatrice– 20%réentréesdebranche-à-branche– Circuitsurfibroseépi>endo+++

CMDidiopathiquesetenregistrementbipolaireendocardique

Liuba I.,Marchlinski F.E.CirculationJ2013;77:1957-66

0

0

0

Quandsuspecterqu’uncircuitdeTVestépicardique

• CritèresECGdelaTVévoquantuneorigineépicardique– Pseudoondedelta– Prolongationdéflexionintrinsecoïde,duréedescomplexesRS

• TypedeCardiomyopathie

• ExplorationEP:cartographieendocardique– Enrythmesinusal

• Pasoupeudezonecicatricielleenbipol endo• Zonesdebasvoltageuniendo

– EnTV(siinductibleetbientolérée)• Pasoupeudezonespathologiques• Pasdepotentieldiastolique(macro-réentrées)

Figure 8. Four-step algorithm for identifying EPI origin from basal superior and lateral LV in the setting of NICM. The 3 top steps have a high specificity and the last step is the most accurate.

Ermengol Vallès et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:63-71

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Anatomiedupéricarde

D’AvilaA.etalEuropace 2012;14,ii13-ii18

Accessibilitéàl’espacepéricardiqueparvoietrans-thoracique

D’AvilaA.etalEuropace 2012;14,ii13-ii18

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Courtesy P.Della Bella

Cartebipolaired’activationépihautedensitéCarto /NavX

Infarctustransmural expérimental– cœurdeporc

Della BellaP.Europace 2012;14,ii7-ii12

CartevoltagebipolaireépisurCMDnonischémiqueenrythmesinusal

Liuba I.,Marchlinski F.E.CirculationJ2013;77:1957-66

PTVdanslazonecicatricielle+++

Précautions

• Attentionauréseaucoronaireproximal– fusionavecscannercardiaqueetcoronaire– coronaro surtableavecfusiondel’image+/-

• Attentionaunerfphréniquegauche– Stimulationhauteénergie

• paroilatéralduVG• ptnoncurarisé• taguerletrajet

Fusioncarteélectro-anatomiqueetscannercoronaire

Della BellaP.Europace 2012;14,ii7-ii12

FusionavecScannercoronaire

Courtesy P.Della Bella

Fusionavecangio coronaire

Courtesy P.Della Bella

Lesdeux

Courtesy P.Della Bella

Carteendo - épi

Courtesy P.Della Bella

Laminopathie:cicatriceinféro-lat-apicaleVD

DrHalimi,Parly2

DrHalimi,Parly2

DrHalimi,Parly2

CMD:scanner/endo/épi

DrHalimi,Parly2

DrHalimi,Parly2

DrHalimi,Parly2

Brugada

• Untroubledeladépolarisationventriculaireauniveaudel’infundibulumpulmonaireantversantépicardique– PTVs

• Plutôtqu’untroubledelarepolarisationventriculaire?

Brugada

Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79

Sitesd’ablationépiinfund pulm ant

Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79

Fusion3D- Scanner+coronaires

Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79

Conclusions• LecircuitdesTVs estsouventépicardiques

– CMDnonischémique/Chagas /DVDA+++– Cardiopathiesischémiques+/-– Brugada (éradicationdesPTV)

• Ypenser– AspectECGdelaTV– Lorsquelescritèresendo nesontpasbons

• pasoupeudezonecicatricielle• pasdebonscritèresEPencoursdeTV

• Intérêtdelacarto 3Detdelaconfrontation– activation,voltageendo bi/uni– enrythmesinusal– enTV(siinductibleetbientolérée)

Conclusions2

• Problèmesd’accessibilitédel’espacepéricardique– Postchir cardiaque,myocarditesévère

• Environnementmédico-chirurgical– Back-upchir cardiaque– Assistancecirculatoire– Angio coronaire– Anesthésieetréanimation

• Resteungestedifficileetdangereux– Training– Learningcurve– Centresexperts+++

• TVEPI• 9F• Désilet 23cm• Contrastedansaiguille• Pressiondrop• Guidesoupleetlongdoitpasserdegadt• 45degré45degré/horizontalpendantqq cm• Déprimerparoiabdo• Onsentdesclics• Ponctionpuisagilis épiavantonmetle9Fpourfairelaplace• Siépanchementondraineetattendunpeuavecaspiration• Pasd'anticoagulationacestade• Siépanchementoncommenceparcarteépisansanticoag puistransseptal ethéparine• InductionTVavantanesthésie• PuisAG• SiTVnoninductibleontravailsubstrat• 0.51.5mvsettingsducarto envoltage(endocarde)et0.5à1ou1.5mV(épicardique)• Enendocardique 0.2à0.5pourleschannels (intermédiaire)• AvecnavX 0to1.5enendo• CartedeLP• Siontrouveunescar ondiminuel'interpellationetondéfiniebienlazonebordante• NBenunipolairelessettingssont5a8mVpourcardiopathie• 3.5a5mVpourarvd (marchlinski)• TesterlenerfphréniqueavecsortieMaxsurlapartielat duVGattentionlecuraredoitêtreéclusé...)marquerlephréniqueavecdots• FaireuneCorosionestprochedestroncscoronaires(basal...)projectionsurcarto aveclesystèmeAlara• 50wattenépi35ml/min