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AblationdesTVs parVoieEpicardique
DrFranckHalimiHôpitalPrivéParly 2
LeChesnay
MécanismedesTVs• Deux«modèles»deTVs
– LesTVd’originefocales(-)• hyper-automatisme,activitédéclenchée,
micro-réentrées
– Lesmacro-circuits(+++)• macro-réentrées
isthme
sortie
entréecicatrice
cicatrices
d’après Stevenson
Lesgrandesfamillesdecardiomyopathies
• Cardiomyopathiesischémiques– IDM
• CMDnonischémiques(plushétérogène)– Idiopathique– CMH– Myocardite– Brugada– Chagas…
Cardiomyopathiesischémiques
• Perfusioncoronaireparl’épicarde– Artèresperforantesdel’épiversl’endo
• Cicatricedenécroseavanttoutendocardique– Circuitendo >épi
• RôledéterminantpourlesTVs deszonesbordantesdelacicatriced’infarctus– Mécanismederéentrée+++
Cardiomyopathiesdilatéesnonischémiques
• Uneétiologieestretrouvéedans50%descas– Idiopathique50%– DVDA,myocardite…
• Zonesdefibroseplusdiffuse35%VDet57%VG– Rehaussementtardifaugadolinium40-50%desCMDàl’IRM
ArythmiesetCMDnonischémiques
• ESVs chez90%despts– svt polymorphes
• TVNS:40-60%
• TVmonomorphessoutenues:5%seulement– 80%liéesàdesréentréessurcicatrice– 20%réentréesdebranche-à-branche– Circuitsurfibroseépi>endo+++
CMDidiopathiquesetenregistrementbipolaireendocardique
Liuba I.,Marchlinski F.E.CirculationJ2013;77:1957-66
0
0
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Quandsuspecterqu’uncircuitdeTVestépicardique
• CritèresECGdelaTVévoquantuneorigineépicardique– Pseudoondedelta– Prolongationdéflexionintrinsecoïde,duréedescomplexesRS
• TypedeCardiomyopathie
• ExplorationEP:cartographieendocardique– Enrythmesinusal
• Pasoupeudezonecicatricielleenbipol endo• Zonesdebasvoltageuniendo
– EnTV(siinductibleetbientolérée)• Pasoupeudezonespathologiques• Pasdepotentieldiastolique(macro-réentrées)
Figure 8. Four-step algorithm for identifying EPI origin from basal superior and lateral LV in the setting of NICM. The 3 top steps have a high specificity and the last step is the most accurate.
Ermengol Vallès et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:63-71
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Anatomiedupéricarde
D’AvilaA.etalEuropace 2012;14,ii13-ii18
Accessibilitéàl’espacepéricardiqueparvoietrans-thoracique
D’AvilaA.etalEuropace 2012;14,ii13-ii18
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Courtesy P.Della Bella
Cartebipolaired’activationépihautedensitéCarto /NavX
Infarctustransmural expérimental– cœurdeporc
Della BellaP.Europace 2012;14,ii7-ii12
CartevoltagebipolaireépisurCMDnonischémiqueenrythmesinusal
Liuba I.,Marchlinski F.E.CirculationJ2013;77:1957-66
PTVdanslazonecicatricielle+++
Précautions
• Attentionauréseaucoronaireproximal– fusionavecscannercardiaqueetcoronaire– coronaro surtableavecfusiondel’image+/-
• Attentionaunerfphréniquegauche– Stimulationhauteénergie
• paroilatéralduVG• ptnoncurarisé• taguerletrajet
Fusioncarteélectro-anatomiqueetscannercoronaire
Della BellaP.Europace 2012;14,ii7-ii12
FusionavecScannercoronaire
Courtesy P.Della Bella
Fusionavecangio coronaire
Courtesy P.Della Bella
Lesdeux
Courtesy P.Della Bella
Carteendo - épi
Courtesy P.Della Bella
Laminopathie:cicatriceinféro-lat-apicaleVD
DrHalimi,Parly2
DrHalimi,Parly2
DrHalimi,Parly2
CMD:scanner/endo/épi
DrHalimi,Parly2
DrHalimi,Parly2
DrHalimi,Parly2
Brugada
• Untroubledeladépolarisationventriculaireauniveaudel’infundibulumpulmonaireantversantépicardique– PTVs
• Plutôtqu’untroubledelarepolarisationventriculaire?
Brugada
Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79
Sitesd’ablationépiinfund pulm ant
Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79
Fusion3D- Scanner+coronaires
Nademanee K.Circulation2011;123:1270-79
Conclusions• LecircuitdesTVs estsouventépicardiques
– CMDnonischémique/Chagas /DVDA+++– Cardiopathiesischémiques+/-– Brugada (éradicationdesPTV)
• Ypenser– AspectECGdelaTV– Lorsquelescritèresendo nesontpasbons
• pasoupeudezonecicatricielle• pasdebonscritèresEPencoursdeTV
• Intérêtdelacarto 3Detdelaconfrontation– activation,voltageendo bi/uni– enrythmesinusal– enTV(siinductibleetbientolérée)
Conclusions2
• Problèmesd’accessibilitédel’espacepéricardique– Postchir cardiaque,myocarditesévère
• Environnementmédico-chirurgical– Back-upchir cardiaque– Assistancecirculatoire– Angio coronaire– Anesthésieetréanimation
• Resteungestedifficileetdangereux– Training– Learningcurve– Centresexperts+++
• TVEPI• 9F• Désilet 23cm• Contrastedansaiguille• Pressiondrop• Guidesoupleetlongdoitpasserdegadt• 45degré45degré/horizontalpendantqq cm• Déprimerparoiabdo• Onsentdesclics• Ponctionpuisagilis épiavantonmetle9Fpourfairelaplace• Siépanchementondraineetattendunpeuavecaspiration• Pasd'anticoagulationacestade• Siépanchementoncommenceparcarteépisansanticoag puistransseptal ethéparine• InductionTVavantanesthésie• PuisAG• SiTVnoninductibleontravailsubstrat• 0.51.5mvsettingsducarto envoltage(endocarde)et0.5à1ou1.5mV(épicardique)• Enendocardique 0.2à0.5pourleschannels (intermédiaire)• AvecnavX 0to1.5enendo• CartedeLP• Siontrouveunescar ondiminuel'interpellationetondéfiniebienlazonebordante• NBenunipolairelessettingssont5a8mVpourcardiopathie• 3.5a5mVpourarvd (marchlinski)• TesterlenerfphréniqueavecsortieMaxsurlapartielat duVGattentionlecuraredoitêtreéclusé...)marquerlephréniqueavecdots• FaireuneCorosionestprochedestroncscoronaires(basal...)projectionsurcarto aveclesystèmeAlara• 50wattenépi35ml/min
