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AFIDTN. 30èmes Sessions Nationales LYON, du 28 au 30 MAI 2008. Sandrine DELPLACE Infirmière Service d’Hémodialyse. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT- QUENTIN (AISNE). OPTIMISER LA PERFORMANCE DE L’HDF ON LINE GRÂCE À UNE LIGNE DE CONDUITE INFIRMIÈRE HOMOGÈNE. ÉTUDE - PowerPoint PPT Presentation
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AFIDTN MAI 2008
AFIDTN
30èmes Sessions Nationales
LYON, du 28 au 30 MAI 2008
AFIDTN MAI 2008
Sandrine DELPLACEInfirmière Service d’Hémodialyse
CENTRE HOSPITALIER DE
SAINT- QUENTIN (AISNE)
AFIDTN MAI 2008
OPTIMISER LA PERFORMANCE DE L’HDF ON LINE GRÂCE À UNE LIGNE DE
CONDUITE INFIRMIÈREHOMOGÈNE
ÉTUDE
de SEPTEMBRE 2006 à AVRIL 2008
AFIDTN MAI 2008
L’HÉMODIALFILTRATION (HDF)
QUELQUES RAPPELS
AFIDTN MAI 2008
HDF ?
• GAIN MATHÉMATIQUE– En terme de quantité (clairances)– En terme de qualité d’épuration (augmentation du poids
moléculaire des substances épurées)
• POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?– Amélioration de l’avenir à long terme des patients– Amélioration de la qualité de vie
AFIDTN MAI 2008
HDF : GAIN MATHÉMATIQUE
• HÉMODIALYSE (HD) = DIFFUSION► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb
(Ca = concentration du soluté dans la ligne artérielle)
(Cv = concentration du soluté dans la ligne veineuse)
(Qb = débit sanguin de la CEC)
• HÉMOFILTRATION (HF) = CONVECTION► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= Quf x S
(Qb = débit d’ultrafiltration)
(S: Sieving coefficient de la membrane pour le soluté considéré)
• HÉMODIAFILTRATION = DIFFUSION + CONVECTION ► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb + Quf x S
AFIDTN MAI 2008
HDF: POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ?
• Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés :– Réduction de la morbidité et de la mortalité
• Amélioration de la survie
AFIDTN MAI 2008
HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ?
AFIDTN MAI 2008
HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?
AFIDTN MAI 2008
HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?
• Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés :– Réduction de la morbidité et de la mortalité
• Amélioration de la survie
• Épuration plus performante
– Restauration du milieu intérieur• Amélioration, voire normalisation du métabolisme du calcium
– Prévention des complications liées à la dialyse• Amylose liée à la ß2M, athérosclérose accélérée
• Calcifications vasculaires, malnutrition
AFIDTN MAI 2008
HDF: POURQUOI EST- ELLE NECESSAIRE?
• Pour améliorer la qualité de vie des patients dialysés :– Amélioration de la tolérance de la séance
• Moins de crampes
• Moins d’hypotension
– Réduction d’interventions pendant la séance de toute nature • Réduction de la symptomatologie intradialytique
• Réduction globale des médicaments nécessaires
– Contrôle de la pression artérielle facilité• Meilleure stabilité cardiovasculaire
• Amélioration de la tolérance hémodynamique
• Amélioration de la régulation de la PA
AFIDTN MAI 2008
L’HDF DANS LE SERVICE
DEPUIS AVRIL 2006
AFIDTN MAI 2008
HDF ON LINE
• LIQUIDE DE RÉINJECTION =
Dialysat de qualité ultra-pure :- stérile
- apyrogène
• CONTROLES BACTERIOLOGIQUES:
selon circulaire
n°DHOS/E4/AFSSAPS/DGS/2007/52
du 30 janvier 2007
AFIDTN MAI 2008
TECHNIQUES
• POST DILUTIONNEL– Après la membrane– Pas d’interférence sur la
diffusion– La plus utilisée– Nécessite débit sang
≥300ml/min– PTM ≤ 300– Efficace si au moins 19 L
MIUtilise les deux
méthodes
• PRÉ DILUTIONNEL– Avant la membrane– Moins efficace car baisse du
gradient de concentration– Permet baisse anticoagulant– Utilisée pour débit sang plus
faible– Évite PTM élevées– Efficace si au moins 35 L
DILUTIONNELavec une seule membrane
AFIDTN MAI 2008
CONTRAINTES
COAGULATIONEN MASSEDE LA CEC
AUGMENTATIONPTM ET PV
AUGMENTATIONPTM
AUGMENTATION PV
AFIDTN MAI 2008
ÉTUDE
SEPTEMBRE à NOVEMBRE 2006
AFIDTN MAI 2008
MÉTHODE
• 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine), • 17 SÉANCES exploitables par patient• MODE : - Post dilution (9 patients)
- Pré dilution (4 patients)• REINS :
– POLYFLUX– ARYLANE– FDY 180 GW– FX 100– REXEED
• DÉBITS(ml/min) : – 100, 110,120 en post– 200 en pré
AFIDTN MAI 2008
OUTILS
• Relevé des PTM• Moyennes• Détermination des seuils
AFIDTN MAI 2008
CAT si AUGMENTATION PTM ET PV
POST DILUTION
• Arrêter momentanément la méthode (repasser en HD), et procéder à un rinçage du circuit.
• Réévaluer après 10 minutes. • Si le problème est résolu,
repasser en mode post dilutionnel avec une baisse du débit de substitution (DS) de 20 ml/min par rapport au débit prescrit.
PRÉ DILUTION
• Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit
• Rester en HD pour le reste de la séance.
AFIDTN MAI 2008
CAT si AUGMENTATION PTM
POST DILUTION
Plusieurs choix possibles :
• Dans un premier temps, baisser le DS de 20 ml/minutes et terminer ainsi la séance si le problème ne se pose plus.
• Dans un second temps, passage en mode pré-dilutionnel avec un DS égal à deux fois le DS prescrit en post.
PRÉ DILUTION
• Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit
• Rester en HD pour le reste de la séance.
AFIDTN MAI 2008
CAT si AUGMENTATION PV
POST OU PRÉ DILUTION
Procéder comme en HD : • Vérifier la ponction, rincer les aiguilles si nécessaire.
• Vérifier le circuit (plicature…), le rincer.
• Réévaluer si nécessaire le protocole d’anti coagulation du circuit.
AFIDTN MAI 2008
TABLETTE
PROTOCOLE: CAT HOMOGÈNE
PV PTM
RISQUE MAJEUR DE COAGULATION
RINCAGE DU CIRCUIT ARRET HDF MOMENTANE RE-EVALUER APRES 10 mn
SI OK,REFAIRE HDF PostD en réduisant de 20ml/mn
PLUSIEURS CHOIX SONT POSSIBLES
BAISSER DS DE 20ml/mn
si recidive :passage en HDF preD avec (DS postD X 2)
REVOIR ANTICOAGULATION surtout si le problème est à chaque séance
COMME EN HD COMME EN HD
voir: **PONCTION voir: **PONCTION**RINCAGE **RINCAGE
**ANTICOAGULATION **ANTICOAGULATION ** les lignes,plicature,, ** les lignes,plicature,,
HDF POST DILUTION HDF PRE- DILUTION
ARRET METHODE +RINCAGEPENSER A CHANGER LE CIRCUIT " si pas d'efficacité "
ARRET METHODE +RINCAGEPENSER A CHANGER LE CIRCUIT " si pas d'efficacité "
AFIDTN MAI 2008
TABLETTE
PTM SEUIL à ne pas dépasser
AFIDTN MAI 2008
RÉSULTATS 2006
• POST DILUTION : 23 L
• PRÉ DILUTION : 43.5 L
LIMITES :
– ABORDS VASCULAIRES
– HÉMATOCRITE
– ANTICOAGULATION
– GÉNÉRATEURS
AFIDTN MAI 2008
ÉVALUATION
JANVIER à MARS 2008
AFIDTN MAI 2008
MÉTHODE
• 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine)
• MODE : - POST DILUTION (10 patients)
- PRÉ DILUTION (3 patients)• REINS :
– POLYFLUX
– ARYLANE
– FDY 180 GW
– FX 100
– REXEED
• DÉBITS(ml/min) : – 90,100, 110,120 en post
– 200 en pré
AFIDTN MAI 2008
RÉSULTATS 2008
En post dilution : progression remarquable jusqu’à 25.6 L
soit 35% >volume recommandé (19L)
Temps de dialyse heure
Débit sang
ml/min
DS
ml/min
Volume théorique litres
Volume
obtenu litres
% obtenu/ théorique
4 h 350 90 21.6 20.33 94
4 h 30 300 100 24 21.33 89
4 h 350 110 26.4 20.41 77
4 h 400 110 26.4 24.78 94
4 h 350 120 28.8 22.35 77
4 h 400 120 28.8 25.39 88
AFIDTN MAI 2008
RÉSULTATS 2008
Temps de dialyse (heure)
Débit sang
(ml/min)
DS
(ml/min)
Volume théorique (litres)
Volume
obtenu (litres)
% obtenu/ théorique
4 h 350 200 48 36.1 75
4h 400 200 48 45.1 94
4h 400 200 48 46.01 96
En pré dilution : progression remarquable jusqu’à 46 L
soit 31.5% >volume recommandé (35 L)
AFIDTN MAI 2008
RÉSULTATS 2008
• POST DILUTION : 25.6 L
(+11.5%)• PRÉ DILUTION : 46 L
(+5.5%)
LIMITES :
– ABORDS VASCULAIRES
– HÉMATOCRITE
– ANTICOAGULATION
AFIDTN MAI 2008
L’HDF on line :
1. Nous a obligé à utiliser un dialysat ultra pur
2. Sa part convective est sûrement efficace pour l’épuration des MM, la convection est plus physiologique
3. Une plate-forme commune à faire évoluer
4. Pour les PM, tous les avantages de l’HD conventionnelle
CONCLUSION
AFIDTN MAI 2008
Une innovation passionnante et source de motivation
Sa mise en pratique nécessite une expérience particulière :
• paramètres à définir• alarmes non maîtrisées• incidents difficiles à gérer
Intérêt d’une réponse homogène face aux alarmes :
• Optimiser le volume• Approfondir la connaissance
CONCLUSION
AFIDTN MAI 2008
MERCI
• A l’équipe médicale en particulier
M. ALBADAWY Chef de service
M. COEVOET
pour la confiance qu’ils m’ont jusqu’alors témoignée • A Mme REININGER Cadre de Santé Supérieur
Mme KUKULSKI Cadre de Santé du service
de m’avoir accordé le temps nécessaire à la préparation de ce dossier
• A mes collègues pour leur disponibilité et leur solidarité me permettant de mener à bien ce projet.
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