Actualités sur la thyroide, à propos dun cas composite Soirée du 18 mai B MYCINSKI

Actualités sur la thyroide, à Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas compositepropos d’un cas composite

Soirée du 18 mai

B MYCINSKI

ThyrogenTchernobylNouvelle classification des

cancers de la thyroide

Cas compositeCas composite Madame C , conductrice de rames du

shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation

Que faîtes-vous? Vous diagnostiquez un problème

thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème…

Que peut-on en dire actuellement?

Les éléments à rassembler au Les éléments à rassembler au stade cliniquestade clinique

•S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne

•Age,sexe antécédent d’irradiation du cou

•Caratéristiques du nodule et de la thyroide

•Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre hormonal thyroidien

Quels examens sont Quels examens sont incontournables devant un incontournables devant un

nodulenodule

•Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct

•Échographie? Repérage des kystes , taille précise du noduleRecherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques

Donc , oui

•Scintigraphie? Faible sensibilité pour dépister les cancers

Donc , non•Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible

pour dépister le cancer

Donc , oui

En deuxième intentionEn deuxième intention

FT3, FT4,si tsh anormaleScintigraphie thyroidienne si tsh basse

Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement

Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe

- ATCD d’irradiation

- ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer)

- âge < 20 ans

- fixé, douloureux, gênant

- Signes de compression

- adénopathie

- taille > 30 à 40 mm

Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine

•Apprécier la nature bénigne ou maligne

•Sensibilité: 95-98 %

•Spécificité: 97-98 %

•Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis

inadéquats)

4 types de réponse : bénin, douteux, malin,

ininterprétable

Technique

Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration

2 ou 3 passages par nodule

Intérêt de l’échographieIntérêt de l’échographie

•Méthode de détection la plus sensible (trop ?): Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm détecte les nodules de 2 à 5 mm

•Nodule(s) unique ou multiple, tailleNodule(s) unique ou multiple, taille

•Autre lobeAutre lobe

kyste

TUMEUR BÉNIGNE probable

Pour notre maladePour notre malade•TSH normale

•TCT normale

Carcinome papillaire

inclusion intranucléaire

Cytologie

Architecture Papillaire

Examen anapath

En conclusionEn conclusion

Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme

jeune.CAT?

Cancers de la thyroïde

1) Cancers d’origine vésiculaire

- différenciés de bon pronostic (85 %)

. papillaire (lymphophile) : 50-60 % . vésiculaire (hématogène) : 10-20 % - peu différenciés de pronostic intermédiaire

- indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 %

2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 %

- sporadique

- familial3) Autres : lymphome, métastase : 1 %

Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans

Thyroïdectomie totale, curage homolatéral

Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée)

Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1)

Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés

Surveillance à vie

Pour notre malade, Pour notre malade, conductrice de navette de conductrice de navette de

shuttleshuttleLa tolérance à l’arrêt du levothyrox a été

très difficilePour la surveillance intérêt du thyrogen

Le thyrogenLe thyrogen

TSH humaine recombinante Permet une stimulation du tissu thyroidien

restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox

Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie

Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail

Thyrogen:effets indésirablesThyrogen:effets indésirablesNausées , vomissement, 13%Céphalées 9%Pour l’instant pas d’autoanticorps

J1 J2 J3 J4 J5 J6

-J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile

-J3:injection d’iode 131

-J5 :dosage de thyroglobuline stimulée

-Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131

Et que lui répondre sur Et que lui répondre sur TCHERNOBYL?TCHERNOBYL?

Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100

En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl

Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France

Autant les adultes que les enfants Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du

monde L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas

majoré depuis 1986 ou 1991 Pas de gradient est-ouest en France Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la

population irradiée de tchernobyl

Plutot il s’agit d’un plus grand Plutot il s’agit d’un plus grand dépistagedépistage

Nodules thyroidiens davantage explorésRecours à chirurgie plus précoceEffet thyroidectomie totale(actuellement

cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide)

Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués

Quelles mesures préventives Quelles mesures préventives envisageablesenvisageables

Confinement des centralesPrendre rapidement 100mg d’iode(50mg

chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)