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Agir sur la rénine : Efficacité clinique, pour quels patients,
quand et comment ?
Pr Xavier Girerd
Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires
Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6
Paris, 9 octobre 2009
0
−10
−5
−15
−20
L’administration d’aliskiren (150 mg/j ou 300 mg/j) a entraîné des diminutions dose-dépendantes des valeurs de la PAD et de la PAS
*p<0,0001 vs placeboOh BH, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1157-1163
Placebo 150 300
Aliskiren (mg)
150 300Placebo
n=166n=167n=163
−4.9
−10.3−11.1
* *
n=166n=167n=163
−3.8
−13.0
−14.7**
PAD PAS
Aliskiren (mg)
Biodisponibilité 2,7% Affinité pour la rénine IC50 = 0.6
nmol/l
Effet hypotenseur du doublement de la dose usuelle
Bêta-bloquant
IECAA2
IDR
Inhibiteur
calcique
Diurétique
Efficacité
Rare
Efficacité
Souvent
Efficacité
Parfois
X Girerd 2009
Les études comparatives avec l’aliskiren en monothérapie ont montré par rapport au ramipril et à l’hydrochlorothiazide (HCTZ)
une supériorité de l’aliskiren.
Comparaison à l’hydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg
– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans
Comparaison au Ramipril 5 ou 10 mg
– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans
– Supériorité chez des hypertendus diabétiques
Comparaison Aliskiren 300 mg vs irbesartan 300mg dans l’hypertension métabolique
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators
–20
–15
–10
–5
0PASPAD
p=0.001
Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PA (mmHg)
–2.8
–7.1
n=66 n=72
Semaine 12
p<0.001
–5.8
–13.8
n=66 n=72
p=0.009
–4.1
–7.7
n=58 n=66
p=0.006
–6.8
–13.1
n=58 n=66
PASPADSemaine 8
Aliskiren vs irbesartan, patients syndrome métabolique. Effets sur l’Activité Rénine Plasmatique
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators
–20 0
Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de l’Activité Rénine Plasmatique (%)
Semaine 12
–40–60–80 20 40 60 80 100
–60%
+99%n=58
n=66
p<0.001
J Hypertens 2007; 25: 217-226
Aliskiren Association
***
192 183 180 184 173
-6.9
-8.9
-10.3
-11.9***§
*
p=0,0002
***§
-14.3
150 300 300150
12.5 25
Aliskiren (mg)
HCTZ (mg)
n=
–14
–12
–10
–8
–16
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PAD moyenne en position assise (mmHg) à la semaine 8
Placebo
Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à
l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan
Une association fixe aliskiren + HCTZ (Rasilez HCT®) a obtenu l’AMM.
–20
–15
–10
–5
0
**
PAD PAS
–1.3
–9.8 –10.1
–14.4
** **
n=81 n=79 n=100 n=94
–1.1
–7.1 –7.1
–10.3
n=81 n=79 n=100 n=94
3.2‡
3.2‡
**
** **
4.3‡
4.7‡
**p<0,0001 vs placebo; ‡p<0,0001 vs association aliskiren/valsartan
Placebo
Aliskiren 300 mg
Valsartan 320 mg
Aliskiren/valsartan 300/320 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la MAPA sur 24 heures (mmHg) à la semaine 8
Oparil S, et al. Lancet 2007; 370:221-29
Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à
l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan
IDR
ARA II
1984 1992 1993 1994 1995 20011989 1990 19911987 19881985 1986 1996
Captopril
Périndopril
Trandolapril
Ramipril
Enalapril
Lisinopril
Bénazépril
SAVE
CONSENSUS
GISSI 3
PROGRESS
AIRE HOPE
AIPRI
TRACE
9
6
14
12
5
4
Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de
première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ALTITUDE : 8600 diabétiques de type 2 avec néphropathie, aliskiren vs placebo + traitement conventionnel
ATMOSPHERE : 6600 Insuffisants cardiaques à FEVG<35%, aliskiren vs IEC vs association
APPOLO : 12500 patients âgés avec PAS entre 130 et 159 mmHg, aliskiren vs placebo
ASTRONAUT : 1800 patients insuffisants cardiaques et BNP>400mg, aliskiren vs placebo
Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de
première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
Dans les études disponibles, les effets indésirables n’ont pas été globalementplus fréquents sous aliskiren que sous placebo.
Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier
Aprovel ® 150 ; 300 0,79 € ; 1,06 €
Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,81 € ; 0,82 €
Tareg® 80 ;160 0,81 € ; 1,02 €
Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 €
Cozaar ® 50 ; 100 0,75 € ; 1,26 €
Médicament - IEC Coût du traitement journalier
Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 €
Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 €
Place du Rasilez®
pour le traitement des hypertendus
Un bloqueur du SRA,plus puissant qu’un IEC, que l’HCTZ et
chez certains patients qu’un AA2, ayant la tolérance du placebo.
Utilisable en monothérapieet en association.
X Girerd 2009
Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA métabolique
ARA2 IEC
IDR Rasilez® 300
1
2
X Girerd 2009
Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA vasculaire
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
IDR Rasilez® 150
1
2
X Girerd 2009
Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA familiale
Bêta-Bloquant
ARA2IEC1
2
X Girerd 2009
IDR Rasilez® 300
Le choix d’une association en 2009
HTA métabolique - HTA familiale
ARA2 ou IEC+ HCTZ
ARA2 ou IEC + Ant Calcique
Rasilez®300
1
2
X Girerd 2009
Thiazidique
+Antagoniste
Calcique
Le choix d’une association en 2009
HTA vasculaire
ARA2 ou IECAntagoniste
Calcique
IDR Rasilez® 300
1
2
X Girerd 2009
+
+AntagonisteCalcique
IDRARA2IEC
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
« Le triangle de la réussite »
X Girerd 2009
Optimiser la trithérapie en 2009
Bêta-Bloquant
Centraux
Au delà de la trithérapie ?
ARA2IECIDR
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
Spironolactone 25 mg
alpha-Bloquant
X Girerd 2009
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